Арбитражный суд Хабаровского края

г. Хабаровск, ул. Ленина 37, 680030, www.khabarovsk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

дело № А73-5366/2017

г. Хабаровск

29 июня 2017 года

Резолютивная часть судебного акта объявлена 21.06.2017 г.

Арбитражный суд Хабаровского края в составе

судьи О.П. Медведевой,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Ю.А. Корнута,

рассмотрел в заседании суда дело по иску Негосударственного учреждения здравоохранения «Отделенческая поликлиника на станции Хабаровск-1 Открытого акционерного общества «Российские железные дороги» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, место нахождения: 680038, 

<

...>)

   к Обществу с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Даль-Росмед» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, место нахождения: 680021, 

<

...>, каб.219)

   о взыскании 564 484,33 руб.

3-е лицо: Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования

при участии:

от истца – ФИО1   по доверенности от 10.01.2017; ФИО2 по доверенности от 01.06.2017;

от ответчика – ФИО3 по доверенности от 03.11.2016 №1427;

от 3-го лица – ФИО4 по доверенности от 09.01.2017.

Негосударственное учреждение здравоохранения «Отделенческая поликлиника на станции Хабаровск-1 Открытого акционерного общества «Российские железные дороги» обратилось в арбитражный суд с иском к Обществу с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Даль-Росмед» о взыскании задолженности за фактически оказанные медицинские услуги по программе обязательного медицинского страхования гражданам в декабре 2016 года в сумме 564 484,33 руб.

Определением от 25.05.2017 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельные требования относительно предмета спора, привлечен Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования.

 

В судебном заседании представитель истца поддержал требования по основаниям, изложенным в иске. Считает, что заявленная к  взысканию сумма неправомерно удержана ответчиком за превышение объемов медицинской помощи, оказанной  по программе обязательного медицинского страхования. 

Представитель ответчика иск не признал, считает требования необоснованными по приведенным в отзыве доводам. Пояснил, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. По результатам проведенного медико-экономического контроля реестров счетов выявлено превышение объемов за декабрь 2016 года на сумму 564 484,33 руб. Правилами обязательного медицинского страхования установлено, что распределение объемов предоставления  медицинской помощи между медицинскими организациями осуществляет комиссия. Следовательно, истец должен был обратиться в комиссию с целью увеличения объемов медицинской помощи.

Представитель Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования полагает требования не основанными на законе.

Рассмотрев материалы дела, заслушав доводы представителей лиц, участвующих в деле, суд

УСТАНОВИЛ:

01.01.2013 между НУЗ «Отделенческая поликлиника на станции Хабаровск-1 ОАО «РЖД» (медицинская организация) и ООО «Страховая компания «Даль-Росмед» (страховая медицинская организация)  заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №44.

По условиям договора медицинская организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Страховая медицинская организация приняла на себя обязательство оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет  организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 25 числа каждого месяца включительно (п.4.1). 

В свою очередь, медицинская организация обязалась бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (п.5.1).

Пунктом 8.1 договора предусмотрено, что организация несет ответственность в соответствии со статьями 39 и 41 Федерального закона. Обязательства организации, следствием неисполнения которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание помощи не надлежащего качества, в том числе размер сумм, не подлежащих оплате и штрафов, предусмотрены приложением N 3 к договору.

В декабре 2016 года истцом оказана медицинская помощь застрахованным лицам в рамках программы обязательного медицинского страхования, ответчику выставлены к оплате счета и реестры на сумму 6 126 323,64 руб.

ООО «СК «Даль-Росмед» проведена медико-экономическая экспертиза счетов за указанный период, по результатам которой с оплаты сняты медицинские услуги на сумму 564 484,33 руб. ввиду превышения утвержденных объемов медицинской помощи.

Ссылаясь на то, медицинская помощь оказана застрахованным лицам в рамках программы обязательного медицинского страхования, в связи с чем оказанные услуги подлежат оплате по установленным тарифам, а отказ от оплаты по причине превышения объемов услуг является неправомерным, медицинская организация обратилась в арбитражный суд с настоящим иском.

В данном случае возникшие между сторонами правоотношения регулируются положениями главы Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) о возмездном оказании услуг, а также положениями Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ). 

В силу части 1 статьи 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг. 

В соответствии со статьей 4 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 323-ФЗ) основными принципами охраны здоровья являются: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; приоритет охраны здоровья детей; доступность и качество медицинской помощи.

Социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья обеспечивается путем установления и реализации правовых, экономических, организационных, медико-социальных и других мер, гарантирующих социальное обеспечение, в том числе за счет средств обязательного социального страхования (статья 8 Федерального закона № 323-ФЗ).

Постановлением Правительства Российской Федерации от 18.10.2013 № 932 утверждена Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов (в редакции постановления Правительства РФ от 19.12.2015 № 1382), согласно которой ограничений в отношении общих объемов финансирования медицинских учреждений по программам обязательного медицинского страхования не предусмотрено. 

В силу положений статьи 3 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию (далее - страховое обеспечение) - исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации.

В соответствии с пунктом 5 статьи 10 Федерального закона № 323-ФЗ и статьи 4 Закона № 326-ФЗ застрахованному лицу гарантируется бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (ОМС) и базовой программы ОМС.

Медицинские учреждения, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования (часть 1 статьи 11 Закона №323-ФЗ и части 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ).

Для обеспечения осуществления указанной деятельности медицинские учреждения, включенные в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховая медицинская организация, участвующая в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, заключают договор на оказание и оплату медицинской помощи (часть 1 статьи 39 Закона N 326-ФЗ).

В свою очередь, страховая медицинская организация и территориальный фонд заключают договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, на основании которого страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (часть 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ).

Согласно пункту 1 части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

В силу положений частей 6, 7 статьи 38, части 6 статьи 39 Закона №326-ФЗ, пунктов 110, 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158-н, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

Согласно части 10 статьи 36 Закона № 326-ФЗ объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением комиссии, указанной в части 9 названной статьи, между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

Объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте (пункт 123 Правил ОМС).

Таким образом, распределение объемов медицинской помощи носит не постоянный характер, указанные объемы могут быть скорректированы, и в соответствии с пунктом 125 Правил ОМС именно страховые медицинские организации определяют ежемесячный объем финансирования конкретной медицинской организации, оказывающей амбулаторную медицинскую помощь, учитывая численность прикрепившихся застрахованных лиц на основе акта сверки численности по договору на оказание и оплату медицинской помощи и тарифы, установленные на основе подушевого норматива финансирования.

Исходя из толкования страховой организацией приведенных положений закона, при установлении превышения объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, медицинская организация должна отказать в ее предоставлении.

Между тем, отказ в предоставлении медицинской помощи в рамках программы ОМС является недопустимым и нарушает гарантированные Конституцией Российской Федерацией и социальным законодательством права граждан.

Как указано выше, действующее законодательство исходит из невозможности отказа в предоставлении медицинской помощи в рамках программы ОМС, в связи с чем оказанные медицинской организацией услуги в рамках программы обязательного медицинского страхования сверх установленного объема, должны быть оплачены.

Кроме того, следует учесть следующее.

В соответствии с пунктом 127 Правил ОМС, с учетом представленных реестров, счетов, страховые медицинские организации осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с Приказом Федерального фонда от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (далее - Порядок).

Целями такого контроля в соответствии с пунктом 5 Порядка являются обеспечение бесплатного предоставления застрахованному лицу медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой ОМС; защита прав застрахованного лица на получение бесплатной медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой ОМС.

Согласно статьям 19, 40 Федерального закона N 326-ФЗ, а также пункту 2.3. договора N 49 от 30.06.2015, заключенного между сторонами, страховая компания проводит контроль, в том числе, в целях установления, отсутствия превышения медицинской организацией объемов медицинской помощи, объем оказанной медицинской организацией медицинской помощи и его соответствие установленному решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования объему, подлежащему оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые для страховой компании, могут быть скорректированы.

В силу части 1 статьи 41 Федерального закона № 326-ФЗ, сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономической экспертизы, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В данном случае не установлен факт несоответствия объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации, равно как и не доказано оказание истцом услуг с превышением установленных объемов, сроков, ненадлежащего качества и условий предоставления медицинской помощи. При этом, факт оказания услуг и их объем не оспариваются.

Учитывая изложенное, суд приходит к выводу  о правомерности предъявленных требований. 

Судебные расходы в соответствии со статьей 110 АПК РФ возлагаются на ответчика.

Руководствуясь статьями 167-170, 176 АПК РФ, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

Взыскать с Общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Даль-Росмед» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, место нахождения: 680021, 

<

...>, каб.219) в пользу Негосударственного учреждения здравоохранения «Отделенческая поликлиника на станции Хабаровск-1 Открытого акционерного общества «Российские железные дороги» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, место нахождения: 680038, 

<

...>) долг в сумме 564 484,33 руб., госпошлину в сумме 14 290 руб.

Решение вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия (изготовления его в полном объеме), если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Шестой арбитражный апелляционный суд в течение месяца с даты принятия решения.

Апелляционная жалоба подается в арбитражный суд апелляционной инстанции через Арбитражный суд Хабаровского края.

Судья                                                                              О.П. Медведева