АРБИТРАЖНЫЙ СУД ГОРОДА СЕВАСТОПОЛЯ

Л. Павличенко ул., д. 5, Севастополь, 299011, www.sevastopol.arbitr.ru

 

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело №А84-2264/22

27 июня 2022 г.

город Севастополь

 

Резолютивная часть решения объявлена «20» июня 2022 года  

Решение в полном объёме изготовлено «27» июня 2022 года   

Арбитражный суд  города Севастополя в составе судьи Ражкова Р.А., рассмотрев в судебном заседании дело по иску от 08.04.2022 № КИ-Б/653/К

Общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «Крыммедстрах" (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, г. Севастополь)

 к Медицинскому частному учреждению дополнительного профессионального образования «Клиника Медекс Севастополь» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, г. Севастополь), 

 третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования города Севастополя (ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>),

о взыскании,

при участии представителей сторон в судебном заседании:

от истца - ФИО1  по доверенности от 23.12.2021,

от территориального фонда обязательного медицинского страхования города Севастополя -  ФИО2 по доверенности от 11.04.2022 № 21,

от ответчика - ФИО3 по доверенности от 11.01.2022 № 245, 

при ведении протокола судебного заседания с использованием средств аудиозаписи секретарем судебного заседания ФИО4,

установил:

Общество с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «Крыммедстрах» обратилось к Медицинскому частному учреждению дополнительного профессионального образования «Клиника Медекс Севастополь» с исковым заявлением о взыскании задолженности в размере 1 301 342 (Один миллион триста одна тысяча триста сорок два) рублей, расходов по оплате государственной пошлины в размере 26 013 рублей, оплаченных по платёжному поручению № 385 от 08.04.2022.

Определением от 20.04.2022 исковое заявление принято к производству суда, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования города Севастополя привлечен к участию в деле в качестве третьего лица.

17.05.2022 от третьего лица поступил отзыв на исковое заявление, в котором исковые требования поддерживают в полном объеме.

18.05.2022 от ответчика поступило ходатайство о прекращении производства по делу. 

Определением от 18.05.2022 суд назначил дело к судебному разбирательству.

01.06.2022 от истца поступило возражение на ходатайство ответчика о  прекращении производства по делу.

20.06.2022 от ответчика поступило ходатайство о применении срока исковой давности.

 Сведения о времени и месте судебного разбирательства 20.06.2022 года размещены в сети Интернет на сайте www.arbitr.ru. 19.05.2022.

Лица, участвующие в деле, о времени и месте судебного заседания извещены в надлежащем порядке.

В судебном заседании представители лиц, участвующих в деле, поддержали свои позиции.

В отсутствие ходатайств, свидетельствующих о невозможности рассмотрения данного дела, принимая во внимание полноту материалов дела, суд признал возможным рассмотреть его по существу.

Имеющиеся в деле доказательства исследованы и оценены судом в совокупности по правилам статей 65, 70, 71 АПК РФ.

При рассмотрении дела установлены следующие, имеющие значение для рассмотрения спора, обстоятельства.

01.04.2017 между Медицинским частным учреждением дополнительного профессионального образования «Клиника Медекс Севастополь» (далее - Клиника «Медекс», медицинская организация) и Севастопольским филиалом Общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «Крыммедстрах» (далее - филиал, страховая компания) был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 37 (далее - Договор), по условиям которого медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Данная форма договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС утверждена Приказом Министерства здравоохранения РФ от 24.12.2012 №1355н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

Согласно пункту 9 Договора, договор вступает в силу со дня его подписания сторонами и действует по 31 декабря года, в котором он был заключен. 

Действие договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания (пункт 10 договора).

Договор был пролонгирован на 2018 и 2019 год.

Согласно п. 4.1. Договора, страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда ОМС путем перечисления указанных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных ею счетов и реестров счетов.

В соответствии с п. 4.3. Договора страховая медицинская организация проводит контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 №326-Ф3 "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон об ОМС), и передает акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в медицинскую организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

Пунктом 2.2. Договора предусмотрено, что страховая медицинская организация при выявлении нарушений обязательств, установленных Договором, вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты медицинской организацией штрафов, в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Закона об ОМС.

Истцом, по случаям оказания ответчиком медицинской помощи, был проведен контроль, по результатам которого составлены следующие акты медико-экономические экспертизы (далее - акты МЭЭ) и экспертизы качества медицинской помощи (далее - акты ЭКМП).

1.Плановая медико-экономическая экспертиза по случаям оказания ответчиком медицинской помощи в августе 2018 г., по результатам которой был составлен акт МЭЭ № 191 373 от 29.03.2019. В акте МЭЭ экспертом-специалистом выявлены нарушения, соответствующие коду дефекта 4.6 «Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов» (Приложения 8 к Приказу № 230) что влечет за собой оплату медицинской организацией штрафа в размере 1 146 146,20 руб. (106 случаев).

Истец вышеуказанный акт в адрес ответчика направил 01.04.2019 за исх. №КИ-Б/627/к.

Ответчик в порядке ст. 42 Закона об ОМС, п. 73 Приказа №230 обжаловал акт контроля страховой медицинской организации путем направления претензии в адрес ТФОМС.

Письмом ТФОМС от 28.06.2019 № 1446/04 претензия медицинской организации оставлена без рассмотрения, в связи с пропуском ответчиком срока, установленного п. 73 Приказа № 230.

2.Плановая медико-экономическая экспертиза по случаям оказания ответчиком медицинской помощи в ноябре 2018 г., по результатам которой был составлен акт МЭЭ № 184 215 от 10.01.2019. В акте МЭЭ экспертом-специалистом выявлены нарушения, соответствующие коду дефекта 4.6 «Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов» (Приложения 8 к Приказу №230) что влечет за собой оплату медицинской организацией штрафа в размере 10 812,70 руб. (1 случай).

Истец вышеуказанный акт в адрес ответчика направил 11.01.2019 за исх. № КИ-Б/16/к.

Не согласившись с результатами контроля, ответчик направил в адрес истца протокол разногласий.

Письмом от 08.02.2019 за исх. №КИ-Б/282/к, истцом был направлен акт возражений на протокол разногласий.

Ответчик акт контроля страховой медицинской организации в ТФОМС не обжаловал.

3.Тематическая экспертиза качества медицинской помощи по случаям оказания ответчиком медицинской помощи в декабре 2018 г., по результатам которой был составлен акт ЭКМП № 190 197 от 28.02.2019. В акте ЭКМП экспертом качества медицинской помощи выявлены нарушения, соответствующие коду дефекта 4.6 «Несоответствие данных  первичной медицинской документации данным реестра счетов» (Приложения 8 к Приказу № 230) что влечет за собой оплату медицинской организацией штрафа в размере 75 688,90 руб. (7 случаев).

Истец вышеуказанный акт в адрес ответчика направил 06.03.2019 за исх. № КИ-Б/441/к.

Не согласившись с результатами контроля, ответчик направил в адрес истца протокол разногласий.

В связи с пропуском срока, установленного п. 58 Приказа № 230 для направления протокола разногласий, письмом от 05.04.2019 за исх. № 684 истцом был направлен ответ об отклонении протокола разногласий.

Ответчик заключение страховой медицинской организации в ТФОМС, не обжаловал.

4.Плановая медико-экономическая экспертиза по случаям оказания ответчиком медицинской помощи в январе 2019 г., по результатам которой был составлен акт МЭЭ № 191 362 от 29.03.2019. В акте МЭЭ экспертом-специалистом выявлены нарушения, соответствующие коду дефекта 4.6 «Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов» (Приложения 8 к Приказу № 230) что влечет за собой оплату медицинской организацией штрафа в размере 57 881,50 руб. (5 случаев).

Истец вышеуказанный акт в адрес ответчика направил 03.04.2019 за исх. № КИ-Б/639/к.

Ответчик акт контроля страховой медицинской организации в ТФОМС, не обжаловал и протокол разногласий в адрес истца не направлял.

5.В связи с получением жалобы от застрахованного лица, на основании п.п. «в» п.14 Приказа № 230 была проведена целевая медико-экономическая экспертиза, по результатам которой был составлен акт МЭЭ № 190 245 от 31.01.2019. В акте МЭЭ экспертом-специалистом выявлены нарушения, соответствующие коду дефекта 1.4. «Взимание платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования» (Приложения 8 к Приказу №230) что влечет за собой оплату медицинской организацией штрафа в размере 10 812,70 руб.

Истец вышеуказанный акт в адрес ответчика направил 31.01.2019 за исх. № КИ-Б/176/к.

Не согласившись с результатами проведенного контроля, ответчик направил в адрес истца протокол разногласий.

Письмом от 08.02.2019 за исх. №КИ-Б/282/к, истцом был направлен акт возражений на протокол разногласий.

Ответчик заключение страховой медицинской организации в ТФОМС, не обжаловал.

Таким образом, по результатам проведенного контроля к ответчику истцом были применены штрафы в размере 1 301 342 руб.

Предписания по уплате штрафа были направлены в адрес ответчика 07.08.2019 года (исх. №КИ-Б/1553/к, №КИ-Б/1554/к, №КИ-Б/1555/к, №КИ-Б/1556/к, №КИ-Б/1557/к, №КИ-Б/1558/к, №КИ-Б/1559/к). Получены 09.08.2018, что подтверждается регистрацией документов со стороны медицинской организации с присвоением входящих номеров.

В связи с тем, что с момента направления претензии и до настоящего времени ответчик сумму задолженности по примененному к нему штрафу не погасил, в адрес медицинской организации 20.01.2022 была направлена досудебная претензия.

По состоянию на 27.04.2022 задолженность по начисленным штрафам в размере 1 301 342 руб. ответчиком в добровольном порядке не погашена, в связи с чем, истец обратился с иском в суд.

Исследовав и оценив представленные доказательства, доводы истца, ответчика арбитражный суд пришел к следующим выводам.

В силу ст. ст. 309, 314 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона и в установленный срок. 

Правоотношения, возникающие в сфере обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ).

Согласно части 1 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке. 

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 2 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"). 

В соответствии с частью 6 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования. 

Как следует из договора, организация несет ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

В соответствии со ст. 40 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом ОМС. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (далее - Акты контроля).

Целью проведения этих мероприятий является исключение фактов представления к оплате случаев лечения, которые не подтверждены первичными медицинскими документами.

Истцом в соответствии с Приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" проведены медико-экономические экспертизы (МЭЭ), по результатам которых выявлены нарушения и составлены соответствующие акт МЭЭ.

Сведений об оспаривании указанных актов в установленном ст. 42 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" порядке материалы дела не содержат.

Согласно пункту 19 Приказа ФФОМС от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" результаты МЭЭ, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к настоящему Порядку), а также могут являться основанием для проведения экспертизы качества медицинской помощи.

В приложении N 3 к договору сторонами согласован размер штрафа за непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин; несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов; несоответствие сроков лечения застрахованного лица согласно первичной медицинской документации срокам, указанным в реестре счета (включение в счет на оплату медицинской помощи/медицинских услуг при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту) в размере 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи.

Истец применил к Ответчику штрафные санкции за нарушение Ответчиком условий Договора в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления застрахованным гражданам медицинской помощи на общую сумму 1 301 342,00 руб. (акт МЭЭ № 191 373 от 29.03.2019; акт МЭЭ № 184 215 от 10.01.2019; акт ЭКМП № 190 197 от 28.02.2019; акт МЭЭ № 191 362 от 29.03.2019; акт МЭЭ № 190 245 от 31.01.2019).

Представленные истцом расчеты размера штрафов ответчиком не оспорены.

Однако ответчик заявил об истечении срока исковой давности по данным требованиям.

В соответствии со статьями 196, 197 и пунктом 2 статьи 199 Гражданского кодекса Российской Федерации, разъяснениями Пленума Верховного Суда Российской Федерации, изложенными пункте 15 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 29.09.2015 N 43 "О некоторых вопросах, связанных с применением норм Гражданского кодекса Российской Федерации об исковой давности" (далее - постановление N 43), исковая давность применяется судом только по заявлению стороны в споре, сделанному до вынесения судом решения. 

Общий срок исковой давности составляет три года со дня, определяемого в соответствии со статьей 200 Гражданского кодекса Российской Федерации. 

Положениями указанных статей установлены и специальные сроки, сокращенные или более длительные по сравнению с общим сроком, которые законом могут устанавливаться для отдельных видов требований. 

Истечение срока исковой давности, о применении которой заявлено стороной в споре, является основанием к вынесению судом решения об отказе в иске в части требований, которые подпадают под срок исковой давности. 

Как разъяснил Пленум Верховного Суда Российской Федерации в пункте 12 постановления N 43, бремя доказывания наличия обстоятельств, свидетельствующих о перерыве, приостановлении течения срока исковой давности возлагается на лицо, предъявившее иск. 

Согласно пункту 15 постановления N 43 истечение срока исковой давности является самостоятельным основанием для отказа в иске (абзац второй пункта 2 статьи 199 Гражданского кодекса). Если будет установлено, что сторона по делу пропустила срок исковой давности и не имеется уважительных причин для восстановления этого срока для истца - физического лица, то при наличии заявления надлежащего лица об истечении срока исковой давности суд вправе отказать в удовлетворении требования только по этим мотивам, без исследования иных обстоятельств дела. 

Материалы дела и установленные в суде обстоятельства свидетельствуют о том, что о необходимости уплаты штрафных санкций ответчиком истец узнал в день составления актов экспертизы: от 29.03.2019 по акту № 191 373; от 10.01.2019 по акту № 184 215; от 28.02.2019 по акту № 190 197; от 29.03.2019 по акту № 191 362; от 31.01.2019 по акту № 190 245.

Истец представил в Арбитражный суд города Севастополя  исковое заявление от 08.04.2022 нарочно 15.04.2022.

В соответствии с п. 5 ст. 4 АПК РФ гражданско-правовые споры о взыскании денежных средств по требованиям, возникшим из договоров, других сделок, вследствие неосновательного обогащения, могут быть переданы на разрешение арбитражного суда после принятия сторонами мер по досудебному урегулированию по истечении тридцати календарных дней со дня направления претензии (требования), если иные срок и (или) порядок не установлены законом или договором.

В силу п. 3 ст. 202 ГК РФ, если стороны прибегли к предусмотренной законом процедуре разрешения спора во внесудебном порядке (процедура медиации, посредничество, административная процедура и т.п.), течение срока исковой давности приостанавливается на срок, установленный законом для проведения такой процедуры, а при отсутствии такого срока - на шесть месяцев со дня начала соответствующей процедуры.

Как следует из разъяснений, содержащихся в п. 16 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 29.09.2015 N 43 "О некоторых вопросах, связанных с применением норм Гражданского кодекса Российской Федерации об исковой давности", течение срока исковой давности приостанавливается, если стороны прибегли к несудебной процедуре разрешения спора, обращение к которой предусмотрено законом, в том числе к обязательному претензионному порядку. В этих случаях течение исковой давности приостанавливается на срок, установленный законом для проведения этой процедуры, а при отсутствии такого срока - на шесть месяцев со дня начала соответствующей процедуры.

В случае соблюдения сторонами досудебного порядка урегулирования спора ранее указанного срока течение срока исковой давности приостанавливается на срок фактического соблюдения такого порядка. Например, течение срока исковой давности будет приостановлено с момента направления претензии до момента получения отказа в ее удовлетворении.

После соблюдения сторонами досудебного порядка урегулирования спора течение срока исковой давности продолжается (п. 4 ст. 202 ГК РФ). Правило об увеличении срока исковой давности до шести месяцев в этом случае не применяется.

Досудебная претензия № 111 была направлена ответчику 20.01.2022.

Таким образом, срок требования об уплате штрафа по актам № 184 215 от 10.01.2019, № 190 197 от 28.02.2019, № 190 245 от 31.01.2019 истек до 15.04.2022 – даты подачи в суд искового заявления  10.02.2022, 28.03.2022, 28.02.2022 (с учётом положений абзаца третьего пункта 3 статьи 192 ГК РФ) – соответственно.

Требования об уплате штрафа по актам № 191 373 от 29.03.2019, № 191 362 от 29.03.2019 подлежат удовлетворению в заявленном размере, а именно в размере 1 146 146рублей 20 копеек и  57 881 рубль 50 копеек соответственно.

В остальной части требования не подлежат удовлетворению, как выходящие за пределы срока исковой давности.

В соответствии с части 1 статьи 110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

С учётом положений пункта 1 части 1 статьи 333.21 Налогового кодекса Российской Федерации размер государственной пошлины по настоящему делу составляет 26 013 рублей.

Указанная сумма оплачена при обращении с иском по платёжному поручению № 385 от 08.04.2022.

В связи с частичным удовлетворением судом заявленных требований судебные расходы по оплате истцом государственной пошлины в соответствии с частью 1 статьи 110 АПК РФ подлежат взысканию с ответчика в пользу истца пропорционально размеру удовлетворённых исковых требований, что составляет 24 067 (Двадцать четыре тысячи шестьдесят семь) рублей 75 копеек.

Руководствуясь статьями 110, 167 – 170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд города Севастополя

РЕШИЛ:

Исковые требования удовлетворить частично.

Взыскать с Медицинского частного учреждения дополнительного профессионального образования «Клиника Медекс Севастополь» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, г. Севастополь) в пользу Общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «Крыммедстрах» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, г. Севастополь) сумму штрафа 1 204 027 (Один миллион двести четыре тысячи двадцать семь) рублей 70 копеек, а также взыскать расходы на оплату государственной пошлины в сумме 24 067 (Двадцать четыре тысячи шестьдесят семь) рублей 75 копеек.

В удовлетворении остальной части иска отказать.

Разъяснить лицам, участвующим в деле, что настоящее решение может быть обжаловано в течение месяца с момента его вынесения в Двадцать первый Арбитражный апелляционный суд. Апелляционная жалоба подаётся через Арбитражный суд города Севастополя.

 

Судья 

Р.А. Ражков