Р Е Ш Е Н И Е

Именем Российской Федерации

Дело № А40-252043/19-68-1671

13 февраля 2020 года

г. Москва

Резолютивная часть решения объявлена 15 января 2020 года

Решение в полном объеме изготовлено 13 февраля 2020 года

Судья   Абрамова Е.А. 

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в открытом судебном заседании иск Медицинского частного учреждения дополнительного профессионального образования "НЕФРОСОВЕТ" (121170, МОСКВА ГОРОД, УЛИЦА КУЛЬНЕВА, 3, СТР. 1, ОГРН: 

<

***>, Дата присвоения ОГРН: 08.07.2011, ИНН: 

<

***>, КПП: 773001001) к ответчику АО "МАКС-М" (115184, МОСКВА ГОРОД, УЛИЦА ОРДЫНКА М., 50, ОГРН: 

<

***>, Дата присвоения ОГРН: 21.08.2002, ИНН: 

<

***>, КПП: 770501001) о взыскании задолженности по оплате оказанной истцом медицинской помощи за период май - ноябрь 2018 года в сумме 5 108 074,80 рублей

при участии:

от истца: ФИО2 дов. от 09.01.2020г. 

от ответчика: ФИО3 дов. от 01.01.2020г.

от третьего лица (Государственное некоммерческое финансово-кредитное учреждение Кировской областной Территориальный фонд обязательного медицинского страхования): не явился, извещен

УСТАНОВИЛ:

Иск заявлен о взыскании с ответчика в пользу истца суммы основного долга по оплате оказанной истцом медицинской помощи за период май - ноябрь 2018 г. в размере 5 108 074,8 руб.; расходы на оплате государственной пошлины в размере48 540 руб.

Определением суда от 19 сентября 2019 г. из дела № А40-196242/19-68-1282 по иску Медицинского частного учреждения дополнительного профессионального образования "НЕФРОСОВЕТ" (121170, МОСКВА ГОРОД, УЛИЦА КУЛЬНЕВА, 3, СТР. 1, ОГРН: 

<

***>, Дата присвоения ОГРН: 08.07.2011, ИНН: 

<

***>, КПП: 773001001) к ответчикам 1) ООО "СК "ИНГОССТРАХ-М" (117997, МОСКВА ГОРОД, УЛИЦА ПЯТНИЦКАЯ, 12, СТР2, ОГРН: 

<

***>, Дата присвоения ОГРН: 04.02.2004, ИНН: 

<

***>, КПП: 770501001); 2) АО "МАКС-М" (115184, МОСКВА ГОРОД, УЛИЦА ОРДЫНКА М., 50, ОГРН: 

<

***>, Дата присвоения ОГРН: 21.08.2002, ИНН: 

<

***>, КПП: 770501001); 3) ООО "КАПИТАЛ МС" (115184, МОСКВА ГОРОД, УЛИЦА ТАТАРСКАЯ Б., ДОМ 13, СТРОЕНИЕ 19, ОГРН: 

<

***>, Дата присвоения ОГРН: 15.10.2002, ИНН: 

<

***>, КПП: 770501001), третье лицо: ТФОМС КИРОВСКОЙ ОБЛАСТИ (610000 

<

...> ОГРН: 

<

***>, Дата присвоения ОГРН: 12.03.2003, ИНН: 

<

***>, КПП: 434501001) о взыскании 13 040 976,72 рублей в отдельное производство, с присвоением номера дела, выделены, в том числе требования по иску Медицинского частного учреждения дополнительного профессионального образования "НЕФРОСОВЕТ" (121170, МОСКВА ГОРОД, УЛИЦА КУЛЬНЕВА, 3, СТР. 1, ОГРН: 

<

***>, Дата присвоения ОГРН: 08.07.2011, ИНН: 

<

***>, КПП: 773001001) к ответчику АО "МАКС-М" (115184, МОСКВА ГОРОД, УЛИЦА ОРДЫНКА М., 50, ОГРН: 

<

***>, Дата присвоения ОГРН: 21.08.2002, ИНН: 

<

***>, КПП: 770501001) о взыскании задолженность по оплате оказанной истцом медицинской помощи за период май - ноябрь 2018 года в сумме 5 108 074,80 рублей и расходы на оплату государственной пошлины в сумме 48 540 рубля.

Истец на исковых требованиях настаивал по доводам, изложенным в исковом заявлении, ссылался на представленные доказательства.

Ответчик с исковыми требованиями не согласен по доводам отзыва на иск. Третье лицо, извещённое о месте и времени судебного заседания надлежащим образом согласно статье 123 Арбитражного процессуального кодекса РФ, в судебное заседание не прибыло.

Выслушав доводы представителей сторон, исследовав материалы дела, оценив доказательства в их совокупности и взаимосвязи, суд пришёл к следующим выводам.

Как следует из представленных в материалы дела документов, 01.01.2016 г. между ЗАО «МАКС-М» и Медицинским частным учреждением дополнительного профессионального образования «Нефросовет» был заключен Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 62/ММ-2016 (далее - Договор), в соответствии с которым организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (п. 1 Договора).

В связи с государственной регистрацией изменений в Уставе и сменой наименования 23.12.2016 г. ЗАО «Медицинская акционерная страховая компания» на АО «Медицинская акционерная страховая компания» в связи с приведением его в соответствие с нормами главы 4 Гражданского кодекса РФ (в редакции Федерального закона от 05.05.2014 г. № 99-ФЗ) АО «МАКС-М» в лице директора филиала АО «МАКС-М» в г. Кирове и Нефросоветом заключили Дополнительное соглашение от 23.12.2016 г. № 7 к Договору.

В соответствии с п. 3 Дополнительного соглашения кроме организационно-правовой формы страховой медицинской организации и изменения её реквизитов остаются неизменными, и стороны подтверждают по ним свои обязательства.

Договором предусмотрены обязанности страховой медицинской организации в части оплаты оказанной медицинской помощи:

-п. 4.1 Договора; оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объёмов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (Приложение № 1 к Договору), с учётом результатов контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, в течение3 рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчётный счёт организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 15 числа каждого месяца включительно;

-п. 4.2 Договора;  до 25 числа каждого месяца включительно направлять в организацию аванс в размере суммы средств, указанной в заявке на авансирование, полученной от организации.

В соответствии с пунктом 11 Договора страховая медицинская организация и организация не вправе в одностороннем порядке отказаться от исполнения Договора.

Истцом Кировскому филиалу АО «МАКС-М» были переданы счета на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию:

-№ ПП~7(ММ) от 01.06.2018 г. за период с 01.05.2018 г. по 31.05.2018 г. на общую сумму 2 475 591,84 руб.;

-№ ПП~8(ММ) от 02.07.2018 г. за период с 01.06.2018 г. по 30.06.2018 г. на общую сумму 2 374 340,64 руб.;

-№ ПП~9(ММ) от 01.08.2018 г. за период с 01.07.2018 г. по 31.07.2018 г. на общую сумму 2 394 590,88 руб.;

-№ ППЧО(ММ) от 01.09.2018 за период с 01.08.2018 г. по 31.08.2018 г. на общую сумму 2 495 842,08 руб.;

-№ ПП~11(ММ) от 30.09.2018 за период с 01.09.2018 г. по 30.09.2018  г. на общую сумму 2 278 152 руб.;

-№ ПП~19(ММ) от 02.12.2018 за период с 01.11.2018 г. по 30.11.2018 г. на общую сумму 2 450 279,04 руб. 

По результатам проведённого контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, Кировским филиалом АО «МАКС-М» истцу предъявлены:

-акт медико-экономического контроля реестра счетов (повторный) №124503/об от 09.08.2018 г. с табличной формой, в соответствии с которым приняты к оплате медицинские услуги за май 2018 г. на сумму 1 539 018,24 руб.; отказано в оплате на 936 573,6 руб.;

-акт медико-экономического контроля реестра счетов (повторный) №127015/об от 10.09.2018 г. с табличной формой, в соответствии с которым приняты к оплате медицинские услуги за июнь 2018 г. на сумму 1 539 018,24 руб.; отказано в оплате на 835 322,4 руб.;

-акт медико-экономического контроля реестра счетов (повторный) №127766/об от 180.10.2018 г., с табличной формой, в соответствии с которым приняты к оплате медицинские услуги за июль 2018 г. на сумму 1 539 018,24 руб.; отказано в оплате на 855 572,64 руб.;

-акт медико-экономического контроля реестра счетов (повторный) №129986/об от 12.12.2018 г., с табличной формой, в соответствии с которым приняты к оплате медицинские услуги за август 2018  г. на сумму 1 539 018,24 руб., отказано в оплате на 956 823,84 руб.;

-акт медико-экономического контроля реестра счетов № ММ1.1190 от 18.10.2018г.. в соответствии с которым приняты к оплате медицинские услуги за сентябрь 2018 года на сумму 2 278 152 руб., в пункте 13 указано, что сумма, исключаемая из оплаты по результатам проведённого медико-экономического контроля указано 0, однако по факту ответчик не доплатил 855 572,64 руб.;

-акт медико-экономического контроля реестра счетов № ММ1.3604 от 13.12.2018 г. в соответствии с которым приняты к оплате медицинские услуги за ноябрь 2018 г. на сумму 2 450 279,04 руб., в пункте 13 указано, что сумма, исключаемая из оплаты по результатам проведённого медико-экономического контроля указано 0, но по факту ответчик не доплатил 931 511,04 руб.

Основанием неоплаты в указанных случаях, как полагает ответчик, явилось предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы (пункт 5.3.2 Приложения № 10 к Тарифному соглашению по оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Кировской области на 2018 г. «Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества»).

В целях соблюдения досудебного порядка урегулирования спора, истцом в адрес ответчика были направлены Протоколы разногласий в Кировский филиал АО «МАКС-М» (исх. № 105 от 22.08.2018  г., № 121 от 26.09.2018 г., № 137 от 30.10.2018 г., № 174 от 20.12.2018 г.).

В соответствии с ответами ответчика (исх. № МЕД-28-3-7-01-01/818 от 11.09.2018 г., ответа за июнь 2018 г. не поступало, № МЕД-28-3-7-01-01/974 от 08.11.2018 г., № МЕД-28-3-7-01-01/ от 24.12.2018 г.) претензии МЧУ ДПО «Нефросовет» признаны необоснованными.

Претензия № 52/НС от 13.06.2019 г., также была направлена в адрес Кировского филиала АО «МАКС-М», но до настоящего времени ответа так и не последовало.

Не согласившись с выводами ответчика, истец обратился с претензиями в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кировской области о необоснованности отказа ответчиком в оплате фактически оказанной медицинской помощи застрахованным гражданам (исх. от 22.08.2018 г. № 108, от 26.09.2018 г. № 122, от 30.10.2018 г. № 138, от 20.12.2018 г. № 175).

Согласно письмам ТФОМС Кировской области (от 21.09.2018 г. № 6542/03, от 22.10.2018 г. № 7259/03, от 28.11.2018 г. № 8238/03, от 18.01.2019 г. № 347/03), претензии Медицинского частного учреждения дополнительного профессионального образования «Нефросовет» по результатам медико-экономического контроля, проведенного Кировским филиалом АО «МАКС-М», признаны необоснованными.

Также за период май - ноябрь 2018 г. истец обращался в Комиссию по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Кировской области с заявками на внесение изменений в плановые объемы медицинской помощи (перераспределение плановых объёмов медицинской помощи между периодами (месяц, квартал), установленные решением комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования (от 01.06.2018 г. № 42 май 2018; от 03.07.2018 г. №  78 июнь 2018 г.; от 02.08.2018 г. № 97 июль 2018 г.; от 31.08.2018 г. № 114 август 2018 г.; от 01.10.2018 г. № 126 сентябрь 2018 г.; от 04.12.2018 г. № 154 ноябрь 2018 г.).

По всем указанным заявкам Комиссией был направлен отказ на увеличение объёмов (Решения комиссии от 22.06.2018 г. № 212/20 май 2018 г.; 19.07.2018  г. №14/12 июнь 2018 г.; от 31.10.2018 г. № 18/15 июль 2018 г., август 2018 г., сентябрь 2018 г.; от 28.12.2018 г., № 21/12 ноябрь 2018 г.).

Согласно платёжным поручениям, ответчиком на счёт истца перечислены денежные средства в следующих размерах:

-по счетам за май 2018 года - 1 797 257,04 руб. (в т.ч. аванс в сумме1 300 000 руб. по платежному поручению № 1466 от 22.05.2018 г., расчёт по Договору в сумме 1 423 36,46 руб. по платёжному поручению № 1780 от 25.06.2018 г., расчёт по Договору в сумме 354 920,58 руб. по платёжному поручению № 1816 от 10.07.2018 г.

-по счетам за июнь 2018 г. - 1 528 893,12 руб. (в т.ч. аванс в сумме1 300 000 руб. по платёжному поручению № 1737 от 20.06.2018 г., расчёт по Договору в сумме 228 893,12 руб. по платёжному поручению № 2069 от 08.08.2018 г.);

-по счетам за июль 2018 г. - 1 458 017,28 руб. (в т.ч. аванс в сумме1 255 000 руб. по платёжному поручению № 2044 от 19.07.2018 г., расчёт по Договору в сумме 203 017,28 руб. по платёжному поручению № 2353 от 11.09.2018 г.);

-по счетам за август 2018 года -1 660 519,68 руб. (в т.ч. аванс в сумме 1 050 000 руб. по платежному поручению №2307от 20.08.2018г., расчет по договору в сумме 473 242,29 руб. по платежному поручению №2418 от 11.09.2018г. расчет по договору в сумме 137 277,39 руб. по платежному поручению №2612 от 11.10.2018г.);

-по счетам за сентябрь 2018 г. - 1 422 579,36 руб. (в т.ч. аванс в сумме866 000 руб. по платёжному поручению № 2575 от 20.09.2018 г., расчёт по Договору в сумме 501 386,86 руб. по платёжному поручению № 2734 от 11.10.2018 г., расчёт по Договору в сумме 55 192,5 руб. по платёжному поручению № 2800 от 16.10.2018 г.);

-по счетам за ноябрь 2018 г. -1 518 768 руб. (в т.ч. аванс в сумме708 000 руб. по платёжному поручению № 3150 от 20.11.2018 г., расчёт по Договору в сумме 386 015,29 руб. по платёжному поручению № 78 от 24.01.2019 г., расчёт по Договору в сумме 424 752,71 руб. по платёжному поручению № 3316 от 13.12.2018 г.).

Таким образом, возникшая задолженность ответчика по оплате оказанной истцом медицинской помощи за период май - ноябрь 2018 года составляет5.108.074 руб. 80 коп.

Доводы отзыва сводятся к тому, что отказ в выплате мотивирован сверх объёмами оказанной медицинской помощи. Однако объёмы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы исключительно на основании соответствующей заявки Медицинской организации в Комиссию по разработке территориальной программы ОМС. Ответчик не мог исполнить своего обязательства по оплате дополнительных услуг, поскольку целевые денежные средства, для оплаты объемов выполненных истцом, сверх установленных для истца объёмов, в распоряжении ответчика - отсутствовали.  Кроме того, медицинскую помощь сверх выделенных объёмов, пациенты истца могли получить в иных клиниках. 

Между тем, доводы ответчика суд не может признать основанием для отказа в иске. 

В соответствии со статьями 309, 310 Гражданского кодекса РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом, в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона и односторонний отказ от их исполнения не допускается за исключением случаев, предусмотренных законом.

Согласно ст.  779 Гражданского кодекса РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги. 

В соответствии со ст.781 Гражданского кодекса РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Отношения сторон, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, основания возникновения прав и обязанностей субъектов и участников обязательного медицинского страхования, гарантии их реализации регламентированы Федеральным законом от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ).

В силу пп.1, 4, 5 ст.4 Закона № 326-Ф3, основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая, государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного страхования независимо от финансового положения страховщика, создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Согласно ч. 2 ст. 9 Закона № 326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды; страховые медицинские организации; медицинские организации.

Статьей 37 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно ч.1 ст.38 Закона № 326-Ф3 по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В соответствии с п. 1 ч. 1 ст. 20 Закона № 326-Ф3 медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее также - тарифы на оплату медицинской помощи) и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

В п.2 ст.39 Закона № 326-Ф3 определено, что по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС; и в иных случаях, предусмотренных законом, при этом ч.8 ст.39 Закона № 326-Ф3 предусмотрена ответственность медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества в виде штрафа.

В соответствии с ч.6 ст.39 Закона № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС должен предусматривать обязанности обеих сторон, в т.ч. порядок оплаты оказанной медицинской помощи. Так, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

П.2 ч.1 ст.20 Закона № 323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-Ф3) определено, что медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ медицинского страхования.

Кроме того, согласно п. 2 ст. 19 Закона № 323-ФЗ каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Согласно ч.1 ст. 11 Закона № 323-Ф3, отказ медицинской организации в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются. Более того, ч.3 ст.11 Закона № 323-Ф3 за нарушение данного требования медицинские организации и медицинские работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации (ч. 3 ст. 11). 

П.1 ст. 81 Закона № 326-Ф3 установлено, что в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные  программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

В порядке, установленном Законом № 326-Ф3, Нефросовет (Кировский филиал) включен в Перечень медицинских организаций, участвующих в реализации Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Кировской области на 2017 г. и плановый период 2018 и 2019 г.г., утверждённой постановлением Правительства Кировской области от 29.12.2016 г.  № 36/321, а также Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Кировской области на 2018 г. и плановый период 2019 и 2020 г.г., утвержденной постановлением Правительства Кировской области от 28.12.2017 г. № 166-П.

Программа государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи, как и утвержденная на ее основе Территориальная программа, являются гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, а, следовательно, медицинская организация, включенная в Перечень организаций, участвующих в реализации Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, не вправе отказать в медицинской помощи застрахованному лицу.

В силу норм ч.ч.4. 5 ст. 15 Закона № 326-Ф3 медицинские организации, включенные в реестр медицинских организаций, не имеют права в течение года, в котором они осуществляют деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, выйти из числа медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС.

Поскольку оказанные истцом медицинские услуги являются жизненно важными процедурами и не могут быть прерваны, то отказ в оказании этих услуг по мотиву превышения установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования объемов, мог повлечь неизбежное причинение вреда здоровью застрахованным лицам, что не отвечает установленной Законом № 326-Ф3 гарантии бесплатного оказания медицинской помощи застрахованному лицу за счёт средств обязательного медицинского страхования.

Более того, неоказание помощи тяжелобольным пациентам, выбравших истца в качестве медицинской организации, оказывающей специализированную медицинскую помощь по проведению жизненно необходимых процедур гемодиализа (подтвержден соглашениями о выборе медицинской организации - пример соглашения в приложении), на  основании превышения выделенных объемов, может привести к привлечению врачей Нефросовета к уголовной ответственности, предусмотренной ст. 124 Уголовного кодекса РФ.

Согласно правовой позиции, изложенной в определении Верховного суда Российской Федерации № 307-ЭС 15-6069 от 17.06.2015 г. законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, оказанные медицинскими организациями в надлежащем порядке медицинские услуги сверх установленного объема, относятся к страховым случаям и подлежат оплате.

Таким образом, довод ответчика об оплате медицинской помощи только в пределах объёмов не обоснован, так как действующее законодательство не предполагает несение медицинской организацией финансовых затрат, связанных с надлежащим оказанием медицинской помощи сверх выделенного объёма.

В силу п. 127 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 г. № 158н (далее - Правила ОМС), с учётом представленных реестров счетов, страховые медицинские организации осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с Приказом Федерального фонда от 01.12.2010 г. № 230 «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее - Порядок).

Ответчик не оспаривает ни факт оказания медицинских услуг, заявленных истцом, ни качество данных услуг.

Исходя из п.2 ст.33 Закона № 326-Ф3 полномочиями по аккумулированию средств обязательного медицинского страхования и управлению ими, формированию и использованию резервов для обеспечения финансовой устойчивости ОМС обладает Федеральный фонд ОМС.

В силу норм ч.6 ст.38 Закона № 326-Ф3 предусмотрена возможность по увеличению финансирования превышения установленного объема средств на оплату медицинской помощи по решению территориального фонда путем предоставления страховой  медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса фонда.

Согласно п. 112.2 Правил обязательного медицинского страхования, при недостатке целевых средств, полученных по заявкам для оплаты медицинской помощи, средства предоставляются из нормированного страхового запаса территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленного Федеральным фондом.

Пунктом 3.5 Типовой формы договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденной Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 г. № 1030н, заключаемого между территориальным фондом ОМС и страховой медицинской организацией, предусмотрено право страховой медицинской организации обращаться в территориальный фонд за предоставлением целевых средств из нормированного страхового запаса территориального фонда в случае превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту.

При этом, у ответчика была возможность ходатайствовать об увеличении финансирования превышения установленного объема средств на оплату медицинской помощи за счет нормированного страхового запаса фонда ОМС, тем самым приняв необходимые меры по выполнению своих обязательств по оплате оказанной медицинской помощи в рамках заключенного между сторонами Договора, однако, этого сделано не было.

 Не обоснован довод ответчика о том, что оплата медицинской помощи производится только в пределах объёмов медицинской помощи, поскольку данный довод противоречит действующему законодательству, в том числе, ч.10 ст.36 Закона №326-Ф3, из которого следует, что объёмы предоставления медицинской помощи, установленные  территориальной программой ОМС, распределяются решением комиссии, указанной в ч.9 названной статьи, между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

Объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

В соответствии с ч.9 ст. 36 Закона № 326-Ф3, в состав комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации, на паритетных началах.

Ответчик имеет в своём распоряжении всю документацию, подтверждающую количество пациентов, выбравших истца для получения специализированной медицинской помощи, в соответствии с Приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 г. № 406н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи» и располагает данными о потребности указанных застрахованных лиц в гемодиализной помощи (реестр счетов и счёт на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам). Кроме того, по всем случаям отказа в оплате счетов сверх выделенного объёма ответчику направлялись истцом протоколы разногласий, в которых также озвучены данные о фактически оказанной пациентам медицинской помощи.

Таким образом, ответчик, являясь участником Комиссии по разработке территориальной программы ОМС Кировской области и имея информацию о потребности пациентов Нефросовета в медицинской помощи, имел возможность повлиять на распределение объёмов медицинской помощи, однако не предпринял никаких действий по защите прав застрахованных лиц в сфере ОМС и оплате оказанной в рамках договора медицинской помощи.

Так как федеральным законодательством предусмотрены способы получения страховой медицинской организацией от фонда ОМС недостающих для оплаты медицинской помощи (сверх объёма) средств, а также указано на возможность постоянной корректировки объемов при необходимости, следует, что федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС в зависимость от запланированного общего объема данных услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе ОМС, бесплатной медицинской помощи.

Превышение фактических расходов над запланированными в спорном отчётном периоде не является основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения.

Более того, учитывая, что решение Комиссии по разработке территориальной программы ОМС, в состав которой входит и ответчик, принимается в начале года, данная Комиссия не может учитывать возможные объемы медицинской помощи на весь год. Из этого следует, что ответственность за недостатки планирования территориальной программы ОМС не может быть возложена на участвующую в реализации территориальной программы медицинскую организацию, надлежащим образом оказывающую медицинскую помощь обращающимся в данное учреждение застрахованным в системе ОМС гражданам.

Оказанные истцом медицинские услуги сверх установленного объёма финансирования для оплаты предоставленных медицинских услуг являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере.

Как указано в определении Президиума Высшего Арбитражного суда Российской Федерации № ВАС-14644/13 от 18.11.2013 г., недостаточность у страховой медицинской организации средств на покрытие расходов на медицинские услуги по программе ОМС в соответствии с положениями статьи 38 Закона № 326-Ф3 является основанием для обращения страховой медицинской организации к соответствующему территориальному фонду ОМС, отказ которого в выделении необходимых средств может быть оспорен.

Согласно правовой позиции, изложенной в Определении Верховного суда Российской Федерации № 307-ЭС15-6069 от 17.06.2015 г. законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, оказанные медицинскими организациями в надлежащем порядке медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате.

Также, Верховный суд Российской Федерации в определениях от 08.09.2016 г. по делу № 303-ЭС16-10668 и от 23.05.2016 г. по делу № 301-ЭС16-3997 прямо указал, что исходя из того, что законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, оказанные медицинским  учреждением в надлежащем порядке медицинские услуги сверх установленного объема, относятся к страховым случаям и подлежат оплате страховой медицинской организацией.

Также, вынося определение № 305-ЭС16-12650 от 12.10.2016 г. об отказе в передаче кассационной жалобы Верховный суд РФ прямо указал, что превышение фактических объёмов оказанных учреждением в рамках программы обязательного медицинского страхования над запланированными на соответствующий отчетный период не может являться основанием для отказа в их оплате.

Согласно статье 71 Арбитражного процессуального кодекса РФ суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств (часть 1).

В соответствии со статьями 8 и 9 Арбитражного процессуального кодекса РФ судопроизводство в арбитражном суде осуществляется на основе состязательности и равноправия сторон. Лица, участвующие в деле, несут риск наступления последствий совершения или несовершения ими процессуальных действий.

Каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений (статья 65 Арбитражного процессуального кодекса РФ).

Ответчиком не представлены суду доказательства оплаты оказанных истцом услуг, либо документы, подтверждающие отсутствие задолженности, в связи с чем, требование истца о взыскании задолженности подлежит удовлетворению в заявленном размере как обоснованное и документально подтвержденное.

В соответствии со статьёй 110 Арбитражного процессуального кодекса РФ расходы по уплате государственной пошлины относятся на ответчика.

С учётом изложенного, руководствуясь статьями ст.ст. 8, 9, 11, 12, 15, 307-310, 927, 929, 942, 943, 947, 957, 961, 963, 964 Гражданского кодекса РФ, руководствуясь ст. ст. 41, 65, 66, 71, 75, 82, 87, 110-112, 121-124, 162, 166-171, 176, 177, 180-182 Арбитражного процессуального кодекса РФ, суд

 

                                                            РЕШИЛ:

Взыскать с АО "МАКС-М" в пользу Медицинского частного учреждения дополнительного профессионального образования "НЕФРОСОВЕТ"  задолженность в сумме 5.108.074 руб. 80 коп. и расходы по уплате государственной пошлины в сумме  48.540 руб. 

 Решение может быть обжаловано в течение месяца со дня его принятия в Девятом арбитражном апелляционном суде.

            Судья                                                                                   Е.А. Абрамова