Арбитражный суд Республики Адыгея

385000, г. Майкоп, ул. Краснооктябрьская, 15,

Тел./факс (8772) 52-76-80, 52-15-73

http://adyg.arbitr.ru, е-mail: info@adyg.arbitr.ru

 

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А01-1572/2024

г. Майкоп

29 августа 2024 года

Резолютивная часть решения объявлена 15 августа 2024 года

В полном объеме решение изготовлено 29 августа 2024 года

Арбитражный суд Республики Адыгея в составе судьи Еремеева В.С., при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Напцок С.З., при участии от заявителя – ФИО1 (доверенность от 20.09.2023), от заинтересованного лица – Адыгейского филиала акционерного общества «Страховая компания "Согаз-мед"» – ФИО2 (доверенность от 08.05.2024), рассмотрев в открытом судебном заседании заявление общества с ограниченной ответственностью фирма «Диализный центр Адыгеи» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Адыгея (ИНН 

<

***>,  ОГРН 

<

***>) и Адыгейскому филиалу акционерного общества «Страховая компания "Согаз-мед"» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) о признании незаконными решений от 23.01.2024 № 1 и от 05.02.2024 № 3,

У С Т А Н О В И Л:

ООО «Диализный центр Адыгеи» обратилось в Арбитражный суд Республики Адыгея (далее – общество) с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Адыгея (далее – фонд) и Адыгейскому филиалу АО «Страховая компания "Согаз-мед"» (далее – компания) о признании решений         от 23.01.2024 и от 05.02.2024, оформленных протоколами заседания комиссии, недействительными.

Определением суда от 24.04.2024 заявление принято к производству, назначено предварительное судебное заседание.

В предварительном судебном заседании суд завершил рассмотрение всех вынесенных в предварительное судебное заседание вопросов и признает дело подготовленным к судебному разбирательству.

В соответствии с частью 4 статьи 137 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – Кодекс) суд вправе завершить предварительное судебное заседание и открыть судебное заседание в первой инстанции, если в предварительном судебном заседании присутствуют лица, участвующие в деле, либо лица, участвующие в деле, отсутствуют в предварительном судебном заседании, но они извещены о времени и месте судебного заседания или совершения отдельного процессуального действия и ими не были заявлены возражения относительно рассмотрения дела в их отсутствие.

Представитель общества в судебном заседании поддержал доводы, изложенные в заявлении, и настаивал на удовлетворении заявленных требований.

Представитель компании возражал против удовлетворения заявленных  требований.

Представитель фонда, уведомленного о дате и времени рассмотрения дела, в судебное заседание не явился, представил отзыв на заявление, в котором просил отказать в удовлетворении заявленных требований.

Подробно доводы общества и фонда изложены в заявлении, дополнении к заявлению и  письменном отзыве на заявление. 

Суд, исследовав материалы дела, установил следующие обстоятельства.

В силу части 2 статьи 69 Кодекса обстоятельства, установленные вступившим в законную силу судебным актом арбитражного суда по ранее рассмотренному делу, не доказываются вновь при рассмотрении арбитражным судом другого дела, в котором участвуют те же лица.

При рассмотрении дела № А01-4124/2023 судами установлено, что компания по поручению фонда провела внеплановую медико-экономическую экспертизу по случаям оказания медицинской помощи в обществе в 2020 – 2021 годах, по результатам которой составлены заключения от 29.05.2023 № MEE_CM_2302209602_010035, от 30.05.2023 № MEE_CM_2302209603_010035, от 30.05.2023 № MEE_CM_2302209600_010035 и    от 29.05.2023 № MEE_CM_2302209601_010035, к обществу применены санкции в виде неоплаты (неполной оплаты) за оказание медицинской помощи в размере             383 169 рублей 25 копеек.

Не согласившись с результатами медико-экономической экспертизы, 14.06.2023 общество направило претензию в фонд.

29 июня 2023 года в дополнение к претензии от 14.06.2023 общество направило в фонд претензии № 01, 02, 03 и 04 (по каждому заключению) по форме, утвержденной Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 19.09.2022 № 120н «Об установлении форм заключения по результатам медико-экономического контроля, заключения по результатам медико-экономической экспертизы, заключения по результатам экспертизы качества медицинской помощи, заключения по результатам мультидисциплинарной внеплановой целевой экспертизы качества медицинской помощи, реестра заключений по результатам медико-экономического контроля, реестра заключений по результатам медико-экономической экспертизы, реестра заключений по результатам экспертизы качества медицинской помощи, претензии, уведомления о проведении медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи».

Письмами от 30.06.2023 № 0958 и от 13.07.2023 № 1034 фонд отказал в рассмотрении указанных претензий.

Не согласившись с бездействием фонда, выразившегося в непроведении повторной медико-экономической экспертизы на основании поданных претензии, общество обратилось в арбитражный суд с соответствующим заявлением, по результатам рассмотрения которого решением от 30.11.2023 Арбитражного суда Республики Адыгея по делу № А01-4124/2023, оставленным без изменения постановлением Пятнадцатого арбитражного апелляционного суда от 22.01.2024, признано незаконным бездействие фонда, выразившееся в непроведении повторной медико-экономической экспертизы на основании поданной обществом претензии, на фонд возложена обязанность устранить допущенные нарушения прав и законных интересов общества.

Во исполнение решения Арбитражного суда Республики Адыгея от30.11.2023 по делу № А01-4124/2023 фонд провел повторные медико-экономические экспертизы (реэкспертиза) в отношении указанных в претензиях общества случаях оказания медицинской помощи (479 случаев) в 2020 году и (3892 случая) в 2021 году. По результатам реэкспертиз расхождений с компанией не выявлено, установлено 479 случаев оказания медицинской помощи с нарушениями в 2020 году и 3892 случая – в 2021 году. 

В связи с несогласием с результатами проведенных реэкспертиз общество представило в фонд протоколы разногласий, которые рассмотрены и признаны неподлежащим удовлетворению, после чего обществу направлены соответствующие решения.

С указанными решениями, принятыми в форме протоколов от 23.01.2024 № 1 и от 05.02.2024 № 3, общество не согласно по тем основаниям, что заключения с протоколами разногласий рассмотрены без привлечения представителя общества, а также не принято решение по установленной форме, подписанное руководителем.

Исследовав материалы дела, суд находит заявленные требования не подлежащими удовлетворению по следующим основаниям. 

В соответствии с частью 1 статьи 198, частью 4 статьи 200 и частью 2                         статьи 201 Кодекса для удовлетворения требований о признании недействительными ненормативных правовых актов и незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, необходимо наличие двух обязательных условий: несоответствие оспариваемых ненормативного правового акта, решений и действий (бездействия) закону или иному нормативному правовому акту и нарушение прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

В силу части 2 статьи 9 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ              «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон        № 326-ФЗ) участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

Согласно части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медикоэкономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден приказом Министерством здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения» (далее – Порядок № 231н).

В соответствии с пунктом 16 Порядка 231н медико-экономическая экспертиза осуществляется в форме:

1) плановой медико-экономической экспертизы;

2) внеплановой медико-экономической экспертизы.

В подпункте 7 пункта 22 Порядка 231н указано, что внеплановая медико-экономическая экспертиза также проводится в случае поручения Федерального фонда, территориального фонда, в том числе в соответствии с запросом Министерства здравоохранения Российской Федерации, Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения, а также в соответствии с поручениями Президента Российской Федерации, Правительства Российской Федерации и на основании требования органов дознания и следствия, прокурора о проведении внеплановой проверки по поступившим в органы дознания и следствия, прокуратуры материалам и обращениям.

Согласно части 9 статьи 40 Закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими заключениями по формам, установленным Федеральным фондом.

В силу части 1 статьи 42 Закона № 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Претензия оформляется в письменной форме и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд (часть 2 статьи 42 Закона           № 326-ФЗ).

В соответствии с частью 3 статьи 42 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Согласно пункту 83 Порядка № 231н территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Закона № 326-ФЗ оформляются решением территориального фонда с представлением заключения реэкспертизы и/или экспертного заключения.

По результатам реэкспертизы территориальный фонд в течение десяти рабочих дней после оформления заключения повторного контроля принимает решение, в том числе с учетом письменно выраженной позиции страховой медицинской организации (при наличии), и направляет результаты рассмотрения в форме соответствующих заключений и решения, подписанного руководителем, в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию.

При несогласии медицинской организации с заключением Федерального фонда или с решением или заключением территориального фонда она вправе обжаловать это заключение или решение в судебном порядке (часть 5 статьи 42 Закона № 326-ФЗ и пункт 85 Порядка № 231н).

В рассматриваемом случае компания (страховая медицинская организация) провела внеплановую медико-экономическая экспертизу общества (медицинская организация) по поручению фона (территориальный фонд).

После получения актов компании общество направило претензии в фонд.

В связи с наличием претензий общества фонд организовал проведение повторных медико-экономической экспертиз.

Таким образом, действия фонда полностью соответствуют положениям Закона № 326-ФЗ и Порядка 231н.

Однако, в связи с несогласием с результатами медико-экономических экспертиз общество направило в фонд протоколы разногласий.

По результатам рассмотрения заключений повторных медико-экономических экспертиз и протоколов разногласий фонд протоколами от 23.01.2024 № 1 и                  от 05.02.2024 № 3 принял решения о признании нарушений, выявленных страховой компанией, обоснованными и направил заключения и протоколы в медицинскую организацию.

Между тем, положениями Закона № 326-ФЗ и Порядка № 231н не предусмотрена возможность направления медицинской организацией протоколов разногласий по результатам проведения территориальным фондом повторной медико-экономической экспертизы.

Вместе с тем, указанное нарушение, допущенное фондом, не может быть признано существенным и не может служить основанием для признания решений фонда незаконными, поскольку не повлекло ограничение прав общества, а, напротив, предоставило ему повторную возможность в отсутствие предусмотренных законом оснований заявить свои возражения.

По этой же причине подлежит отклонению довод общества о том, что три члена комиссии, принимавших участие на заседаниях комиссии фонда по рассмотрению спорых случаев и претензий/протоколов разногласий, поступающих от страховых медицинский организаций и медицинских организаций, работающих в сфере обязательного медицинского страхования Республики Адыгея, являются специалистами-экспертами, проводившими повторные экспертизы, поскольку повторных заседаний указанной комиссии не требовалось и в результате таких заседаний содержание заключений повторных медико-экономических экспертиз не изменилось.

Довод общества о том, что в нарушение пункта 55 Порядка № 231н заключения с протоколами разногласий рассмотрены фондом без привлечения представителя общества является ошибочным, поскольку обжалование медицинской организацией заключения страховой медицинской организации по результатам контроля регламентирован главой X Порядка № 231н, в то время как пункт 55 данного Порядка относится к разделу VI, регламентирующему осуществление территориальным фондом контроля за качеством проведения страховыми медицинскими организациями контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, чего в рассматриваемом случае не проводилось.

Также подлежит отклонению довод общества о том, что принятые фондом решения не соответствуют закону ввиду несоответствия их формы требованиям   пункта 83 Порядка 231н, поскольку форма решения территориального фонда по результатам рассмотрения претензий медицинских организаций федеральными документами не утверждена, а принятие оспариваемых решений в форме протоколов не противоречит закону и не нарушает права общества.

Протоколы подписаны всеми присутствующими членами комиссии фонда по рассмотрению спорых случаев и претензий/протоколов разногласий, поступающих от страховых медицинский организаций и медицинских организаций, работающих в сфере обязательного медицинского страхования Республики Адыгея, заключения по результатам повторных медико-экономических экспертиз также подписаны всеми экспертами, содержат подпись руководителя и печать фонда.

Относимых и допустимых доказательств, опровергающих выводы компании и фонда о допущенных обществом нарушениях, в материалы дела не представлено, ходатайство о проведении судебной экспертизы обществом не заявлено.

При таких обстоятельствах, исследовав и оценив по правилам статьи 71 Кодекса представленные в материалы дела доказательства, суд приходит к выводу о том, что оспариваемые решения фонда приняты уполномоченным органом, соответствуют положениям действующего законодательства и не нарушают права и законные интересы общества, в связи с чем заявленные требования не подлежат удовлетворению.

Руководствуясь статьями 167 – 170, 176, 197 – 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации

Р Е Ш И Л:

отказать в удовлетворении заявления.

Решение суда может быть обжаловано в апелляционном порядке в Пятнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца с даты принятия решения, через суд принявший решение.

Решение суда может быть обжаловано в кассационном порядке в Арбитражный суд Северо-Кавказского округа в течение двух месяцев с даты вступления решения по делу в законную силу через суд, принявший решение, при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

Судья                                                                                                                     В.С. Еремеев