Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области

191015, Санкт-Петербург, Суворовский пр., 50/52

http://www.spb.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А56-29379/2018

19 ноября 2018 года

г.Санкт-Петербург

Резолютивная часть решения объявлена  13 ноября 2018 года.

Полный текст решения изготовлен  19 ноября 2018 года.

Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области в составе:судьи  Корж Н.Я.,

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Сафоновой А.В.  

рассмотрев в судебном заседании дело по иску:

истец: общество с ограниченной ответственностью "Диагностический центр "Энерго" (адрес:  Россия 196084, г САНКТ-ПЕТЕРБУРГ, г САНКТ-ПЕТЕРБУРГ, ул КИЕВСКАЯ 5/4/20-Н; Россия, Санкт-Петербург, пос. Ленсоветский, Московское ш. д. 235 А, ОГРН:  1117847002547; 1117847002547);

ответчик: общество с ограниченной ответственностью "СТРАХОВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ КОМПАНИЯ РЕСО-МЕД" (адрес:  Россия 142500, Павловский Посад, Московская область, Павлово-Посадский р-н, Урицкого 26; Россия 191025, Санкт-Петербург, Поварской пер. 10, ОГРН:  1025004642519; 1025004642519);

третье лицо:  Государственное учреждение "Территориальный фонд ОМС Санкт-Петербурга" (адрес:  Россия 190000, Санкт-Петербург, ВОХ 1219; Россия 196084, Санкт-Петербург, Коли Томчака 9, лит А (Московский пр. 120), ОГРН:  )

о взыскании 373 974 руб. 81 коп. 

при участии

- от истца: пр. М.Н. Сергеева (дов-ть от 09.01.2018 г.), пр. Т.А. Коваль (дов-ть от 09.01.2018 г.) 

- от ответчика: пр. Л.М. Митрофанов (дов-ть от 20.12.2017 г.)

- от третьего лица: пр. Р.А. Пресняков (дов-ть от 07.05.2018 г.) 

установил:

Общество с ограниченной ответственностью "Диагностический центр "Энерго" (истец) обратилось в суд с требованием о взыскании с  общества с ограниченной ответственностью "СТРАХОВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ КОМПАНИЯ РЕСО-МЕД"  (ответчик) 369 552 руб. 50 коп. – задолженности за оказанную медицинскую помощь по договору обязательного  медицинского страхования № 01/13 от 01.01.2013 г. в 2017 году и 21 94 руб. 52 коп.  – неустойки по расчету на 18.09.2018 г. ( с учетом уточнения суммы иска  по ст. 49 Арбитражного процессуального кодекса РФ).

Определением от 14.05.2018 г. к участию в деле в качестве третьего лица привлечено Государственное учреждение "Территориальный фонд ОМС Санкт-Петербурга".

Ответчик и третье лицо в удовлетворении иска просят отказать.

Исследовав материалы дела и заслушав объяснения представителей сторон, суд установил, что: 

01 января 2013 года между ООО «СМК РЕСО-Мед» (далее по тексту – «Страховая медицинская организация») и ООО «Диагностический центр «Энерго» (далее по тексту – «Общество») был заключен Договор № 01/13 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее по тексту – «Договор»), согласно которому Общество приняло на себя обязательства по оказанию необходимой медицинской помощи застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее – ТП ОМС), а Страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с ТП ОМС.  

22.04.2016 года между Сторонами заключено Дополнительное соглашение №3 (далее по тексту – «Соглашение») в соответствии с которым часть пунктов Договора следует читать в новой редакции.

В соответствии с п. 5.2 Договора Общество обязано бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, представляемых в соответствии с пунктом 5.15 Договора.

На основании пунктов 5.6 и 5.8 Договора Общество обязуется представлять Страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, а также вести персонифицированный учет медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с Федеральным законом, и представлять Страховой медицинской организации сведения, необходимые для исполнения Договора.

В силу п. 4.1 Договора Страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по ТП ОМС, установленных решением комиссии по разработке ТП ОМС, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет Общества на основании предъявленных Обществом счетов и реестров счетов, до 15 числа каждого месяца включительно.

В соответствии с п. 5.2 Договора Обществом в 2017 году бесплатно оказывалась застрахованным лицам медицинская помощь в соответствии с надлежаще оформленными направлениями на КТ и МРТ исследования (далее – медицинская помощь/исследования) за счет средств ОМС, в том числе 185 исследований сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге.

За 2017 год Обществом была оказана медицинская помощь по обязательному медицинскому страхованию на общую сумму 4 731 674,50 рубля.

Для оплаты оказанной медицинской помощи, Общество в установленный в п. 5.6 Договора срок, направляло в адрес Страховой медицинской организации реестры пролеченных больных и соответствующие счета на оплату, в том числе:

- сводный счет № цЭнерго/25958-РЕСО/2017/12 от 31.12.2017г., в котором числятся исследования, выполненные сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге  объема по реестрам № 10/2678 от 19.12.2017г., 10/2707 от 22.12.2017г., 10/2713 от 25.12.2017г. 

Замечания, претензии к качеству оказанных медицинских услуг, а также акты о выявленных недостатках в представленных документах в Общество от Страховой медицинской организации и иных третьих лиц не поступали. Следовательно, последним днем, в который Страховой медицинской организацией должна была быть произведена оплата за оказанные Обществом услуги в 2017 году, является 15 января 2018 г.

За оказанную Обществом в 2017 году медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию от Страховой медицинской организации на расчетный счет Общества поступили денежные средства в размере 4 362 122,00 рубля.

Таким образом, на 05.03.2018 г. сумма задолженности Страховой медицинской организации составляет 369 552,50 рубля.

В силу статьи 3 Закона № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Согласно части 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон № 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Частью 5 статьи 10, частью 2 статьи 19 Закона № 323-ФЗ и статьей 4, частью 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ застрахованному лицу гарантируется бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускается (часть 1 статья 11 Закона № 323-ФЗ).

Согласно статье 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

За неоказание медицинской помощи по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС предусмотрена ответственность медицинской организации Законом № 326-ФЗ (часть 8 статьи 39) и условиями договора.

По договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги (пункт 1 статьи 779 указанного Кодекса). Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (пункт 1 статьи 781 ГК РФ).

Согласно пункту 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

Частью 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС. 

Согласно части 10 статьи 36 Закона N 326-ФЗ объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением комиссии, указанной в части 9 названной статьи, между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи. Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС субъекта Российской Федерации, в котором застрахованным лицам выдан полис ОМС, включают объемы предоставления медицинской помощи данным застрахованным лицам за пределами территории этого субъекта Российской Федерации. При этом распределение объемов предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями должно быть произведено комиссией до 1 января года, на который осуществляется распределение (пункт 4 Положения о деятельности Комиссии, Приложение N 1 к Правилам ОМС), то есть такое распределение осуществляется на будущий период и носит планируемый характер.

Правила ОМС, которые устанавливают порядок оплаты медицинской помощи по ОМС, утверждены приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (далее – Правила ОМС). 

В соответствии с пунктом 110 указанных правил оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным названными Правилами. 

Из содержания пункта 123 Правил ОМС видно, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте, т.е. исходя из потребности направляющей медицинской организации в выполнении стандартов оказания медицинской помощи. Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы. 

Согласно пункту 5 письма Минздрава России от 23.12.2016 N 11-7/10/2-8304 "О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов" объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением Комиссии между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями.

Поскольку Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью (теми ее видами, которые поименованы в программе), то медицинская организация, включенная в названную программу, в силу положений пункта 1 статьи 11 Закона N 323-ФЗ и пункта 2 статьи 20 Закона N 326-ФЗ, не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам, либо оказать такую помощь в меньшем объеме, чем предусмотрено медико-социальными стандартами. 

При таких обстоятельствах, Общество, являясь медицинской организацией, оказывающей в сфере ОМС первичную специализированную медицинскую помощь (диагностические услуги – МРТ и КТ) для выполнения направляющими медицинскими учреждениями стандартов медицинской помощи, полномочен самостоятельно определять комплекс мер, необходимых для оказания пациенту квалифицированной медицинской помощи на основании надлежаще оформленных и выданных направлений соответствующего медицинского учреждения, т.к. у Общества не имеется правовых оснований для отказа пациентам в предоставлении назначенных медицинских услуг.

При этом пунктами 7-9 статьи 39 Закона № 326-ФЗ установлена ответственность сторон за нарушение основных обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. При этом ответственность за превышение запланированных объемов медицинской помощи в числе прочих не указана, следовательно, применение иных мер ответственности разработанным типовым договором противоречит положениям Закона № 326-ФЗ. 

Таким образом, на 05.03.2018 года общая задолженность Страховой медицинской организации составила 373 974 рубля 81 копейка.

Руководствуясь статьями 49, 167-171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области 

решил:

Заявление  общества с ограниченной ответственностью "Диагностический центр "Энерго"   об  уточнении суммы иска удовлетворить.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью "СТРАХОВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ КОМПАНИЯ РЕСО-МЕД" в пользу общества с ограниченной ответственностью "Диагностический центр "Энерго"  369 552 руб. 50 коп. – задолженности, 21 994 руб. 52 коп. – неустойки, а всего: 391 546 руб. 82 коп., 10 479 руб. 50 коп. – в возмещение расходов по уплате госпошлины.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью "СТРАХОВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ КОМПАНИЯ РЕСО-МЕД" в доход федерального бюджета РФ 351 руб. 50 коп. – госпошлины. 

Решение может быть обжаловано в Тринадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня принятия Решения.

Судья Корж Н.Я.