Пятый арбитражный апелляционный суд

ул. Светланская, 115, г. Владивосток, 690001

http://5aas.arbitr.ru/

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

Дело

№ А51-9101/2022

г. Владивосток

30 августа 2023 года

Резолютивная часть постановления объявлена 23 августа 2023 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 30 августа 2023 года.

Пятый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Т.А. Солохиной,

судей Л.А. Бессчасной, А.В. Гончаровой,

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Владивостокская детская поликлиника № 2",

апелляционное производство № 05АП-3852/2023

на решение от 23.05.2023 

судьи Ю.А.Тимофеевой

по делу № А51-9101/2022 Арбитражного суда Приморского края

по заявлению краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Владивостокская детская поликлиника №2» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) 

к государственному учреждению «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) 

о признании незаконным и отмене решения от 01.03.2022 №843/09, третье лицо: общество с ограниченной ответственностью Страховая медицинская организация «Восточно-Страховой Альянс» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>),

при участии:

от КГБУЗ  «Владивостокская детская поликлиника №2»: ФИО2, по доверенности от 25.01.2023, сроком действия на 1 год, паспорт, свидетельство о перемене имени, диплом (регистрационный номер 5639).     от государственного учреждения «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края»: ФИО3, по доверенности от 01.02.2023, сроком действия до 01.01.2024, паспорт, диплом (регистрационный номер 4241);  ФИО4, по доверенности от 01.02.2023, сроком действия до 31.01.2024, паспорт.

В судебное заседание не явились: от ООО Страховая медицинская организация «Восточно-Страховой Альянс», о времени и месте судебного заседания извещены надлежащим образом.

УСТАНОВИЛ:

Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Владивостокская детская поликлиника № 2» (далее по тексту – заявитель, Учреждение, страхователь, поликлиника, медицинская организация, КГБУЗ «ВДП №2») обратилось в арбитражный суд с заявлением о признании незаконным решения Государственного учреждения «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края» (далее по тексту – Фонд) от 01.03.2022 № 843/09.

           Решением суда от 23.05.2023 в удовлетворении заявленных требований отказано.

           Заявитель, не согласившись с принятым решением, подал апелляционную жалобу и просит его изменить в части определения суммы подлежащих уплате Учреждением штрафных санкций, снизить в 10 раз размер штрафа по каждому случаю оказания медицинской помощи, вменяемому Учреждению как нарушение, определив размер штрафа по каждому случаю в сумме 538,00 руб. В доводах жалобы не согласен с выводом суда об умышленном характере действий КГБУЗ «ВДП №2». 

           Приводит довод о том, что условия оказания медицинской помощи больным COVID-19 в 2021г. отличались от обычно оказываемой Учреждением медицинской помощи пациентам с иными вирусными инфекциями в амбулаторных условиях. И учреждение полагало, что оплата данной медицинской помощи также должна осуществляться в ином порядке, нежели оплата по подушевому нормативу за обычно оказываемую медицинскую помощь в амбулаторных условиях.           

           Не согласен заявитель и с выводом суда первой инстанции о намеренном внесении Учреждением данных в Федеральный регистр лиц, больных COVID-19, с просрочкой, чтобы при проведении медико-экономических экспертиз контролирующими органами, в том числе и страховой медицинской организацией, не были выявлены нарушения.

           Обстоятельств, препятствующих проведению медико-экономической экспертизы в 2021г. в сроки, установленные Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденным приказом Министерства здравоохранения РФ от 19.03.2021г. №231н не имелось. Однако, контрольные мероприятия не были организованы ни в установленные законодательством сроки, ни сразу после направления письма Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 29.03.2021г. №00-10-26-2-04/1636 с поручением об их проведении.

           Учреждение указывает  на отсутствие у него умысла на намеренное и сознательное создание ситуации, основной целью которой являлось исключительно необоснованное увеличение денежных средств, получаемых за оказанную медицинскую помощь несовершеннолетним детям, а также об отсутствии со стороны Учреждения действий, препятствующих проведению контрольных мероприятий, позволяющих своевременно выявить нарушения в оформлении реестра счетов на оплату. С учетом данного обстоятельства, полагает, что имеются основания для снижения штрафных санкций.

           В условиях стремительного распространения нового инфекционного заболевания и правовой неопределенности ни одна медицинская организация не имела четкого представления каким образом правильно осуществлять учет и кодирование случаев оказания медицинской помощи больным COVID-19, контактным лицам и лицам, с подозрением на COVID-19, поэтому при подаче учреждением реестров на оплату кодировка случаев оказания медицинской помощи больным с подтвержденным лабораторно диагнозом COVID-19 по коду МКБ-10 В34.2 производилась не по собственному усмотрению, а согласно письмам и устным разъяснениям ГУ ТФОМС ПК и Министерства здравоохранения Приморского края, которые давались в том числе и после издания Министерством здравоохранения Российской Федерации письма от 08.04.2020г. №13-2/И/2-4335 «О кодировании коронавирусной инфекции, вызванной COVID-19» (текст письма опубликован не был). Применяя неверную кодировку, Учреждение действовало под влиянием заблуждения, основанном на неправильном восприятии ситуации.

           Отмечает, что осуществление своевременного надлежащего контроля со стороны страховой медицинской организации и Фонда могло существенно сократить период применения Учреждением неверной кодировки при оформлении реестра счетов и, соответственно, позволило бы не наращивать сумму, подлежащую возврату в бюджет, и сумму штрафных санкций.

           Учреждение имеет социальную направленность и все полученные денежные средства, в том числе от приносящей доход деятельности, использует на повышение качества и доступности медицинской помощи, оказываемой детскому населению. Уплата штрафных санкций в общей сумме 2 383 348,86 руб. еще несколько лет не позволит Учреждению выделять денежные средства для указанных целей, что негативно скажется на качестве и доступности медицинской помощи, комфорте и удовлетворенности пациентов и их законных представителей.

           Представитель Учреждения в судебном заседании доводы апелляционной жалобы поддержал.

           Представители Фонда на доводы апелляционной жалобы возразили по основаниям, изложенным в письменном отзыве. Считают решение суда законным и обоснованным.

           ООО Страховая медицинская организация «Восточно-Страховой Альянс», извещенное о времени и месте судебного разбирательства надлежащим образом, явку своего представителя не обеспечило, отношение к жалобе не выразило.

           В соответствии с частью 5 статьи 156, статьей 266 Арбитражного процессуального кодекса РФ апелляционная жалоба рассмотрена в отсутствие представителя ООО Страховая медицинская организация «Восточно-Страховой Альянс».

           Законность и обоснованность принятого решения проверена судом апелляционной инстанции в порядке главы 34 названного Кодекса.

           Из материалов дела судом установлено, что между ГУ ТФОМС ПК, ООО СМО «Восточно-страховой альянс» и КГБУЗ «ВДП №2» заключен договор от 24.01.2021 №14/2021 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с пунктом 1.1 которого КГБУЗ «ВДП №2» обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а ООО СМО «Восточно-страховой альянс» обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. 

           Постановлением Правительства Приморского края от 28.12.2020 №1080-пп утверждена территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Приморском крае на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов. 

           Бесплатное оказание гражданам медицинской помощи при заболевании новой коронавирусной инфекцией предусмотрено территориальной программой обязательного медицинского страхования. 

           Во исполнение договора от 24.01.2021 №14/2021 в 2021 году КГБУЗ «ВДП №2» оказывало застрахованным несовершеннолетним пациентам с заболеванием новая коронавирусная инфекция COVID-19 необходимую медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования. 

           По поручению Фонда ООО СМО «Восточно-страховой альянс» была проведена внеплановая медико-экономическая экспертиза по случаям оказания медицинской помощи несовершеннолетним пациентам с диагнозом коронавирусная инфекция неуточненная (код по МКБ-10 В34.2) в январе-октябре 2021 года, о чем составлены акты от 30.12.2021 №№ 141971 (1) – 141971(443), по результатам которой вынесено решение от 30.12.2021 №141971(1) о применении к КГБУЗ «ВДП №2» штрафных санкций по 443 случаям оказания медицинской помощи. 

           Во всех 443-х случаях оказания медицинской помощи выявлено нарушение, соответствующее коду дефекта 2.16.1 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), установленного Приложением №1 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения РФ от 19.03.2021 № 231н. 

           Общая сумма снятий составила 5 010 662,25 руб., штрафных санкций - 2 383 348, 86 руб. 

            Учреждение, не согласившись с вышеуказанными результатами медико-экономической экспертизы, решением о применении штрафных санкций направило в адрес фонда претензию от 01.02.2022 №152. 

           Рассмотрев претензию фондом составлено заключение о результатах повторной медико-экономической экспертизы от 28.02.2022 № 7, согласно которому выводы экспертных заключений ООО СМО «Восточностраховой альянс» и фонда совпали по всем рассматриваемым 443 случаям, в связи с чем претензия признана необоснованной, а также вынесено решение от 01.03.2022 № 843/09. 

           Согласно решению от 01.03.2022 № 843/09 по оспариваемым случаям оплата медицинской помощи по коду МКБ U07.1 «Коронавирусная инфекция, вызванная вирусом COVID-19, вирус идентифицирован (подтвержден лабораторным тестированием независимо от тяжести клинических признаков и симптомов)» в условиях стационара на дому не предусмотрена Территориальным тарифным соглашением по оплате медицинской помощи (медицинских услуг) в системе ОМС на территории Приморского края на 2021 год, принятым 19.01.2021. 

           Учреждение, полагая, что решение от 01.03.2022 № 843/09 не отвечает требованиям закона и нарушает его права, обратилось с вышеуказанным заявлением в арбитражный суд.  

           Правоотношения, возникающие в сфере осуществления обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ). 

           В части 1 статьи 3 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования. 

           В силу статьи 4 Закона №326-ФЗ одним из основных принципов осуществления ОМС является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной и базовой программ ОМС. 

           Согласно части 5 статьи 15 Закона №326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с программами обязательного медицинского страхования. 

           В силу части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. При этом указанные средства медицинские организации обязаны использовать исключительно в соответствии с программами обязательного медицинского страхования (пункт 5 части 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ). 

           Частью 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ установлено, что по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи (часть 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ). 

           Согласно части 1 статьи 30 Закона №326-ФЗ тарифы на оплату медицинской помощи рассчитываются в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в составе правил обязательного медицинского страхования, и включают в себя статьи затрат, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования. Структура тарифа включает в себя перечень расходов медицинских организаций, которые они несут в связи с оказанием медицинской помощи по программам ОМС. 

           Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 1 статьи 40 Закона №326-ФЗ). 

           Согласно части 10 статьи 40 Закона №326-ФЗ по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 названного Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования. 

           Сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, Федеральный фонд в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (часть 1 статьи 41 Закона № 326- ФЗ). 

           В соответствии с частью 11 статьи 40 Закона №326-ФЗТерриториальный фонд в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

           Согласно материалам дела, по результатам проведенной Фондом реэкспертизы, оформленной заключением от 28.02.2022 №7 подтверждено наличие в действиях Учреждения выявленных ранее ООО СМО «Восточно-страховой альянс» в ходе медико-экономической экспертизы 443 нарушений по коду дефекта 2.16.1 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), утвержденного Приказом Минздрава России от 19.03.2021 №231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения» - оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании. 

           Так, в ходе проведения ООО СМО «Восточно-страховой альянс» медико-экономической экспертизы и фондом реэкспертизы установлено, что поликлиникой по всем 443 спорным случаям была осуществлена перекодировка с одного кода диагноза по МКБ на другой, а именно: в медицинской документации указан один код диагноза по МКБ (U07.1), а в поданных реестрах счетов на оплату – другой (В34.2).

           Из представленных материалов дела судом установлено, что медицинская помощь несовершеннолетним пациентам оказывалась по всем спорным 443 случаям в амбулаторных условиях, при этом во всех случаях пациенты имели подтвержденный положительный тест ПЦР еще до начала лечения, что соответствует коду диагноза U07.1 (новая коронавирусная инфекция легкой степени тяжести). Код диагноза В34.2 (коронавирусная инфекция неуточненная, кроме вызванной COVID-19) указывается в случае оказания медицинской помощи в условиях стационара на дому/дневного стационара. 

           Судом установлено, что учреждение, заполняя данные в Федеральном регистре лиц, больных новой коронавирусной инфекцией COVID-19 (далее - Регистр COVID-19), внесло все спорные случаи с кодом по МКБ 10 (диагнозом) U07.1, указав при этом вид лечения, как амбулаторное лечение. 

           Также поликлиникой с учетом того, что на все 443 случая были выписаны номерные направления на госпитализацию в КГБУЗ «ВДП №2», сведения о выписанных направлениях были внесены в единый информационный ресурс ТФОМС ПК с указанием формы оказания помощи «плановая», а условий оказания помощи «амбулаторная». 

           Вместе с тем, при заполнении реестра случаев оказанной медицинской помощи в медицинской информационной системе «Медицина» (для медицинских организаций), заявителем были внесены по всем 443 случаям два взаимоисключающих кода диагноза по МКБ 10: в качестве основного В34.2 и в качестве сопутствующего U07.1. То есть проставленный в реестрах счетов на оплату код диагноза по МКБ - В34.2 по всем спорным случаям, не соответствует коду диагноза по МКБ - U07.1, указанному в медицинской документации пациентов. 

           Таким образом, фактически у пациентов в один и тот же временной период имелись взаимоисключающие диагнозы - по данным реестра счетов В34.2 - коронавирусная инфекция неуточненная, кроме вызванной COVID-19, а по данным первичной медицинской документации - U07.1 - коронавирусная инфекция, вызванная вирусом COVID-19, вирус идентифицирован (подтвержден лабораторным тестированием независимо от тяжести клинических признаков или симптомов). Эти диагнозы подразумевают разные подходы к оказанию медицинской помощи и разные способы оплаты. 

           Согласно письму ФФОМС от 30.12.2011 №9161/30-1/и «О направлении Методических указаний по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования», а также Приказом ФФОМС от 07.04.2021 №79, в реестр счетов медицинской организацией вносятся персонифицированные сведения о пролеченном больном и персонифицированные сведения об оказанной ему медицинской помощи на основе данных медицинской документации, в том числе указываются первичный, основной и сопутствующие диагнозы в соответствии с медицинской документацией. 

           Таким образом, представленные суду доказательства свидетельствуют о том, что поликлиника внесла в различные информационные ресурсы сведения о пролеченных больных в соответствии с медицинской документацией за исключением информационного ресурса, в котором подаются реестры счетов на оплату, где намеренно исказила код диагноза по МКБ 10 с целью получения большего размера средств за оказание медицинской помощи застрахованным лицам, чем это предусмотрено тарифным соглашением за оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях.

           Суд первой инстанции, оценив имеющиеся в деле доказательства, пришел к выводу о том, что изложенная выше методика действий медицинской организации путем умышленного заполнения недостоверными сведениями разных информационных ресурсов позволила ей, направив соответствующие счета на оплату, получить финансирование в рамках каждого страхового тарифа по каждому законченному страховому случаю в тройном размере, а именно: по оказанию неотложной помощи в амбулаторных условиях, по оказанию медицинской помощи в дневном стационаре, по определению РНК коронавируса (тест ПЦР).

           При таких обстоятельствах, вывод Фонда о несоответствии данных медицинской документации данным реестра счетов, выразившемся в том, что в реестре счетов заявителя оплаченные 443 случая оказания медицинской помощи выше тарифа, установленного тарифным соглашением, изложенный в решении от 01.03.2022 №843/09, соответствует фактическим обстоятельствам дела.

           Доводы Учреждения об отсутствии у него умысла на намеренное и сознательное создание ситуации, основной целью которой являлось исключительно необоснованное увеличение денежных средств, получаемых за оказанную медицинскую помощь несовершеннолетним детям, судебной коллегией проверены и отклонены.

           Согласно позиции поликлиники, в первичной медицинской документации по спорным случаям, пациентам был выставлен диагноз в соответствии с кодом МКБ-Ц07.1 «Коронавирусная инфекция COVID-19 (вирус идентифицирован)», при этом в реестрах счетов на оплату КГБУЗ «ВДП № 2» указывало два кода диагноза по МКБ: В34.2 «Коронавирусная инфекция неуточненная» (как основной диагноз»), U07.1      «Коронавирусная      инфекция      COVID-19     (вирус идентифицирован)» (как сопутствующий диагноз).

           КГБУЗ «ВДП №2» считает, что такая кодировка не была самостоятельно выбранной тактикой при выставлении реестра счетов на оплату в виду того, что медицинская организация производила вышеуказанную кодировку в соответствии с поручением министерства здравоохранения Приморского края, зафиксированными в протоколе видеоселекторного совещания от 14.05.2020 №10 и в соответствии с разъяснениями ГУ ТФОМС ПК от 26.03.2020 № 1247/10.

           Также Учреждение не согласно с выводом суда первой инстанции, что при кодировке диагноза необходимо было руководствоваться уже имевшимися на период применения спорных кодировок заболеваний письмом Минздрава РФ от 08.04.2020 №13-2/И/2-4335, методическими рекомендациями в соответствии с письмом Минздрава РФ от 28.05.2020 №13-2/И/1-3544, а также приказом Минздрава Приморского края от 30.10.2020 № 18/пр/1332.

           Также заявитель считает, что суд при вынесении решения, не учел то обстоятельство, что поручение Минздрава Приморского края о кодировке диагнозов на видеоселекторном совещании 14.05.2020 дано после опубликования письма Минздрава РФ от 08.04.2020 № 13-2/И/2-4335, что подтверждает отсутствие умысла у медицинской организации на внесение недостоверных сведений в реестр счетов на оплату оказанной медицинской помощи.

           Вместе с тем, в рассматриваемом случае действия медицинской организации при внесении недостоверной информации в реестр счетов на оплату, не могут быть признаны неумышленными в силу того, что сведения в реестр счетов на оплату вносятся исключительно на основании медицинской документации (первично-оформление медицинской документации, вторично - внесение сведений по оказанию медицинской помощи в различные информационные ресурсы, в том числе в реестр счетов на оплату за оказанную медицинскую помощь на основании медицинской документации).

           При этом коллегия отмечает, что заявитель описывая свои действия по  кодированию диагнозов ссылается, как на первичную медицинскую документацию, в которой код диагноза отражен правильно (U07.1 «Коронавирусная инфекция COVID-19 (вирус идентифицирован)») в соответствии с письмом Минздрава РФ от 08.04.2020 №13-2/И/2-4335, методическими рекомендациями (письмо Минздрава РФ от 28.05.2020 № 13-2/И/1-3544), приказом Минздрава Приморского края от 30.10.2020 №18/пр/1332, так и на протокол видеоселекторного совещания от 14.05.2020 №10 вместе с разъяснениями ГУ ТФОМС ПК от 26.03.2020 №1247/10, тем самым противоречит своим же доводам.

           То есть, изначально в 2021 году при оформлении первичной медицинской документации и выставлении правильного диагноза и его кодировки - U07.1 «Коронавирусная инфекция COVID-19 (вирус идентифицирован)», Учреждение не руководствовалось протоколом видеоселекторного совещания от 14.05.2020 № 10 вместе с разъяснениями ГУ ТФОМС ПК от 26.03.2020 № 1247/10, однако посчитала необходимым их применять при подаче реестров счетов на оплату. 

           Коллегия считает заслуживающими внимание доводы Фонда о том,  что именно при подаче реестров счетов на оплату, Учреждение произвело перекодировку диагноза, исключительно только потому, что система «Медицина» не давала проставить диагноз по коду МКБ - U07.1 «Коронавирусная инфекция COVID-19 (вирус идентифицирован)» при оказании медицинской помощи в условиях дневного стационара, поскольку оплата медицинской помощи по данному коду МКБ в условиях дневного стационара не была предусмотрена территориальным тарифным соглашением по оплате медицинской помощи (медицинских услуг) в системе ОМС на территории Приморского края на 2021 год, о чем сама медицинская организация указывала в своем Заявлении (стр.5 Заявления о признании незаконным решения ГУ ТФОМС ПК №843/09 от 01.03.2022 «при попытке ввести код МКБ U07.1 «Коронавирусная инфекция COVID-19 (вирус идентифицирован)» автоматически системой применялся тариф на оплату стационарной помощи, что неверно»).

           Кроме того, в разъяснениях ГУ ТФОМС ПК от 26.03.2020 № 1247/10 и протоколе  видеоселекторного  совещания  от   14.05.2020 № 10  отсутствует информация об изменении кодировок диагноза по МКБ с U07.1 на В34.2, а также рекомендаций по отражению при выставлении реестров счетов на оплату 2 кодов диагноза по МКБ, противоречащих друг другу.

           Так, в разъяснениях ГУ ТФОМС ПК от 26.03.2020 № 1247/10 речь идет о взрослых и детях с подтвержденным диагнозом коронавирусной инфекции COVID-19 в условиях стационарной помощи с номерами KCT=st12.008 и KCr=st12.009, при этом абривиатура st говорит о круглосуточном стационаре (то есть, речь идет даже не о дневном стационаре). При этом медицинская организация осведомлена, в чем отличие КСГ круглосуточного стационара от КСГ дневного стационара.

           Согласно пункту 3.6 Приложения №8 к Приказу №198н в случае принятия решения о дальнейшем оказании медицинской помощи пациенту в амбулаторных условиях (на дому) оформляется согласие на оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях (на дому) и соблюдение режима изоляции при лечении новой коронавирусной инфекции COVID-19.         

           В пункте 6 Приложения №8 к Приказу №198н предусмотрено, что медицинская организация, в которой наблюдается ребенок с положительным результатом теста на COVID-19 и легким течением заболевания, обеспечивает ежедневный опрос участковой медицинской сестрой (по телефону) о состоянии пациента не менее 2-х раз в день, а также патронаж врача-педиатра участкового (фельдшера) с учетом состояния ребенка не реже 1 раза в 2 дня. 

           Из чего следует, что для наблюдения больного с положительным результатом теста на COVID-19 и легким течением заболевания не требуется стационарного лечения на дому. Кроме того, Приказ №198н не содержит порядка организации работы медицинских организаций для оказания квалифицированной медицинской помощи в стационаре на дому для больных с положительным результатом теста на COVID-19 и легким течением заболевания.

           В своих доводах заявитель ссылается на пункт 2.14 Приложения №4 к Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Приморском крае на 2021 год и на плановый период 2022 года и 2023 годов, утвержденной постановлением Правительства Приморского края от 28.12.2020 №1080-пп (далее - Территориальная программа), согласно которому в стационаре на дому могут получать лечение дети любого возраста при наличии показаний для госпитализации в стационар круглосуточного пребывания, но не госпитализированные по различным причинам, в том числе отказ родителей от госпитализации. 

           Вместе с те, учитывая, что у всех пациентов (443 застрахованных лиц) заболевание протекало в легкой степени (форме), то показания для госпитализации в стационар круглосуточного пребывания отсутствовали и, как следствие, отсутствовали показания для лечения детей в стационарозамещающих условиях, в том числе в стационаре на дому.

           Коллегия также отмечает, что спорным периодом является 2021 год, при этом Учреждение необоснованно ссылается на разъяснения территориального фонда от 26.03.2020 №1247/10, которые датированы до опубликования (издания) вышеуказанных документов (письмо Минздрава РФ от 08.04.2020 №13-2/И/2-4335, методические рекомендации в соответствии с письмом Минздрава РФ от 28.05.2020 №13-2/И/1-3544, приказ Минздрава Приморского края от 30.10.2020 № 18/пр/1332), в связи с чем во внимание не принимается.

           Довод Учреждения о том, что медицинская организация находится в ведении министерства здравоохранения Приморского края и не может не учитывать его рекомендации, также подлежит отклонению, поскольку приказ Минздрава Приморского края от 30.10.2020 №18/пр/1332 (действовал в спорный период) издан до спорного периода (до 2021 года) ведомством в ведении которого находится медицинская организация, и как она сама указывает в апелляционной жалобе, не может не учитывать рекомендаций, а тем более игнорировать приказы Минздрава Приморского края (локальные нормативные правовые акты).

           Довод жалобы о том, что условия оказания медицинской помощи больным COVID-19 в 2021 году отличались от обычно оказываемой Учреждением медицинской помощи пациентам с иными вирусными инфекциями в амбулаторных условиях и поэтому Учреждение полагало, что оплата данной медицинской помощи также должна осуществляться в ином порядке, нежели оплата по подушевому нормативу за обычно оказываемую медицинскую помощь в амбулаторных условиях, при этом делая вывод, что КГБУЗ «ВДП № 2» действовало не умышленно, а находилось под воздействием заблуждения, основанном на неправильном восприятии ситуации, судом апелляционной инстанции также проверен и отклонен. 

           Так, заполняя данные в Федеральном регистре лиц, больных новой коронавирусной инфекцией COVID-19, Учреждение внесло все спорные случаи с кодом по МКБ 10 (диагнозом) U07.1, указав при этом вид лечения, как амбулаторное лечение. Также Поликлиникой, с учетом того, что на все 443 случая были выписаны номерные направления на госпитализацию в КГБУЗ «ВДП №2», сведения о выписанных направлениях были внесены в единый информационный ресурс ГУ ТФОМС ПК с указанием формы оказания помощи «плановая», а условий оказания помощи «амбулаторная». Изложенное свидетельствует о том, что медицинская организация изначально знала и понимала о том, что по всем спорным случаям она оказывает медицинскую помощь в амбулаторных условиях.

           Судом установлено, что в ходе изучения медицинских карт больных, которым изначально был выставлен код диагноза U07.1, последние в связи с легким лечением заболевания отказались на оказания медицинской помощи в стационарных условиях при лечении новой коронавирусной инфекции COVID-19 и дали свое согласие на оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях и соблюдения режима изоляции при лечении новой коронавирусной инфекции COVID-19. Таким образом, медицинская помощь оказывалась по всем спорным 443 случаям в амбулаторных условиях, а не в дневном стационаре либо в стационарозамещающих условиях (стационаре на дому).

           Данные факты нашли свое подтверждение как в ходе рассмотрения дела судом первой инстанции и по существу не оспаривается заявителем. 

           Таким образом, материалы дела свидетельствуют о том, что внося информацию в различные информационные ресурсы, медицинская организация внесла недостоверную информацию только в реестр счетов на оплату и именно данное действие позволило КГБУЗ «ВДП №2» получить больший размер средств за оказание медицинской помощи несовершеннолетним застрахованным лицам, соответственно, медицинская организация не могла находиться под воздействием заблуждения, основанном на неправильном восприятии ситуации, так как внесла искаженный код диагноза по МКБ 10 только в одном информационном ресурсе - система «Медицина» при подаче реестров счетов на оплату, а в остальные информационные ресурсы достоверные сведения.

           Кроме того, заявитель документально не обосновал в чем состояло отличие условий оказания медицинской помощи больным COVID-19 в 2021 году от обычно оказываемой учреждением медицинской помощи пациентам с иными вирусными инфекциями в амбулаторных условиях и почему они должны были оплачиваться в ином порядке.

           В ходе рассмотрения дела судом первой инстанции установлено, что по спорным 443 случаям необычные условия оказания медицинской помощи больным COVID-19, отсутствовали. 

           Так, имеющиеся в деле документы, представленные, в том числе самим Учреждением, подтверждают факт необеспечения пациентов по спорным случаям медицинскими препаратами в полном объеме. Судом первой инстанции установлено, что назначенные препараты (отраженные в листках назначения) отсутствовали у медицинской организации, что также опровергает позицию КГБУЗ «ВДП №2» о заблуждении, основанном на неправильном восприятии ситуации.

           В ходе рассмотрения дела в суде первой инстанции представитель Фонда на примерах счетов на оплату описывало смену диагнозов по спорным случаям (пациенты ФИО5, ФИО6, ФИО7, ФИО8), где указывало, что пациенту, находящемуся на дневном стационаре (согласно счету на оплату) с диагнозом по коду МКБ В34.2 назначался тест ПНР (определение РНК коронавируса) и параллельно выставлялся отдельный счет на оплату, с измененным кодом основного диагноза В34.2 на J06.9 «Острая инфекция верхних дыхательных путей неуточненная» и видом медицинской помощи уже не дневного стационара, несмотря на то, что еще пациент находится на лечении в дневном стационаре, а амбулаторное лечение, при этом первичная медицинская документация оставалась неизменной. Данное обстоятельство также опровергает довод заявителя о заблуждении, основанном на неправильном восприятии ситуации.

           Таким образом, оценив по правилам статьи 71 АПК РПФ приведенные обстоятельства, судебная коллегия считает обоснованными выводы Фонда, поддержанные судом первой инстанции о подтверждении отсутствия факта оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара, поскольку при такой форме оказания медицинской помощи обеспечение лекарственными препаратами производится полностью медицинским учреждением и строго в соответствии с назначением врача, указанном в первичной медицинской документации, в то время как анализ представленных в дело документов позволяет утверждать как об отсутствии в принципе выписанных препаратов, указанных в карте больного, так и в несоответствии выдачи препаратов отраженным в картах назначениям, что свидетельствует о фиктивности утверждения заявителя об оказании в действительности медицинской помощи по 443 случаям в условиях дневного стационара. 

           Учитывая изложенное, вывод Фонда о незаконном изменении заявителем кода диагноза у 443 пациентов, которое привело к получению КГБУЗ «ВДП №2» средств за оказание медицинской помощи застрахованным лицам в большем размере (с целью получения тройного финансирования по каждому страховому случаю), чем это предусмотрено Тарифным соглашением за оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях является обоснованным.

           Проверив довод заявителя о несогласии с выводом суда о намеренном внесении Учреждением данных в Федеральный ковидный регистр лиц, больных COVID-19, с просрочкой, для того чтобы страховой медицинской организацией при проведении медико-экономических экспертиз не были выявлены нарушения, судом апелляционной инстанции установлено следующее.

          Так, в апелляционной жалобе заявитель ссылается на данные трех  пациентов (Безверхий, Михайлик, Гимбацкий) с датами внесения в ковидный регистр, скриншоты которых представлены в ходе судебного разбирательства.

           В соответствии с Временными правилами учета информации в целях предотвращения распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19), утвержденными постановлением правительства Российской Федерации от 31.03.2020 № 373, информация об обследовании пациента предоставляется медицинскими организациями в течение 2 часов с момента получения результатов лабораторных исследований (далее - Временные правила).

           Судом установлено, что из трех указанных в апелляционной жалобе пациентов, только по одному (пациент Безверхний) срок, установленный Временными правилами соблюден. В остальных двух случаях нарушен и должен был быть внесен в Федеральный ковидный регистр в дату установления диагноза.

           Доводы жалобы о том, что несвоевременное внесение информации в Федеральный ковидный регистр связано с праздничными и выходными днями, а также ссылка на длительную задержку внесения сведений в связи с недостатками работы персонала, также нельзя признать обоснованными.

           В своих доводах заявитель указывает на то, что по 408 случаям сведения в Федеральный ковидный регистр вносились медицинской организацией в пределах срока, позволяющего своевременно проводить контрольные мероприятия, однако в то же время им не указан предел этого срока с учетом того, что законодателем определен срок в 1 месяц с рабочего дня, следующего за днем оформления заключения о результатах медико-экономического контроля или следующего заднем получения страховой медицинской организацией от территориального фонда заключения о результатах медико-экономического контроля (в случаях ее проведения страховой медицинской организацией) - п. 23 Приказа Минздрава России от 19.03.2021 № 231н. То есть, медицинской организацией не расписаны сроки по 408 случаям, сведения по которым внесены с нарушением сроков в Федеральный ковидный регистр, в которые страховая медицинская организация могла провести медико-экономические экспертизы в соответствии с Приказом Минздрава России от 19.03.2021 №231н.

           Кроме того, медицинской организацией не представлены скриншоты из Федерального ковидного регистра с датой внесения в него соответствующих сведений.

           Также Учреждение ссылается на постановление правительства РФ от 03.04.2020 №432 «Об особенностях реализации базовой программы обязательного медицинского страхования в условиях возникновения угрозы распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией», приостанавливающее проведение плановых контрольных мероприятий, которое утратило силу с 01.01.2021 (до спорного периода). На этом основании заявитель указывает, что в 2021 году отсутствовали препятствия для проведения плановых медико-экономических экспертиз и уже из этого делает вывод об отсутствии у медицинской организации умысла на получение денежных средств в большем размере, чем это предусмотрено территориально тарифным соглашением ГУ ТФОМС ПК за оказанную медицинскую помощь несовершеннолетним детям.

           Отклоняя данный довод, судебная коллегия исходит из того, что предметом судебного разбирательства по настоящему делу являются не плановые медико-экономические экспертизы, а внеплановые, которые в плановом порядке не могли быть осуществлены самостоятельно страховой медицинской организацией в силу следующего.

           Так, согласно пункту 62 Приказа Минздрава России от 19.03.2021 №231 н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения» (далее - Порядок контроля), страховая медицинская организация формирует план контроля. Спорные контрольно-экспертные мероприятия не могли быть плановыми, так как для них потребовались действия, выходящие за рамки планового контроля, а именно сопоставление сведений реестров счетов и Федерального ковидного регистра. Доступ к Федеральному ковидному регистру у страховой медицинской организации отсутствует, поэтому указанные контрольно-экспертные мероприятия могли быть выполнены только в рамках поручения ГУ ТФОМС ПК, то есть в порядке пп.7 пункта 22 Порядка контроля.

           Как пояснил представитель Фонда, плановые экспертизы проводятся не сплошным методом, а методом случайной выборки и спорные случаи могли не попасть в случайную выборку.

           Пунктом 24 Порядка контроля определен объем ежемесячных медико-экономических экспертиз (плановых и внеплановых) от числа принятых к оплате случаев оказания медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования или медицинской помощи, финансовое обеспечение которой осуществляется в соответствии с пунктом 11 статьи 5 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», в каждой медицинской организации составляет не менее:

           - при оказании медицинской помощи вне медицинской организации - 2%;

           - при оказании медицинской помощи амбулаторно - 0,5%;

           - при оказании медицинской помощи в дневном стационаре - 6%;

           - при оказании медицинской помощи стационарно - 6%.

           Таким образом, в случаи, отобранные для плановых медико-экономических экспертиз, могли не попасть случаи с несоответствием кодов диагнозов между реестрами счетов на оплату, Федеральным ковидным регистром и первичной медицинской документацией.

          Описание медицинской организации ситуации о проведенных страховой медицинской организации контрольно-экспертных мероприятий без проверки сведений медицинской документации не может быть положено в основу проведения медико-экономических экспертиз, так как это противоречит пункту 14 Порядка контроля.

           Так, согласно указанному пункту  медико-экономическая экспертиза -установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объемов медицинской помощи, предъявленных к оплате, записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации. ГУ ТФОМС ПК проводя реэкспертизу, запрашивал медицинскую документацию у медицинской организации.

           При таких обстоятельствах, умысел медицинской организации в данном случае на получение денежных средств в большем размере, чем этого предусмотрено Территориальным тарифным соглашением заключается в том, что медицинская организация, достоверно зная, что оказывает медицинскую помощь по спорным случаям в амбулаторных условиях намеренно незаконно трижды изменила код диагноза и два раза вид оказания медицинской помощи в реестрах счетов на оплату у 443 пациентов, тем самым получила тройное финансирование по каждому страховому случаю.

           Так, по изменениям кода диагноза: 

           - изначально в первичной документации по всем спорным случаям медицинская организация выставила правильный код диагноза - U07.1; 

           - при выставлении счета на оплату по всем спорным случаям медицинская организация изменила код диагноза с U07.1 на В.34.2; 

           - при назначении пациентам находящимся согласно реестрам счетов на оплату на дневном стационаре теста ПЦР, медицинская организация изменила вид оказание медицинской помощи с дневного стационара на амбулаторные условия и код диагноза с В.34.2 на J06.9,

           По изменениям вида медицинской помощи:

           - при внесении реестров счетов на оплату медицинская организация по всем спорным случаям указала вид медицинской помощи   дневной стационар;

           - при назначении пациентам теста ПЦР, находящимся на лечении в дневном стационаре согласно счетам на оплату, медицинская организация изменила вид оказание медицинской помощи с дневного стационара на амбулаторные условия.

           Таким образом, материалами дела установлено, что у пациентов по всем спорным 443 случаям оказания медицинской помощи в один и тот же временной период имелись взаимоисключающие диагнозы - по данным реестра счетов В34.2 -коронавирусная инфекция неуточненная, кроме вызванной COVID-19, а по данным первичной медицинской документации - U07.1 - коронавирусная инфекция, вызванная вирусом COVID-19, вирус идентифицирован (подтвержденный лабораторным тестированием независимо от тяжести клинических признаков или симптомов). Также по данным реестра счетов на оплату по всем спорным случаям код диагноза В34.2 был изменен на код диагноза J06.9 «Острая инфекция верхних дыхательных путей неуточненная» вместе с видом оказания медицинской помощи с дневного стационара на амбулаторные условия в период нахождения пациентов согласно реестрам счетов на оплату на лечении в дневном стационаре.

           Тройное финансирование выразилось в следующем:

           - получение денежных средств за оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях на всех прикрепленных застрахованных лиц к медицинской организации по подушевому нормативу, в том числе и по спорным случаям.

           - по реестрам счетов по всем спорным случаям, выставленных по коду диагноза В34.2 с видом оказания медицинской помощи - дневной стационар.

           - за услугу теста ПЦР по всем спорным случаям, согласно реестрам счетов на оплату по которым был изменен код диагноза с В.34.2 на J06.9 вместе с изменением вида оказания медицинской помощи с дневного стационара на амбулаторные условия в период нахождения пациентов согласно счетам на оплату по всем спорным случаям на лечении в дневном стационаре.

           Как указывалось ранее, изменение медицинской организацией кодов диагнозов и вида оказания медицинской помощи, а также получение ею тройного финансирования нашло свое подтверждение материалами дела. При таких обстоятельствах, вывод суда об умышленном характере действий медицинской организации, судебная коллегия признает обоснованным.

           Приняв во внимание доказанность факта нецелевого использования Учреждением средств ОМС, суд первой инстанции признал правомерным начисление штрафа в соответствии с частью 9 статьи 39, статьей 41 Закона №326-ФЗ в размере 2 383 348,86 руб.

           Относительно довода жалобы о необходимости снижения размера штрафных санкций, судебная коллегия отмечает следующее.

           Нормы Закона №326-ФЗ не предусматривают возможность учета Фондом смягчающих ответственность обстоятельств при назначении соответствующего штрафа за нецелевое использование средств.

           В то же время, штраф как мера обеспечения обязательств носит компенсационный характер, не может являться исключительно средством получения прибыли, а подлежит определению с учетом степени вины правонарушителя и иных существенных обстоятельств с целью установления баланса между применяемой мерой ответственности и оценкой действительного размера ущерба.

          Согласно части 3 статьи 55 Конституции Российской Федерации ответственность должна быть соразмерной характеру совершенного деяния, то есть должна быть дифференцированной и предусматривать возможность снижения санкции с учетом характера совершенного правонарушения, размера причиненного вреда, степени вины правонарушителя, его имущественного положения и иных обстоятельств. Санкции в экономических отношениях не должны носить карательный характер.

           В силу Постановления Конституционного Суда Российской Федерации от 15.07.1999 №11-П санкции штрафного характера должны отвечать требованиям справедливости и соразмерности. Принцип соразмерности, выражающий требования справедливости, предполагает установление публично-правовой ответственности лишь за виновное деяние и ее дифференциацию в зависимости от тяжести содеянного, размера и характера причиненного ущерба, степени вины правонарушителя и иных существенных обстоятельств, обусловливающих индивидуализацию при применении взыскания.

           Аналогичная позиция изложена в Постановлении Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 14.02.2012 №14379/11 и Определении Верховного Суда Российской Федерации от 17.08.2015 №304-КГ15-8954.

           Вместе с тем, установление умышленной формы вины в совершении вмененного Учреждению правонарушения, в данном случае, исключает возможность снижения размера штрафа, учитывая также то, что оформление счетов на оплату носило формальный характер и искусственно, намеренно и сознательно создавало ситуацию, основной целью которой являлось исключительно необоснованное увеличение денежных средств, получаемых за оказанную медицинскую помощь несовершеннолетним детям (443 застрахованным лицам).

           Поскольку решение Фонда от 01.03.2022 №843/09 соответствует закону и не нарушает права и законные интересы заявителя, оснований для удовлетворения заявленных требований в силу части 3 статьи 201 АПК РФ не имеется.

           Доводы апелляционной жалобы подлежат отклонению, поскольку не опровергают выводы суда, положенные в основу принятого судебного акта, направлены на переоценку фактических обстоятельств дела и представленных доказательств по нему, и не могут служить основанием для отмены обжалуемого решения суда.

           Нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части статьи 270 АПК РФ безусловными основаниями для отмены обжалуемого судебного акта, не установлено.

           На основании изложенного, основания для отмены либо изменения решения суда первой инстанции и удовлетворения апелляционной жалобы отсутствуют.

Руководствуясь статьями 258, 266-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Пятый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Приморского края от 23.05.2023  по делу №А51-9101/2022  оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Дальневосточного округа через Арбитражный суд Приморского края в течение двух месяцев.

Председательствующий

Т.А. Солохина

Судьи

Л.А. Бессчасная

А.В. Гончарова