ТРИНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

191015, Санкт-Петербург, Суворовский пр., 65, лит. А

http://13aas.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

Дело №А26-8133/2023

31 июля 2024 года

г. Санкт-Петербург

Резолютивная часть постановления объявлена     24 июля 2024 года

Постановление изготовлено в полном объеме  31 июля 2024 года

Тринадцатый арбитражный апелляционный суд

в составе:

председательствующего  Горбачевой О.В.

судей  Зотеевой Л.В., Титовой М.Г.

при ведении протокола судебного заседания:  секретарем с/з Риваненковым А.И.

при участии:  

от истца: ФИО1 по доверенности от 12.09.2022 (онлайн)

от ответчика: ФИО2 по доверенности  от 02.05.2024 (онлайн)

от 3-го лица: 1, 2, 4 не явились, извещены; 3) ФИО3 по доверенности  от 29.11.2023 (онлайн)

 

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционные жалобы (регистрационный номер  13АП-12591/2024, 13АП-12592/2024)  Управления Федерального казначейства по Республике Карелия; Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Карелия «Городская поликлиника № 4» на решение Арбитражного суда Республики Карелия от 29.02.2024 по делу № А26-8133/2023, принятое

по иску Управления Федерального казначейства по Республике Карелия

к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Республики Карелия «Городская поликлиника № 4»

3-е лицо: 1) Государственное учреждение «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Карелия»; 2) ООО «Страховая компания «Ингосстрах-М»; 3) ООО «Страховая медицинская компания Ресо-Мед»; 4) Федеральный фонд обязательного медицинского страхования

о взыскании, 

 

установил:

Управление Федерального казначейства по Республике Карелия (далее – истец, Казначейство) обратилось в Арбитражный суд Республики Карелия с иском к государственному бюджетному учреждению здравоохранения Республики Карелия «Городская поликлиника № 4» (ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>, далее – ответчик, Поликлиника) о взыскании в доход бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования 651 194 руб. 10 коп. ущерба, причиненного нарушениями бюджетного законодательства Российской Федерации и иных нормативных правовых актов, регулирующих бюджетные правоотношения. 

Судом к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельные требования относительно предмета спора привлечены государственное учреждение «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Карелия», ООО «Страховая компания «Ингосстрах-М», ООО «Страховая медицинская компания Ресо-Мед».

Решением суда первой инстанции от 29.02.2024 требования истца удовлетворены в части взыскания с Ответчика в доход бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования 79 104 руб. 10 коп. ущерба. В удовлетворении остальной части иска отказано. 

Управление Федерального казначейства по Республике Карелия не согласившись с решением суда первой инстанции в части отказа в удовлетворении заявленных требований, ссылаясь на неправильное применение судом норм материального права и не соответствие выводов суда фактическим обстоятельствам дела, обратилось с апелляционной жалобой в соответствии с которой просит решение суда первой инстанции отменить в указанной части, требования Казначейства удовлетворить в полном объеме.

В апелляционной жалобе Поликлиника,  ссылается на неправильное применение судом норм материального права и не соответствие выводов суда фактическим обстоятельствам дела в части удовлетворенных требований и просит решение суда в указанной части отменить, принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении требований в полном объеме.

В связи с наличием обстоятельств предусмотренных статьей 18 АПК Российской Федерации произведена замена состава суда (судья Геворкян  Д.С. заменена на судью Титову М.Г.); рассмотрение жалобы начато сначала.

В судебном заседании представители истца и ответчика поддержали  доводы своих апелляционных жалоб, возражали против доводов апелляционных жалоб друг друга.

Представитель ООО «Страховая медицинская компания Ресо-Мед» поддержал доводы апелляционной жалобы ответчика, возражал против удовлетворения апелляционной жалобы истца.

Остальные участники спора, уведомленные о времени и месте рассмотрения жалоб надлежащим образом, своих представителей в судебное заседание не направили, что в силу ст. 156 АПК РФ не является процессуальным препятствием для рассмотрения жалобы по существу.

Законность и обоснованность решения суда первой инстанции  проверены в апелляционном порядке. 

Как следует из материалов дела, Казначейство провело в отношении Поликлиники внеплановую выездную проверку осуществления расходов бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации в части средств территориальной программы обязательного медицинского страхования, источником финансового обеспечения которой являются межбюджетные трансферты из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее – ФФОМС) и федерального бюджета в 2020-2021, Казначейством в соответствии с пунктом 2 статьи 270.2 Бюджетного кодекса Российской Федерации (далее – БК РФ), пунктом 8 федерального стандарта внутреннего государственного (муниципального) финансового контроля «Реализация результатов проверок, ревизий и обследований», утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 23.07.2020 № 1095 (далее – Федеральный стандарт № 1095), Поликлинике было направлено представление от 30.11.2022 № 06-21-23/11-9924 (далее – Представление). 

В ходе контрольного мероприятия выявлены следующие нарушения: 

1. В нарушение части 6 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 №326- ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», пунктов 121, 122 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н (далее - Правила 108н) Поликлиника за счет средств субвенции на основании счетов и реестров счетов на оплату медицинских услуг неправомерно предъявило к оплате за счет средств обязательного медицинского страхования проведенные эндоскопические исследования, фактически оплаченные пациентами по договорам о предоставлении платных медицинских услуг, стоимостью 572 090,00 рублей, в т.ч. в 2020 году - 333 124,00 рублей, в 2021 году - 238 966,00 рублей, что привело к причинению ущерба в сумме 572 090,00 рублей. 

Проверкой установлено, что предъявленные медицинские услуги, отражённые в реестрах счетов, сформированные на основании региональной информационно-аналитической системы (далее - РИАМС «ПроМед») отражены в журналах регистрации приема пациентов. В журналах регистрации приема пациентов по эндоскопическим исследованиям (ФГДС), проведенным на медицинском оборудовании - стойка приборная эндоскопическая, находящаяся в кабинете 403, инвентарный номер 380844, установлено, что пациентам выполнялись исследования на платной основе. 

Реестры счетов на оплату медицинской помощи, направленные по коду способа оплаты 28 «за медицинскую услугу» по наименованию профиля - эндоскопия, согласованы страховыми медицинскими организациями. В реестры на оплату медицинской помощи за счет средств ОМС включены медицинские услуги по наименованию — эндоскопия по пациентам, которым оказывалась медицинская помощь на платной основе, что зафиксировано в журнале регистрации приема пациентов. 

Поликлиника при оказании платных услуг пациентам заключала с страхованными лицам договоры о предоставлении платных медицинских услуг. Предметом договоров является оказание и оплата медицинской услуги ФГДС - фиброгастродуоденоскопия. Согласно договору стоимость за эндоскопическое диагностическое следование - ФГДС - фиброгастродуоденоскопия составляет 832,00 рубля за единицу. 

В бухгалтерском учёте денежные средства, поступающие от пациентов по договорам о предоставлении платных медицинских услуг, учтены по КФО 2 «приносящая доход деятельность. Собственные доходы». 

Таким образом, на основании представленных Поликлиникой к проверке сведениям из реестров счетов по проведенным медицинским исследованиям и по договорам о предоставлении платных медицинских услуг установлено, что в реестр на оплату за счет средств ОМС включены пациенты, которым выполнялись платные услуги по ФГДС - фиброгастродуоденоскопия. В реестрах счетов по медицинским услугам на эндоскопическое исследование указан код услуги А03.16.001 - Эзофагогастродуоденоскопия стоимостью в 2020 году 1474 рубля за одно исследование, в 2021 году - 1183 рубля. 

2. В нарушение пункта 139 Правил № 108н ГБУЗ Поликлиника неправомерно указала в сведениях по прикрепленным лицам для получения  финансирования по подушевому нормативу застрахованных лиц (далее - сведения) лиц, умерших на дату предоставления сведений в СМО, по причине несвоевременного отражения даты смерти в РИАМС «ПроМед» в 2020 году в размере 27 843,69 рублей, что привело к причинению ущерба в сумме 27 843,69 рублей. 

В целях установления достоверности данных о прикрепленных застрахованных лиц за Поликлиникой Казначейством были сверены данные ежемесячных актов сверок по списку прикрепленных застрахованных лиц, составленные между Учреждением и СМО, с данными списков лиц, умерших согласно данным программного обеспечения РИАМС «ПроМед», и информации, предоставленной Министерством внутренних дел по Республике Карелия в ответе от 30.09.2022 на запрос Казначейства от 23.09.2022. 

Информация о дате смерти умерших занесена Поликлиникой в программное обеспечение РИАМС «ПроМед» несвоевременно, что привело к получению финансирования по подушевому нормативу в завышенных размерах на протяжении одного, нескольких месяцев, а также числящихся на момент проведения проверки живыми. 

3. В нарушение пункта 139 Правил № 108н (в ред., действовавшей до 30.06.2021), пункта 143 Правил № 108н (в ред. от 26.03.2021) Поликлиника неправомерно указала в сведениях по прикрепленным лицам для получения финансирования по подушевому нормативу застрахованных лиц (далее - сведения), умерших на дату предоставления сведений в СМО в 2021 году в размере 51 260,41 рублей, что привело к причинению ущерба в сумме 51 260,41 рублей. 

Информация о дате смерти умерших занесена Поликлиникой в программное обеспечение РИАМС «ПроМед» несвоевременно, что привело к получению финансирования по подушевому нормативу в завышенных размерах на протяжении одного, нескольких месяцев, а также числящихся на момент проведения проверки живыми. 

В целях установления достоверности данных о прикрепленных застрахованных лицах за ГБУЗ «ГП № 4» Казначейством были сверены данные ежемесячных актов сверок по списку прикрепленных застрахованных лиц, составленные между Учреждением и СМО, с данными списков лиц умерших согласно данным программного обеспечения РИАМС «ПроМед» и информации, предоставленной Министерством внутренних дел по Республике Карелия в ответе от 30.09.2022 на запрос Казначейства от 23.09.2022. 

По итогам проверки Казначейством был составлен акт от 07.10.2022 и выдано представление от 30.11.2022 № 06-21-23/11-9924 в соответствии с которым на Поликлинику возложена обязанность в срок до 01.03.2023 устранить нарушения отраженные в представлении, путем возврата средств в ФФОМС через Государственное учреждение «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Карелия» (далее также – ГУ ТФОМС РК) в общей сумме 651 194 руб. 10 коп. и принять меры по устранению причин и условий нарушения.

Представление получено Поликлиникой 06.12.2022, что подтверждается уведомлением о вручении почтового отправления. 

Поскольку нарушения, отраженные в пунктах 1, 2, 3 представления, в установленный в Представлении срок Поликлиникой устранены не были, Казначейством в соответствии с пунктом 3 статьи 270.2 БК РФ, пунктом 9 Федерального стандарта № 1095, направлено Поликлинике предписание от 07.03.2023 № 06-21-10/11-1887 в соответствии с которым, на Поликлинику возложена обязанность  срок до 06.06.2023 принять меры по возмещению, причиненного ущерба Российской Федерации, путем возврата в доход бюджета ФФОМС средств обязательного медицинского страхования, использованных с нарушениями, в общей сумме 651 194 руб. 10 коп.

Предписание получено Поликлиникой, что подтверждается входящей отметкой на копии Предписания. 

Поскольку Предписание не было исполнено Поликлиникой, Казначейство на основании положений пункта 4 статьи 270.2 БК Российской Федерации, пункта 15 федерального стандарта, подпункта «к» пункта 4 федерального стандарта внутреннего государственного (муниципального) финансового контроля «Права и обязанности должностных лиц органов внутреннего государственного (муниципального) финансового контроля и объектов внутреннего государственного (муниципального) финансового контроля (их должностных лиц) при осуществлении внутреннего государственного (муниципального) финансового контроля», постановления Правительства Российской Федерации от 06.02.2020 № 100, пункта 6.7(1) Положения о Федеральном казначействе, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 01.12.2004 № 703 «О Федеральном казначействе», пункта 4 Положения о Федеральном казначействе пункта 11.3 Положения об Управлении Федерального казначейства по Республике Карелия, утвержденного приказом Федерального казначейства от 27.12.2013 № 316, обратилось в Арбитражный суд Республики Карелия с исковым заявлением о взыскании с Поликлиники в доход бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования денежные средства в сумме 651 194,1 рубля в счет возмещения ущерба. 

Суд первой инстанции требования Истца удовлетворил в части взыскания в доход бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования 79 104 руб. 10 коп. ущерба, указав на их обоснованность. Отказывая в удовлетворении оставшейся части требований, суд первой инстанции указал на фактическую компенсацию ущерба в сумме 572 090 рублей.

Апелляционный суд, изучив материалы дела, оценив доводы жалобы, полагает, что решение суда первой инстанции подлежит изменению по следующим основаниям.

Статья 147 Бюджетного кодекса Российской Федерации предусматривает, что расходы бюджетов государственных внебюджетных фондов осуществляются исключительно на цели, определенные законодательством Российской Федерации, включая законодательство о конкретных видах обязательного социального страхования (пенсионного, социального, медицинского), в соответствии с бюджетами указанных фондов, утвержденными федеральными законами, законами субъектов Российской Федерации. 

Статьей 1 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» регулируются отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации. 

В соответствии с частью 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, который заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащей оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, территориальным фондом обязательного и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы, в установленном Федеральным законом № 326-Ф3 порядке. 

В силу пункта 5 части 2 статьи 20 Закона № 326-Ф3 медицинские организации обязаны использовать средства обязательного медицинского страхования, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами обязательного медицинского страхования. 

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Карелия «Городская поликлиника № 4» состояло в реестре медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования Республики Карелия на 2022 год, и оказывало медицинскую помощь в сфере обязательного медицинского на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключенного между Поликлиникой, ГУ «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Карелия», ООО «СМК «Ресо-Мед» и ООО «СК «Ингосстрах-М» от 10.01.2022 №б/н (далее – Договор от 10.01.2022). 

В ходе проверки проведенной Казначейством было установлено, что в нарушение части 6 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 №326- ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», пунктов 121, 122 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н (далее - Правила 108н) Поликлиника за счет средств субвенции на основании счетов и реестров счетов на оплату медицинских услуг неправомерно предъявило к оплате за счет средств обязательного медицинского страхования проведенные эндоскопические исследования, фактически оплаченные пациентами по договорам о предоставлении платных медицинских услуг, стоимостью 572 090,00 рублей, в т.ч. в 2020 году - 333 124,00 рублей, в 2021 году - 238 966,00 рублей, что привело к причинению ущерба в сумме 572 090,00 рублей. 

Проверкой установлено, что предъявленные медицинские услуги, отражённые в реестрах счетов, сформированные на основании региональной информационно-аналитической системы (далее - РИАМС «ПроМед») отражены в журналах регистрации приема пациентов. В журналах регистрации приема пациентов по эндоскопическим исследованиям (ФГДС), проведенным на медицинском оборудовании - стойка приборная эндоскопическая, находящаяся в кабинете 403, инвентарный номер 380844, установлено, что пациентам выполнялись исследования на платной основе. 

Реестры счетов на оплату медицинской помощи, направленные по коду способа оплаты 28 «за медицинскую услугу» по наименованию профиля - эндоскопия, согласованы страховыми медицинскими организациями. В реестры на оплату медицинской помощи за счет средств ОМС включены медицинские услуги по наименованию — эндоскопия по пациентам, которым оказывалась медицинская помощь на платной основе, что зафиксировано в журнале регистрации приема пациентов. 

Поликлиника при оказании платных услуг пациентам заключала с страхованными лицам договоры о предоставлении платных медицинских услуг. Предметом договоров является оказание и оплата медицинской услуги ФГДС - фиброгастродуоденоскопия. Согласно договору стоимость за эндоскопическое диагностическое следование - ФГДС - фиброгастродуоденоскопия составляет 832,00 рубля за единицу. 

В бухгалтерском учёте денежные средства, поступающие от пациентов по договорам о предоставлении платных медицинских услуг, учтены по КФО 2 «приносящая доход деятельность. Собственные доходы». 

Таким образом, на основании представленных Поликлиникой к проверке сведениям из реестров счетов по проведенным медицинским исследованиям и по договорам о предоставлении платных медицинских услуг установлено, что в реестр на оплату за счет средств ОМС включены пациенты, которым выполнялись платные услуги по ФГДС - фиброгастродуоденоскопия. В реестрах счетов по медицинским услугам на эндоскопическое исследование указан код услуги А03.16.001 - Эзофагогастродуоденоскопия стоимостью в 2020 году 1474 рубля за одно исследование, в 2021 году - 1183 рубля. 

Ответчик не оспаривая выявленное нарушение, ссылается на его устранение в части двойной оплаты проведенных эндоскопических исследований в размере 572 090 руб. до направления Казначейством предписания от 30.11.2022 путем  возврата денежных средств в систему обязательного медицинского страхования в виде их удержания страховой медицинской организацией в соответствии с требованиями действующего законодательства.

Статьей 41 Закона № 326-Ф3 закреплено, что взаимные обязательства медицинских организаций, страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС и порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами ОМС.

 Пунктом 4.3. Договора от 10.01.2022 предусмотрено, что СМО при выявлении нарушений медицинской организацией обязательств, установленных договором, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи вправе применять санкции, предусмотренные статьей 41 Закона № 326-Ф3, в том числе не оплачивать или не полностью оплачивать оказанную медицинской организацией медицинскую помощь по территориальной программе, требовать возврата денежных средств в территориальный фонд и уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по территориальной программе ненадлежащего качества, предусмотренных статьей 41 Закона № 326-Ф3, в суммах, определенных в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС, и в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении.

 Таким образом, при выявлении допущенных медицинской организацией дефектов/нарушений к последней могут быть применены санкции в виде неоплаты и/или штрафа. 

С учетом пункта 8.12 Договора от 10.01.2022 требование о возврате медицинской организацией денежных средств предъявляется в случае невозможности удержания средств при оплате медицинской организации оказанной медицинской помощи. 

По результатам контрольно-экспертных мероприятий страховыми медицинскими организациями оформлены и направлены в адрес ответчика соответствующие заключения о выявленных нарушениях двойной оплаты проведенных Поликлиникой эндоскопических исследований. 

В соответствии с п.п. 1 п. 75 Порядка № 231н в соответствии с договором по обязательному медицинскому страхованию, договором в рамках базовой  программы и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) результатом контроля является неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи или уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю.

Пунктом 77 Порядка № 231н установлено, что при выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи СМО частично или полностью не возмещает затраты медицинской организации по оказанию медицинской помощи, уменьшая последующие платежи по счетам медицинской организации на сумму выявленных нарушений при оказании медицинской помощи или требует возврата сумм в СМО. 

Судом установлено, подтверждается материалами дела и Казначейством не оспаривается, что страховые медицинские организации в соответствии с п. 77 Порядка № 231н произвели уменьшение последующих платежей по счетам медицинской организации на сумму выявленных нарушений при оказании медицинской помощи, т.е. уменьшили оплату медицинской помощи, оказанной Поликлиникой, на сумму 572 090 руб. 

Данные обстоятельства подтверждены ГУ «Территориальный фонд обязательного  медицинского страхования Республики Карелия». 

В соответствии с п. 81 Порядка № 231н средства, поступившие в результате применения санкций к медицинской организации за нарушения, выявленные в ходе контроля, расходуются в соответствии с требованиями части 6.3 статьи 26 и стати 28 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». 

Доводы Казначейства о не допустимости изменения механизма возмещения ущерба, поскольку нарушения допущены Ответчиком в 2021-2022 годах, а изменение финансирования по результатам рассмотрения спорных случаев произведено в 2022 году, тогда как такое изменение страховой медицинской организацией производиться в период окончательного расчета с медицинской организацией за отчетный период, отклоняется апелляционным судом.

Положения статьи 41 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" №326-Ф3 допускает возврат средств в бюджет ФФОМС по результатам контроля, однако предусматривает и альтернативные варианты, а именно:

- удержание из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями,

-  возврат в страховую медицинскую организацию.

Выбор того или иного способа возмещения средств обусловлен условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Как правильно указал суд первой инстанции самостоятельное восстановление Поликлиникой на лицевом счете средств обязательного медицинского страхования, ранее использованных не по целевому назначению, в размере 572 090 руб. 00 коп., означает дальнейшее использование денежных средств в сфере обязательного медицинского страхования. 

Требование фактически повторно перечислить в бюджет спорную сумму, не восстанавливает потери бюджета Фонда, а дополнительно изымает денежные средства в спорной сумме, что по своему содержанию является уже не восстановительной мерой, а относится к штрафным санкциям, которые не предусмотрены ч. 9 ст. 39 Закона № 326-Ф3. 

Ссылки в апелляционной жалобе Казначейства на то, что предписание не было оспорено Поликлиникой в части способа возмещения ущерба, не изменяет факт возмещения ущерба, и как следствие не имеет в данном случае правового значения.

Установление судом факта возмещения Ответчиком ущерба причиненного в части двойной оплаты проведенных эндоскопических исследований в размере 572 090 руб. путем возврата денежных средств в доход бюджета ФФОМС на дату рассмотрения спора исключает удовлетворение заявленного Казначейством требования.

Учитывая изложенное, у суда апелляционной инстанции отсутствуют правовые основания для удовлетворения  апелляционной жалобы истца и отмены решения суда первой инстанции в указанной части.

Как следует из материалов дела в ходе проведения Казначейством проверки также было установлено, что в нарушение пункта 139 Правил № 108н ГБУЗ Поликлиника неправомерно указала в сведениях по прикрепленным лицам для получения  финансирования по подушевому нормативу застрахованных лиц (далее - сведения) лиц, умерших на дату предоставления сведений в СМО, по причине несвоевременного отражения даты смерти в РИАМС «ПроМед» в 2020 году в размере 27 843,69 рублей, что привело к причинению ущерба в сумме 27 843,69 рублей; а также умерших на дату предоставления сведений в СМО в 2021 году в размере 51 260,41 рублей, что привело к причинению ущерба в сумме 51 260,41 рублей. 

По мнению проверяющих Информация о дате смерти умерших занесена Поликлиникой в программное обеспечение РИАМС «ПроМед» несвоевременно, что привело к получению финансирования по подушевому нормативу в завышенных размерах на протяжении одного, нескольких месяцев, а также числящихся на момент проведения проверки живыми. 

В целях установления достоверности данных о прикрепленных застрахованных лицах за ГБУЗ «ГП № 4» Казначейством были сверены данные ежемесячных актов сверок по списку прикрепленных застрахованных лиц, составленные между Учреждением и СМО, с данными списков лиц умерших согласно данным программного обеспечения РИАМС «ПроМед» и информации, предоставленной Министерством внутренних дел по Республике Карелия в ответе от 30.09.2022 на запрос Казначейства от 23.09.2022. 

Ответчик, возражая относительно заявленного требования, ссылается на отсутствие нарушений сроков отражения даты смерти в РИАМС «ПроМед» в 2020 – 2021 годах, и как следствие  отсутствия вины в указании в сведениях по прикрепленным лицам для получения  финансирования по подушевому нормативу застрахованных лиц (далее - сведения) лиц, умерших на дату предоставления сведений в СМО.

Из материалов дела следует, что в проверяемом периоде (2020-2021 годы) Поликлиникой заключены договоры от 28.12.2019 со страховыми медицинскими организациями ООО «Страховая компания «Ингосстрах-М» и ООО «СМК «Ресо-Мед». 

Приложениями № 1 к договорам с СМО на 2020 год установлены поквартальные объемы медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) на 2020 год для лиц, застрахованных в Ингосстрах-М и Ресо-Мед по видам медицинской помощи.

Согласно Приложениям № 1 к договорам для Поликлиники установлены объемы медицинской помощи, предоставляемой в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования: в амбулаторных условиях посещения с профилактическими и иными целями; посещения по неотложной медицинской помощи; обращения по заболеванию, а также поквартальная стоимость объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования по источникам ее финансового обеспечения; в условиях дневных стационаров. 

Приложениями № 2 к договорам с СМО на 2020 год установлены сведения о численности лиц, застрахованных в Ингосстрах-М и в Ресо-Мед, выбравших организацию для оказания амбулаторной медицинской помощи на 01.01.2020 по возрастному и половому признаку. 

В 2021 году Поликлиника заключила договор с ГУ ТФОМС, Ингосстрах-М и Ресо-Мед на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 29.01.2021 (далее – договор от 29.01.2021).

Согласно Приложению № 1 к договору от 29.01.2021 для Поликлиники установлены объемы медицинской помощи, предоставляемой в амбулаторных условиях: 

- оплата которых осуществляется по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц (посещений, обращений); 

- оплата которых осуществляется за единицу объема медицинской помощи (медицинскую услугу). 

Расчеты за оказанную медицинскую помощь производились по тарифам и способам оплаты, утвержденным Тарифным соглашением в сфере ОМС Республики Карелия: оплата медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, – по подушевому нормативу финансирования на прикрепленных лиц в сочетании с оплатой за единицу объема медицинской помощи; за условную единицу трудоемкости (далее – УЕТ); оплата медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара – за законченный случай лечения, включенный в соответствующую клинико-статистическую группу заболеваний (КСГ), в пределах установленных объемов финансирования. 

Поликлиникой к проверке были представлены следующие документы: акты сверок по списку прикрепленных застрахованных лиц помесячно между Поликлиникой и СМО (далее – акты сверки прикрепленных); списки застрахованных лиц, прикрепленных к Поликлинике в разрезе СМО. 

Согласно актам сверки прикрепленных, составляемых между СМО и Поликлиникой ежемесячно, к Поликлинике по состоянию на 01.01.2020 прикреплено 62447 застрахованных лиц, в том числе по Ресо-Мед – 49599 и Ингосстрах-М – 12848, на 01.01.2021 – 62423 застрахованных лица, в том числе по Ресо-Мед – 49655 и Ингосстрах-М – 12758. 

Суд первой инстанции установив, что Поликлиника на момент проведения выездной проверки продолжала получать финансирование по подушевому нормативу на застрахованных лиц, фактически умерших, исходя из положений Порядка № 108н отклонил доводы ответчика о том, что оплата медицинской помощи производится исходя из усредненных данных о численности, а не их конкретного количества прикрепленных лиц, пришел к выводу о том, что Правила № 108н не ставят оплату медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования в зависимость от направлений расходования этих денежных средств: расчет производится исходя из количества обслуживаемых медицинской организацией застрахованных лиц и подушевого норматива финансирования, удовлетворил заявленные Казначейством требования в указанной части.

Вместе с тем судом первой инстанции не учтено следующее. 

В   соответствии   с   пунктом   146   Порядка № 108н   оплаты   в   случае   оплаты медицинской помощи по подушевым нормативам финансирования счет на оплату медицинской помощи должен содержать сведения о численности прикрепленных к медицинской организации застрахованных в страховой медицинской организации лиц (численности застрахованных в страховой медицинской организации лиц, проживающих на территории обслуживания медицинской организации).

На момент проведения проверки, сведения о государственной регистрации смерти поступали в ГУ ТФОМС РК в ходе информационного обмена с органами ЗАГС, с использованием системы межведомственного электронного взаимодействия (СМЭВ) и далее, в соответствии с регламентом ведения регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц и порядком ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 05.11.2022 №1998 «Об утверждении Правил ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования», информация о прекращении действия полиса в связи со смертью застрахованного лица передавалась в страховые медицинские организации.

Вместе с тем, действующими нормативным правовыми актами не предусмотрен механизм направления органами ЗАГС сведений о смерти в медицинские организации.

В связи с чем, у ГБУЗ «ГП № 4» отсутствовала правовая возможность получать информацию об умерших напрямую и, соответственно, использовать ее при предъявлении сведений для последующего подушевого финансирования.

В 2020-2021 годах сверка численности прикрепленного населения по состоянию на 1 число каждого месяца осуществлялась СМО с МО в соответствии с соглашением об информационном взаимодействии в части прикрепления застрахованных по обязательному медицинскому страхованию лиц к медицинским организациям, оказывающим первичную медико-санитарную помощь и включенным в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Республики Карелия, утвержденным на соответствующий год.

Медицинская организация стороной данного соглашения не является. 

В соответствии с Соглашением Акт сверки по списку прикрепленных застрахованных лиц (далее - Акт сверки) формировался в спорном периоде на первое число каждого месяца, после прохождения идентификации застрахованных и проверки сведений о прикреплении страховыми медицинскими организациями и ТФОМС РК, который уполномочен на ведение и актуализацию сведений Регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц осуществляет Территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

Идентификация застрахованных и корректировка их численности проводится при проверке сведений страховыми медицинскими организациями и ТФОМС РК на основании данных о государственной регистрации смерти, поступающих в ТФОМС РК из органов ЗАГС, предоставление этих данных ответчику законодательством не предусмотрено.

Таким образом, из Актов сверки, предоставляемых для получения подушевого финансирования, умершие исключаются не с фактической даты смерти, а первого числа месяца, следующего за месяцем, в котором были получены сведения о государственной регистрации смерти застрахованных.

Расчет размера финансового обеспечения медицинской организации осуществляется ежемесячно исходя из фактического дифференцированного подушевого норматива финансирования амбулаторной помощи для медицинской организации и численности застрахованных лиц, прикрепленных к медицинской организации по состоянию на начало расчетного месяца.

Итоговый объем финансового обеспечения медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, в конкретной медицинской организации определяется по утвержденной методике: количество численности прикрепленного населения, сведения о количестве предоставляются органами ЗАГС, умноженное на утвержденный норматив финансирования, и образует сумму денежных средств, предназначенных для оплаты медицинской помощи (пункт 146 Порядка).

Истец, заявляя требование о взыскании  ущерба указал на  нарушение ответчиком положений пункта 139 Правил № 108-Н.

Средства, получаемые медицинской организацией по территориальной программе ОМС, являются финансовым обеспечением государственных полномочий по предоставлению гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы ОМС.

В соответствии с пунктом 139 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н в действующей в указанный период редакции (далее - Правила N 108н), при оплате медицинской помощи на основе подушевого норматива финансирования оплата медицинской помощи осуществляется на основании счета на оплату медицинской помощи, сформированного исходя из количества прикрепленных к медицинской организации (обслуживаемых медицинской организацией) застрахованных лиц и подушевого норматива финансирования медицинской организации.

Размер финансового обеспечения страховой медицинской организации (ФФ) рассчитывается по формуле:

 

где:

Дi - дифференцированный подушевой норматив для i-той половозрастной группы застрахованных лиц;

Чi - среднемесячная численность застрахованных лиц i-той половозрастной группы в страховой медицинской организации;

КП - поправочный коэффициент, обеспечивающий приведение объема средств, рассчитанного по дифференцированным подушевым нормативам, к общему объему средств на финансовое обеспечение страховых медицинских организаций в расчетном месяце, и рассчитывающийся по формуле:

 

где:

С - среднедушевой норматив финансирования страховых медицинских организаций;

Ч - среднемесячная численность застрахованных лиц субъекта Российской Федерации;

k - количество страховых медицинских организаций.

Таким образом, исходя  из положений пункта 139 Правил № 108-Н Размер финансового обеспечения страховой медицинской организации (ФФ) рассчитывается  исходя из среднемесячной численности.

При этом,  указанный пункт  регулирует порядок расчета финансового обеспечения  именно страховой медицинской организации, а не медицинского учреждения.

Исследовав материалы дела, апелляционный  суд не установил нарушение со стороны  ответчика положений  пункта 139 Правил № 108-Н.

Выводы о нарушении поликлиникой иных нормативных актов, регулирующих правоотношения в сфере Обязательного медицинского страхования ни  в акте проверки, ни  предписании, ни в представлении не содержатся.

Сам по себе вывод  Казначейства о получении поликлиникой  финансирования в превышающем  объеме, не основан на нормах действующего законодательства.  

Ни в акте проверки, ни  в представлении, ни в предписании  истцом  не указано на основании  каких нормативных актов, действующих в сфере ОМС, при применении способа оплаты  по подушевому  нормативу  финансирования,  медицинская организация обязана указывать сведения  по прикрепленным  лицам с учетом даты смерти.

В соответствии с частью 1 статьи 43, частями 1 и 3 статьи 44 Закона N 326-ФЗ в сфере ОМС ведется персонифицированный учет сведений о застрахованных лицах в форме единого регистра застрахованных лиц (далее - ЕРЗ), являющегося совокупностью центрального и регионального сегментов, содержащих сведения о застрахованных лицах.

Порядок ведения персонифицированного учета в сфере обязательно медицинского страхования утвержден приказом Минздравсоцразвития Росс от 25.01.2011 N 29н (далее - Порядок переучета).

ЕРЗ ведет ФОМС (пункт 12 части 8 статьи 33 Закона N 326-ФЗ). Региональный сегмент ЕРЗ Московской области ведет ТФОМС МО на основании сведений о застрахованных лицах, предоставляемых СМО (пункт 16 части 7 статьи 34 Закона N 326-ФЗ, пункт 10 Порядка переучета).

При ведении персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах осуществляются сбор, обработка, передача и хранение следующих сведений о застрахованных лицах: фамилия, имя, отчество; пол; дата рождения; место рождения; гражданство; данные документа, удостоверяющего личность; место жительства; место регистрации; дата регистрации; страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС), принятый в соответствии с законодательством Российской Федерации об индивидуальном (персонифицированном) учете в системе обязательного пенсионного страхования; номер полиса обязательного медицинского страхования застрахованного лица; данные о страховой медицинской организации, выбранной застрахованным лицом; дата регистрации в качестве застрахованного лица; статус застрахованного лица (работающий, неработающий); сведения о медицинской организации, выбранной застрахованным лицом в соответствии с законодательством Российской Федерации для получения первичной медико-санитарной помощи; сведения о медицинском работнике, выбранном застрахованным лицом в соответствии с законодательством Российской Федерации для получения первичной медико-санитарной помощи (часть 2 статьи 44 Закона N 326-ФЗ).

Согласно пункту 19 данного Порядка переучета Фонд не реже 

1 раза в день проводит проверку достоверности сведений о застрахованном лице, полученных от страховой медицинской организации, путем направления запросов в органы, осуществляющие выдачу и замену документов, удостоверяющих личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, и в случае выявления несоответствий в сведениях о застрахованном лице направляет информационные файлы в страховую медицинскую организацию с их указанием;

еженедельно на основании сведений о государственной регистрации заключения или расторжения брака, установления отцовства, перемены имени, содержащихся в Едином государственном реестре записей актов гражданского состояния, предоставленных в рамках межведомственного взаимодействия в соответствии со статьей 13.2 Федерального закона от 15 ноября 1997 г. N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния", осуществляет идентификацию застрахованного лица по региональному сегменту единого регистра застрахованных лиц в целях определения страховой медицинской организации, в которой оно застраховано, и в случае изменения сведений о застрахованном лице направляет указанные сведения в страховую медицинскую организацию для обеспечения контроля за изменением сведений о документе, удостоверяющем личность застрахованного лица, переоформлением полиса обязательного медицинского страхования и дальнейшим направлением информационных файлов в территориальный фонд для актуализации регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц в течение 30 дней со дня государственной регистрации заключения или расторжения брака, установления отцовства, перемены имени;

ежемесячно:на основании сведений о государственной регистрации смерти, содержащихся в Едином государственном реестре записей актов гражданского состояния, предоставленных в рамках межведомственного взаимодействия в соответствии со статьей 13.2 Федерального закона от 15 ноября 1997 г. N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния" 

прекращает действие полиса обязательного медицинского страхования для лиц, сведения о которых имеются в региональном сегменте единого регистра застрахованных лиц;

направляет в Федеральный фонд информационные файлы со сведениями о государственной регистрации смерти по лицам, сведения о которых отсутствуют в региональном сегменте единого регистра застрахованных лиц;

ежеквартально: на основании сведений о застрахованном лице, предусмотренных пунктом 17 настоящего Порядка, в течение 15 рабочих дней со дня получения актуализирует региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц и направляет информационные файлы со сведениями о работающих застрахованных лицах в Федеральный фонд.

Таким образом,  обязанность по прекращению действия полиса обязательного медицинского страхования для лиц, сведения о которых имеются в региональном сегменте единого регистра застрахованных лиц, в отношении умерших лиц осуществляется непосредственно Фондом, который ежемесячно и ежеквартально  актуализирует  данные сведения.

При этом, прекращение действия полиса обязательного медицинского страхования осуществляется  на основании  сведений о государственной регистрации смерти, а не фактической смерти (указанные даты не совпадают).

Сведения в медицинскую организацию поступают от Фонда после актуализации сведения о которых имеются в региональном сегменте единого регистра застрахованных лиц.

В соответствии с Тарифными соглашениями в сфере  обязательного медицинского страхования  Республики Карелия на 2020, 2021 года и соглашением об информационном взаимодействии в части прикрепления застрахованных по обязательному медицинскому страхованию лиц к медицинским организациям, оказывающим первичную медико-санитарную помощь и включенным в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Республики Карелия утвержденным на 2020 год и 2021 год, сверка численности прикрепленного населения по состоянию на 1 число каждого месяца осуществляется Страховой медицинской организацией с Медицинской организацией 

В силу  регламента, утвержденного соглашением об информационном взаимодействии в части прикрепления застрахованных по обязательному медицинскому страхованию лиц к медицинским организациям, оказывающим первичную медико-санитарную помощь и включенным в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Республики Карелия,  исключение умерших  граждан из числа  застрахованных прикрепленных лиц осуществляется  с 01 числа  месяца, следующего  за месяцем, получения сведений ТФОМС.

На основании изложенного, апелляционный суд приходит к выводу о том, что  действующим законодательством в сфере ОМС предусмотрен следующие порядок исключения  умерших граждан  из численности прикрепленных лиц:

государственной регистрации смерти;

ежемесячное получение сведений ТФОМС и актуализация (направление информации МО и СМО) единого регистра застрахованных лиц;

сверка численности прикрепленного населения по состоянию на 1 число каждого месяца между  СМО и МО; 

исключение умерших  граждан из числа  застрахованных прикрепленных лиц осуществляется  с 01 числа  месяца, следующего  за месяцем, получения сведений ТФОМС.

Таким образом, обязанность  медицинской организации исключить умерших лиц, возникает не ранее получения сведений из ТФОМС, а перерасчет подушевого финансирования производится по состоянию на 1 числе месяца, следующего за получением сведений.

Из представленных в материалы дела  доказательств  следует, что исключение  умерших осуществлялось  ответчиком в соответствии  с указанным порядком.

Доказательства получения как медицинской организацией, так и страховой медицинской организацией сведений ТФОМС в отношении  лиц, указанных в акте проверки, ранее даты прекращения финансирования материалы дела  не содержат.

Кроме того, в  пункте 143 Правил ОМС определено, что оплате за счет средств обязательного медицинского страхования подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный в договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи, определенным в тарифном соглашении, заключенном в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона N 326-ФЗ.

При оплате медицинской помощи на основе подушевого норматива финансирования оплата медицинской помощи осуществляется на основании счета на оплату медицинской помощи, сформированного исходя из среднемесячного количества прикрепленных к медицинской организации застрахованных лиц (застрахованных лиц на территории обслуживания скорой медицинской помощи) и подушевого норматива финансирования медицинской организации.

При оплате медицинской помощи на основе подушевого норматива финансирования с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации и подушевого норматива финансирования на прикрепившихся лиц, включая оплату медицинской помощи по всем видам и условиям предоставляемой медицинской помощи, с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации (далее - подушевой норматив финансирования медицинской помощи по всем видам и условиям оказания медицинской помощи) оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании счета на оплату медицинской помощи, сформированного исходя из количества обслуживаемых медицинской организацией застрахованных лиц и подушевого норматива финансирования медицинской организации, с учетом достижения установленных тарифным соглашением, заключенным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона, показателей результативности.

При этом медицинской организацией, оплата медицинской помощи которой осуществляется на основе подушевого норматива финансирования с учетом показателей результативности деятельности, в том числе подушевого норматива финансирования медицинской помощи по всем видам и условиям ее оказания, представляется персонифицированный реестр счета, содержащий сведения об оказанной медицинской помощи и ее стоимости по тарифам, установленным для соответствующей единицы объема медицинской помощи (медицинских услугах, посещениях, обращениях, вызовах, законченных случаях лечения заболевания, в том числе на основе КСГ) застрахованным лицам, обслуживаемым медицинской организацией.

Таким образом, персонифицированный реестр счета, предоставляется медицинской организацией  в отношении фактически оказанной медицинской помощи и ее стоимости по тарифам, установленным для соответствующей единицы объема медицинской помощи (медицинских услугах, посещениях, обращениях, вызовах, законченных случаях лечения заболевания, в том числе на основе КСГ) застрахованным лицам, обслуживаемым медицинской организацией.

Данное обстоятельство также подтверждается Тарифным соглашением на 2020 год, 2021 год, согласно условий которого Медицинская организация ежемесячно представляет в Страховую Медицинскую организацию единый персонифицированный реестр счета за оказанную  медицинскую помощь, финансируемую по подушевому нормативу и за вызов (за медицинскую помощь, оказанную лицам, застрахованным на территории Республики Карелия).

Материалами дела установлено, что  ответчиком не предоставлялись  персонифицированные реестры счетов, в которых были бы включены оказанные медицинские услуги в отношении умерших лиц.

 Выявленные  Казначейством лица, учитывались  при  определении размера  в соответствии с положениями  пункта 139 Правил № 108-Н. 

 Пункт 143 Правил № 108-Н прямо указывает, что при оплате медицинской помощи на основе подушевого норматива финансирования оплата медицинской помощи осуществляется на основании счета на оплату медицинской помощи, сформированного исходя из СРЕДНЕМЕСЯЧНОГО количества прикрепленных к медицинской организации застрахованных лиц (застрахованных лиц на территории обслуживания скорой медицинской помощи) и подушевого норматива финансирования медицинской организации.

С учетом того обстоятельства, что идентификация застрахованных и корректировка их численности проводится при проверке сведений страховыми медицинскими организациями и ТФОМС РК на основании данных о государственной РЕГИСТРАЦИИ смерти, поступающих в ТФОМС РК из органов ЗАГС,  а также принимая во внимание, что  медицинской организацией  не предоставлялись персонифицированные реестры счетов с указанием фактически оказанной медицинской помощи  умершим лицам, апелляционный суд приходит к выводу о том, что в рассматриваемом случае  ответчиком не допущено  нарушений требований действующего законодательства  в сфере ОМС.

Доказательств использования средств ОМС не по целевому назначению в материалы дела  не представлено.

Из пункта 130 Правил ОМС следует, что в случае превышения в отчетном месяце суммы аванса, направленного страховой медицинской организацией в медицинскую организацию, над размером счетов на оплату медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, указанные средства подлежат возврату в территориальный фонд в последующие месяцы текущего года при возврате медицинской организацией средств в страховую медицинскую организацию, или на сумму указанного превышения страховой медицинской организацией уменьшается сумма аванса (окончательного расчета), представляемого страховой медицинской организацией в следующие периоды, и указанные средства учитываются страховой медицинской организацией при оплате медицинской помощи, оказанной медицинской организацией в следующем периоде.

В соответствии с пунктом 1 статьи 1102 ГК РФ лицо, которое без установленных законом, иными правовыми актами или сделкой оснований приобрело или сберегло имущество (приобретатель) за счет другого лица (потерпевшего), обязано возвратить последнему неосновательно приобретенное или сбереженное имущество (неосновательное обогащение), за исключением случаев, предусмотренных статьей 1109 ГК РФ.

Согласно пункту 2 статьи 1102 ГК РФ правила, предусмотренные главой 60 названного Кодекса, применяются независимо от того, явилось ли неосновательное обогащение результатом поведения приобретателя имущества, самого потерпевшего, третьих лиц или произошло помимо их воли.

В пункте 7 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации N 2(2019), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 17.07.2019, разъяснено, что по делам о взыскании неосновательного обогащения на истца возлагается обязанность доказать факт приобретения или сбережения имущества ответчиком, а на ответчика - обязанность доказать наличие законных оснований для приобретения или сбережения такого имущества либо наличие обстоятельств, при которых неосновательное обогащение в силу закона не подлежит возврату.

В рассматриваемом случае  доказательства превышения суммы аванса, направленного страховой медицинской организацией в медицинскую организацию, над размером счетов на оплату медицинской помощи, отсутствуют, несоответствие выставленных счетов на оплату не установлено, в  связи с чем основания для взыскания  с ответчика  денежных средств в размере 79 104,10 рублей у суда первой инстанции отсутствовали.

В случае квалификации заявленных  требований в качестве  ущерба, правовые основания для  его взыскания также отсутствуют, поскольку  истцом не доказано наличие в действиях медицинской организации  состава деликтной ответственности, а именно наличие  нарушения ответчиком  условий договора, заключенного со страховой медицинской организацией, либо нарушение требований действующего законодательства в сфере  ОМС.

Апелляционный суд также считает необходимым  указать, что  представленный  Казначейством расчет  на сумму 79 104,10 рублей не может быть признан обоснованным по следующим основаниям.

Согласно представленного расчета за 2020 год ответчиком излишне были получены  средства ОМС в сумме 27 843,69 рублей, в том числе  например:

ФИО4 – 284,26  рублей за  июнь 2020 года.

Датой смерти ФИО4  является 31.05.2020, сведения  о дате регистрации  смерти  отсутствуют. С учетом  положений  приказа Минздравсоцразвития Росс от 25.01.2011 N 29н, Тарифного соглашения на 2020 год, соглашения об информационном взаимодействии, исключение данного лица  из числа из числа  застрахованных прикрепленных лиц осуществляется по состоянию на 01.07.2020. Таким образом,  финансирование за июнь 2020 в сумме 284,26 рублей осуществлено правомерно.

ФИО5 – 284,26 рублей за  август 2020 года.

Датой смерти ФИО5   является 27.07.2020, сведения  о дате регистрации  смерти  отсутствуют. С учетом  положений  приказа Минздравсоцразвития Росс от 25.01.2011 N 29н, Тарифного соглашения на 2020 год, соглашения об информационном взаимодействии, исключение данного лица  из числа из числа  застрахованных прикрепленных лиц осуществляется по состоянию на 01.09.2020. Таким образом,  финансирование за август 2020 в сумме 284,26 рублей осуществлено правомерно.

ФИО6 – 284,26 рублей за  сентябрь 2020 года.

Датой смерти ФИО6 является 26.08.2020, сведения  о дате регистрации  смерти  отсутствуют. С учетом  положений  приказа Минздравсоцразвития Росс от 25.01.2011 N 29н, Тарифного соглашения на 2020 год, соглашения об информационном взаимодействии, исключение данного лица  из числа из числа  застрахованных прикрепленных лиц осуществляется по состоянию на 01.10.2020. Таким образом,  финансирование за сентябрь 2020 в сумме 284,26 рублей осуществлено правомерно.

ФИО7 – 300,69 рублей за  октябрь  2020 года.

Датой смерти ФИО7    является 29.09.2020, сведения  о дате регистрации  смерти  отсутствуют. С учетом  положений  приказа Минздравсоцразвития Росс от 25.01.2011 N 29н, Тарифного соглашения на 2020 год, соглашения об информационном взаимодействии, исключение данного лица  из числа из числа  застрахованных прикрепленных лиц осуществляется по состоянию на 01.11.2020. Таким образом,  финансирование за октябрь 2020 в сумме 300,69  рублей осуществлено правомерно.

ФИО8 – 300,69 рублей за  декабрь 2020 года.

Датой смерти ФИО8 является 20.11.2020, сведения  о дате регистрации  смерти  отсутствуют. С учетом  положений  приказа Минздравсоцразвития Росс от 25.01.2011 N 29н, Тарифного соглашения на 2020 год, соглашения об информационном взаимодействии, исключение данного лица  из числа из числа  застрахованных прикрепленных лиц осуществляется по состоянию на 01.01.2021. Таким образом,  финансирование за декабрь  2020 в сумме 300,69 рублей осуществлено правомерно.

Аналогичная ситуация  в отношении ФИО9, ФИО10.

ФИО11 – 3 332,17  рублей за  январь – декабрь 2020.

При этом, из представленных в материалы дела  доказательств следует, что  датой смерти  указанного физического лица  является 01.12.2021. Следовательно  финансирование из средств ОМС как за 2020, так и за 2021 года получено обоснованно.

ФИО12 – 3 332,17 рублей  за январь – декабрь 2020.

Датой смерти ФИО12 является 27.12.2019. При этом государственная регистрация  акта  гражданского состояния о смерти произведена 13.03.2020.  Дата получения сведений ТФОМС не известна. С учетом  положений  приказа Минздравсоцразвития Росс от 25.01.2011 N 29н, Тарифного соглашения на 2020 год, соглашения об информационном взаимодействии, исключение данного лица  из числа из числа  застрахованных прикрепленных лиц  не могла быть осуществлена ранее 01.04.2020. Таким образом,  финансирование за период январь – март 2020 осуществлено правомерно.

ФИО13 – 3 332,17 рублей  за январь – декабрь 2020.

В расчете  имеется указание  на то, что  датой смерти  ФИО13 является 02.05.2019, датой регистрации 06.05.2019. При этом, в информации  представленной  МВД по Республике Карелия  (письмо от 30.09.2022) отражена информация в отношении  ФИО13.

Из представленных ответчиком доказательств  также следует, что лицом, прикрепленным к  поликлинике является ФИО13, а не ФИО13.

ФИО14 – 3 332,17 рублей за январь  - декабрь 2020.

В расчете  имеется указание  на то, что  датой смерти  ФИО14 является 13.07.2019, датой регистрации 19.07.2019. 

Однако из представленных ответчиком доказательств  следует, что ФИО14 ДД.ММ.ГГГГ года рождения  умерла в 2023 году, что исключает  вывод о необоснованном получении  средств из ОМС за 2020 год.

Аналогичные несоответствия установлены апелляционным судом  в расчетах  истца  за 2021 год.

Например:

ФИО15 – 2893,07 рублей  за май – декабрь 2021.

Датой смерти ФИО15  является 21.05.2021. При этом государственная регистрация  акта  гражданского состояния о смерти произведена 22.04.2022, то есть за пределами проверяемого периода. Следовательно, принимая во внимание, что до  регистрации акта гражданского состояния  - смерти основания для  исключения данного лица из  числа застрахованных  и прикрепленных лиц отсутствовали,  средства  ОМС  получены обоснованно.

Из 19  физических лиц, включенных  истцом в расчет за 2020 год, сведения о регистрации акта гражданского состояния  смерти  имеются только в отношении 5 физических лиц, что исключает  возможность  достоверно установить как дату смерти, так и  дату с которой возможно  исчислить срок  в течение которого  физические лица подлежали  исключению из состава застрахованных и прикрепленных к  медицинскому учреждению.

Из 27  физических лиц, включенных  истцом в расчет за 2021 год, сведения о регистрации акта гражданского состояния  смерти  имеются только в отношении 6 физических лиц, что исключает  возможность  достоверно установить как дату смерти, так и  дату с которой возможно  исчислить срок  в течение которого  физические лица подлежали  исключению из состава застрахованных и прикрепленных к  медицинскому учреждению.

При таких обстоятельствах, заявленная истцом  к взысканию сумма ущерба (неосновательного обогащения) в размере 79 104,10 рублей документально не подтверждена.  

На основании  изложенного  апелляционная жалоба ответчика подлежит удовлетворению, а решение суда первой инстанции – изменению.

Руководствуясь статьями 269 - 272Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Тринадцатый арбитражный апелляционный суд 

 

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Республики Карелия  от 29.02.2024 по делу N А26-8133/2023 изменить, изложив резолютивную часть решения в следующей редакции.

В удовлетворении исковых требований Управления Федерального казначейства  по Республике Карелия отказать.

Постановление  может  быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

 

Председательствующий

 

О.В. Горбачева

Судьи

 

Л.В. Зотеева

 

 М.Г. Титова