АРБИТРАЖНЫЙ СУД РЕСПУБЛИКИ БАШКОРТОСТАН

450057, Республика Башкортостан, г. Уфа, ул. Октябрьской революции, 63а, тел. (347) 272-13-89, 

факс (347) 272-27-40, сервис для подачи документов в электронном виде: http://my.arbitr.ru

сайт http://ufa.arbitr.ru/

 

Именем Российской Федерации

 

РЕШЕНИЕ

Дело № А07-24770/18

г. Уфа

27 декабря 2018 года

Резолютивная часть решения объявлена 20.12.2018

Полный текст решения изготовлен 27.12.2018

 

Арбитражный суд Республики Башкортостан в составе судьи                      Ганцева И.В., при ведении протокола судебного заседания секретарем                ФИО1, рассмотрел в судебном заседании дело по исковому заявлению 

Общества с ограниченной ответственностью "Альфастрахование-ОМС" (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)

к Государственному учреждению Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Башкортостан (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)

третье лицо: Министерство здравоохранения Республики Башкортостан (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)

 о взыскании задолженности в размере 3 976 731 руб. 12 коп.

 

при участии:

от истца – ФИО2, представитель по доверенности от 12.12.2017,

от ответчика – ФИО3, представитель по доверенности от 21.07.2018.

 

Общество с ограниченной ответственностью "Альфастрахование-ОМС" обратилось в Арбитражный суд Республики Башкортостан с исковым заявлением к Государственному учреждению Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Башкортостан о взыскании задолженности в размере 3 976 731 руб. 12 коп.

К участию в деле в качестве третьего лица привлечено Министерство здравоохранения Республики Башкортостан.

Представитель истца исковые требования поддержал.

Представитель ответчика исковые требования не признал.

Исследовав представленные доказательства, выслушав представителей истца и ответчика, суд 

 

УСТАНОВИЛ:

Как следует из материалов дела, 01.01.2017 между истцом ООО "Альфастрахование-ОМС" (страховая медицинская организация) и ответчиком Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Республики Башкортостан (территориальный фонд) заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № 11, по условиям которого Территориальный фонд принял на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе ОМС за счет целевых средств (л.д. 31-37).

Общество с ограниченной ответственностью «Сфера-Эстейт» включено в Реестр медицинских организаций, оказывающих медицинские услуги застрахованным гражданам за счёт средств ОМС в Республике Башкортостан‚ что подтверждается присвоением ООО «Сфера-Эстейт» реестрового номера 020165. 

1 января 2014 г. на основании ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ от 29 ноября 2010 г. «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования, утв. Приказом Минздравсоцразвития России № 158Н от 28 февраля 2011 г. ООО «Сфера-Эстейт» был заключён Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 169 с Уфимским филиалом Страховой медицинской организации Открытое акционерное общество Страховая компания «Югория-Мед» (в настоящее время АО «АльфаСтрахование-ОМС»).

В соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация приняла на себя обязательство бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая организация, в свою очередь, обязался оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы. 

22 декабря 2014 г. ООО «Сфера-Эстейт» в адрес Уфимского филиала ОАО «Югория- Мед» был направлен Счёт № НМ174S02005_14101 за медицинскую помощь, оказанную в сентябре 2014 г., на общую сумму 125 502 (сто двадцать пять тысяч пятьсот два) руб. 08 коп., 19 ноября 2015 г. были направлены Счета № НМ257S02005_15105, № НМ257S02005_15101 за медицинскую помощь, оказанную в декабре 2013 г., в сентябре, в ноябре, в декабре 2014 г, в августе 2015 г.‚ на общую сумму 8 369 549 (восемь миллионов триста шестьдесят девять тысяч пятьсот сорок девять) руб. 12 коп., 29 февраля 2016 г. были направлены Счета № НМ257S02005_16012‚ № НМ257S02005_16015, № НМ257S02005_16011, № НМ257S02005_16018 за медицинскую помощь, оказанную в сентябре, в октябре, в ноябре, в декабре 2015 г., на общую сумму 3 971 929 (три миллиона девятьсот семьдесят одна тысяча девятьсот двадцать девять) руб. 52 коп. 

В оплате указанных счетов ООО «Сфера-Эстейт» было частично отказано, а именно: - в оплате Счета № НМ174S02005_14101 от 22 декабря 2014 г. за медицинскую помощь, оказанную 29 сентября 2014 г. застрахованному лицу, имеющему полис № 0258740889002044‚ отказано в сумме 5 704 (пять тысяч семьсот четыре) руб. 64 коп.; - в оплате Счетов                      № НМ257S02005_15105, № НМ257S02005_15101 от 19 ноября 2015 г. отказано в сумме 2 835 206 (два миллиона восемьсот тридцать пять тысяч двести шесть) руб. 08 коп.; - в оплате Счетов № НМ257S02005_16012, № НМ257S02005_16015, № НМ257S02005_16011, № НМ257S02005_16018 от 29 февраля 2016 г. отказано в сумме 1 135 820 (один миллион сто тридцать пять тысяч восемьсот двадцать) руб. 40 коп.

Медицинская организация ООО "Сфера-Эстейт" обратилось в Арбитражный суд г. Москвы с исковым заявлением к                                             ООО "Альфастрахование-ОМС" о взыскании  3 976 731 руб. 12 коп.

Решением Арбитражного суда г. Москвы от 10.04.2018 по делу №                  А40-7307/2018 в удовлетворении исковых требований отказано.

Постановлением Девятого арбитражного апелляционного суда от 18.07.2018 № 09АП-28655/2018  решение Арбитражного суда г. Москвы от 10.04.2018 по делу № А40-7307/2018 отменено, в пользу ООО «Сфера-Эстейт» взыскано 3 976 731 руб. 12 коп. задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, а также 42 860 руб. судебных расходов по уплате государственной пошлины.

Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 18.07.2018 № 09АП-28655/2018 истцом исполнено, что подтверждается платежным поручением от 08.10.2018 № 3610 на сумму 3 976 731 руб. 12 коп. (л.д. 47).

Общество "Альфастрахование-ОМС" обратилось в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Башкортостан с заявкой о выделении целевых средств в размере, взысканном с нее в пользу медицинской организации, из нормированного страхового запаса территориального фонда, предусмотренных пунктом 4.8 договора исх.№ 813 от 23.07.2018 и досудебной претензией № 812 от 23.07.2018 (л.д.    20-21).

Письмом исх.№ 01-11/4377 от 08.08.2018 Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Башкортостан отказал в выделении средств нормированного страхового запаса в досудебном порядке (л.д. 27).

Изложенные в претензии требования ответчиком не исполнены, в связи с чем истец обратился в суд с рассматриваемым иском о взыскании суммы задолженности в размере 3 976 731 руб. 12 коп.

Ответчик иск не признал, заявил, что выделение денежных средств страховой организации сверх установленного объема не предусмотрено законодательством.

Исследовав материалы дела, суд находит исковые требования подлежащими удовлетворению. При этом суд исходит из следующего.

Согласно статье 9 Федерального закона от 29.11.2010 №326-Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - ФЗ №326-Ф3) субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд, участники обязательного медицинского страхования - территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Исходя из пункта 7 статьи 14, статьи 37 ФЗ №326-Ф3 права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, равно как и деятельность страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования реализуются на основании договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, а также договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с пунктом 1 статьи 38 ФЗ №326-Ф3 по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 2 статьи 39 ФЗ N 326-ФЗ).

Таким образом, при осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования у страховых медицинских организаций возникают договорные отношения, с соответствующим территориальным фондом обязательного медицинского страхования и  с медицинскими организациями в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования и оплаты медицинской помощи.

Постановлением Девятого арбитражного апелляционного суда от 11.07.2018 № 09АП-28655/2018, имеющим преюдициальное значение по настоящему делу, установлено, что медицинская организация (ООО «Сфера- Эстейт») оказывала застрахованным лицам медицинские услуги в соответствии с территориальной программой ОМС, при этом услуги на сумму 3 976 731 руб. 12 коп. остались неоплаченными.

Федеральное законодательство, регулирующее порядок оказания медицинской помощи,  не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи, застрахованным в системе ОМС, тем самым, оказанные медицинскими организациями медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате в заявленном размере.

В связи с тем, что медицинская организация выполнила принятые на себя обязательства по договору, оказала застрахованным лицам необходимую медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС, у истца возникла обязанность по оплате оказанных услуг, которая была им исполнена в порядке исполнения судебного акта от 11.07.2018                            № 09АП-28655/2018.

С учетом изложенного, у ответчика возникло обязательство по обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования в части осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам медицинской организацией.

Статьей 38 Закона №326-Ф3 предусмотрена возможность предоставления территориальным фондом ОМС страховой медицинской организации денежных средств, недостающих для оплаты оказанной застрахованным лицам медицинской помощи в рамках ОМС, за счет нормированного страхового запаса территориального фонда, в случаях превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличения тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту.

Пунктом 9 статьи 38 Закона №326-Ф3 предусмотрено, что к основаниям для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации относятся: наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств; необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи; отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда. Данный перечень является закрытым.

Доказательств того, что имеются перечисленные основания для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи ответчиком не представлено.

Таким образом, отсутствие в рассматриваемом случае предусмотренных Законом №326-Ф3 оснований для отказа в предоставлении истцу дополнительных денежных средств за счет нормированного страхового запаса ответчика, влечет возникновение у последнего обязанности перечислить страховой компании денежные средства для оплаты медицинских услуг, оказанных третьими лицами застрахованным гражданам по территориальной программе ОМС.

Превышение фактических расходов медицинскими организациями над запланированными на соответствующий отчетный период, подлежащих возмещению медицинской организацией в рамках договоров с медицинскими организациями на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, не является основанием для отнесения разницы на финансовые результаты страховой медицинской организации.

Учитывая, что судебным актом по делу № А40-7307/18 установлен факт оказания медицинской организацией медицинской помощи гражданам по ОМС в размере 3 976 731 руб. 12 коп., истец  платежным поручением от 08.10.2018 № 3610 оплатил медицинской организации указанную сумму, ответчик доказательств возмещения расходов страховой организации в размере 3 976 731 руб. 12 коп по спорным страховым случаям не предоставил, следовательно, требования истца о взыскании с ответчика задолженности в размере  3 976 731 руб. 12 коп. подлежат удовлетворению.

В соответствии с ч. 1 ст. 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны. 

В связи с тем, что исковые требования удовлетворены, судебные расходы по уплате государственной пошлина в соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации относятся на ответчика и взыскиваются с него в пользу истца в сумме 42 884 руб.

Руководствуясь статьями 110, 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд 

 

РЕШИЛ:

Исковые требования Общества с ограниченной ответственностью "АльфаСтрахование-ОМС" (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) удовлетворить.

Взыскать с Государственного учреждения Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Башкортостан (ОГРН 

<

***> ИНН 

<

***>) в пользу Общества с ограниченной ответственностью "АльфаСтрахование-ОМС" (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) основной долг  в размере 3 976 731 руб. 12 коп., расходы по уплате государственной пошлины в размере  42 884 руб. 

          Исполнительный лист выдать после вступления решения в законную силу. 

Решение вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано в Восемнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня принятия решения (изготовления его в полном объеме) через Арбитражный суд Республики Башкортостан.

Если иное не предусмотрено Арбитражным процессуальным кодексом Российской Федерации, решение может быть обжаловано в Арбитражный суд Уральского округа при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

Информацию о времени, месте и результатах рассмотрения апелляционной или кассационной жалобы можно получить соответственно на Интернет-сайтах Восемнадцатого арбитражного апелляционного суда www.18aas.arbitr.ru или Арбитражного суда Уральского округа www.fasuo.arbitr.ru.

 

Судья                                                                                          И.В. Ганцев