АРБИТРАЖНЫЙ СУД КУРСКОЙ ОБЛАСТИ

 

г. Курск, ул. К. Маркса, д. 25

http://www.kursk.arbitr.ru

 

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А35-7824/2023

21 марта 2024 года

г. Курск

Резолютивная часть решения объявлена 12 марта 2024 г.

Полный текст решения изготовлен 21 марта 2024 г.

Арбитражный суд Курской области в составе судьи Белых Н.Н. при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1 рассмотрел в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению

государственного учреждения «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга» 

к территориальному фонду обязательного медицинского страхования Курской области о взыскании задолженности в размере 15132621 руб. 63 коп.

В  судебном заседании  приняли участие представители:

от истца – ФИО2 по доверенности № 3 от 16.05.2023; 

от ответчика – не явился, уведомлен.

 

Государственное учреждение «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга» (далее – ТФОМС Санкт-Петербурга, истец)  обратилось в Арбитражный суд Курской области с исковым заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Курской области (далее – ТФОМС Курской области, ответчик) о взыскании задолженности в размере 15132621 руб. 63 коп. (с учетом ходатайства об уточнении размера исковых требований от 14.09.2023 №1518/изс).

14.02.2024, 16.02.2024, 19.02.2024, 22.02.2024, 26.02.2024, 27.02.2024 через канцелярию суда от медицинских учреждений г. Санкт-Петербурга поступили ответы на запросы суда, которые были приобщены к материалам дела. 

В судебном заседании представитель истца поддержал заявленные исковые требования в полном объеме, 06.03.2024 посредством системы подачи документов в электронном виде направил ходатайство о приобщении к материалам дела дополнительных документов, которое было удовлетворено судом.

Представитель ответчика в судебное заседание не явился, 06.03.2024 через канцелярию суда направил ходатайство о рассмотрении дела в отсутствие представителя ответчика, которое было удовлетворено судом. В ходе рассмотрения дела представил отзыв от 04.10.2023 №04-02/3296, дополнительный отзыв от 14.11.2023 №04-02/3757, в котором возражал против удовлетворения исковых требований.

Изучив материалы дела, заслушав представителя истца, арбитражный суд 

УСТАНОВИЛ:

Медицинскими организациями г. Санкт-Петербурга, имеющими лицензии на медицинскую деятельность и включенными в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, в 2020-2021 гг. бесплатно оказывалась медицинская помощь гражданам, застрахованным в Курской области.

Медицинские организации, оказавшие пациентам, застрахованным в Курской области, медицинскую помощь на территории г. Санкт-Петербург, выставляли в адрес ТФОМС Санкт-Петербурга соответствующие счета на оплату.

ТФОМС Санкт-Петербурга проводил медико-экономический контроль и по его результатам оплачивал данные счета медицинских организаций, после чего счета в адрес ТФОМС Курской области для возмещения средств в электронном виде в подсистеме МТР Государственной информационной системы ОМС (ГИС ОМС). Счета и реестры счетов приложены истцом к исковому заявлению.

ТФОМС Курской области также проводил медико-экономический контроль и по его результатам отказал ТФОМС Санкт-Петербурга в возмещении средств ОМС на общую сумму 15 132 621,63 руб. за 107 случаев лечения пациентов, застрахованных на территории Курской области (22 счета), указав в качестве основания для отказа в оплате медицинской помощи: «Некорректное заполнение полей реестра счетов» (код отказа 207), «Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов: некорректное заполнение полей реестра счетов» (код отказа 53), указав в комментариях к отказам «Представить направление на госпитализацию от МО прикрепления».

Как указал истец, по отказным случаям ТФОМС Санкт-Петербурга провел медико-экономические экспертизы и направил в ТФОМС Курской области исправленную часть счетов, а также разъяснения о необоснованности отказов, однако ТФОМС Курской области повторно и в дальнейшем неоднократно отказывался возмещать средства по указанным счетам.

Ссылаясь на незаконность и необоснованность отказа в оплате счетов по данным основаниям ТФОМС Санкт-Петербурга направил в адрес ТФОМС Курской области претензии от 19.04.2022 №730тф и от 21.02.2023 №045тф, в которых предлагал провести в досудебном порядке возмещение затраченных средств.

Поскольку указанные претензии были оставлены без исполнения, ТФОМС Санкт-Петербурга обратился в Арбитражный суд Курской области с исковым заявлением, уточненным в ходе рассмотрения дела, к ТФОМС Курской области о взыскании задолженности в размере 15132621 руб. 63 коп.

 

Проанализировав материалы дела, оценив собранные по делу доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности по правилам статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), арбитражный суд приходит к следующим выводам.

Правоотношения, возникающие в сфере осуществления обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), регулируются Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ), Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон об ОМС), Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее - Правила ОМС).

Согласно подпункту «а» пункта 1 части 1 статьи 16 Закона об ОМС застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой ОМС. 

В силу части 5 статьи 35 Закона об ОМС права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи, установленные базовой программой ОМС, являются едиными на всей территории Российской Федерации. 

Участниками ОМС в соответствии частью 2 статьи 9 Закона об ОМС являются территориальные фонды ОМС, страховые медицинские организации, медицинские организации. 

Согласно части 5 статьи 15 Закона об ОМС медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ ОМС. Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются (часть 1 статьи 11 Закона № 323-ФЗ).

В соответствии с частью 8 статьи 34 Закона об ОМС территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС, в объеме, установленном базовой программой ОМС, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 дней с даты получения счета (реестра счетов), предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС, определяется правилами ОМС. 

Согласно пункту 166 Правил ОМС  в редакции, действовавшей до 01.07.2021, медицинская организация формирует и направляет счет и реестр счета за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого они застрахованы, в территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи не позднее десяти рабочих дней месяца, следующего за месяцем завершения случая оказания медицинской помощи.

Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи и территориальный фонд по месту страхования осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и организации проведения экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля (пункт 162 указанных Правил).

Согласно пункту 167 действовавших Правил ОМС территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи проводит медико-экономический контроль предъявленного медицинской организацией счета и реестра счета и при отсутствии дефектов и нарушений, предусмотренных в порядке организации и проведения контроля, требующих дополнительного рассмотрения реестра, осуществляет оплату оказанной медицинской помощи.

В силу пункта 169 действовавших Правил ОМС территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты представления счета медицинской организацией производит его оплату с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и направляет территориальному фонду по месту страхования счет. 

В силу пункта 170 действовавших Правил ОМС Территориальный фонд по месту страхования не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты получения счета в электронном виде, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью, проводит медико-экономический контроль счета, возмещение средств по счету с учетом результатов проведенного медико-экономического контроля и при наличии причин, требующих дополнительного рассмотрения, направляет в территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи акт о причинах, требующих дополнительного рассмотрения, в котором указываются позиции счета, не принятые к возмещению полностью или частично, с указанием причин их дополнительного рассмотрения. Акт о причинах, требующих дополнительного рассмотрения, должен содержать следующие сведения: 1) реквизиты счета, требующего дополнительного рассмотрения; 2) номер позиции счета; 3) номер полиса; 4) сумму по счету; 5) сумму, не принятую к оплате; 6) дефект, нарушение в соответствии с порядком организации и проведения контроля (код). 

В силу пункта 172 действовавших Правил ОМС позиции счета, требующие повторного рассмотрения, принимаются территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи по факту поступления от территориального фонда по месту страхования в электронном виде с составлением акта о суммах, не принятых к возмещению по выставленному счету. При получении дополнительной информации к позициям счета принятые суммы возмещаются. Акт о причинах, не принятых к оплате по выставленному счету, должен содержать следующие сведения: 1) реквизиты счета; 2) номер позиции счета; 3) номер полиса; 4) сумму по счету; 5) сумму, не принятую к оплате; 6) дефект, нарушение в соответствии с порядком организации и проведения контроля (код). 

Перечень нарушений/дефектов, являющихся основанием для отказа в оплате медицинской помощи, и соответствующий им код установлены приложением к Порядку проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утвержденному уполномоченным органом во исполнение части 1 статьи 41 Закона об ОМС.

До 24.05.2021 действовал Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36, а с 25.05.2021 - Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденный приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н.

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение №8 к Порядку № 36) включает код нарушения/дефекта 5.1.4 «некорректное заполнение полей реестра счетов».

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)  (Приложение к Порядку №231н) включает код нарушения/дефекта 1.4.4 «некорректное заполнение полей реестра счетов».

Как усматривается из материалов дела, медицинскими организациями г. Санкт-Петербурга, имеющими лицензии на медицинскую деятельность и включенными в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, в 2020-2021 гг. бесплатно оказывалась медицинская помощь гражданам, застрахованным в Курской области.

Медицинские организации, оказавшие пациентам, застрахованным в Курской области, медицинскую помощь на территории г. Санкт-Петербург, выставляли в адрес ТФОМС Санкт-Петербурга соответствующие счета на оплату, которые после проведенного медико-экономического контроля были оплачены ТФОМС Санкт-Петербурга. 

После чего ТФОМС Санкт-Петербурга направил в ТФОМС Курской области счета для возмещения оплаченных средств по средством системы МТР ГИС ОМС(счета и реестры счетов приложены к исковому заявлению).

Поскольку до 01.07.2021 обязанность по проведению медико-экономического контроля была возложена на оба фонда, ТФОМС Курской области провел собственный медико-экономический контроль и по его результатам  отказал ТФОМС Санкт-Петербурга в возмещении средств ОМС на общую сумму 15 132 621,63 руб. за 107 случаев лечения пациентов, застрахованных на территории Курской области (22 счета), а именно:

 

№

п/п

№

счета

Дата счета

Дата

регистрации

счета в МТР

Кол-во

отказанных позиций

№№ спорных позиций

реестра счета

Сумма

отказов

Дата первого

отказа

1

2484

03.08.2020

14.08.2020

8

21,57,65,76,90,91,102,111

1 275 874,35

07.09.2020

2

2821

26.08.2020

28.08.2020

1

3

138 056,00

18.09.2020

3

2822

26.08.2020

28.08.2020

9

2,16,47,58,62,75,76,88,91

1 074 581,30

18.09.2020

4

3169

02.10.2020

07.10.2020

1

5

230 902,00

11.11.2020

5

3170

02.10.2020

07.10.2020

24

5,17,35,43,45,48,50,59,61,62,65,

68,71,72,81,82,83,86,87,89,90,

98,110,116

3 135 549,06

11.11.2020

6

3504

26.10.2020

27.10.2020

14

20,31,52,76,81,82,83,88,92,103,1

13,114,140,141

1 856 745,31

11.11.2020

7

3859

17.11.2020

18.11.2020

1

 

33 024,50

30.11.2020

8

3860

17.11.2020

18.11.2020

8

12,48,53,90.100.101,102,112

753 207,80

30.11.2020

9

157

26.01.2021

03.02.2021

1

1

28 412,50

12.02.2021

10

159

26.01.2021

03.02.2021

1

3

11 324,00

12.02.2021

11

160

26.01.2021

02.02.2021

1

22

124 294,81

12.02.2021

12

161

26.01.2021

02.02.2021

14

6,16,30,31,32,35,52,57,59,71,82,93,97,116

2 762 065,01

12.02.2021

13

162

26.01.2021

02.02.2021

10

1,20,32,69,72,73,79,84,97,98

1 232 331,36

12.02.2021

14

625

01.03.2021

12.03.2021

1

1

30 906,70

17.03.2021

15

627

01.03.2021

12.03.2021

1

4

39 508,60

10.06.2021

16

628

01.03.2021

12.03.2021

2

5,27

623 650,00

23.03.2021

17

629

01.03.2021

12.03.2021

2

11,64

427 612,00

23.03.2021

18

1063

12.04.2021

20.04.2021

1

90

242 902,00

30.04.2021

19

1481

21.04.2021

26.04.2021

1

118

242 902,00

11.05.2021

20

1876

01.06.2021

02.06.2021

1

1

149 616,00

17.06.2021

21

1878

01.06.2021

02.06.2021

2

39,89

282 729,30

18.06.2021

22

2289

24.06.2021

28.06.2021

3

71,103,136

436 427,03

01.07.2021

Всего:

107

 

15 132 621,63

 

При этом, отказывая в возмещении средств, ТФОМС Курской области использовал следующие коды (основания) для отказа в оплате медицинской помощи: до 24.05.2021 код нарушений 5.1.4 «некорректное заполнение счетов» (код отказа 207), после 24.05.2021 код 1.4.4 «некорректное заполнение счетов» (код отказа 53), указав в комментариях «Предоставить направление на госпитализацию от МО прикрепления».

В соответствии с пунктом 169 в редакции Правил ОМС, действовавшей на момент первичного направления счетов, счет, направляемый территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи территориальному фонду по месту страхования, должен содержать следующие сведения: 1) номер позиции счета; 2) наименование субъекта Российской Федерации, на территории которого оказана медицинская помощь; 3) наименование субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис; 4) реестровый номер медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь; 5) период, за который выставлен счет; 6) сведения о застрахованных лицах, которым оказана медицинская помощь в разрезе застрахованных лиц: фамилию, имя, отчество (при наличии); пол; дату и место рождения; данные документа, удостоверяющего личность; номер полиса; 7) сведения об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи: вид оказанной медицинской помощи (код); диагноз в соответствии с МКБ-10;  основной диагноз в соответствии с МКБ-10; сопутствующий диагноз в соответствии с МКБ-10 (при наличии); осложнение заболевания в соответствии с МКБ-10 (при наличии); дату начала и дату окончания оказания медицинской помощи; объемы оказанной медицинской помощи; профиль оказанной медицинской помощи (код); должность медицинского работника, оказавшего медицинскую помощь (код); тариф на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу (код и наименование примененного тарифа в соответствии с тарифным соглашением, в том числе о номере и наименовании клинико-статистической группы (при наличии); стоимость оказанной медицинской помощи; результат обращения за медицинской помощью (код); виды диагностических и (или) консультативных услуг; 8) вид информации: 0 - основная, 1 - исправленная; 9) сведения о результатах проведенного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. 

В соответствии с Информационным взаимодействием при осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, в формате xml (Приложение Е к приказу ФФОМС от 07.04.2011 №79 в редакции, действовавшей до 16.11.2021) при информационном обмене при осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого застрахован гражданин, используются, в том числе, файлы реестров счетов по оплате медицинских услуг, предоставляемые по форме Таблицы Е.2.

Таблица Е.2 содержит форму Реестра счета по оплате медицинских услуг, которая предусматривала заполнение разделов «Счет», «Записи», «Сведения о пациенте», «Сведения о законченном случае» (включал строки «код МО, направившей на лечение (диагностику, консультацию, госпитализацию)» и «Дата направления на лечение (диагностику, консультацию, госпитализацию)»), «Сведения о случае» (включал строку «Сведения об оформлении направления»), «Сведения об оформлении направления» (включал строки «Дата направления», «Код МО, куда оформлено направление», «Вид направления», «Метод диагностического исследования», «Медицинская услуга (код), указанный в направлении»), «Сведения о проведении консилиума», «Сведения о случае лечения онкологического заболевания», «Диагностический блок», «Сведения об имеющихся противопоказаниях и отказах», «Сведения об услуге при лечении окнологческого заболевания», «Сведения о введенном противоопухолевом лекарственном препарате», «Коэффициенты сложности лечения пациента», «Сведения об услуге», «Сведения о санкциях».

Как пояснил истец, госпитализация пациентов осуществлялась по направлениям, выданным лечащими врачами медицинских организаций Курской области, в которых пациенты проходили диагностику и лечение в рамках оказания первичной специализированной медико-санитарной и (или) специализированной медицинской помощи; сведения о медицинской организации, направившей на госпитализацию, и дате направления застрахованного лица на госпитализацию в плановой форме в обязательном порядке указывались ТФОМС Санкт-Петербурга в счетах и реестрах счетов, представленных в электронном виде в ТФОМС Курской области в строгом соответствии с Приказом ФФОМС №79; все поля счетов были заполнены корректно; по всем случаям оказания медицинской помощи истцом был проведен медико-экономический контроль и оснований для отказа в оплате счетов медицинских организаций выявлено не было; отказы ответчика в оплате предъявленных счетов сводятся к требованию представить копии направлений, тогда как представление одновременно со счетом и реестром счетов копий направлений или иных учетно-отчетных форм первичной медицинской документации в качестве подтверждающих документов нормативными актами в сфере ОМС не предусмотрено. 

В подтверждение своих доводов истец представил письмо ФФОМС от 30.04.2020 №5415/30-1/3287 (приложено к исковому заявлению), в котором разъяснялось, что при решении вопроса об оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, требование о представлении территориальным фондом обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи копии направления на госпитализацию законодательством Российской Федерации об ОМС не предусмотрено; соответствие сведений о направлении застрахованного лица на госпитализацию в плановом порядке, представленных в реестрах счетов за оказанную медицинскую помощь в условиях круглосуточного и дневного стационара, данным первичной медицинской документации оценивается при проведении территориальным фондом обязательного медицинского страхования контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинском страхованию.

В ходе рассмотрения дела ответчик подтвердил, что отказал в оплате предъявленных счетов по указанным случаям в связи с выявлением нарушений, связанных с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров в виде некорректного заполнения полей реестра счетов за оказанную медицинскую помощь, поскольку ТФОМС Санкт-Петербурга не было подтверждено наличие направлений на оказание специализированной (в том числе высокотехнологичной помощи), выданных лечащим врачом по месту выдачи полиса. 

В подтверждение указанных доводов ответчик представил выписку из реестров счетов (входящие счета), приложенную к дополнительной информации ответчика от 20.11.2023 №04-02/3851, в которых в разделе «Комментарии» указано на отсутствие в АИС ТФОМС направлений на госпитализацию от медицинской организации прикрепления. При этом указанная выписка содержала сведения о наименовании направившей МО и дате направления.

Вместе с тем, ответчик пояснил, что цифровой ресурс АИС ТФОМС, содержащий сведения о выданных медицинскими организациями Курской области направлениях, в том числе на другие территории, не содержал сведений, подтверждающих наличие направлений. В связи с чем, как полагал ответчик в отзыве, застрахованные лица, получившие специализированную (в том числе высокотехнологичную) медицинскую помощь в медицинских организациях г. Санкт-Петербурга в плановой форме, не имели направлений на госпитализацию, тогда как самостоятельное обращение гражданина в медицинскую организацию за получением специализированной (в том числе высокотехнологичной) медицинской помощи нормативными актами не предусмотрено.

С учетом доводов сторон и необходимостью установления наличия направлений для оказания медицинской помощи, судом были сделаны запросы в медицинские организации Курской области, указанные в спорных реестрах счетов в качестве медицинских организаций, выдавших направления (ОБУЗ "Касторенская центральная районная больница", ОБУЗ "Мантуровская центральная районная больница", ОБУЗ "Областной перинатальный центр", ОБУЗ "Курская городская больница № 2", ОБУЗ "Курская городская поликлиника № 5", ОБУЗ "Медвенская центральная больница", ОБУЗ "Горшеченская центральная районная больница", ОБУЗ "Золотухинская центральная районная больница", ОБУЗ "Поныровская центральная районная больница", ОБУЗ "Кореневская центральная районная больница", ОБУЗ "Большесолдатская центральная районная больница", ОБУ "Пристенская центральня районная больница", ОБУЗ "Фатежская центральная районная больница имени Валентина Феликсовича Войно-Ясенецкого, Святого Луки", ОБУЗ "Беловская центральная районная больница", ОБУЗ "Хомутовская центральная районная больница", ОБУЗ "Суджанская центральная районная больница", ОБУЗ "Щигровская центральная районная больница", ОБУЗ "Обоянская центральная районная больница", ОБУЗ "Курская областная детская клиническая больница", ОБУЗ "Дмитриевская центральная районная больница", ОБУЗ "Курская городская больница № 1 им. Н.С.Короткова", ОБУЗ "Курская областная многопрофильная больница", ОБУЗ "Курская городская больница № 6", ОБУЗ "Железногорская городская больница", ОБУЗ "Курская городская детская поликлиника", ОБУЗ "Железногорская центральная районная больница", ОБУЗ "Курская центральная районная больница", ОБУЗ "Курский онкологический научно-клинический центр им. Г.Е. Островерхова", ООО "Медассист", ФГБОУ высшего образования "КГМУ" Министерства здравоохранения, Частное лечебно-профилактическое учреждение "МГОК-Здоровье", ОБУЗ "Курская городская клиническая больница скорой медицинской помощи", ФГБУЗ "Медико-санитарная часть № 125 Федерального медико-биологического агентства").

Кроме того, судом были сделаны запросы в медицинские организации г. Санкт-Петербурга, непосредственно оказавшие медицинскую помощь (ФГБУ "Российский научный центр радиологии и хирургических технологий им. академика А.М. Гранова" Минздрава РФ, Клинику высоких медицинских технологий им. Н.И. Пирогова ФГБОУ ВО «СПБГУ», ФГБУ "Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии" Минздрава России, Клинику НИИ хирургии и неотложной медицины ФГБОУ ВО ПСПБГМУ им ФИО3 Минздрава России, Детскую клиническую больницу ФГБОУ высшего образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава РФ, ФГБУ "СПб НИИ ЛОР" Минздрава России, ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, ООО "ЕвроСитиКлиник", ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Петрова" Минздрава России, ООО "Лечебно-диагностический центр Международного института биологических систем имени Сергея Березина", ФГБУ "НМИЦ им. В.А. Алмазова" Минздрава России, ФГБУН Институт мозга человека им. Н.П. Бехтеревой ИМЧ РАН, ФГБУ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. А.М. Никифорова» МЧС России, ООО «Скандинавия Ава-Петер», ФГБУ НМИЦ ТО им. Р.Р. Вредена Минздрава России, ФГБНУ «Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии им.Д.О. Отта», ФГБУ «Детский научно-клинический центр инфекционных болезней Федерального медико-биологического агентства», ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр детской травматологии и ортопедии им. Г.И. Турнера» Минздрава РФ).

Поступившие от медицинских организаций документы, в том числе направления, были приобщены к материалам дела.

Анализ представленных документов свидетельствует о том, что по большинству рассматриваемых случаев направления в медицинские организации г. Санкт-Петербурга выдавались врачами первичных медицинских  организаций Курской области (районные и городские больницы), к которым были прикреплены пациенты. Вместе с тем, имели место и отдельные случаи выдачи направлений иными медицинскими организациями Курской области, не имеющими прикрепленного населения. В подтверждение чего ответчиком в материалы дела были представлены Перечни медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь и не имеющих прикрепленное население за 2021-2022 гг. (поступило в суд 28.11.2023).

Возражая против удовлетворения исковых требований, ответчик полагал, что оказание медицинской помощи за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахован пациент, возможно только на основании направления, выданного лечащим врачом медицинской организации, к которой он прикреплен.

Согласно пункту 21 Положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, утвержденного Приказом Министерства здравоохранения РФ от 02.12.2014 № 796н, выбор медицинской организации при оказании пациенту специализированной медицинской помощи в плановой форме за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает пациент, осуществляется в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.12.2012 №1342н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи».

Согласно пункту 12 Приказа №1342н выбор медицинской организации при оказании специализированной медицинской помощи в плановой форме осуществляется по направлению на оказание специализированной медицинской помощи, выданному лечащим врачом выбранной гражданином медицинской организации, принявшей заявление,.

Лечащий врач - врач, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения (пункт 15 статьи 2 Закона № 323-ФЗ).

Как разъяснено в Определениях Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации от 22.12.2022 №305-ЭС22-15742 и по делу №А41-35307/2021 №305-ЭС22-15794 по делу №А41-14746/2021, порядок направления лечащим врачом застрахованных лиц в медицинские организации для оказания медицинской помощи в соответствии с едиными требованиями базовой программы ОМС строго регламентирован - направление лечащего врача для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме может быть выдано только при наличии особых медицинских показаний (пункт 3 и 7 Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23.12.2020 №1363н). Следовательно, получение направления лечащего врача медицинской организации, выбранной застрахованным лицом в соответствии с Приказом №1342н, является одним из обязательных условий для получения специализированной плановой медицинской помощи застрахованными лицами как по месту жительства, так и в медицинской организации за пределами субъекта Российской Федерации, в котором проживает застрахованное лицо. Указанный порядок позволяет обеспечивать максимально эффективное и обоснованное оказание медицинской помощи пациенту, поскольку именно врачи медицинской организации, выбранной пациентом в соответствии с Приказом №1342н, в процессе наблюдения за пациентом и историей его болезни имеют наиболее объективное представление о его состоянии и необходимости оказания специализированной медицинской помощи в плановом порядке, в том числе и посредством направления в иную медицинскую организацию.

Между тем, как усматривается из представленных материалов, большинство медицинских организаций г. Санкт-Петербурга, оказавших медицинскую помощь пациентам, застрахованным в Курской области, относятся к медицинским организациям, подведомственным федеральным органам исполнительной власти.

Между тем, в силу пункта 5 Положения об оказании специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, утвержденном Приказом Минздрава России от 02.12.2014 № 796н, Порядок направления пациентов в медицинские организации, подведомственные федеральным органам исполнительной власти, для оказания специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи установлен приложением к Положению.

При этом пунктом 2 Порядка направления пациентов в медицинские организации и иные организации, подведомственные федеральным органам исполнительной власти, для оказания специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи (Приложение к Приказу Минздрава России от 02.12.2014 № 796н) направление пациентов в федеральные медицинские организации для оказания специализированной медицинской помощи осуществляется лечащим врачом медицинской организации, в которой пациент проходит диагностику и лечение в рамках оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи или специализированной медицинской помощи.

Из представленных направлений и пояснений медицинских организаций  следует, что первоначально пациенты получали медицинскую помощь в рамках этапного лечения в медицинских организациях Курской области  (БМУ «Курская областная клиническая больница», ОБУЗ "Курский онкологический научно-клинический центр им. Г.Е.Островерхова", ОБУЗ "Курская городская клиническая больница скорой медицинской помощи" и т.д.), которыми по итогам проведенного лечения и были выданы направления в федеральные медицинские организации г. Санкт-Петербурга (например, 23.01.2020 БМУ «Курская областная клиническая больница» по итогам госпитализации ФИО4 было выдано направление в ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрав РФ для решения вопроса о проведении радиочастотной катетерной абляции).

При этом суд принимает во внимание, что в пункте 5 Порядка №796н установлены особые медицинские показания для оказания специализированной медицинской помощи в федеральных медицинских организациях, а именно: медицинские показания, предусмотренные подпунктом «б» пункта 9 и пунктом 10 Положения №796н, при условии: нетипичного течения заболевания и (или) отсутствия эффекта от проводимого лечения (подпункт «а»), необходимости применения методов лечения, не выполняемых в медицинских организациях, подведомственных органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения (подпункт «б»), высокого риска хирургического лечения в связи с осложненным течением основного заболевания или наличием коморбидных заболеваний (подпункт «в»), необходимости выполнения повторных хирургических вмешательств в случаях, предусмотренных подпунктами "а", "б", "в" пункта 5 (подпункт «г»), необходимости дополнительного обследования в диагностически сложных случаях и (или) комплексной предоперационной подготовки у больных с осложненными формами заболевания и (или) коморбидными заболеваниями для последующего хирургического лечения (подпункт «д»), необходимости повторной госпитализации по рекомендации федеральной медицинской организации (подпункт «е»).

Наличие одного или нескольких медицинских показаний для оказания специализированной медицинской помощи, предусмотренных Порядком, определяет лечащий врач  при направлении пациента в федеральную медицинскую организацию для оказания специализированной медицинской помощи.

С 01.01.2021 действует Порядок направления застрахованных лиц в медицинские организации, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти, для оказания медицинской помощи в соответствии с едиными требованиями базовой программы обязательного медицинского страхования, утвержденный Приказом Минздрава России от 23.12.2020 № 1363н, в соответствии с которым Направление пациента в федеральную медицинскую организацию для оказания специализированной медицинской помощи, за исключением высокотехнологичной медицинской помощи, осуществляется лечащим врачом медицинской организации, в которой пациент проходит диагностику и лечение в рамках оказания первичной медико-санитарной помощи или специализированной медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и в рамках Программы в соответствии с медицинскими показаниями, приведенными в пункте 7 Порядка. Медицинские показания, предусмотренные в пункте 7 Порядка №1363н, аналогичны медицинским показаниям, установленным в пункте 5 Порядка №796н.

Учитывая особые медицинские показания для направления на оказания специализированной медицинской помощи и их специфику, обусловленную уже проведенным лечением, суд приходит к выводу о том, что в рассматриваемых случаях более объективным представлением о состоянии пациента и необходимости его направления в федеральную медицинскую организацию будет иметь лечащий врач, оказывавший специализированную медицинскую помощь в специализированным медицинских организациях либо медицинских организациях, имеющих специальное отделение, а не врач-специалист  из первичной медицинской организации по месту прикрепления.

Таким образом, направление пациентов медицинскими организациями, оказавшими первичную специализированную медико-санитарную или специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь, в федеральные медицинские организации для оказания специализированной медицинской помощи является правомерным. Аналогичный правовой подход сформулирован в Постановлении Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 09.11.2023 № 14АП-7031/2023 по делу № А66-730/2023, оставленном без изменения постановлением Арбитражного суда Северо-Западного округа от 22.02.2024 № Ф07-654/2024. 

Кроме того, судом установлено, что медицинские организации Курской области, не имеющие собственного прикрепленного населения, направляли пациентов, в том числе, в  частные медицинские организации г. Санкт-Петербурга, на оказание специализированной медицинской помощи по онкологическим заболеваниям (например, ОБУЗ "Курский онкологический научно-клинический центр им. Г.Е. Островерхова" были выданы направления от 22.03.2021 ФИО5 и 14.05.2021 ФИО6 в ООО ЛДЦ МИБС им. С. Березина на проведение конформной дистанционной лучевой терапии в радиотерапевтическом отделении при злокачественном новообразовании, БМУ «Курская областная клиническая больница» были выданы направления от 28.07.2020 и 18.09.2020 ФИО7 в ООО «ЕвроСитиКлиник»  на специализированное противоопухолевое лечение по поводу эпителиоидной мезотелиомы плевры).

Между тем, пунктом 17 Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "онкология", утвержденного Приказом Минздрава России от 15.11.2012 № 915н, действовавшим до 01.01.2022, было предусмотрено, что оказание специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в онкологическом диспансере или в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями, осуществляется по направлению врача-онколога центра амбулаторной онкологической помощи или первичного онкологического кабинета, первичного онкологического отделения либо врача-специалиста при подозрении и (или) выявлении у больного онкологического заболевания в ходе оказания ему специализированной медицинской помощи в экстренной и неотложной форме.

В связи с чем суд полагает правомерным выдачу в рассматриваемых случаях направления на специализированное противораковое лечение врачами онкологического отделения и онкологического центра.

При этом, суд отклоняет доводы ответчика о том, что в соответствии с подпунктом «б» пункта 1 Постановления Правительства РФ от 03.04.2020 № 432 «Об особенностях реализации базовой программы обязательного медицинского страхования в условиях возникновения угрозы распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией», действовавшего до 01.01.2021,  получение медицинской помощи в стационарных условиях и условиях дневного стационара в плановой форме и назначение отдельных инструментальных и лабораторных исследований (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, ультразвуковое исследование сердечно-сосудистой системы) осуществлялись по направлению врача, оказывающего первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях в медицинской организации, выбранной гражданином для получения первичной медико-санитарной помощи, или по направлению, выданному органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья, поскольку согласно пункту «в» пункта 1 данного постановления устанавливалось, что медицинская помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, болезнями сердечно-сосудистой и эндокринной системы, а также находящимся на заместительной почечной терапии (диализ) оказывались в полном объеме.

 Кроме того, в двух страховых случаях оказание медицинской помощи (проведение процедуры переноса криоконсервированного эмбриона в рамках базовой программы ОМС) в отношении ФИО8 в ФГБНУ «Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта»  и ФИО9 в ООО «АВА-ПЕТЕР» осуществлялось на основании направлений Комитета здравоохранения Курской области от 30.07.2019 и от 18.03.2020.

Согласно пункта 10 Порядка использования вспомогательных репродукцтивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению, утвержденного приказом Минздрава РФ от 30.08.2012 №107н и действующего до 01.01.2021, в случае, если после установления причины бесплодия проведенное лечение признано неэффективным, пациенты направляются на лечение с использованием ВРТ, одним из этапов которого в силу пункта 24.1 Порядка №107н при наличии показаний является внутриматочное введение криоконсервированного эмбриона.

При этом в соответствии с письмом Минздрава России от 28.02.2013 №15-4/10/2-1326, согласованного с ФФОМС 28.02.2013,  принимает решение о направлении пациента для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС или за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета в рамках оказания высокотехнологичной медицинской помощи принимает комиссия субъекта Российской Федерации. В случае направления пациента для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС Комиссией субъекта Российской Федерации пациенту предоставляется перечень медицинских организаций, выполняющих ЭКО и участвующих в реализации территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в том числе территориальных программ ОМС, и выдается направление на проведение процедуры ЭКО за счет средств ОМС по форме согласно приложению № 1 к письму. При этом установленная форма направления для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС (Приложение №1 к названному письму) предусматривает указание наименования органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения, выдавшего направление.

Таким образом, в рассматриваемых случаях проведение одного из этапов ВРТ на основании направления органа исполнительной власти субъекта, а не направления лечащего врача из медицинской организации, к которой прикреплен пациент, является обоснованным и правомерным. 

Кроме того, имеется 1 случай оказания медицинской помощи на основании Талона от 02.01.2020, выданного Комитетом здравоохранения Курской области, на оказание высокотехнологической медицинской помощи, относящейся ко II Разделу Программы Государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (высокотехнологической медицинской помощи, не включенной в базовую программу ОМС), а именно: ФИО10 в ФГБУ «ФГБУ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. А.М. Никифорова» МЧС России» для проведения инвазивного диагностического вмешательства в условиях стационара в связи с ранее перенесенным инфарктом миокарда с реваскуляризацией при наличии большой аневризмы общей подвздошонй артерии справа и аневризматических расширений слева.

Согласно пункту 16 Порядка организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения, утвержденного Приказом Минздрава России от 02.10.2019 №824н, направление на госпитализацию для оказания высокотехнологичной медицинской помощи на бланке направляющей медицинской организации в составе комплекта документов в случае оказания высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу ОМС, предоставлялось в орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения, который в силу пункта 19 Порядка №824н обеспечивал оформление Талона на оказание ВМП с применением подсистемы единой системы с прикреплением комплекта документов и заключения Комиссии органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения по отбору пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

Таким образом, в рассматриваемом случае проведение оказание ВМП на основании соответствующего Талона, выданного органом исполнительной власти субъекта, а не направления лечащего врача из медицинской организации, к которой прикреплен пациент, также является обоснованным и правомерным. 

Согласно статье 71 АПК РФ, арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном,  объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. Арбитражный суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности. Каждое доказательство подлежит оценке арбитражным судом наряду с другими доказательствами. Никакие доказательства не имеют для арбитражного суда заранее установленной силы.

Оценив представленные в материалы дела доказательства с позиций их относимости,  допустимости и достоверности, а также их достаточность и взаимную связь в совокупности в соответствии с положениями статей 67, 68, 71 АПК РФ, учитывая, что материалами дела подтверждается оказание медицинской помощи медицинскими организациями г. Санкт-Петербурга пациентам, застрахованным на территории Курской области, наличие необходимой медицинской документации, выданной соответствующими организациями Курской области, а также отсутствие межрегиональных расчетов между ТФОМС Курской  области и г. Санкт-Петербурга, суд полагает заявленные исковые требования ТФОМС Санкт-Петербурга о взыскании с  ТФОМС Курской области задолженности по спорным страховым случаям в размере 15 132 621 руб. 63 коп. законными, обоснованными и подлежащими удовлетворению в полном объеме.

В силу статьи 110 АПК РФ, с учетом результатов рассмотрения настоящего дела, расходы по оплате государственной пошлины относятся судом на ответчика, который в силу статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации освобожден от уплаты государственной пошлины. 

Руководствуясь статьями 17, 27, 28, 65, 71, 102, 110, 167-171, 176, 180 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

Исковые требования удовлетворить.

Взыскать с территориального фонда обязательного медицинского страхования Курской области в пользу государственного учреждения «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга»   задолженность в размере  15132621 руб. 63 коп.

Решение может быть обжаловано в течение месяца после его принятия в апелляционную инстанцию в Девятнадцатый арбитражный апелляционный суд в г.Воронеже через Арбитражный суд Курской области, в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления решения в законную силу – в кассационную инстанцию в Арбитражный суд Центрального округа в г. Калуге при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

 

Судья                                                                                                         Н.Н. Белых