Арбитражный суд Рязанской области

ул. Почтовая, 43/44, г. Рязань, 390000; факс (4912) 275-108;

http://ryazan.arbitr.ru  

 

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело №А54-313/2023

г. Рязань

25 июля 2023 года

Резолютивная часть решения объявлена в судебном заседании 18 июля 2023 года.

Полный текст решения изготовлен 25 июля 2023 года.

 

Арбитражный суд Рязанской области в составе судьи  Соломатиной О.В.

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрел в открытом судебном заседании дело по иску 

общества с ограниченной ответственностью "Московская академическая клиника ЭКО" (г. Москва, ОГРН 

<

***>)

к обществу с ограниченной ответственностью "Капитал медицинское страхование" (г. Москва, ОГРН 

<

***>)

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Рязанской области (г. Рязань, ОГРН 

<

***>)

о взыскании задолженности по договору на оказание и оплату услуг медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №189-20 от 31.12.2019 в сумме 118714,19 руб., процентов за пользование чужими денежными средствами за период с 02.02.2021 по 09.01.2023 в сумме 7229,37 руб. (с учетом моратория), с дальнейшим начислением с 10.01.2023 по день фактического исполнения обязательства (с учетом уточнений),

 

при участии в судебном заседании:

от истца - ФИО2, представитель по доверенности №08/22 от 01.07.2022, представлен диплом о наличии высшего юридического образования, личность удостоверена  на основании предъявленного паспорта;

от ответчика - ФИО3, представитель по доверенности №16/23 от 01.02.2023, представлен диплом о наличии высшего юридического образования, личность удостоверена  на основании предъявленного паспорта;

от третьего лица - не явился, извещен надлежащим образом, 

 

установил:

общество с ограниченной ответственностью "Московская академическая клиника ЭКО" (далее по тексту - истец, ООО МАК "ЭКО") обратилось в Арбитражный суд Рязанской области с исковым заявлением о взыскании с общества с ограниченной ответственностью "Капитал медицинское страхование" (далее ответчик) задолженности по договору на оказание и оплату услуг медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №189-20 от 31.12.2019 в сумме 118714,19 руб., процентов за пользование чужими денежными средствами за период с 30.01.2021 по 01.01.2022 в сумме 18292,56 руб., с дальнейшим начислением с 02.12.2022 по день фактического исполнения обязательства. В качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, в деле участвует Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Рязанской области (далее третье лицо).

Определением от 20.01.2023 исковое заявление оставлено без движения. 

16.02.2023 в материалы дела от истца поступило заявление об уточнении исковых требований. Истец, в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, уточнил исковые требования и просил взыскать с ответчика задолженность по договору на оказание и оплату услуг медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №189-20 от 31.12.2019 в сумме 118714,19 руб., проценты за пользование чужими денежными средствами за период с 02.02.2021 по 09.01.2023 в сумме 19202,43 руб., с дальнейшим начислением с 10.01.2023 по день фактического исполнения обязательства.

Суд, руководствуясь статьей 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, принял уточнение исковых требований к рассмотрению по существу, поскольку указанное процессуальное действие является правом истца, не противоречит закону и не нарушает права других лиц.

Определением от 17.02.2023 дело назначено к рассмотрению в порядке упрощенного производства без вызова сторон в соответствии со статьей 228 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Определением от 14.04.2023 суд перешел к рассмотрению дела по общим правилам искового производства.

В судебном заседании 14.06.2023 истец уточнил заявленные требования и просил суд взыскать с ответчика задолженность по договору на оказание и оплату услуг медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №189-20 от 31.12.2019 в сумме 118714,19 руб., проценты за пользование чужими денежными средствами за период с 02.02.2021 по 09.01.2023 в сумме 7229,37 руб. (с учетом моратория), с дальнейшим начислением с 10.01.2023 по день фактического исполнения обязательства. Уточненные требования приняты судом к рассмотрению.

Представитель третьего лица в судебное заседание не явился, извещен надлежащим образом. В соответствии со статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебное заседание проводилось в отсутствие представителя третьего лица, извещенного надлежащим образом о времени и месте судебного заседания в порядке, предусмотренном статьями 121, 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Представитель истца требования поддержал.

Представитель ответчика требования отклонил.

Из материалов дела следует: В 2019 году ООО «МАК ЭКО» было включено Территориальным фондом ОМС Рязанской области (далее - ТФОМС РО, фонд) в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС Рязанской области в 2020 году, реестровый номер - 620189.

31 декабря 2019 года между истцом и ответчиком был заключен договор № 189-20 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Договор ООМП), в соответствии с которым истец обязался оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а ответчик обязался оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 1 Договора ООМП).

Истец в соотв. с п. 3.1. Договора вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании Договора ООМП в соответствии с установленными тарифами.

Как указано в п. 4.1 Договора, страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный счет Организации на основании предъявленных Организацией счетов и реестров счетов, до 30 числа каждого месяца включительно.

Срок действия договора - с 01.01.2020 по 31.12.2020 (п. 9. Договора).

Решением Комиссии по разработке Территориальной программы ОМС (далее - Комиссия) от 27.12.2019 г. № 14 для ООО «МАК ЭКО» на 2020 год был установлен плановый объем медицинской помощи (ЭКО) в количестве 5 случаев лечения, из которых 1 случай лечения распределен в Филиал ООО "Капитал МС" в Рязанской области на I квартал 2020 г. Это зафиксировано истцом и ответчиком в Приложении № 1 к Договору ООМП.

С 01 сентября 2009 г. объем медицинской помощи и финансирования для ООО «МАК ЭКО» был увеличен до 1424574,19 руб. (12 законченных случаев). Основание: Протокол Комиссии № 13 от 24.09.2020.

Фактические объемы медицинской помощи, оказанной истцом в 2020 году пациентам, застрахованным в системе ОМС в Рязанской области, составили:

№

Квартал

ООО «Капитал МС»

АО «СК «СОГАЗ-Мед»

ВСЕГО:

п/п

2020 г.

Фактический

Страховая

Фактический

Страховая

Фактический

Страховая

 

объем

стоимость

объем

стоимость

объем

стоимость

 

(законченный

(руб.)

(законченный

(руб.)

(законченный

(руб.)

 

случай)

 

случай)

 

случай)

 

1

1

0

0,0

0

0,0

0

0,0

2

II

0

0,0

2

261 173,10

2

261 173,10

3

III

0

0,0

3

379 887,59

3

379 887,59

4

IV

3

368 015,53

2

249 301,04

5

617 316,57

ИТОГО:

3

368 015,53

7

890 361,73

10

1 258 377,26

Указанные в таблице данные подтверждаются, так же, следующими документами:

1) Форма федерального статистического наблюдения № 14-МЕД (ОМС) за 2020 г. - раздел V, строки №№ 60, 65;

2) Отчет о деятельности медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования за декабрь 2020 г. (форма № 1) - строка № 15, столбец № 7.

В четвертом квартале 2020 г. в ООО «МАК ЭКО» обратились три пациентки, застрахованные в Филиале ООО "Капитал МС" в Рязанской области:

1. . истцом был выставлен и направлен ответчику Счет № 15 от 02.12.2020 г. В соотв. с актом МЭК № 118172 от 07.12.2020 г., счет № 15 от 02.12.2020 принят к оплате в сумме 118714,49, оплачен ответчиком в декабре 2020 года (акт сверки расчетов № 12 от 01.01.2021 г. за декабрь 2020).

2. .

3. .

В связи с чем, 30.11.2020 между истцом и ответчиком подписано дополнительное соглашение №2/11 к договору т 31.12.2019 №189-20, в котором стороны согласовали объемы оказания медицинской помощи в количестве 3 случаев за год, на общую сумму 356143,55 руб. В дополнительном соглашении есть ссылка на Решение Комиссии по разработке ТП ОМС от 30.11.2020 №18.

За пациенток ФИО5 и ФИО6 был выставлен счет № 17 от 11.01.2021 на сумму 249301,04 руб. за два случая лечения. Ответчик направил истцу акт МЭК № 119888 от 11.01.2021 г., которым счет № 17 от 11.01.2021 г. был принят к оплате в полном объеме, в сумме 249301,04 руб. Дефектов в оказании помощи не выявлено.

Самый поздний случай лечения из трех вышеперечисленных окончен 11 декабря 2020 года.

На 11 декабря 2020 г. действовало решение Комиссии № 18 от 30.11.2020 и Дополнительное соглашение к Договору ООМП № 2/11 от 30.11.2020 о распределении с 01.11.2020 г. 3 случаев лечения на IV квартал в страховую медицинскую организацию ООО «Капитал МС».

19 мая 2021 года ответчиком был проведен повторный медико-экономический контроль счета № 17 от 11.01.2021, по итогам которого был принят акт медико-экономического контроля № 17, вид контроля - повторный.

Данным повторным актом МЭК было отказано в оплате одного случая лечения на сумму 118714,19 руб. по пациентке с № полиса ОМС  с указанием кода дефекта /нарушения 62/5.3.2. (5.3.2. - Предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования - Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28 февраля 2019 г. N 36 "Об утверждении Порядка организации и проведения -контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию", признан утратившим силу с 25 мая 2021 года Приказом ФФОМС от 12 апреля 2021 г. N 38Н).

ООО «МАК ЭКО» не согласилось с решением ответчика и в соответствии с пунктом 71 Приказа Минздрава РФ от 19.03.2021 г. № 231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения» 02 июня 2021 года направило в Территориальный фонд ОМС Рязанской области протокол разногласий к акту МЭК от 19 мая 2021 г. с приложением материалов (первичный акт МЭК № 17, реестр счета, повторный акт МЭК № 17, сопроводительное письмо № 01/160/21 от 02.06.2021 г.). Протокол разногласий был направлен в ТФОМС РО в пределах срока 15 рабочих дней, установленного п. 71.1 Приказа Минздрава № 231н от 19.03.2021 г.

В ответ на протокол разногласий истца от 02.06.2021 г. ТФОМС РО был дан ответ (письмо № 1967 от 08.06.2021 г., приложение № 30), в соответствии с которым в оплате случая лечения было отказано со ссылкой на Протокол Комиссии № 19 от 25.12.2020 г., который перераспределил с 01.12.2020 г., за прошедшее время, плановые объемы медицинской помощи без учета количества направлений в ООО «МАК ЭКО», фактически выданных Министерством здравоохранения Рязанской области на IV квартал 2020 года. Также Территориальный фонд указал на то, что истец не воспользовался возможностью перераспределить плановые объемы и финансирование по своим потребностям по состоянию на 01.12.2020 года, поэтому решением Комиссии по разработке ТП ОМС населения Рязанской области (протокол от 25.12.2020 г. № 19) было утверждено перераспределение на 01.12.2020 года, в соответствии с которым плановые объемы и финансирование ООО «МАК ЭКО» в условиях дневного стационара составили 12 случаев на сумму 1424574,19 руб., в т.ч., по Рязанскому филиалу ОАО «СОГАЗ-Мед» - 10 случаев на сумму 1172306,45 руб., по Филиалу ООО «Капитал МС» в Рязанской обл. - 2 случая на сумму 252267,74 руб.

По итогам ответа ТФОМС РО от 08.06.2021 г. истцом было направлено в ТФОМС РО письмо № 01/170/2 от 23.06.2021 г. с требованием о повторном рассмотрении вопроса об оплате медицинской помощи, оказанной истцом лицам, застрахованным в Рязанском филиале «Капитал МС», в декабре 2020 года. В ответном письме РО № 2289 от 06.07.2021 г. ТФОМС РО уведомило истца о том, что 25 декабря 2020 года медицинским организациям на электронную почту направлялось письмо с вложением файлов в формате Excel с целью учета мнения медицинских организаций по распределению показателей объемов и финансового обеспечения между СМО.

Как указывает истец, 25.12.2020 на адрес электронной почты истца не поступало каких бы то ни было писем от ТФОМС Рязанской области. К тому же, даже если оно и было направлено 25.12.2020 г., решение Комиссии о перераспределении объемов и финансирования также было принято 25.12.2020 г., т.е., письмо направлялось формально, без цели реального учета мнения медицинских организаций относительно распределения объема и финансирования медпомощи, т.к. отправителем не было предусмотрено разумного времени для ответа. В любом случае, истец не был проинформирован о предстоящем перераспределении объема медицинской помощи за прошедшее время, а был поставлен перед фактом, получив от ответчика подписанное последним дополнительное соглашение № 1/12 от 28.12.2020 г. к Договору ООМП.

Истец считает, что ему было необоснованно отказано ответчиком в оплате медицинской помощи на сумму 118714,19 руб.

31 декабря 2022 года истец направил ответчику досудебную претензию об уплате задолженности и процентов за пользование чужими денежными средствами. От ответчика был получен ответ на претензию № 1480 от 14.12.2022 г., в котором ответчик отказался удовлетворить требования истца в досудебном порядке.

В связи с чем, истец обратился в суд с настоящим иском.

Рассмотрев и оценив материалы дела, заслушав доводы лиц, участвующих в деле, суд считает, что требование истца не подлежит удовлетворению. При этом, суд исходит из следующего.

Законодательство об обязательном медицинском страховании основывается на Конституции Российской Федерации и состоит из Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", Федерального закона от 16.07.1999 N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования", Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ). Отношения, связанные с обязательным медицинским страхованием, регулируются также иными нормативными правовыми актами Российской Федерации.

К иным нормативно-правовым актам, в том числе, относятся Приказ Минздрава России от 28.02.2019 N 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (далее по тексту - Правила ОМС N 108н), Приказ Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (далее - Правила ОМС N 158н), действовавший до издания Приказа Минздрава России от 28.02.2019 N 108н, Приказ ФФОМС от 28.02.2019 N 36 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (далее - Порядок).

В соответствии со статьей 3 Закона N 326-ФЗ ОМС - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных названным Законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

В статье 9 Закона N 326-ФЗ определены субъекты обязательного медицинского страхования, которыми являются застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, а также участники обязательного медицинского страхования, к которым относятся территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Согласно части 7 статьи 14 Закона N 326-ФЗ, страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере ОМС на основании договора о финансовом обеспечении ОМС, договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров (пункт 8 статьи 14 Закона N 326-ФЗ).

Согласно пункту 5 статьи 15 Закона N 326-ФЗ (в редакции, действовавшей в спорный период), медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных названным Законом (подпункт 1 пункта 1 статьи 20 Закона N 326-ФЗ, в редакции, действовавшей в спорный период).

Пунктом 2 части 7 статьи 34 Закона N 326-ФЗ определено, что территориальный фонд, как страховщик аккумулирует средства ОМС и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ ОМС в субъектах Российской Федерации, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости ОМС в порядке, установленном Федеральным фондом.

В силу статьи 37 Закона N 326-ФЗ (в редакции, действовавшей в спорный период) право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (ОМС) реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (далее - договор о финобеспечении) и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - договор ОМС).

Договор о финобеспечении заключается между территориальным фондом и страховыми медицинскими организациями, включенными в реестр страховых медицинских организаций (далее - СМО), осуществляющих деятельность в сфере ОМС в субъекте Российской Федерации (ст. 38 Закона N 326-ФЗ, п. 123 Правил ОМС, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н, приказ Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 N 1030н).

Договор ОМС заключается между медицинской организацией (МО), включенной в реестр МО, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением Комиссии установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, и страховой медицинской организацией (статья 39 Закона N 326-ФЗ, пункт 123 Правил ОМС, приказ Минздрава России от 24.12.2012 N 1355н).

В соответствии с п.п. 1 п. 1 ст. 16 Закона N 326-ФЗ застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой ОМС.

По договору о финансовом обеспечении ОМС страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств (п. 1 ст.38 Закона N 326-ФЗ).

В соответствии с п. 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ (в редакции, действовавшей в спорном периоде) по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным Правилами ОМС (п. 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ, пункт 121 Правил ОМС), а также тарифным соглашением в сфере обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

В соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя программы ОМС, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об ОМС (п. 1 ст. 81 Закона N 323-ФЗ).

В случае превышения установленного Законом N 326-ФЗ для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда (п. 6).

Основаниями для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации являются: наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств; необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи; отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда (п. 9).

Вместе с тем, положения законодательства Российской Федерации в сфере ОМС не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, без выделения объемов либо сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, а медицинская организация не вправе требовать такой оплаты от страховой медицинской организации.

Согласно пункту 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (пункт 2 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

В соответствии с пунктом 5.3.2 Приложения 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36, предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования является основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

Названное основание для отказа в оплате медицинской помощи являлось предметом проверки Верховного Суда Российской Федерации в порядке нормоконтроля. Решением от 11.11.2019 N АКПИ19-729, оставленным без изменения апелляционным определением Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020 N АПЛ19569, такое нормативное правовое положение признано соответствующим нормативным правовым актам, имеющим большую юридическую силу, в том числе закрепленным в Законе N 326-ФЗ принципам обязательного медицинского страхования.

В пункте 21 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации N 1 (2022), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 01.06.2022, сформирован правовой подход, в соответствии с которым в оплате медицинской помощи сверх распределенного объема ее предоставления, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, может быть отказано, если в установленном порядке объем медицинской помощи не был перераспределен.

В силу части 6 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», объем предоставления медицинской помощи, установленный для медицинской организации Комиссией по разработке   территориальной    программы,    является существенным условием договора и не может быть изменен медицинской организацией в одностороннем порядке.

Часть 10 статьи 36 Закона N 326-ФЗ предусматривает, что объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС между страховыми организациями и между медицинскими организациями.

В силу п.20 Положения «О Комиссии Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования» (Приложение №1 к Правилам ОМС - Приказ Министерства здравоохранения РФ от 28 февраля 2019 г. N 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования". Зарегистрировано в Минюсте РФ 17 мая 2019 г. Регистрационный N 54643), решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

Указанный вывод установлен в апелляционном определении Судебной коллегии по административным делам Верховного Суда Российской Федерации от 18.04.2019 №10-АПА 19-5-477.

Таким образом, распределенные Комиссией объёмы медицинской помощи, являются неотъемлемой частью Договора (Определение Верховного Суда Российской Федерации от 02.10.2018 №309-КГ18-14723).

Согласно Протоколу Комиссии по разработке Территориальной программы Рязанской области от 31.01.2020 № 1, Истцу на 2020г. было установлено объемов оказания медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, в разрезе Страховой медицинской организации - ООО «Капитал Медицинское страхование», в объеме: 1 случая, в размере: 118714,52 руб.

В целях исполнения Распоряжения Губернатора Рязанской области от 17.02.2020 № 70-рг, Постановления главного государственного санитарного врача по Рязанской области от 17.03.2020 № 86, о мерах по снижению риска распространения коронавирусной инфекции (COVID-19) на территории Рязанской области 06.11.2020 Комиссией (Протокол Комиссии от 06.11 2020 № 16- прилагается) была дана рекомендация страховым медицинским организациям оплатить счета медицинских организаций, за медицинскую помощь, оказанную населению с превышением плановых показателей за счет средств ОМС текущего финансирования с указанием перечня МО и размера дополнительного финансирования.

На основании указанного Решения, Комиссия по разработке Территориальной программы от 30.11.2020 № 18, рекомендовала Ответчику установить Истцу на 2020г. объемов оказания медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования в размере: 356143,55 руб.

Однако, согласно Протоколу Комиссии по разработке Территориальной программы от 25.12.2020 № 19, Истцу на 2020г., было окончательно установлено ВСЕГО объемов оказания медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, в объеме: 2 случая оказания медицинской помощи, на общую сумму: 252267,74 руб.

Таким образом, Комиссией по разработке Территориальной программы Рязанской области, Истцу на 2020г., было окончательно установлено ВСЕГО объемов оказания медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, в объеме: 2 случая оказания медицинской помощи, на общую сумму: 252267,74 руб.

Согласно пункта 21 Положения «О Комиссии Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования» (Приложение №1 к Правилам ОМС - Приказ Министерства здравоохранения РФ от 28 февраля 2019 г. N 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" зарегистрировано в Минюсте РФ 17 мая 2019 г. Регистрационный N 54643), выписка из протокола решения Комиссии по распределению объемов предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями размещается на официальных сайтах исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья и территориального фонда в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" в течение двух рабочих дней со дня их распределения.

ООО «МАК ЭКО», является профессиональным участником системы обязательного медицинского страхования и информация, размещенная Комиссией по разработке Территориальной программы, а затем и Территориальным фондом в специализированном ПО - программном обеспечении - региональном сегменте ОМС, была до него доведена.

В случае не согласия с установленными ему объемами финансового обеспечения, ООО «МАК ЭКО», имело право обжаловать указанное Решение Комиссии.

Как разъяснил Пленум Верховного Суда Российской Федерации в Обзоре от 28 июня 2022 г. N 21, в порядке главы 22 КАС РФ и главой 24 АПК РФ, могут быть оспорены в том числе решения и действия (бездействие) наделенных публичными полномочиями органов, не имеющих статуса юридического лица (межведомственных комиссий, экзаменационных, призывных комиссий, ВАК, комиссий по разработке территориальных программ ОМС и др.), а также организаций, наделенных отдельными публичными полномочиями (например, медицинских организаций, оказывающих психиатрическую помощь, осуществляющих медицинское освидетельствование на наличие противопоказаний к управлению транспортным средством, созданных субъектом РФ бюджетных учреждений, наделенных полномочиями, связанными с определением кадастровой стоимости).

При этом, вид судопроизводства и процессуальный порядок рассмотрения дела определяются судом в зависимости от характера правоотношений, из которых вытекает требование лица, обратившегося за судебной защитой, а не от избранной им формы обращения.

Однако вышеуказанные Решения Комиссии Истцом не обжаловалось, никаким органом, в т.ч. судом, недействительными не признавались, а следовательно, Истец согласился с установленным ему плановым объемом медицинских услуг на 2020г. и их финансовым обеспечением (Определение Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации от 12.04.2022 №307-ЭС21-25419 по делу А13-15420/2020).

Данный факт подтверждается так же тем обстоятельством, что 28.12.2020 сторонами было подписано дополнительное соглашение №1/12 к договору от 31.12.2019 №189-20, где объем медицинской помощи по территориальной программе ОМС согласован сторонами в размере 2 случаев на сумму 252267,74 руб.

Данное дополнительное соглашение было подписано истцом без возражений, протоколов разногласий. В ходе судебного разбирательства истец указал на то, что оно было подписано ошибочно, вместе с тем, такое обоснование не является основанием для признания дополнительного соглашения недействительным. Доказательств подписания соглашения под влиянием угрозы, обмана или иного злоупотребления со стороны ответчика истцом суду не представлено.

Данные обстоятельства дают возможность суду сделать вывод о том, что истец согласился с указанным распределением бюджетных средств.

Кроме того, дополнительное соглашение от 28.12.2020 содержит ссылку на Решение Комиссии по разработке ТП ОМС от 25.12.2020 №19, которое истцом не обжаловалось.

При этом, в соответствии с пунктом 1 статьи 432 Гражданского кодекса Российской Федерации договор считается заключенным, если между сторонами в требуемой в подлежащих случаях форме, достигнуто соглашение по всем существенным условиям договора. Существенными являются условия о предмете договора, условия, которые названы в законе или иных правовых актах как существенные или необходимые для договоров данного вида, а также все те условия, относительно которых по заявлению одной из сторон должно быть достигнуто соглашение.

Изменение и расторжение договора возможны по соглашению сторон, если иное не предусмотрено настоящим Кодексом, другими законами или договором (пункт 1 статьи 450 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Объем предоставления медицинской помощи, указанный в приложении N 1 к Договору, является существенным условием договора и в силу части 1 статьи 450 Гражданского кодекса Российской Федерации не может быть изменен медицинской организацией в одностороннем порядке, о чем указала апелляционная коллегия Верховного Суда Российской Федерации в апелляционном определении от 20 февраля 2020 года N АПЛ19-569.

Так же, суд отмечает, что объемы оказания медицинской помощи, оплата которых гарантируется государством, определяются не произвольно и не по потребности отдельно взятой медицинской организации, а зафиксированы в Территориальной программе ОМС.

Размер средств на оплату медицинской помощи на территории Рязанской области, утвержденный Территориальной программой ОМС, не может превышать размер бюджетных ассигнований на реализацию Территориальной программы ОМС, установленный законом о бюджете ТФОМС Рязанской области.

Из положений Федерального закона N 326-ФЗ и условий заключенного договора оплата медицинской организации за оказанную медицинскую помощь по ОМС осуществляется страховой медицинской организацией за счет целевых средств, предоставляемых ей территориальным фондом ОМС.

Страховая организация не располагает собственными денежными средствами на оплату услуг медицинской организации по ОМС, оплата производится исключительно после получения денежных средств от Фонда.

В силу положений части 13 статьи 36 Закона N 326-ФЗ реализация территориальной программы обязательного медицинского страхования осуществляется в том числе с учетом условий соглашения о реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в том числе территориальной программы обязательного медицинского страхования, заключенного в соответствии с частью 6 статьи 81 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

В соответствии с пунктом 4 Положения о Комиссии Комиссия разрабатывает проект территориальной программы, распределяет объемы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями (за исключением медицинских организаций, находящихся за пределами Российской Федерации, включенные в реестр медицинских организаций) до 1 января года, на который осуществляется распределение.

Таким образом, страховая медицинская организация не может своим решением выделить или перераспределить медицинской организации дополнительные объемы, а также не может оплатить из целевых средств медицинскую помощь, оказанную с превышением объемов, поскольку это будет рассматриваться как нарушение условий договора, так и порядка оплаты медицинской помощи, установленного Правилами ОМС.

В рассматриваемом случае, истцом не представлено сторонам и в материалы дела доказательств, подтверждающих основания, предусмотренные статьей 38 Закона N 326-ФЗ. Доказательств обжалования решений Комиссии об установлении объемов медицинской помощи и объема финансового обеспечения в материалы дела не представлено.

Как указал Верховный Суд Российской Федерации в Определении Судебной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 11.11.2021 № 308-ЭС21-5947 по делу № А32-20379/20, выставляя счета за медицинскую помощь, оказанную с превышением объёмов, Медицинская организация допускает нарушение, последствием которого в силу ч. 14 ст. 38 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в в Российской Федерации", является уменьшение платежа на сумму нарушения, но и в том, что законом предусмотрены правовые инструменты обоснованной корректировки распределенного объема.

На случай увеличения потребности застрахованных лиц в медицинской помощи Правилами обязательного медицинского страхования предусмотрен специальный порядок выделения дополнительного финансирования из территориального фонда обязательного медицинского страхования - на основе обращения медицинской организации и принятия соответствующего решения фонда, а также решения Комиссии по разработке Территориальной программы ОМС, о перераспределении объемов предоставления медицинской помощи.

Иного порядка распределения объемов медицинской помощи и финансового обеспечения нормативными правовыми актами, регулирующими отношения в сфере ОМС - не установлено.

Пунктом 5 Решения Комиссии по разработке Территориальной программы Рязанской области от 12.01.2021 Протокол №1, были рассмотрены вопросы оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями с превышением плановых показателей в 2020 году.

Комиссией вынесены следующие решения:

Согласно пункта 5.1. Принять к оплате медицинскую помощь в следующем порядке:

а) плановые объемы медицинской помощи за декабрь 2020 года по всем видам (профилям, методам) и условиям оказания медицинской помощи - отдельно (в рамках плановых объемов), в том числе при оплате стационарной медицинской помощи с разделением на ВМП и КСГ;

б) выполненные в 2020 году с превышением плановых показателей объемы диспансеризации детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, диспансеризации определенных групп взрослого населения (1 и 2 этап), профилактических медицинских осмотров детей и взрослых, учитываемые в рамках подушевого финансирования;

Согласно пункта 5.2 указанного Решения обусловлена рядом условий: - После выполнения п/п «а», «б» пункта 5.1; - медицинскую помощь, объемы которой превышают годовые плановые показатели, в сумме не более, чем указана в таблице 1 приложения 20 к настоящему протоколу, с оплатой:

- за счет дополнительных финансовых средств из Федерального фонда ОМС, по мере их поступления для завершения расчетов за 2020 год;

- за счет уменьшения задолженности медицинских организаций перед СМО, сложившейся в результате превышения сумм авансов над размером счетов на оплату медицинской помощи, в соответствии с таблицей 2 приложения 20.

Учитывая, что у Истца перед Ответчиком задолженности не имелось, следовательно, единственным источником оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями с превышением плановых показателей в 2020 году, могло быть осуществлено за счет дополнительных финансовых средств из Федерального фонда ОМС, по мере их поступления для завершения расчетов за 2020 год.

Поскольку, дополнительные финансовые средства из Федерального фонда ОМС, поступили в размерах, недостаточных для оплаты сверхплановых объемов оказания медицинской помощи в 2020г., подпунктом 1.5 Решения Комиссии по разработке Территориальной программы Рязанской области от 18.05.2021 Протокол №7, Страховым медицинским организациям, было предписано: в течение 3 рабочих дней с момента получения межбюджетных трансфертов, направить средства на счета медицинских организаций, согласно приложения, в котором ООО «МАК ЭКО» не поименовано, в отношении иных медицинских организаций, провести повторный медико-экономический контроль за декабрь 2020 года, с целью корректировки сложившейся кредиторской задолженности СМО перед МО, по неоплаченным сверхплановым объемам за 2020 год, поскольку бюджетные средства на оплату заявленных объемов оказанных услуг - выделены не были.

Кроме того, в силу части 1 статьи 42 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", Медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации, вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Однако, административной процедуре обжалования, предшествует процедура рассмотрения актов контроля страховой медицинской организации.

Согласно пункту 78 Порядка контроля, руководитель медицинской организации или лицо, его замещающее, рассматривает акт в течение пятнадцати рабочих дней с момента его получения.

Из материалов дела следует, что вторичные Акты медико-экономического контроля по счету ООО «МАК ЭКО» на оплату медицинской помощи от 19.05.2021 №17, за декабрь 2020г., на основании которых, Истцу отказано в оплате, на общую сумму: 118714,49 руб., по коду дефекта: 5.3.2 Приложения №8 к Порядку контроля, возвращены Ответчику не были, что само по себе является нарушением пункта 78 Порядка контроля.

Из указанной нормы права, следует, что при несогласии медицинской организации с актом, подписанный акт возвращается в страховую медицинскую организацию с протоколом разногласий в течение пятнадцати рабочих дней после получения актов экспертиз.

В случае не направления медицинской организацией протокола разногласий в срок, в течение пятнадцати рабочих дней после получения актов экспертиз, медицинская организация вправе оспорить результаты контроля исключительно в судебном порядке.

В материалах Дела сведений об обжаловании Истцом результатов контроля Ответчика в судебном порядке - не имеется.

В соответствии с п. 53 Порядка контроля, Территориальный фонд на основании части 11 статьи 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Согласно пункту 92 Порядка контроля, в соответствии со статьей 42 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение пятнадцати рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации путем направления в территориальный фонд письменной претензии по форме, согласно приложению 7 к настоящему Порядку.

Согласно пункту 93 Порядка контроля, территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" оформляются решением территориального фонда с представлением в соответствии с пунктом 61 настоящего Порядка акта реэкспертизы и/или экспертного заключения.

В силу п. 94 Порядка контроля, Решение территориального фонда, признающее правоту медицинской организации, доведенное до страховой медицинской организации в сроки, установленные пунктом 61 настоящего Порядка, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи.

Изменение финансирования по результатам рассмотрения спорных случаев проводится страховой медицинской организацией в срок не позднее тридцати рабочих дней (в период окончательного расчета с медицинской организацией за отчетный период).

Из вышеизложенного, следует, что решение Территориального фонда,  является основанием для отмены актов МЭК и изменения финансирования в отношении реестров счетов Истца по оспариваемым актам МЭК.

Согласно пункту 95 Порядка контроля, при несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Из вышеизложенного, следует, что при несогласии медицинской организации с решением территориального фонда, только решением суда можно признать решение Территориального фонда, (в отношение Актов МЭК СМО) - недействительным.

Однако материалы дела не содержат доказательств того, что Истец воспользовался своим правом и обжаловал акты МЭК, в Территориальном фонде и Решение Территориального фонда в суде.

Таким образом, Истцом, при подаче настоящего искового заявления не соблюдена административная процедура оспаривания акта медико-экономического контроля, составленного Ответчиком по результатам проверки реестра счетов на оплату оказанной медицинской помощи и выявления фактов превышения объемов оказанной медицинской помощи, в размере: 118714,49 руб., по коду дефекта: 5.3.2 Приложения №8 к Порядку контроля.

Доводы истца о наличии рабочей переписки и актов сверки, в которых ответчиком подтверждается наличие задолженности в спорной сумме, не могут являться основанием для удовлетворения иска, так как наличие данных обстоятельств не опровергает вышеизложенный порядок оплаты оказанных услуг в рамках ОМС, не подтверждают факт прохождения всех видов контроля, по результатам которых осуществляется окончательный расчет между сторонами. Даже сам факт возможной оплаты спорной задолженности ответчиком, при последующей реэкспертизе представленных документов и выявления кода дефекта 5.3.2 мог являться основанием для взыскания с истца неосновательного обогащения в спорной сумме.

Все иные доводы, приведенные истцом, не могут повлиять на изложенные выводы.

С учетом вышеизложенного, исковые требования истца удовлетворению не подлежат.

В соответствии со ст. 110 АПК РФ, судебные расходы относятся на истца.

Руководствуясь статьями 110, 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд 

 

РЕШИЛ:

1. В удовлетворении иска отказать.

 

Решение может быть обжаловано в месячный срок со дня его принятия в Двадцатый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Рязанской области.

На решение, вступившее в законную силу, может быть подана кассационная жалоба в порядке и сроки, установленные статьями 275, 276 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, через Арбитражный суд Рязанской области.

 

В соответствии с частью 5 статьи 15 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации настоящий судебный акт выполнен в форме электронного документа и подписан усиленной квалифицированной электронной подписью судьи.

Арбитражный суд Рязанской области разъясняет, что в соответствии со статьей 177 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации решение, выполненное в форме электронного документа, направляется лицам, участвующим в деле, посредством  размещения на официальном сайте Арбитражного суда Рязанской области в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" по адресу: http://ryazan.arbitr.ru (в информационной системе "Картотека арбитражных дел" на сайте федеральных арбитражных судов по адресу: http://kad.arbitr.ru).

По ходатайству лиц, участвующих в деле, копии судебных актов на бумажном носителе могут быть направлены им заказным письмом с уведомлением о вручении или вручены им под расписку в пятидневный срок со дня поступления соответствующего ходатайства в арбитражный суд.

 

Судья                                                                    О.В. Соломатина