ТРЕТИЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД  

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

Дело № А74-2017/2023

г. Красноярск

17 сентября 2024 года

Резолютивная часть постановления объявлена «12» сентября 2024 года.  Полный текст постановления изготовлен «17» сентября 2024 года.  

Третий арбитражный апелляционный суд в составе:  

председательствующего Морозовой Н.А., судей: Белан Н.Н., Петровской О.В., при ведении протокола судебного заседания ФИО1, 

при участии: от истца (государственного бюджетного учреждения здравоохранения  Республики Хакасия «Усть-Абаканская районная больница имени Н.И. Солошенко») -  ФИО2, представителя по доверенности от 05.05.2023 № 0805675, ФИО3,  представителя по доверенности от 12.01.2024, от ответчика (Территориального фонда  обязательного медицинского страхования Республики Хакасия) - ФИО4,  представителя по доверенности от 09.01.2024, от ответчика (общества с ограниченной  ответственностью «Страховая медицинская компания Ресо-Мед») - ФИО5,  представителя по доверенности от 25.10.2023 № 20, от третьего лица (Министерства  здравоохранения Республики Хакасия) - ФИО6, представителя по доверенности  от 01.08.2023,  

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу государственного бюджетного  учреждения здравоохранения Республики Хакасия «Усть-Абаканская районная больница  имени Н.И. Солошенко»  

на решение Арбитражного суда Республики Хакасия от «28» марта 2024 года по делу № А74-2017/2023, 

установил:

государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Хакасия  «Усть-Абаканская районная больница имени Н.И. Солошенко» (ИНН 

<

***>,  ОГРН 

<

***>, далее – истец) обратилось в Арбитражный суд Республики Хакасия  с иском, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса  Российской Федерации, к Территориальному фонду обязательного медицинского  страхования Республики Хакасия (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, далее –  ответчик, фонд) об обязании Территориального фонда ОМС РХ принять к оплате  отклоненные счета и профинансировать страховую организацию ООО «СМК Ресо-Мед»  на сумму 11 368 121 рубль 30 копеек, а также о взыскании с ООО «СМК Ресо-Мед»  13 187 778 рублей 58 копеек, в том числе 11 368 121 рубля 30 копеек долга по договору  на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию  от 20.12.2021 № 23, 1 819 657 рублей 28 копеек неустойки за период с 05.10.2022  по 01.02.2024 с последующим начислением до момента фактического исполнения  обязательства.  

Определением Арбитражного суда Республики Хакасия от 22.05.2023 к участию в  деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно  предмета спора, привлечены общество с ограниченной ответственностью «Страховая  

компания «Ингосстрах-М», общество с ограниченной ответственностью «Страховая  медицинская компания Ресо-Мед».  

Определением Арбитражного суда Республики Хакасия от 04.07.2023  ООО «СМК Ресо-Мед» привлечено к участию в деле в качестве соответчика, в качестве  третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета  спора, привлечено Министерство здравоохранения Республики Хакасия (далее –  Министерство, Минздрав Хакасии).  

Решением Арбитражного суда Республики Хакасия от 28.03.2024 судом  в удовлетворении исковых требований отказано.  

Не согласившись с данным судебным актом, истец обратился с апелляционной  жалобой в Третий арбитражный апелляционный суд, в которой просил решение суда  первой инстанции отменить и принять новый судебный акт.  

В обоснование доводов апелляционной жалобы (с учетом дополнений от 23.07.2024)  заявитель указывает следующее:  

- оказанные медицинские услуги сверх установленного объема являются  страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере, ответственность за  недостатки планирования программы ОМС или прогнозирования заболеваемости  населения медучреждения не несут;  

- в свою очередь ТФОМС обязан обеспечить деятельность страховщика в сфере  ОМС в части осуществления расчетов за медпомощь, фактически оказанную  застрахованным лицам. Кроме того, из федерального закона № 326-Ф3 не следует, что  оказание медпомощи сверх установленного договором объема освобождает страховщика  от ее оплаты;  

- за период октябрь-декабрь 2022 года за оказанную плановую медицинскую  помощь в круглосуточном стационаре страховыми организациями ХФ ООО «РЕСО-Мед»  и ООО «СК» Ингосстрах-М» приняты к оплате 505 случаев госпитализации на сумму  14 882 637 рублей 61 копейку в рамках исполнения утвержденной Территориальной  программы ОМС. В январе 2023 года дополнительно в рамках исполнения утвержденной  Территориальной программы ОМС приняты к оплате снятые 84 случая госпитализации на  сумму 9 195 312 рублей 10 копеек за оказанную медицинскую помощь, пациентам с новой  коронавирусной инфекцией в сентябре 2022 года. Снятые с оплаты 104 случая  госпитализации на сумму 11 368 121 рубль 30 копеек. за оказанную медицинскую помощь  в сентябре 2022 года, пациентам с новой коронавирусной инфекцией, застрахованным в  системе обязательного медицинского страхования, остались не принятыми и не  оплаченными случаями  

Ответчик ООО «СМК Ресо-Мед» и Территориальный фонд обязательного  медицинского страхования Республики Хакасия представили в материалы дела отзывы на  апелляционную жалобу, в которых возразили против удовлетворения жалобы, настаивая  на законности и обоснованности обжалуемого судебного акта.  

Министерство здравоохранения Республики Хакасия представило в материалы дела  отзыв на апелляционную жалобу и дополнения к нему, в которых поддержало доводы  жалобы, просило исковые требований учреждения удовлетворить.  

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики  Хакасия представил в материалы дела дополнения к отзыву на апелляционную жалобу.  

Общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания  РесоМед» представило в материалы дела дополнения к отзыву на апелляционную жалобу.  

В судебном заседании представители сторон поддержали свои доводы, изложенные  письменно.  

В составе суда производились замены судей. Окончательный состав суда  сформирован в следующем составе: председательствующий судья Морозова Н.А., судьи  Белан Н.Н., Петровская О.В. В соответствии со статьей 18 Арбитражного  процессуального кодекса Российской Федерации рассмотрение дела начинается сначала.  

Апелляционная жалоба рассматривается в порядке, установленном главой 34  Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.  

При рассмотрении настоящего дела судом установлены следующие  обстоятельства.  

Между Территориальным фондом ОМС РХ, страховыми медицинскими  организациями ООО «СК «Ингосстрах-М», ООО «СМК Ресо-Мед» и ГБУЗ РХ «Усть-Абаканская РБ им. Н.И. Солошенко» (организация) заключён договор от 20.12.2021 № 23  на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому  страхованию, по условиям которого медицинская организация обязалась с даты  вступления договора в силу до 31.12.2022 оказать медицинскую помощь застрахованному  лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского  страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской  помощи в случае, если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта  Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного  медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить  оказанную застрахованному в страховой медицинской организации лицу указанную  медицинскую помощь (пункт 1.1).  

Согласно пункту 2 договора объемы предоставления медицинской помощи,  распределенные организации решением комиссии по разработке территориальной  программы обязательного медицинского страхования приведены в приложении № 1 к  договору, являющемся его неотъемлемой частью.  

В соответствии с пунктом 5.1 договора медицинская организация вправе получать от  страховой медицинской организации денежные средства в качестве оплаты за оказанную  в соответствии с условиями договора медицинскую помощь по территориальной  программе застрахованным в страховой медицинской организации лицам в рамках  объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанных в  пункте 2 данного договора, и по тарифам, установленным в соответствии с частью 2  статьи 30 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском  страховании в Российской Федерации», по итогам контроля объемов, сроков, качества и  условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты  медицинской поморщи, установленным правилами обязательного медицинского  страхования.  

Страховая медицинская организация обязана оплачивать медицинскую помощь,  оказанную организацией застрахованному в страховой медицинской организации лицу, в  соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями  к ее оказанию в пределах распределенных организации решением комиссии по разработке  территориальной программы обязательного медицинского страхования объемов  предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения, по тарифам на  оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30  Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском  страховании в Российской Федерации», на основании представленных организацией в  фонд реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной  программе с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий  предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской  помощи, установленным правилами обязательного медицинского страхования, путем  перечисления денежных средств на расчетный счет организации не позднее 25 числа  месяца (пункт 7.1 договора).  

Пунктом 23 договора определено, что он вступает в силу со дня подписания его  сторонами, распространяется на правоотношения, возникшие в рамках реализации  базовой и территориальной программ обязательного медицинского страхования на 2022  год, и действует до полного исполнения сторонами своих обязательств по договору.  

Приложение № 1 к указанному договору с учетом решения комиссии по разработке  территориальной программы обязательного медицинского страхования от 28.12.2022   № 14 предусматривало объем предоставления медицинской помощи в условиях  круглосуточного стационара на 2022 год – 2500 случаев.  

ГБУЗ РХ «Усть-Абаканская РБ им. Н.И. Солошенко» для оплаты оказанной в  сентябре 2022 года медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара  предъявило в фонд счета по 188 случаям на сумму 20 561 366 рублей 40 копеек.  

По результатам медико-экономического контроля указанные счета фондом  отклонены в связи с превышением сверх финансового обеспечения, о чем составлены  заключения от 12.10.2022 № 1.2.522227.1 об исключении из оплаты 160 случаев оказания  медицинской помощи лицам, застрахованным ООО «СМК Ресо-Мед», на сумму  17 511 963 рублей 30 копеек и от 12.10.2022 № 1.2.51599.1 об исключении из оплаты  28 случаев оказания медицинской помощи лицам, застрахованным ООО «СК  «Ингосстрах-М», на сумму 3 049 670 рублей 10 копеек.  

Истец 30.11.2022 направил в адрес председателя комиссии по разработке  территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики  Хакасия письмо № 3164 с просьбой о принятии отклоненных счетов к оплате. Повторные  претензии с требованием принять к оплате отклоненные счета поданы учреждением в  фонд 12.12.2022 (исх. №№ 3266, 3895).  

Фонд в ответе от 22.12.2022 № Л-3237 сообщил истцу, что письма медицинских  организаций будут рассмотрены в декабре 2022 года на заседании комиссии по разработке  территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики  Хакасия. В случае невыполнения объемов предоставления и финансового обеспечения  медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного  медицинского страхования на 2022 год, будет проведена корректировка между  медицинскими организациями. Кроме того, фонд указал, что медицинская организация  вправе представить в январе 2023 года отклоненные счета-реестры в пределах  утвержденных решением Комиссии объемов на 2022 год.  

Решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного  медицинского страхования Республики Хакасия от 28.12.2022 № 14 произведена  корректировка объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи  в условиях круглосуточного стационара на 2022 год, в результате чего истцу увеличен  объем финансового обеспечения с 83 920 123 рублей до 86 912 889 рублей.  

В январе 2023 года учреждение повторно представило в фонд счет от 02.01.2023 № 6  на сумму 6 143 842 рубля, подлежащий оплате ООО «СМК Ресо-Мед», и счет  от 02.01.2023 № 17 на сумму 3 049 670 рублей 10 копеек, подлежащий оплате  ООО «СК «Ингосстрах-М».  

На основании решения Комиссии 20.01.2023 № 2 приняты ранее отклоненные  реестры счетов ГБУЗ РХ «Усть-Абаканская районная больница им. Н.И. Солошенко» на  оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам с заболеванием и (или)  подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией в условиях  круглосуточного стационара, на сумму 9 193 512 рублей 10 копеек., внесены  соответствующие изменения в договор от 20.12.2021 № 23 на оказание и оплату  медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.  

Выставленные истцом счета от 02.01.2023 № 6 и № 17 оплачены страховыми  медицинскими организациями.  

Таким образом, ООО «СК «Ингосстрах-М» произвело оплату выставленных счетов в  полном объеме, в связи с чем требования к указанной страховой организации истцом не  предъявляются.  

Учреждение 07.02.2023 направило в адрес фонда письмо № 293 с требованием  произвести окончательный расчет, а также принять к оплате отклоненные счета на оплату  104 случаев оказания медицинской помощи на сумму 11 368 121 рубль 30 копеек.  

На указанную претензию ответчиком дан ответ от 06.03.2023 № Л-628 с указанием  на то, что основанием для отклонения от оплаты спорных счетов явилось превышение  объемов финансового обеспечения медицинской помощи, утвержденных решением  комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского  страхования Республики Хакасия.  

Отказ ответчика в принятии к оплате оказанной медицинской помощи в сентябре  2022 года в условиях круглосуточного стационара послужил основанием для обращения в  арбитражный суд с настоящим иском.  

Отказывая в удовлетворении исковых требований, суд первой инстанции исходил из  доказанности факта превышения объемов предоставления медицинской помощи,  установленных решением комиссии, соответственно, отсутствия оснований для  удовлетворения исковых требований.  

Исследовав представленные доказательства, суд апелляционной инстанции  пришел к следующим выводам.  

Как верно установлено судом первой инстанции и следует из материалов дела,  отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского  страхования, с 01.01.2011 регулирует Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ  «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее –  Федеральный закон № 326-ФЗ).  

Обязательное медицинское страхование (ОМС) - вид обязательного социального  страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых,  экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении  страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской  помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в  установленных названным Федеральным законом случаях в пределах базовой программы  ОМС (пункт 1 статьи 3 Федерального закона № 326-ФЗ).  

Базовая программа ОМС - составная часть программы государственных гарантий  бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права  застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств ОМС на всей территории  Российской Федерации медицинской помощи и устанавливающая единые требования к  территориальным программам ОМС (пункт 8 статьи 3 Федерального закона № 326-ФЗ).  

Территориальная программа ОМС - составная часть территориальной программы  государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи,  определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской  помощи на территории субъекта Российской Федерации и соответствующая единым  требованиям базовой программы ОСМ (пункт 9 указанной статьи).  

Субъектами обязательного медицинского страхования являются: застрахованные  лица; страхователи; Федеральный фонд. Участниками обязательного медицинского  страхования являются: 1) территориальные фонды; 2) страховые медицинские  организации; 3) медицинские организации (статья 9 этого же закона).  

В силу части 6 статьи 36 Федерального закона № 326-ФЗ территориальная  программа ОМС в рамках реализации базовой программы ОМС определяет на территории  субъекта Российской Федерации способы оплаты медицинской помощи, оказываемой  застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию, структуру тарифа  на оплату медицинской помощи, содержит реестр медицинских организаций,  участвующих в реализации территориальной программы ОМС, определяет условия  оказания медицинской помощи в них, а также целевые значения критериев доступности и  качества медицинской помощи.  

Для разработки проекта территориальной программы обязательного медицинского  страхования в субъекте Российской Федерации создается комиссия по разработке  территориальной программы обязательного медицинского страхования, в состав которой  входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации,  

уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта  Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и  медицинских организаций, представители медицинских профессиональных  некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов  медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих  деятельность на территории субъекта Российской Федерации, на паритетных началах  (часть 9 статьи 36).  

Объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи,  установленные в соответствии с территориальной программой обязательного  медицинского страхования, распределяются решением комиссии, указанной в части 9  настоящей статьи, между медицинскими организациями исходя из количества, пола и  возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к  медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных  условиях, потребности застрахованных лиц в медицинской помощи, а также нормативов  финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи,  установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования.  Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной  программой обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации, в  котором застрахованным лицам выдан полис обязательного медицинского страхования,  включают в себя объемы предоставления медицинской помощи данным застрахованным  лицам за пределами территории этого субъекта Российской Федерации (часть 10 статьи  36).  

В соответствии с частью 1 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ договор на  оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию  заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских  организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы  обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке  территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем  предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного  медицинского страхования, территориальным фондом и страховой медицинской  организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного  медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.  

В силу части 6 статьи 39 указанного Федерального закона оплата медицинской  помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской  помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется по тарифам на  оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30  настоящего Федерального закона, по результатам контроля объемов, сроков, качества и  условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты  медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным  правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных  медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.  

Аналогичные положения содержатся в пункте 121 Правил обязательного  медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019   № 108н (далее – Правила № 108н).  

Статьей 40 Федерального закона № 326-ФЗ предусмотрен контроль объемов, сроков,  качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями,  который осуществляется, в том числе, путем проведения медико-экономического  контроля.  

Часть 3 указанной статьи закрепляет, что медико-экономический контроль -  установление соответствия сведений об объемах и стоимости оказанной застрахованным  лицам медицинской помощи на основании представленных к оплате медицинской  организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской  

помощи по обязательному медицинскому страхованию или договоров на оказание и  оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского  страхования, программам обязательного медицинского страхования, объемам  предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, способам оплаты  медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.  

Согласно пункту 10 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и  условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому  страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного  приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н (далее – Порядок № 231н), медико-экономический контроль проводится Федеральным фондом обязательного медицинского  страхования – в соответствии с договором в рамках базовой программы; территориальным  фондом – в соответствии с договором по обязательному медицинскому страхованию.  

Предметом настоящего спора является требование истца о возложении обязанности  на Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Хакасия  принять к оплате отклоненные счета и профинансировать страховую организацию  на сумму 11 368 121 рублей 30 копеек, а также» о взыскании с ООО «СМК Ресо-Мед  11 368 121 рублей 30 копеек долга и 1 819 657 рублей 28 копеек неустойки за период  с 05.10.2022 по 01.02.2024 с последующим начислением до момента фактического  исполнения обязательства.  

По результатам медико-экономического контроля реестров счетов по оплате  медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара, выставленных истцом  за сентябрь 2022 года, Территориальный фонд ОМС Республики Хакасия отказал в оплате  медицинской помощи, оказанной в 188 случаях на общую сумму  20 561 366 рублей 40 копеек, указав на превышение выделенных объемов финансового  обеспечения такой помощи.  

В соответствии с частью 10 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ  по результатам контроля применяются меры, предусмотренные статьёй 41 настоящего  Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по  ОМС.  

Частью 1 статьи 41 Федерального закона № 326-ФЗ предусмотрено, что сумма, не  подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, удерживается из  объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной  медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую  организацию, Федеральный фонд.  

Согласно пункту 77 Порядка № 231н при выявлении нарушений договорных  обязательств в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления  медицинской помощи страховая медицинская организация (Федеральный фонд,  территориальный фонд) частично или полностью не возмещает затраты медицинской  организации по оказанию медицинской помощи, уменьшая последующие платежи по  счетам медицинской организации на сумму выявленных нарушений при оказании  медицинской помощи или требует возврата сумм в страховую медицинскую организацию  (Федеральный фонд, территориальный фонд).  

Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты  медицинской помощи), являющимся приложением к Порядку № 231н, в числе таких  оснований указано предъявление к оплате медицинской помощи сверх размера  финансового обеспечения распределенного объема предоставления медицинской помощи,  установленного медицинской организации в соответствии с законодательством об  обязательном медицинском страховании (пункт 1.6.3).  

Пункт пунктом 5.3.2 Приложения 8 к ранее действовавшему Порядку организации и  проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской  помощи по обязательному медицинскому страхованию от 28.02.2019 № 36, который  предусматривал аналогичное основание для отказа в оплате медицинской помощи,  

являлся предметом проверки Верховного Суда Российской Федерации в порядке  нормоконтроля. Решением от 11.11.2019 № АКПИ19-729, оставленным без изменения  апелляционным определением Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской  Федерации от 20.02.2020 № АПЛ19-569, такое нормативное правовое положение признано  соответствующим нормативным правовым актам, имеющим большую юридическую силу,  в том числе закрепленным в законе № 326-ФЗ принципам обязательного медицинского  страхования.  

В пункте 21 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации   № 1 (2022), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации  01.06.2022, сформирован правовой подход, в соответствии с которым в оплате  медицинской помощи сверх распределенного объема ее предоставления, установленного  решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, может быть  отказано, если в установленном порядке объем медицинской помощи не был  перераспределен.  

Данная правовая позиция отражена в Определении Верховного Суда РФ   № 310-ЭС22-12150 от 13.01.2023.  

Соответствующие условия оплаты оказанной медицинской помощи закреплены в  пунктах 5.1, 7.1 заключённого сторонами договора от 20.12.2021 № 23.  

Следовательно, объем предоставления медицинской помощи является условием  договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и не может быть изменен в  одностороннем порядке; счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи,  оказанной застрахованным лицам, должны предъявляться медицинской организацией к  оплате в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления  медицинской помощи.  

Судом первой инстанции верно указано, что принятие решений по распределению  объемов предоставления медицинской помощи, их оперативной корректировке,  распределению финансовых средств между страховыми медицинскими организациями и  между медицинскими организациями относится к полномочиям комиссии по разработке  территориальной программы ОМС.  

Материалами дела подтверждается, что истцом в 2022 году была оказана  медицинская помощь с превышением объемов финансирования, установленных решением  Комиссии.  

Решения комиссии по разработке территориальной программы обязательного  медицинского страхования Республики Хакасия, действовавшие в течение 2022 года  (от 25.01.2022 № 2, от 18.03.2022 № 4, от 28.06.2022 № 7, от 30.10.2022 № 10,  от 29.11.2022 № 13) предусматривали объем медицинской помощи по территориальной  программе ОМС, оказываемой истцом в условиям круглосуточного стационара, в  количестве 2500 случаев и объем финансового обеспечения – 83 920 123 рублей.  

При обращении истца в Комиссию 30.11.2022 с заявлением о принятии к оплате  отклоненных счетов на сумму 20 561 633 рубля 40 копеек решением Комиссии  от 28.12.2022 № 14 заявление истца о перераспределении объемов финансового  обеспечения медицинской помощи частично удовлетворено, объем финансирования  увеличен до 86 912 889 рублей, то есть на 2 992 766 рублей.  

При повторном обращении истца в фонд решением Комиссии от 20.01.2023 № 2  приняты ранее отклоненные реестры счетов ГБУЗ РХ «Усть-Абаканская районная  больница им. Н.И. Солошенко» на сумму 9 193 512 рублей 10 копеек, в остальной части в  перераспределении объемов финансового обеспечения отказано.  

На основании решения Комиссии от 20.01.2023 № 2 внесены соответствующие  изменения в приложение № 2 «Объемы финансового обеспечения медицинской помощи  на 2022 год» к договору на оказание и оплату медицинской помощи от 20.12.2021 № 23.  

В 2022 году за счет средств территориальной программы ОМС истцом оказана  медицинская помощь в 1941 случаях на сумму 86 896 186 рублей 19 копеек, тем самым  

объемы финансового обеспечения медицинской помощи в 2022 году медицинской  организацией исчерпаны.  

С учетом изложенного, свои обязательства по договору перед медицинской  организацией об оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в  пределах выделенных объемов фонд и страховая медицинская организация исполнили  надлежащим образом.  

Доводы заявителя о том, что оказанные медицинские услуги сверх установленного  объема являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере,  ответственность за недостатки планирования программы ОМС или прогнозирования  заболеваемости населения медучреждения не несут, основаны на неверном толковании  норм материального права.  

Действительно, Правила № 108н предусматривают возможность перераспределения  Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в течение года объемов  предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи между медицинскими  организациями.  

Согласно пункту 157 Правил № 108н (в редакции от 21.02.2022, действовавшей на  момент выставления счетов за сентябрь 2022 года) в случае превышения объемов  предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных  медицинской организации решением Комиссии, медицинская организация обязана  обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов предоставления и  финансового обеспечения медицинской помощи.  

Материалами дела подтверждается, что такой порядок истцом реализован, однако  его заявления удовлетворены Комиссией лишь частично.  

Истец решения Комиссии по разработке территориальной программы обязательного  медицинского страхования Республики Хакасия от 28.12.2022 № 14, от 20.01.2023 № 2  в об отказе в выделении дополнительных объемов финансового обеспечения не  обжаловал, условия действующего договора на оказание и оплату медицинской помощи  по ОМС применительно к спорному превышению объема медицинской помощи по  территориальной программе ОМС в установленном порядке не изменялись, в отличие от  иных случаев скорректированных объемов в 2022 году.  

При таких обстоятельствах доводы истца об исполнении им условий договора от  20.12.2021 № 23 в части соблюдения объемов оказания медицинской помощи  опровергаются материалами дела.  

При этом оказание медицинской помощи меньшему количеству лиц по сравнению с  запланированным само по себе не свидетельствует о соблюдении выделенных объемов,  поскольку действующее законодательство предусматривает оплату медицинской помощи,  оказанной как в пределах выделенных объемов оказания медицинской помощи, так и в  пределах объемов ее финансового обеспечения.  

Приведенные выводы основаны на правовой позиции Верховного Суда Российской  Федерации, изложенной в пункте 21 Обзора судебной практики Верховного Суда  Российской Федерации № 1 (2022), а также в определениях Судебной коллегии по  экономическим спорам от 31.08.2022 № 302-ЭС22-6708, от 18.05.2023 № 309-ЭС22-28515.  

Ссылки истца на то, что превышение объемов финансового обеспечения  медицинской помощи было обусловлено перепрофилированием медицинского  учреждения для лечения граждан от новой коронавирусной инфекции, а также ссылка на  постановление Правительства Российской Федерации от 13.04.2022 № 650, обоснованно  отклонены судом первой инстанции.  

На основании приказа Минздрава Хакасии от 26.01.2022 № 106 «О временном  порядке оказания медицинской помощи пациентам с подозрением, вероятным или  установленным диагнозом новой коронавирусной инфекции на территории Республики  Хакасия» ГБУЗ РХ «Усть-Абаканская РБ им. Н.И. Солошенко» определено в качестве  медицинской организации для оказания стационарной медицинской помощи пациентам с  

подозрением на новую коронавирусную инфекцию Covid-19 (провизорное отделение).  Согласно схеме маршрутизации пациентов, являющейся приложением 3 к указанному  приказу, в учреждение направлялись жители городов Абакан, Сорск, Черногорск,  Аскизского, Алтайского, Бейского, Боградского, Орджоникидзевского, Ширинского,  Усть-Абаканского, Таштыпского районов Республики Хакасия с подозрением на новую  коронавирусную инфекцию.  

Приказами Минздрава Хакасии от 08.07.2022 № 1079, от 29.08.2022 № 1352 в схему  маршрутизации пациентов вносились изменения.  

Таким образом, указанная специализация медицинской организации могла быть  учтена при определении объемов финансового обеспечения при принятии Комиссией  решений в течение 2022 года, а также решения от 20.01.2023 № 2.  

Более того, изложенные обстоятельства были учтены в течение 2022 года. 

Так, решением Комиссии от 10.06.2022 № 6 в целях реализации постановления  Правительства Российской Федерации от 13.04.2022 № 650 ГБУЗ РХ «Усть-Абаканская  РБ им. Н.И. Солошенко» за счет межбюджетных трансфертов из бюджета Федерального  фонда обязательного медицинского страхования выделено на март-май 2022 года  21 906 552 рубля 20 копеек.  

Пункт 134 Правил № 108н предусматривает отказ в предоставлении страховой  медицинской организации средств из нормированного страхового запаса  территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской  помощи при отсутствии средств в указанном страховом запасе.  

С учетом изложенного, требования истца к Территориальному фонду ОМС РХ  о возложении обязанности принять к оплате отклоненные счета и профинансировать  страховую организацию на сумму 11 368 121 рублей 30 копеек, а также к ООО «СМК  Ресо-Мед» о взыскании 11 368 121 рубля 30 копеек долга являются необоснованными,  судом первой инстанции правомерно отказано в их удовлетворении.  

Поскольку в удовлетворении основного требования о взыскании с ООО «СМК Ресо- Мед» долга отказано, следовательно, не подлежат удовлетворению и требования истца  о взыскании с ООО «СМК Ресо-Мед» 1 819 657 рублей 28 копеек неустойки.  

Решение суда является законным и обоснованным. 

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской  Федерации судебные расходы по уплате государственной пошлины за рассмотрение  апелляционной жалобы относятся на заявителя апелляционной жалобы.  

Руководствуясь статьями 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса  Российской Федерации, Третий арбитражный апелляционный суд  

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Республики Хакасия от «28» марта 2024 года по делу   № А74-2017/2023 оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.  

Настоящее постановление вступает в законную силу с момента его принятия и  может быть обжаловано в течение двух месяцев в Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа через арбитражный суд, принявший решение.  

Председательствующий Н.А. Морозова  Судьи: Н.Н. Белан  

О.В. Петровская