ЧЕТВЕРТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

672000, Чита, ул. Ленина, 100б

тел. (3022) 35-96-26, тел./факс (3022) 35-70-85

Е-mail: info@4aas.arbitr.ru    http://4aas.arbitr.ru  

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

г. Чита                                                                                                      Дело № А19-10823/2015

Постановление изготовлено 17.10.2017

Четвертый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи О.В. Барковской

рассмотрев в порядке упрощенного производства апелляционные жалобы акционерного общества «Медицинская акционерная страховая компания Иркутской области» и Государственного учреждения Территориального фонда обязательного медицинского страхования граждан Иркутской области на решение Арбитражного суда Иркутской области от 14 августа 2017 года, вынесенное в порядке упрощенного производства, по делу №А19-10823/2015 по иску Международного учреждения здравоохранения и дополнительного образования Научно-исследовательский институт клинической медицины (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) к Акционерному обществу «Медицинская акционерная страховая компания Иркутской области» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) о взыскании 281940руб.47коп., при участии в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, на стороне ответчика, Государственного учреждения Территориального фонда обязательного медицинского страхования граждан Иркутской области (ИНН3811028531, ОГРН1023801547395),

принятое судьей М.В. Луньковым,

установил:

Международное учреждение здравоохранения и дополнительного образования Научно-исследовательский институт Клинической медицины (далее – истец, МУЗ ДО НИИ КМ, учреждение) обратилось в Арбитражный суд Иркутской области с исковым заявлением к акционерному обществу «Медицинская акционерная страховая компания Иркутской области» (далее - ответчик, АО «МАСКИ», страховая компания) о взыскании 281940 руб.47 коп. неоплаченных услуг по договору от 11.01.2013 №71 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

По результатам рассмотрения дела в порядке упрощенного производства принято решение от 14 августа 2017 года, согласно которому исковые требования удовлетворены.

Ответчик, не согласившись с принятым судебным актом, в апелляционной жалобе просит его отменить, в иске отказать.

По приведенным в жалобе мотивам указывает на установление территориальными программами для истца объемов медицинской помощи по услугам гемодиализа в амбулаторных условиях, отсутствие в них объема медицинских услуг в условиях дневного стационара и в стационарных условиях, представление в дело актов медико-экономического контроля как доказательств наличия претензии ответчика к объемам и условиям предоставленной медицинской помощи, неполучение третьим лицом искового заявления и кода для доступа к материалам дела, лишившее последнего возможности представить  отзыв на иск.

Третье лицо, не согласившись с принятым судебным актом, в апелляционной жалобе просит его отменить, в иске отказать.

Указывает на неполучение третьим лицом искового заявления и кода для доступа к материалам дела, отсутствие в определении даты представления отзыва на иск, лишившие последнего возможности представить отзыв на иск.

Ссылается на отсутствие в территориальных программах объема медицинских услуг в условиях дневного стационара и в стационарных условиях.

Просит учесть результаты дел №А19-4905/15, №А19-5063/14, №А40-163715/16.

От истца поступило возражение на апелляционные жалобы, в котором он просит решение оставить без изменения, а  апелляционные жалобы - без удовлетворения.

Согласно части 1 статьи 272.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации апелляционные жалобы на решения арбитражного суда по делам, рассмотренным в порядке упрощенного производства, рассматриваются в суде апелляционной инстанции судьей единолично без вызова сторон по имеющимся в деле доказательствам.

Согласно абзацу второму пункта 47 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 18 апреля 2017 года №10 "О некоторых вопросах применения судами положений Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации и Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации об упрощенном производстве" апелляционная жалоба, представление рассматривается судьей единолично без проведения судебного заседания, без извещения лиц, участвующих в деле, о времени и месте проведения судебного заседания, без осуществления протоколирования в письменной форме или с использованием средств аудиозаписи.

Рассмотрев доводы апелляционных жалоб, исследовав материалы дела, проверив правильность применения норм материального и соблюдения норм процессуального права в порядке главы 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд апелляционной инстанции приходит к следующим выводам.

Как следует из материалов дела, между МУЗ ДО НИИ КМ и АО «МАСКИ» 11.01.2013 заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 71 (далее – договор), в соответствии с условиями которого истец обязался оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а ответчик обязался оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Пунктами 5.2, 4.1 договора стороны установили, что истец бесплатно оказывает застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а ответчик оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – тарифы) в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных МУЗ ДО НИИ КМ счетов и реестров счетов, до 25 числа каждого месяца включительно.

 В период с января 2015 г. по апрель 2017 г. МУЗ ДО НИИ КМ были оказаны услуги по стационарзамещающей помощи лицам, застрахованным в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Оказанные МУЗ ДО НИИ КМ услуги ответчик в полном объеме не оплатил.

Задолженность АО «МАСКИ» за услуги в рамках договорных обязательств по оказанию застрахованным лицам необходимой медицинской помощи по территориальной программе медицинского страхования за период с января 2015 г. по апрель 2017 г. составила 281940 руб. 47 коп. 

Неуплата АО «МАСКИ» задолженности с января 2015 г. по апрель 2017 г. в сумме 281940 руб. 47 коп. явилась основанием для обращения МУЗ ДО НИИ КМ в суд с  иском.

Признав требования обоснованными, суд первой инстанции иск удовлетворил.

Повторно рассмотрев дело, апелляционный суд не усматривает оснований для отмены обжалуемого судебного акта в связи со следующим.

Как верно установлено удом первой инстанции, к правоотношениям сторон подлежат применению нормы главы 39 Гражданского кодекса Российской Федерации и Закона об обязательном медицинском страховании.

Согласно пункту 1 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязан по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В соответствии с пунктом 1 статьи 781 Гражданского кодекса Российской Федерации заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

В силу пункта 2 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации правила главы 39 применяются к договорам оказания услуг связи, медицинских, ветеринарных, аудиторских, консультационных, информационных услуг, услуг по обучению, туристическому обслуживанию и иных, за исключением услуг, оказываемых по договорам, предусмотренным главами 37, 38, 40, 41, 44, 45, 46, 47, 49, 51, 53 настоящего Кодекса.

Правоотношения, возникающие в сфере осуществления обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 326-ФЗ).

В соответствии со статьей 3 Федерального закона N 326-ФЗ обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных указанным Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона N 326-ФЗ субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и его территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС, равно как и деятельность страховых медицинских организаций в сфере ОМС реализуются на основании договоров о финансовом обеспечении ОМС, а также договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (статьи 38 - 39 Федерального закона N 326-ФЗ).

Согласно части 1 статьи 20 Федерального закона N 326-ФЗ медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС.

В соответствии с частью 6 статьи 39 Федерального закона N 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС.

Вместе с тем в соответствии со статьей 41 Конституции Российской Федерации каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь (часть 1); в Российской Федерации финансируются федеральные программы охраны и укрепления здоровья населения, принимаются меры по развитию государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения (часть 2).

Конкретизируя приведенные конституционные положения, Закон N 326-ФЗ установил порядок организации и гарантии финансового обеспечения бесплатного оказания медицинской помощи в соответствии с указанными программами. В частности, финансирование бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи осуществляется при участии страховой медицинской организации, которая за счет целевых средств, предоставленных ей через территориальный фонд обязательного медицинского страхования, производит оплату медицинской помощи медицинским организациям на основании договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (определение Конституционного Суда Российской Федерации от 20.12.2016 N 2679-О).

Согласно пункту 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

В соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы ОМС, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об ОМС (статья 1 указанного Закона).

Таким образом, медицинская организация не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся к ней застрахованным гражданам.

Федеральный закон N 326-ФЗ не предусматривает, что в случае превышения медицинской организацией объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, оказанная ей застрахованному лицу медицинская помощь не подлежит оплате.

Напротив, пунктом 6 статьи 38 Федерального закона N 326-ФЗ установлено, что в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Возможность оказания застрахованному лицу бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС не поставлена в зависимость от запланированного объема медицинской помощи. Положениями статьи 38 (части 6 - 9) Федерального закона N 326-ФЗ, а также пунктом 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н (далее – Правила ОМС) определен порядок предоставления страховой организации недостающих средств для оплаты медицинской помощи.

Согласно правовой позиции, изложенной в определении Президиума ВАС РФ № ВАС-14644/13 от 18.11.2013, недостаточность у страховой медицинской организации средств на покрытие расходов на медицинские услуги по программе ОМС в соответствии с положениями статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ является основанием для обращения страховой медицинской организации к соответствующему территориальному фонду ОМС, отказ которого в выделении необходимых средств может быть оспорен.

Таким образом, верен вывод суда о том, что, ответчик как страховая медицинская организация имел возможность направить заявку на недостающие средства в территориальный фонд и получить дополнительные средства на оплату медицинской помощи из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Поскольку гемодиализ является методом заместительной почечной терапии и производится пациентам с терминальной стадией хронической болезни почек, то есть является жизненно важной процедурой и не может быть прерван, то отказать в оказании жизненно необходимой медицинской помощи медицинская организация по мотивам превышения установленных Территориальной программой обязательного медицинского страхования не могла. Такой отказ влечет неизбежное причинение вреда здоровью пациента, вплоть до летального исхода.

Как следует из представленных в материалы дела актов медико-экономического контроля, АО «МАСКИ» было отказано МУЗ ДО НИИ КМ в оплате услуг на сумму 281940 руб.47 коп. в связи с предъявлением учреждением к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы. При этом корректировка объемов медицинской помощи при применении ТФОМС понижающих коэффициентов ответчиком не применялась, что свидетельствует о том, что страховая медицинская организация не обращалась в территориальный фонд за предоставлением целевых средств на оплату медицинской помощи в связи с увеличением количества застрахованных.

Доказательств обратного ответчиком суду не представлено.

Факт оказания истцом медицинской помощи сверх установленных объемов, в связи с увеличением количества застрахованных лиц, подтверждается материалами дела и АО «МАСКИ» не опровергается.

Доказательств, свидетельствующих о том, что у ответчика имелись какие-либо претензии к объемам, срокам, качеству и условиям предоставленной истцом медицинской помощи застрахованным лицам, страховой организацией в материалы дела не представлено.

Принимая во внимание, то обстоятельство, что ответчиком не были предприняты все предусмотренные законодательством меры для оплаты оказанных МУЗ ДО НИИ КМ услуг, предусмотренных договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, отказ АО «МАСКИ» от выполнения обязательств по договору от 11.01.2013 № 71, суд первой инстанции обоснованно признан неправомерным.

Доводы ответчика и третьего лица апелляционный суд отклоняет по вышеприведенным мотивам и как основанные на неверном толковании норм материального права.

Ссылка третьего лица об отсутствии доказательств его надлежащего извещения о судебном разбирательстве отклоняется как противоречащая материалам дела. Так, в деле имеется уведомление о вручении определения о привлечении ГУ ТФОМС (л.д. 105, т.1).

При изложенных фактических обстоятельствах и правовом регулировании дела у суда апелляционной инстанции отсутствуют основания, предусмотренные статьей 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, для отмены или изменения обжалуемого решения.

Руководствуясь статьями 258, 268-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, 

 

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Иркутской области от 14 августа 2017 года по делу №А19-10823/2015  оставить без изменения, апелляционные жалобы – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа в течение 2-х месяцев с даты принятия только по основаниям, предусмотренным частью 4 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Вступившие в законную силу судебные акты арбитражных судов по делам, рассмотренным в порядке упрощенного производства, которые не были предметом рассмотрения в арбитражном суде кассационной инстанции в силу отсутствия оснований, предусмотренных частью 4 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, могут быть обжалованы в Судебную коллегию по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации в порядке, предусмотренном частью 1 статьи 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

 

            Председательствующий:                                                                       О.В. Барковская