Арбитражный суд Хабаровского края

г. Хабаровск, ул. Ленина 37, 680030, www.khabarovsk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

дело № А73-11940/2022

г. Хабаровск

04 октября 2022 года

Резолютивная часть судебного акта объявлена 27.09.2022 г.

Арбитражный суд Хабаровского края в составе судьи О.П. Медведевой,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрел в заседании суда дело по иску краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Городская больница»  имени А.В. Шульмана министерства здравоохранения Хабаровского края (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес: 681032, 

<

...>)

к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес: 107045, 

<

...>, помещение 3.01)

о признании  отказа в части применения кодов дефектов и результатов экспертизы качества медицинской помощи незаконными, об отмене штрафных санкций 

при участии: 

от ответчика - ФИО2 по доверенности от 03.02.2022 №Д-174/2022 (диплом).

Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Городская больница»  имени А.В. Шульмана министерства здравоохранения Хабаровского края обратилось в Арбитражный суд Хабаровского края с исковым заявлением к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»  о признании незаконными:

- отказа Хабаровского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», изложенного в ответе на протокол разногласий по заключениям ЭКМП № 5038 от 19.05.2022 в части применения выставленных экспертом кодов дефектов/нарушений 3.13, вместо кода дефекта/нарушения 3.2.1, а также отмены выставленного кода дефекта/нарушения 3.2.1,

- результатов экспертизы качества медицинской помощи проведенной в отношении КГБУЗ  «Городская больница» в части применения выставленных экспертом дефектов/нарушений 3.13, вместо кода дефекта/нарушения 3.2.1, а также отмены выставленного кода дефекта/нарушения 3.2.1,

- об отмене штрафных санкций, примененных к КГБУЗ «Городская больница» по результатам внеплановой тематической экспертизы качества медицинской помощи проведенной Хабаровским филиалом  АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед».

Определением от 03.08.2022 исковое заявление принято к производству, возбуждено дело №А73-11940/2022.

Истец в судебное заседание не явился, представил возражения на отзыв ответчика. 

Ответчик иск не признал по доводам отзыва, указывая на то, что истец в нарушение статьи 201 АПК РФ не пояснил, в чем именно выражается нарушение со стороны страховой организации, какому нормативно-правовому акту не соответствует проведенная экспертиза качества медицинской помощи. Оснований для отмены кодов дефектов 3.13, 3.2.1 не имеется, поскольку выявленные нарушения соответствуют данным дефектам.

  В соответствии со статьей 156 АПК РФ дело рассматривается в отсутствие истца.

Рассмотрев материалы дела, заслушав доводы представителя ответчика, суд

УСТАНОВИЛ:

25.01.2021 между Хабаровским краевым фондом обязательного медицинского страхования (Фонд), АО «СК «СОГАЗ-Мед» (страховая медицинская организация ) и КГБУЗ «Городская больница» имени А.В. Шульмана Министерства здравоохранения Хабаровского края (организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №43/08-21.

По условиям договора организация обязуется с даты вступления в силу настоящего договора и до 31 декабря текущего года оказать  медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии  с территориальной программой ОМС и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в п. 2 настоящего договора, в случае если медицинская помощь  оказывается в пределах территории субъекта РФ, в котором  застрахованному лицу выдан полис ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь (п.1); оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы ОМС, в случае если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта РФ, в котором застрахованному лицу выдан полис ОМС, Фонд обязуется оплатить указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором (п.1.2).

Согласно пункту 7.3 договора, медицинская страховая организация обязалась  проводить в соответствии со статьей 40 Федерального закона   медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи по территориальной программе, оказанной организацией застрахованному лицу и направлять заключения  по их результатам в организацию в сроки и в порядке, предусмотренных порядком проведения контроля объемов, сроков качества и условий предоставления медицинской помощи. 

15.04.2022 экспертом качества медицинской помощи ФИО3  по поручению АО  СК «СОГАЗ-Мед» проведена внеплановая тематическая экспертиза  качества медицинской помощи (стационар)  в отношении КГБУЗ «Городская больница» имени А.В. Шульмана Министерства здравоохранения Хабаровского края.

  Результаты проверки оформлены заключениями экспертизы качества медицинской помощи от 15.04.2022, в том числе:  №№270052/3-10/2, 270052/3-10/6, 270052/3-10/19, 270052/3-10/28, 270052/3-10/29, 270052/3-10/32, 270052/3-10/36, 270052/3-10/47, 270052/3-10/48, 270052/3-10/49, 270052/3-10/50 (в отношении которых заявлены требования).

Экспертом в ходе проведения экспертизы были выявлены нарушения по оказанию медицинской помощи, а именно:  по коду 3.13 - необоснованное назначение  лекарственных препаратов; одновременное назначение лекарственных препаратов со схожими фармакологическим действием нерациональная лекарственная терапия, в том числе несоответствие дозировок, кратности и длительности приема лекарственных препаратов клиническим рекомендациям и стандартам медицинской помощи, связанные с риском  для здоровья пациентов; по коду 3.2.1 - невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и лечебных мероприятий, оперативных  вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению метода профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими  работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, не повлиявших на  состояние здоровья застрахованного лица.

В заключениях экспертом сделаны выводы о том, что при наличии синдрома цитолиза нет коррекции гепатропными средствами (код 3.2.1); назначение антибактериальной терапии двумя препаратами не обоснованно, не обсуждалось назначения препарата из группы моноклопальных ингибиторов цитокинов (код 3.13). 

За выявленные нарушения предусмотрены  санкции в виде неполной оплаты страховых случаев и штрафа, которые к медицинской организации ответчик на данный момент не применил.

На результаты экспертизы медицинской организацией  составлен протокол разногласий от 06.05.2022, в котором организация не согласна с выводами эксперта,  указывает на то, что  согласно биохимическому анализу крови, цитолиз низкой степени активности, нет превышения даже в 2 раза, коррекция не требуется; антибактериальная терапия назначена на основании превышения нормы лейкоцитов в крови,  коды нарушения 3.13, 3.2.1  выставлены необоснованно, требовал отменить. 

В ответе от 19.05.2022 №5038  на протокол разногласий по заключениям ЭКМП страховая медицинская организация сообщила, что основания для отмены установленных дефектов отсутствуют.

На возражения медицинской организации экспертом  ФИО3 представлены разъяснения, в которых указано на то, что лабораторный синдром цитолиза у лиц, инфицированных COVID-19, встречается до 50% случаев и может ухудшить прогноз для пациента. Формирование синдрома с низким уровнем повышения печеночных трансаминаз связано с несколькими факторами: прямое цитопатическое  действие вируса  SRS-CoV-2 на печень, иммунное воспаление (цитокиновый «шторм» в рамках системного воспалительного ответа); лекарственно-индуцированное поражение  печени вследствие применения для лечения инфекции препаратов с потенциальными гепатотоксичными эффектами. Формирование данного синдрома совпадает со стадией развернутой клинической картины заболевания и может сохраняться и в периоде реабилитации пациента. Цитолиз при COVID-19 является мультифакторным состоянием, что делает особенно обоснованным назначение молекул с плейотропным эффектом для его терапии (гепатропными препаратами). Назначение антибактериальной терапии двумя препаратами необоснованно. При наличии патологических изменений в легких, соответствующих КТ 1-4, или пневмонии по данным рентгенологического обследования среднетяжелой степени или тяжелой степени по типу инфильтрации в сочетании с рядом признаков (одышка, температура больше 38)  не является противопоказанием для назначения интерлейнов. Назначение антибактерильной терапии необоснованно (температура тела в норме, ПКТ не мее 0,5, сатурация не менее 95%).

Истец, считая, установленные коды дефектов незаконными, обратился в суд  с настоящим иском.

 

На основании пункта 2 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (Закон об ОМС) по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно части 1 статьи 40 Закона об ОМС, контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 ст.40 Закона об ОМС).

В силу части 2 статьи 41 Закона об ОМС взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона об ОМС.

В настоящем случае ответчиком в отношении КГБУЗ «Городская больница» имени А.В. Шульмана Министерства здравоохранения Хабаровского края проведена внеплановая тематическая экспертиза качества медицинской помощи по теме COVID.

В ходе исследования медицинской документации  экспертом выявлены нарушения по кодам дефектов 3.13, 3.2.1., не согласившись с которыми  истец в протоколе разногласий просил ответчика отменить коды, который в письме от 19.05.2022 №5038 отказал в отмене в связи с отсутствием оснований. 

В ходе рассмотрения спора ответчик также возражал против заявленных требований о признании незаконными: отказа страховой организации, изложенного в ответе № 5038 от 19.05.2022 на протокол разногласий  по заключениям ЭКМП, в части применения кодов дефектов/нарушений 3.13 и 3.2.1 и их отмены; результатов внеплановой тематической ЭКМП в части применения кодов дефектов/нарушений 3.13 и 3.2.1 и об отмене штрафных санкций.

Исследовав материалы дела, суд пришел к выводу об отсутствии оснований для удовлетворения заявленных истцом требований по следующим основаниям.

В соответствии с частью 1 статьи 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности. 

При этом из положений части 2 статьи 201 АПК РФ следует, что требование о признании недействительным ненормативного правового акта, незаконным решения и действия (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, может быть удовлетворено при наличии одновременно двух условий: 

- ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствует закону или иному правовому акту,

- нарушает права лица, подавшего заявление о признании этого ненормативного правового акта недействительным, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц незаконными.

В исковом заявлении истец, ссылаясь на статью 198 АПК РФ,  просит признать незаконными   отказ страховой организации, изложенного в ответе № 5038 от 19.05.2022, и результаты внеплановой тематической ЭКМП в части применения кодов дефектов/нарушений 3.13 и 3.2.1, и как следствие отменить штрафные санкции, при этом, не указывает какому закону или нормативному акту  они не соответствуют, в чем именно выражаются нарушения со стороны страховой организации.

Судом установлено, что в соответствии с требованиями п. 29, 98 Порядка № 231н экспертиза была проведена главным внештатным специалистом по инфекционным болезням, к.м.н., врачом высшей квалификационной категории ФИО3 - экспертом качества медицинской помощи, включенным в единый реестр экспертов качества медицинской помощи, являющимся врачом-специалистом, имеющим высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста (сертификат специалиста), стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее десяти лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Экспертиза качества медицинской помощи проведена экспертом качества медицинской помощи по своей специальности в соответствии со свидетельством об аккредитации специалиста (сертификатом специалиста).

Согласно п. 43 Порядка № 231н по итогам экспертизы качества медицинской помощи по 26 случаям были составлены экспертные заключения (протоколы) и заключения о результатах экспертизы качества медицинской помощи, которые были переданы в медицинскую организацию для ознакомления.

Представленный истцом протокол разногласий был рассмотрен страховой организацией в течение десяти рабочих дней с момента получения в соответствии в п. 71 Порядка № 231н.

Как следует из п. 74 Порядка № 231н, статьи 41 Закона № 326-ФЗ по результатам экспертизы устанавливаются нарушения, которые являются основанием для применения санкций. 

Виды нарушений установлены в Перечне оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшения оплаты медицинской помощи (приложение к Порядку № 231н), санкции применяются в размерах, определяемых методикой исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества в составе Правил обязательного медицинского страхования, а (утв. Приказом Министерства здравоохранения РФ от 28.02.2019 г. № 108н, далее – Правила ОМС), именно в соответствии с пп. 152-155 и Приложением № 5 Правил ОМС.

Пунктом 79 Порядка № 231н установлено правило, согласно которому допускается выявление нескольких нарушений по одному случаю, но при условии, что к медицинской организации применяется одно - наиболее существенное основание, влекущее больший размер неоплаты или отказ в оплате. Суммирование размера неполной оплаты медицинских услуг по одному случаю оказания медицинской помощи не производится.

Экспертом были выявлены  следующие нарушения: 

- при наличии синдрома цитолиза нет коррекции гепатропными средствами, код  3.2.1 (акты ЭКМП №№270052/3-10/2, 270052/3-10/6, 270052/3-10/19, 270052/3-10/28, 270052/3-10/29, 270052/3-10/32, 270052/3-10/36, 270052/3-10/48);

- необоснованное назначение антибактериальной терапии двумя препаратами, назначение антибактериальной терапии, код 3.13 (акты ЭКМП №№270052/3-10/47, 270052/3-10/49, 270052/3-10/50).

Таким образом, с точки зрения порядка проведения экспертизы, возможных нарушений, порядка применения санкций по результатам контроля действия страховой организации полностью соответствуют закону и установленным требованиям, правилам. Доказательств обратного, истцом не представлено.

Оснований для отмены либо замены кодов дефектов не имеется. 

Представленные медицинской организацией разногласия были изучены экспертом, по результатам чего экспертом даны разъяснения, имеющиеся в материалах дела.

Таким образом, на основании изложенного,  доводы истца о незаконном применении кодов дефектов 3.13, 3.2.1  являются несостоятельными.

Относительно требования об отмене штрафных санкций, примененных к КГБУЗ «Городская больница» им. А.В. Шульмана, суд обращает внимание на то, что по оспариваемым заключениям страховая организация не оформляла решения, претензии по применению штрафных санкций,  следовательно, истец просит отменить штрафные санкции, которые не были применены.

Исследовав и оценив по правилам  статьи 71 АПК РФ имеющиеся в деле доказательства, суд пришел к выводу о неправомерности заявленных требований. В связи с чем, в иске следует отказать.

Расходы по госпошлине распределяются по правилам статьи 110 АПК РФ.

Руководствуясь статьями 167-170, 176 АПК РФ, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

В иске отказать.

Решение вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия (изготовления его в полном объеме), если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Шестой арбитражный апелляционный суд в течение месяца с даты принятия решения.

Апелляционная жалоба подается в арбитражный суд апелляционной инстанции через Арбитражный суд Хабаровского края.

Судья                                                                                                         О.П. Медведева