Арбитражный суд

Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

ул. Мира д. 27, г. Ханты-Мансийск, 628011, тел. (3467) 95-88-71, сайт http://www.hmao.arbitr.ru

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РЕШЕНИЕ

Дело № А75-19788/2019

13 февраля 2020 г.

г. Ханты-Мансийск

Резолютивная часть решения объявлена 06 февраля 2020 г.

Полный текст решения изготовлен 13 февраля 2020 г.  

Арбитражный суд Ханты-Мансийского автономного округа - Югры в составе судьи Касумовой С.Г., при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1, рассмотрев в судебном заседании дело по иску Бюджетного учреждения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры "Лагнепасская городская больница" (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) к обществу с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское страхование" (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>), третье лицо Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Ханты-Мансийского автономного округа - Югры (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>), о взыскании 2 683 539,05 руб., при участии представителей сторон:

от истца – ФИО2 по доверенности от 09.01.2020 № 03/20-Д,

от ответчика – ФИО3 по доверенности от 21.10.2019 № 116/19,

от третьего лица – ФИО4 по доверенности от 30.01.2020 № 53, ФИО5 по доверенности от 30.01.2020 № 56, 

установил:

Бюджетное учреждение Ханты-Мансийского автономного округа - Югры "Лагнепасская городская больница"  (далее - истец) обратилось в Арбитражный суд Ханты-Мансийского автономного округа – Югры с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское страхование" (далее - истец) о взыскании 2 683 539,05 руб. 

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, на стороне ответчика привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ханты-Мансийского автономного округа – Югры (далее – ТФОМС, Фонд).

Определением суда от 16.12.2019 судебное заседание по делу отложено на 05.02.2020. В судебном заседании был объявлен перерыв до 06.02.2019.

В ходе судебного заседания представитель истца исковые требования и доводы искового заявления поддержал.

Представитель ответчика исковые требования не признал, поддержал доводы отзыва на иск.

Представители третьего лица находили исковые требования обоснованными, подлежащими удовлетворению по мотивам, изложенным в отзыве на иск.

Суд, заслушав представителей сторон, третьего лица, исследовав материалы дела, приходит к следующим выводам.

Как следует из материалов дела, 29.12.2017 между истцом (организация) и ответчиком (страховая медицинская организация) в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее – Закон № 326-ФЗ), заключен договор№ 024.18/ОМС на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (т. 1 л.д. 136-156, далее - договор), по которому организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 1 договора).

В соответствии с пунктами 2.1., 2.2. договора страховая медицинская организация вправе: получать от организации сведения, необходимые для осуществления контроля за соблюдением требований к предоставлению медицинской помощи застрахованным лицам, информацию о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи и иные сведения в объеме и в порядке, определенных настоящим договором, осуществлять проверку их достоверности, обеспечивать их конфиденциальность и сохранность в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации; при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Федерального закона. 

В соответствии с пунктами 3.1., 3.2. договора организация вправе: получать средстваза оказанную медицинскую помощь на основании настоящего договора в соответствии с установленными тарифами; обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий но результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном законодательством Российской Федерации в размере и по основаниям, указанным в перечне обязательств медицинской организации и последствия их неисполнения, являющимся согласно приложению № 3.

Согласно пункту 4.1. договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 30 (31) числа каждого месяца включительно (в феврале до 28 числа включительно).

Пунктом 4.3. договора установлена обязанность страховой медицинской организации проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – порядок организации контроля), устанавливаемым Федеральным Фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в медицинскую организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

По результатам экспертизы качества медицинской помощи, оформленным Актом качества медицинской помощи (плановое) № 810089/2018/12/2019/1(66) от 12.04.2019 ответчиком признаны содержащими дефекты /нарушения 199 случаев на сумму 2 740 936,04 руб. (т. 1 л.д. 29-35).

На указанную сумму ответчик уменьшил оплату истцу, в том числе по коду дефекта/нарушения 4.1 "непредоставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин" Приложения № 8 приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 г. № 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию", действующего в спорный период (далее - Приказ № 230).

Истец не согласился с выводами ответчика, изложенными в акте № 810089/2018/12/2019/1(66) от 12.04.2019, в связи с этим письмом о 17.04.2019 № 01-18/2003 направил ответчику акт тематической проверки с протоколом разногласий по 197 случаям (т. 1 л.д. 36-47). 

Решением страховой медицинской организации от 29.04.2019 (т. 1 л.д. 48-58) разногласия истца были отклонены.  

В связи с чем, истец обратился в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ханты-Мансийского автономного округа – Югры (филиал в г. Нижневартовске) с возражениями на сумму взаимных расчетов по акту № 810089/2018/12/2019/1(66) от 12.04.2019 (т. 1 л.д. 59-70).

Комиссией Филиала ТФОМС Югры в г. Нижневартовске по рассмотрению разногласий по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 15.07.2019 № НВ-810089/81007-52/1 было принято решение о восстановлении на счете БУ "Лангепасская городская больница" средств, удержанных страховой медицинской организацией по коду дефекта 43, в размере 2 683 539,05 руб. (пункт 3 резолютивной части решения) (т. 1 л.д. 71-74).

Поскольку средства, удержанные страховой медицинской организацией, в размере 2 683 539,05 руб. на счете истца восстановлены не были, истец обратился в суд с настоящим иском. 

Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон № 326-ФЗ) определяются отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношенияи ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения (статья 1).

Согласно пункту 3 части 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ медицинские организации являются участниками обязательного медицинского страхования.

В силу части 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Пунктом 12 части 7 статьи 34 Закона 326-ФЗ предусмотрено, что территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

В соответствии с пунктом 38 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. № 230 (действовавшим на момент обращения истца в ФОМС и рассмотрения претензии и утратившим силу в связи с изданием приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28 февраля 2019 г. № 36), Территориальный фонд обязательного медицинского страхования на основании части 11 статьи 40 Федерального закона осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

В соответствии со статьей 42 Закона № 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медикоэкономического контроля, медикоэкономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

В силу части 3 статьи 42 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медикоэкономического контроля, медикоэкономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Согласно пункту 73 Порядка № 230 в соответствии со статьей 42 Закона № 326-ФЗ медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации путем направления претензии в территориальный фонд обязательного медицинского страхования по рекомендуемому образцу. Претензия оформляется в письменном виде и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

Согласно пунктам 74, 75 Порядка № 230 территориальный фонд ОМС в течение 30 рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Федерального закона оформляются решением территориального фонда. Решение территориального фонда ОМС, признающее правоту медицинской организации, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования направляет решение по результатам реэкспертизы в страховую медицинскую организацию и в медицинскую организацию, направившую претензию в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

Как указано выше, Решением филиала ТФОМС Югры в г. Нижневартовске по рассмотрению разногласий по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 15.07.2019 № НВ-810089/81007-52/1 было принято решение о восстановлении на счете БУ "Лангепасская городская больница" средств, удержанных страховой медицинской организацией по коду дефекта 43, в размере 2 683 539,05 руб. (пункт 3 резолютивной части решения) (т. 1 л.д. 71-74).

В рассматриваемом случае Фонд подтвердил обоснованность доводов медицинской организации, обязав ответчика восстановить спорную сумму (2 683 539,05 руб.) на счете истца. 

В силу пункта 75 Порядка № 230 решение территориального фонда обязательного медицинского страхования, признающее правоту медицинской организации, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи.

Таким образом, с момента принятия ТФОМС решения от 15.07.2019 № НВ-810089/81007-52/1 у ответчика отсутствовали правовые основания для удержания спорной суммы. 

На основании изложенного, суд полагает требования истца о взыскании с ответчика    2 683 539,05 руб. обоснованными и подлежащими удовлетворению. 

Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 16.04.2012 № 73 утверждено Положение о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования (далее – Положение о контроле).

Проанализировав положения Порядка № 230, Положения о контроле, представленные третьим лицом Приказ от 25.10.2017 № 38 ТФОМС Ханты-Мансийского автономного округа - Югры "Об обособленных подразделениях территориального фонда обязательного медицинского страхования Ханты-Мансийского автономного округа – Югры", Положение о Филиале ТФОМС в г. Нижневартовске (т. 2 л.д. 17-20) суд пришел к выводу о том, что филиал ТФОМС Югры в г. Нижневартовске при осуществлении контроля за деятельностью страховой медицинской организацией действовал в пределах своих полномочий, в связи с чем довод ответчика в указанной части суд отклоняет.  

С учетом императивных положений пункта 75 Приказа № 230 доводы сторон о правомерности (неправомерности) предоставления истцом ответчику первичной медицинской организации не подлежат оценке судом, как не имеющие правового значения для рассмотрения дела. 

На основании вышеизложенного, требования истца являются обоснованными и подлежат удовлетворению.

В соответствии со статьями 101, 110, 112 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы по уплате государственной пошлины относятся судом на ответчика. 

Учитывая изложенное, руководствуясь статьями 9, 16, 64, 65, 71, 167, 168, 169, 170, 171, 176, 180, 181 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Ханты-Мансийского автономного округа - Югры 

РЕШИЛ:

исковые требования удовлетворить.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское страхование" в пользу Бюджетного учреждения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры "Лагнепасская городская больница" 2 683 539,05 руб. основного долга, 36 618,0 руб. судебных расходов по уплате государственной пошлины.

Решение вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба.

Не вступившее в законную силу решение может быть обжаловано в Восьмой арбитражный апелляционный суд в течение месяца после его принятия. Апелляционная жалоба подается через Арбитражный суд Ханты-Мансийского автономного округа - Югры.

В соответствии с частью 5 статьи 15 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации настоящий судебный акт выполнен в форме электронного документа и подписан усиленной квалифицированной электронной подписью судьи.

Арбитражный суд Ханты-Мансийского автономного округа - Югры разъясняет, что в соответствии со статьей 177 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации решение, выполненное в форме электронного документа, направляется лицам, участвующим в деле, посредством его размещения на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» в режиме ограниченного доступа не позднее следующего дня после дня его принятия.

По ходатайству указанных лиц копии решения, вынесенного в виде отдельного судебного акта, на бумажном носителе могут быть направлены им в пятидневный срок со дня поступления соответствующего ходатайства в арбитражный суд заказным письмом с уведомлением о вручении или вручены им под расписку.

СудьяС.Г. Касумова