АРБИТРАЖНЫЙ СУД КРАСНОЯРСКОГО КРАЯ

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РЕШЕНИЕ

27 августа 2024 года

Дело № А33-7714/2024

Красноярск

Резолютивная часть решения объявлена «13» августа 2024 года.

В полном объеме решение изготовлено «27» августа 2024 года.

Арбитражный суд Красноярского края в составе судьи Заблоцкой А.В., рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Красноярский краевой клинический онкологический диспансер имени А.И. Крыжановского» (ИНН 2465035137, ОГРН 1022402479945)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Красноярского края (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)

о признании бездействия незаконным, 

при участии в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора:

- общества с ограниченной ответственностью «СМК РЕСО-Мед»,

в присутствии в судебном заседании:

от заявителя: ФИО1 – представителя по доверенности от 04.04.2024 № 07-ЮР-2024, 

от ответчика: ФИО2 – представителя по доверенности от 26.12.2023 № 12, 

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Скичко М.С.,

установил:

краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Красноярский краевой клинический онкологический диспансер имени А.И. Крыжановского» (далее – заявитель) обратилось в Арбитражный суд Красноярского края с уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Красноярского края (далее – ответчик) о признании незаконным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Красноярского края от 28.12.2023 № 171-5926; признании бездействия Территориального фонда обязательного медицинского страхования Красноярского края, выразившегося в не рассмотрении претензии заявителя № 13 по существу и в не проведении повторной экспертизы качества медицинской помощи, незаконным и обязать устранить допущенные нарушения прав и законных интересов заявителя путем совершения действия: рассмотреть претензию по существу и провести повторную экспертизу качества.

Определением от 21.03.2024 заявление принято к производству суда, возбуждено производство по делу.

Определением от 05.06.2024 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено общество с ограниченной ответственностью «СМК РЕСО-Мед».

Третье лицо в судебное заседание не явилось, извещено надлежащим образом о времени и месте судебного заседания, в том числе в порядке статьи 123 АПК РФ. Сведения о дате и месте слушания размещены в установленном порядке в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет». Согласно статье 156 АПК РФ судебное заседание проводится в отсутствие третьего лица.

В судебном заседании, состоявшемся 30 июля 2024 года, на основании статьи 163 АПК РФ, объявлен перерыв до 13.08.2024 

Заявитель требования поддержал с учетом представленного 30.07.2024 уточнения, согласно которому просил признать бездействие Территориального фонда обязательного медицинского страхования Красноярского края, выразившегося в не рассмотрении претензии заявителя № 13 по существу и в не проведении повторной экспертизы качества медицинской помощи, незаконным и обязать устранить допущенные нарушения прав и законных интересов заявителя путем совершения действия: рассмотреть претензию по существу и провести повторную экспертизу качества.

В соответствии со статьей 49 АПК РФ истец вправе при рассмотрении дела в арбитражном суде первой инстанции до принятия судебного акта, которым заканчивается рассмотрение дела по существу, изменить основание или предмет иска, увеличить или уменьшить размер исковых требований. Арбитражный суд не принимает отказ истца от иска, уменьшение им размера исковых требований, признание ответчиком иска, не утверждает мировое соглашение сторон, если это противоречит закону или нарушает права других лиц. В этих случаях суд рассматривает дело по существу.

Принимая во внимание, что заявление об уточнение требований не противоречит закону и не нарушает права других лиц, на основании статьи 49 АПК РФ, заявление принято судом.

Ответчик против удовлетворения заявленных требования возражал по основаниям, указанным в отзыве: при рассмотрении претензии ответчик руководствовался Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н (ред. от 21.02.2022) «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения» (далее – Порядок проведения контроля медицинской помощи), ответчик в ответ на претензию указал заявителю о несоответствии претензии требованиям, указанного Порядка контроля, истцом несоответствия не устранены, в связи с чем претензия не была рассмотрена, полагает, что ответчиком не допущено незаконное бездействие.

При рассмотрении дела установлены следующие, имеющие значение для рассмотрения спора, обстоятельства.

Письмом от 17.11.2023 №13738 обществом с ограниченной ответственностью «СМК РЕСО-Мед» в адрес заявителя направлены результаты экспертизы качества медицинской помощи с приложением, в том числе, заключений по результатам экспертизы с дефектами за ноябрь 2023 года. В приложении № 1 к указанному письму приведен список 146 заключений.

В претензии от 30.11.2023 № 13, адресованной Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Красноярского края, заявитель выразил несогласие с применением дефектов к случаям №№ 9069/С2023; 9010/С2023; 8557/С2023; 6308/С2023; 8227/С2023; 9451/С2024; 8389/С2023; 6057/С2023; 9528/С2023; 6996/С2023; 8287/С2023; 7928/С2023; 6789/С2023; 8213/С2023; 6668/2023; 5630/С2023; 8020/С2023; 6356/С2023; 8659/С2023; 8473/С2023; 6211/С2023; 8683/С2023; 9525/С2023; 9569/С2023; 8949/С2023; 9011/С2023; 9448/С2023; 6982/С2023; 6999/С2023; 6648/С2023; 7108/С2023; 6686/С2023; 8121/С2023; 7316/С2023; 7002/С2023; 7161/С2023; 7854/С2023; 6897/С2023; 7065/С2023; 7820/С2023; 7185/С2023; 5104/С2023; 5104/С2024; 5130/С2023; 5102/С2023; 6500/С2023; 4990/С2023; 5696/С2023; 5675/С2023; 5110/С2023; 5682/С2023; 12607/ДС2023; 12532/ДС2023; 11581/ДС2023; 12211/ДС2023; 12145/ДС2023; 11608/ДС2023; 11586/ДС2023; 14841/ДС2023; 12999/ДС2023; 11207/ДС2023; 10785/ДС2023; 14568/ДС2023; 15700/ДС2023; 14350/ДС2023; 14219/ДС2023; 14116/ДС2023; 14406/ДС2023; 13508/ДС2023; 15410/ДС2023; 11001/ДС2023; 14540/ДС2023; 14688/ДС2023; 12904/ДС2023; 13794/ДС2023; 11575/ДС2023; 16159/ДС2023; 16085/ДС2023; 10680/ДС2023; 11399/ДС2023; 13522/ДС2023; 14848/ДС2023; 12669/ДС2023; 10656/ДС2023; 14401/ДС2023; 11696/ДС2023; 14109/ДС2023; 13987/ДС2023; 15584/ДС2023; 11798/ДС2023; 15464/ДС2023; 14945/ДС2023; 10983/ДС2023; 10632/ДС2023; 14759/ДС2023; 12447/ДС2023; 15611/ДС2023; 16073/ДС2023; 11986/ДС2023; 13683/ДС2023; 15516/ДС2023; 12909/ДС2023; 11067/ДС2023; 15314/ДС2023; 13176/ДС2023; 6695/ДС2023; 14687/ДС2023; 13645/ДС2023; 12159/ДС2023; 15916/ДС2023; 11562/ДС2023; 13588/ДС2023; 10987/ДС2023; 14883/ДС2023; 13140/ДС2023; 9747/ДС2023; 13712/ДС2023; 15423/ДС2023; 6103/ДС2023; 6945/ДС2023; 16355/ДС2023; 15393/ДС2023; 15165/ДС2023; 7131/ДС2023; 9236/ДС2023; 7195/ДС2023; 6986/ДС2023; 7022/ДС2023; 7633/ДС2023; 5596/ДС2023; 7685/ДС2023; указал на необоснованность финансовых санкций на 5 955 931,10 руб.

Претензия направлена в адрес ответчика сопроводительным письмом от 30.11.2023 № 3199 с целью проведения повторной экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, установленным Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н «Об утверждении Приказа Минздрава проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения» (далее – Приказ Минздрава № 231н).

Ответчиком в адрес истца направлено уведомление от 08.12.2023 №171-5400 о проведении повторной экспертизы качества медицинской помощи, в котором указано на проведение повторной экспертизы качества медицинской помощи в срок с 15.12.2023 по 20.12.2023 за период проверки с 01.11.2023 по 30.11.2023, приведен перечень документов, необходимых для проведения экспертизы.

Сопроводительным письмом от 12.12.2023 № 3306 заявителем Фонду направлены копии экспертных заключений эксперта Красноярского филиала ООО «Страхования компания Ресо-Мед», медицинская документация 131 шт.

В письме от 28.12.2023 № 171-5926 Фонд, указав, что претензия заявителя не содержит перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю, обоснование претензии носит обобщенный, формализованный характер, без учета конкретных случаев лечения, распечатки отдела качества медицинской помощи не могу считаться надлежащим исполнением пункта 82 Порядка проведения контроля медицинской помощи, претензия направлена ненадлежащему лицу, подписана неуполномоченным лицом, возвратил претензию от 30.11.2023№ 3199 без рассмотрения.

Письмом от 12.01.2024 № 54 заявитель в адрес Фонда направил возражения на письмо от 28.12.2023 № 171-5926.

Письмом от 10.01.2024 № 13 заявителем Фонду направлены доверенности на право подписи документов 

Письмом от 31.01.2024 № 270 заявитель направлено дополнение к претензии от 30.11.2023 № 13 – перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю.

Ответчик в письме от 20.02.2024 №171-1018 повторно отказал диспансеру в рассмотрении претензии и проведении повторной экспертизы качества медицинской помощи, сославшись на предыдущее письмо от 28.12.2023 с аргументацией, что повторное рассмотрение претензии не предусмотрено порядком, установленным Приказом Минздрава № 231 н. 

В письме от 04.03.2024 № 171-1348 ответчик дополнительно разъяснил причины отказа рассмотрения претензии, указав на отсутствие материалов внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности по 40 оспариваемым случаям, направление вопросов по всем оспариваемым случаям за пределами установленного нормативного срока, что не позволило рассмотреть претензию как поданную в надлежащем виде.

Посчитав, что в результате бездействия – не проведения повторной экспертизы качества медицинской помощи на основании поданной претензии заявителя, нарушено гарантированное право на защиту прав и законных интересов заявителя, медицинское учреждение обратилось в арбитражный суд с настоящим заявлением, в обоснование указав, что из-за не рассмотрения претензии по результатам экспертизы качества медицинской помощи, ответчик лишил заявителя права на обжалование результатов экспертизы качества медицинской помощи, так как обжалование таких ненормативных актов производится в четко установленном Приказом Минздрава России №231н порядке - результаты экспертизы страховой организации обжалуются в ТФОМС, а решение ТФОМС, принятое по результатам повторной экспертизы, подлежит обжалованию в судебном порядке. К заявителю применены финансовые санкции в размере 5 955 931,10 руб., с которыми заявитель не согласен, но он лишен права на защиту. Нарушение прав и интересов заявителя в рассматриваемом случае выразилось в несоблюдении ТФОМС положений Приказа Минздрава №231 н.

Исследовав представленные доказательства, оценив доводы лиц, участвующих в деле, арбитражный суд пришел к следующим выводам.

В соответствии со статьей 123 Конституции Российской Федерации, статьями 7, 8, 9 АПК РФ судопроизводство осуществляется на основе состязательности и равноправия сторон. 

Основной задачей судопроизводства в арбитражных судах в силу статьи 2 АПК РФ является защита нарушенных или оспариваемых прав и законных интересов лиц, осуществляющих предпринимательскую и иную экономическую деятельность.

В силу части 1 статьи 4 АПК РФ заинтересованное лицо вправе обратиться в арбитражный суд за защитой своих нарушенных или оспариваемых прав и законных интересов в порядке, установленном названным Кодексом.

Истец свободен в выборе способа защиты, однако избранный истцом способ должен вести к восстановлению принадлежащих ему имущественных прав и интересов, на что неоднократно указывал Верховный Суд Российской Федерации в определениях по конкретным делам (от 12.03.2015 № 308-ЭС15-231, от 28.07.2016 № 301-ЭС16- 3758, от 13.10.2016 № 304-ЭС16-12759, от 14.10.2016 № 306-ЭС16-13059, от 05.04.2017 № 305-ЭС16- 17597, от 17.07.2017 № 307-КГ17-8679).

Согласно статье 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается, как на основание своих требований и возражений. Обязанность доказывания обстоятельств, послуживших основанием для принятия государственными органами, органами местного самоуправления, иными органами, должностными лицами оспариваемых актов, решений, совершения действий (бездействия), возлагается на соответствующие орган или должностное лицо. 

В силу части 1 статьи 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности. 

Частью 4 статьи 200 АПК РФ установлено, что при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности. 

Таким образом, для признания ненормативного акта недействительным, решения и действия (бездействия) незаконными необходимо наличие одновременно двух условий: несоответствие их закону или иному нормативному правовому акту и нарушение прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской или иной экономической деятельности.

Согласно разъяснениям, содержащимся в пункте 17 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 28.06.2022 № 21 «О некоторых вопросах применения судами положений главы 22 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации и главы 24 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации», осуществляя проверку решений, действий (бездействия), судам необходимо исходить из того, что при реализации государственных или иных публичных полномочий наделенные ими органы и лица связаны законом, при этом следует иметь в виду, что законность оспариваемых решений, действий (бездействия) нельзя рассматривать лишь как формальное соответствие требованиям правовых норм. Из принципов приоритета прав и свобод человека и гражданина, недопустимости злоупотребления правами (части 1 и 3 статьи 17 и статья 18 Конституции Российской Федерации) следует, что органам публичной власти, их должностным лицам запрещается обременять физических или юридических лиц обязанностями, отказывать в предоставлении им какого-либо права лишь с целью удовлетворения формальных требований, если соответствующее решение, действие может быть принято, совершено без их соблюдения, за исключением случаев, прямо предусмотренных законом. В связи с этим необходимо проверять, исполнена ли органом или лицом, наделенным публичными полномочиями, при принятии оспариваемого решения, совершении действия (бездействии) обязанность по полной и всесторонней оценке фактических обстоятельств, поддержанию доверия граждан и их объединений к закону и действиям государства, учету требований соразмерности (пропорциональности) (часть 4 статьи 200 АПК РФ). 

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее –Закон № 326-ФЗ). 

В силу части 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды; страховые медицинские организации; медицинские организации.

В соответствии с частью 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных настоящим Федеральным законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда.

В силу части 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 10 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля.

В соответствии с положениями статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Согласно пункту 1 статье 41 Закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, Федеральный фонд в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Правила и процедура организации и проведения страховыми медицинскими организациями и фондами обязательного медицинского страхования контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, определены в Порядке проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденном приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н (далее – Порядок № 231н).

Как следует из пункта 3 Порядка № 231н к контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения (далее - контроль) относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи объему и условиям, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором по обязательному медицинскому страхованию и договором в рамках базовой программы.

Контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (пункт 7 Порядка № 231н).

Как следует из пункта 9 Порядка № 231н медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах и стоимости оказанной застрахованным лицам медицинской помощи на основании представленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров по обязательному медицинскому страхованию или договоров в рамках базовой программы, программам обязательного медицинского страхования, объемам предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Медико-экономический контроль проводится: федеральным фондом обязательного медицинского страхования - в соответствии с договором в рамках базовой программы; территориальным фондом - в соответствии с договором по обязательному медицинскому страхованию (пункт 10 Порядка № 231н).

Как следует из пункта 71.1 Порядка № 231н при несогласии медицинской организации с заключением по результатам медико-экономического контроля, медикоэкономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи медицинская организация в течение десяти рабочих дней с даты получения указанного заключения формирует и направляет в территориальный фонд/Федеральный фонд/страховую медицинскую организацию протокол разногласий по форме, утверждаемой Федеральным фондом, с указанием мотивированной позиции медицинской организации по существу нарушений, выявленных в ходе проведения контроля.

Пунктом 13.1 Порядка № 231н установлено, что в случае получения территориальным фондом/Федеральным фондом от медицинской организации в соответствии с пунктом 71.1 настоящего Порядка протокола разногласий на заключение по результатам медико-экономического контроля, при обнаружении ошибок и недочетов при проведении медико-экономического контроля, а также в случае выявления некорректного применения тарифов на оплаты медицинской помощи территориальный фонд/Федеральный фонд в течение пятнадцати рабочих дней со дня выявления указанных фактов проводит повторный медико-экономический контроль. Результаты повторного медико-экономического контроля оформляются и направляются в медицинскую организацию в порядке, предусмотренном настоящим Порядком для результатов медико-экономического контроля. Страховая медицинская организация/территориальный фонд/Федеральный фонд рассматривает протокол разногласий в течение десяти рабочих дней с момента его получения и по итогам рассмотрения направляют медицинской организации повторное заключение по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи или мотивированную позицию по протоколу разногласий. Для рассмотрения протокола разногласий страховая медицинская организация/территориальный фонд/Федеральный фонд могут привлекать специалистов-экспертов и экспертов качества медицинской помощи, составивших соответственно экспертное заключение (протокол) о результатах медико-экономической экспертизы и экспертное заключение (протокол) о результатах экспертизы качества медицинской помощи (пункт 71.4 Порядка № 231н).

Статьей 42 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд. Претензия оформляется в письменной форме и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд. Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. Повторные медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда. При несогласии медицинской организации с заключением Федерального фонда или с решением или заключением территориального фонда она вправе обжаловать это заключение или решение в судебном порядке.

Согласно правовой позиции Конституционного Суда Российской Федерации, отраженной в определении от 27.12.2022 № 3391-О, статья 42 Закона № 326-ФЗ, устанавливающая специальный внесудебный порядок обжалования заключений страховой медицинской организации по оценке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, направлена на скорейшее разрешение разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд и является частью правового механизма, обеспечивающего надлежащее административное взаимодействие медицинских организаций и страховых медицинских организаций с фондами обязательного медицинского страхования в целях оперативного финансирования системы обязательного медицинского страхования и обеспечения эффективного и целевого расходования соответствующих средств. Предусмотренное данной нормой правовое регулирование не создает препятствий для медицинской организации в судебной защите права на оплату оказанных ею медицинских услуг, в том числе представлении доказательств, опровергающих соответствующие заключения в подтверждение своей позиции в споре со страховой медицинской организацией.

Согласно пункту 83 Порядка № 231 территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Закона № 326-ФЗ оформляются решением территориального фонда с представлением заключения реэкспертизы и/или экспертного заключения. 

По результатам реэкспертизы территориальный фонд в течение десяти рабочих дней после оформления заключения повторного контроля принимает решение, в том числе с учетом письменно выраженной позиции страховой медицинской организации (при наличии), и направляет результаты рассмотрения в форме соответствующих заключений и решения, подписанного руководителем, в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию.

В соответствии с пунктом 84 Порядка № 231 решение территориального фонда о признании обоснованными доводов медицинской организации, изложенных в претензии, доведенное до страховой медицинской организации в сроки, установленные пунктом 53 указанного Порядка, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи.

Таким образом, действующее законодательство позволяет медицинской организации оспорить в судебном порядке только решение территориального фонда обязательного медицинского страхования, оформленное по результатам повторной медико-экономической экспертизы и экспертизы качества.

Из материалов дела следует, что по результатам проведенной ООО «СМК РЕСО-Мед» в отношении заявителя экспертизы качества медицинской помощи выявлены нарушения 146 страховых случаев медицинской помощи, оказанной заявителем. Сумма неоплаты для медицинского учреждения составила 5 955 931,10 рублей. 

Заявитель, не согласившись с заключениями по 131 случаю, направило в Фонд письмо от 30.11.2023 N 3199 с претензией №13, с обоснованием возражений относительно результатов экспертизы качества медицинской помощи, проведенной страховой организацией.

28.12.2023 за исх.№171-5926 ответчик направил в адрес заявителя отказ от рассмотрения претензии, возвратив претензию №13 без рассмотрения по существу.

Медицинским учреждением соблюдена последовательность процедуры обращения с возражениями относительно проведенной экспертизы качества медицинской помощи, что в силу закона является основанием для проведения Фондом реэкспертизы и объективной оценки сложившейся ситуации, однако ответчик фактически возвратил указанную претензию без рассмотрения.

В соответствии с пунктом 45 Порядка № 231н Территориальный фонд на основании части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями. Повторные медико-экономическая экспертиза/экспертиза качества медицинской помощи (далее – реэкспертиза) проводятся специалистомэкспертом/экспертом качества медицинской помощи, не участвующим в проведении первичной экспертизы, в том числе включенным в единый реестр экспертов качества медицинской помощи (пункт 46 Порядка №231н). 

Согласно пункту 49 Порядка № 231н реэкспертиза проводится в случаях: 1) выявления нарушений при организации страховой медицинской организацией контроля; 2) наличия противоречий выводов эксперта качества медицинской помощи описанию выявленных нарушений в экспертном заключении; 3) поступления жалобы застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи. По смыслу приведенных положений механизм реэксперизы, выступая средством проверки объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, входит в сферу императивного правового регулирования, являясь не факультативным процессом, задействуемым по усмотрению управомоченного субъекта, а императивным этапом контроля, несмотря на установление законом определенных условий его применения. 

В силу приведенных выше положений норм права, с учетом соблюдения заявителем всей последовательности процедуры обращения с возражениями относительно проведенной медико-экономической экспертизы, у Фонда как органа, контролирующего деятельность страховых организаций, возникла обязанность по организации проведения реэкспертизы на основании подпункта 1 пункта 49, пункта 83 Порядка № 231н. Однако в нарушение указанных требований нормативных правовых актов Фондом не организована реэкспертиза, и решение по результатам соответствующего исследования не принято.

В рассматриваемом случае территориальный фонд обязан был принять претензию к рассмотрению и, при необоснованности ее требований, отказать в ее удовлетворении. При этом действующим законодательством не предусмотрена возможность возврата претензии в связи с непредставлением документов, указанных в пункте 82 Порядка № 231н. Фонд не лишен права запрашивать у медицинской организаций необходимую для проведения контроля документацию, оформленную в установленном порядке.

При таких обстоятельствах суд приходит к выводу, что указанная претензия №13 медицинского учреждения в силу подпункта 1 пункта 49 Порядка № 231н являлась основанием для проведения реэкспертизы и объективной оценки сложившейся ситуации с фактической и правовой сторон, чего Фондом не сделано. Возврат претензии без рассмотрения по формальным основаниям фактически нивелирует гарантированное право на защиту прав и законных интересов заявителя, в том числе в судебном порядке. Нарушение прав и интересов медицинского учреждения в рассматриваемом случае выразилось в несоблюдении Фондом порядка рассмотрения претензии в последовательности, установленной действующим законодательством. 

Доводы ответчика о том, что заявитель не лишен возможности защитить свои права иным, кроме обжалования решения Фонда по результатам реэкспертизы, способом, не может быть принят судом, поскольку выбор способа защиты нарушенного права осуществляется истцом, является его исключительной прерогативой.

Оценив доводы сторон и исследовав представленные доказательства в порядке статьи 71 АПК РФ, арбитражный суд приходит к выводу о том, что указанные фондом основания для возврата претензии без рассмотрения являются необоснованными, противоречат установленным по делу обстоятельствам и положениям действующего законодательства, в связи с чем заявление о признании незаконным бездействия Территориального фонда обязательного медицинского страхования Красноярского края, выразившееся в не рассмотрении претензии № 13 по существу и не проведении повторной экспертизы качества медицинской помощи, подлежит удовлетворению.

В соответствии с пунктом 3 части 4 статьи 201 АПК РФ в случае удовлетворения заявления по делу об оспаривании ненормативных актов, решений, действий, бездействий органов, осуществляющих публичные полномочия, в резолютивной части решения должны содержаться, в том числе указание на обязанность соответствующих органов, осуществляющих публичные полномочия, устранить допущенные нарушения прав и законных интересов заявителя. 

При этом применяемая судом восстановительная мера должна отвечать нескольким критериям: быть адресована тому же органу, чьи действия (бездействия) были обжалованы, обеспечивать восстановление права, нарушенного этим актов, быть обусловленным существом спора.

Определение надлежащего способа устранения нарушения прав и законных интересов заявителя входит в компетенцию арбитражного суда в рамках судейского усмотрения, исходя из оценки спорных правоотношений, совокупности установленных обстоятельств по делу.

Согласно правовой позиции Конституционного Суда Российской Федерации, изложенной в определении от 23.04.2013 № 608-О, из права каждого на судебную защиту его прав и свобод, в том числе путем обжалования решений и действий (бездействия) органов государственной власти, как оно сформулировано в статье 46 (часть 2) Конституции Российской Федерации, не вытекает право того или иного лица на судебное разбирательство его дела в определенной процедуре, - такое право закрепляется федеральным законом, в частности Арбитражным процессуальным кодексом Российской Федерации. 

При этом, выбирая восстановительную меру, суд должен исходить из конкретной ситуации, и применяемая восстановительная мера должна: соответствовать существу спора и касаться именно его предмета; быть адекватной возможностям и потребностям каждой из сторон; способствовать реальному восстановлению прав лица, чьи права были нарушены и быть направленной на устранение именно того нарушения, которое обсуждалось в ходе судебного спора.

Суд при выборе конкретного способа восстановления нарушенного права не ограничен указанной заявителем восстановительной мерой. При этом указание судом определенного способа устранения нарушения прав заявителя (совершение определенного действия, принятие решения) может иметь место только в том случае, если фактические обстоятельства совершения данного действия или принятия решения были предметом исследования и оценки при рассмотрении дела и установленные по делу обстоятельства позволяют применить конкретную восстановительную меру.

В соответствии с разъяснениями, приведенными в пункте 26 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 28.06.2022 № 21 «О некоторых вопросах применения судами положений главы 22 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации и главы 24 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации», признав оспоренное решение, действие (бездействие) незаконным, суд независимо от того, содержатся ли соответствующие требования в административном исковом заявлении (заявлении), вправе указать административному ответчику (наделенным публичными полномочиями органу или лицу) на необходимость принятия решения о восстановлении права, устранения допущенного нарушения, совершения им определенных действий в интересах административного истца (заявителя) в случае, если судом при рассмотрении дела с учетом субъектного состава участвующих в нем лиц установлены все обстоятельства, служащие основанием материальных правоотношений (часть 2 статьи 201 Кодекса).

В абзаце 4 пункта 26 данного постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации указано, что если в соответствии с законом за наделенными публичными полномочиями органом или лицом сохраняется возможность принять то или иное решение по существу вопроса, затрагивающего права, свободы, законные интересы административного истца (заявителя), суд вправе ограничиться возложением на него обязанности повторно рассмотреть поставленный гражданином, организацией вопрос.

При таком рассмотрении наделенные публичными полномочиями орган или лицо обязаны учитывать правовую позицию и обстоятельства, установленные судом в результате рассмотрения дела (статья 16 Кодекса).

Поскольку при рассмотрении спора об оспаривании решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, суд не может подменять уполномоченный орган, в целях устранения нарушенных прав и законных интересов заявителя суд считает необходимым обязать фонд устранить допущенные нарушения прав и законных интересов заявителя путем рассмотрения претензии и проведения повторной экспертизы качества медицинской помощи.

С учетом результатов рассмотрения настоящего спора в соответствии со статьей 110 АПК РФ судебные расходы по уплате государственной пошлины в размере 3 000,00 руб. подлежат взысканию с ответчика в пользу заявителя. 

Настоящее решение выполнено в форме электронного документа, подписано усиленной квалифицированной электронной подписью судьи и считается направленным лицам, участвующим в деле, посредством его размещения в установленном порядке в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» в режиме ограниченного доступа (код доступа - ).

По ходатайству лиц, участвующих в деле, копии решения на бумажном носителе могут быть направлены им в пятидневный срок со дня поступления соответствующего ходатайства заказным письмом с уведомлением о вручении или вручены им под расписку.

Руководствуясь статьями 110, 167 – 170, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Красноярского края 

РЕШИЛ:

заявление удовлетворить.

Признать незаконным бездействие Территориального фонда обязательного медицинского страхования Красноярского края, выразившееся в нерасмотрении претензии № 13 по существу и непроведении повторной экспертизы качества медицинской помощи.

Обязать Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Красноярского края устранить допущенные нарушения прав и законных интересов заявителя путем рассмотрения претензии и проведения повторной экспертизы качества медицинской помощи.

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Красноярского края (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) в пользу краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Красноярский краевой клинический онкологический диспансер имени А.И. Крыжановского» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) 3 000,00 руб. судебных расходов по уплате государственной пошлины.

Разъяснить лицам, участвующим в деле, что настоящее решение подлежит немедленному исполнению и может быть обжаловано в течение месяца после его принятия путём подачи апелляционной жалобы в Третий арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Красноярского края.

Судья

А.В. Заблоцкая