ДВАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

Староникитская ул., 1, г. Тула, 300041, тел.: (4872)70-24-24, факс (4872)36-20-09

e-mail: info@20aas.arbitr.ru, сайт: http://20aas.arbitr.ru 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

г. Тула                                                                                                      Дело № А09-15174/2017

                          (20АП-1944/2018)

Резолютивная часть постановления объявлена 06.06.2018

Постановление в полном объеме изготовлено  14.06.2018

 

Двадцатый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего Волковой Ю.А., судей Григорьевой М.А. и Сентюриной И.Г., при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1, при участии в судебном заседании:                       от общества с ограниченной ответственностью «Страховая Компания «Ингосстрах-М» - представителя ФИО2 (доверенность от 29.12.2017 № 389/18), в отсутствие других лиц, участвующих в деле, извещенных надлежащим образом о месте и времени судебного заседания, в том числе путем размещения информации на официальном сайте арбитражного суда в сети Интернет, рассмотрев апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Страховая Компания «Ингосстрах-М» на решение Арбитражного суда Брянской области от 13.02.2018 по делу № А09-15174/2017 (судья Фролова М.Н.),  принятое по исковому заявлению Территориального фонда обязательного медицинского страхования Брянской области к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая Компания «Ингосстрах-М» о взыскании                                            289 727 рублей 82 копейки, 

 

УСТАНОВИЛ:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Брянской области  (далее - заявитель, Территориальный фонд, ТФОМС) обратился в Арбитражный суд Брянской области с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» (далее - ответчик, страховая компания) о взыскании штрафа 289 727 руб. 82 коп. по договорам финансового обеспечения обязательного медицинского страхования № 12 от 30.04.2014, № 12 от 18.07.2016.

Решением Арбитражного суда Брянской области от 13.02.2018 исковые требования Территориального фонда обязательного медицинского страхования Брянской области удовлетворены. С общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» в лице Брянского филиала взыскано в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Брянской области 289 727 руб. 82 коп. штрафа,  в доход федерального бюджета РФ  - 8 795 руб. государственной пошлины.

Не согласившись с принятым судебным актом, общество с ограниченной ответственностью «Страховая Компания «Ингосстрах-М» обратилось с апелляционной жалобой в Двадцатый арбитражный апелляционный суд, в которой просило обжалуемое решение отменить и принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении заявленных требований ТФОМС Брянской области в полном объеме.

В обоснование заявленных требований ссылалось на то, что результаты проведения целевых медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи были оформлены как плановые медико-экономические экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, что никак не влияет на саму суть проведенных экспертиз.

Выразило несогласие с выводом суда первой инстанции о том, что факт нарушения ответчиком обязательств по договорам о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № 12 от 30.04.2014, № 12 от 18.07.2016 за декабрь 2015 года, подтвержден материалами дела.

Отметило, что в акте проверки Территориальный фонд указывает, что показатели количества плановых медико-экономических экспертиз не довыполнены по амбулаторно-поликлиническому, стационарному, стационаро-замещающему условию оказания медицинской помощи и незначительно недовыполнены по скорой медицинской помощи. Плановые экспертизы качества медицинской помощи не достигнуты также по амбулаторно-поликлиническому условию оказания медицинской помощи и выполнены по всем остальным. В связи с чем, ответчик считает, что судом неверно дана оценка материалам дела, что служит основанием для отмены судебного акта, который был вынесен с нарушением.

Указал, что судом первой инстанции не была дана оценку тому, что выводы Территориального фонда о невыполнении целевых экспертиз, а также не выполнении объемов, сделана только на основании предоставленной отчетности. Акты экспертиз в период проверки фактически не исследовались, и выводы, изложенные в акте, сделаны на основании предоставленной отчетности, а не на основании актов.

Настаивала на том, что все плановые показатели экспертиз по всем видам медицинской помощи выполнены в полном объеме.

Обратила внимание на заявленное им в судебном заседании суда первой инстанции ходатайство об уменьшении размера неустойки, которое было оставлено судом первой инстанции без удовлетворения.

Ответчик считал, что территориальным фондом не было представлено доказательств того, что он понес убытки в результате допущенных страховой компанией нарушений.

Письменных отзывов в адрес суда апелляционной инстанции не поступило.

В судебном заседании представитель общества с ограниченной ответственностью «Страховая Компания «Ингосстрах-М»  поддержал доводы апелляционной жалобы.

Иные лица участвующие в деле, извещенные о времени и месте судебного заседания надлежащим образом, в суд апелляционной инстанции не явились, своих представителей не направили.  

В соответствии со статьями 123, 156, 266 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) жалоба рассмотрена в отсутствие неявившихся участников арбитражного процесса, их представителей, извещенных надлежащим образом о времени и месте судебного заседания. 

Законность и обоснованность обжалуемого судебного акта проверены апелляционной инстанцией в порядке статей 266, 268 АПК РФ. 

Изучив материалы дела, оценив доводы апелляционной жалобы, заслушав пояснения представителя, участвующего в судебном заседании,  суд апелляционной инстанции пришел к выводу об отсутствии оснований, предусмотренных статьей 270 АПК РФ, для отмены или изменения судебного акта в силу следующего.

Как установлено судом первой инстанции и следует из материалов дела,                      в соответствии с Положением о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Брянской области, утвержденном постановлением администрации Брянской области от 18.04.2011 № 360 (далее - Положение), ТФОМС Брянской области является некоммерческой организацией, созданной субъектом Российской Федерации для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территории Брянской области.

Правовое положение ТФОМС Брянской области определяется Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ).

В соответствии со статьей 38 указанного Закона, между ТФОМС Брянской области и ООО «СК «Ингосстрах-М» в лице филиала в г. Брянске заключены договоры о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № 12 от 30.04.2014,      № 12 от 18.07.2016.

Согласно пунктов 1 договоров, территориальный фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Срок действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № 12 от 30.04.2014 определен с 01.05.2014 по 31.12.2014, срок действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № 12 от 18.07.2016 определен с 18.07.2016 по 31.12.2016 (пункты 11 договоров).

Действие настоящих договоров продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит об их прекращении за тридцать дней до их окончания, а также при условии участия страховой медицинской организации в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в следующем году (пункты 12 договоров).

На основании пунктов 4.6.1 договоров территориальный фонд принял обязательства по перечислению страховой медицинской организации средств, предназначенных на расходы на ведение дела, - ежемесячно одновременно с предоставлением средств на оплату медицинской помощи по заявке на авансирование и Заявке на получение целевых средств по обязательному медицинскому страхованию, по нормативу в размере 1 процента, в соответствии с частью 18 статьи 38 Федерального закона.

По истечении календарного и финансового года ТФОМС исполнил все договорные обязательства по договорам перед ответчиком, общая сумма денежных средств, перечисленных Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Брянской области на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию за период с 01.01.2015 по 31.12.2015 составила 2 897 278 руб. 23 коп.

Как следует из пунктов 2.23 договоров, страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы (плановой или целевой), экспертизы качества медицинской помощи (плановой или целевой) в соответствии с порядком, утвержденным приказом Федерального фонда от 01.12.2010 № 230 (далее - Порядок организации контроля), и представлять в территориальный фонд отчет о результатах контроля.

Пунктами 4.11 договоров предусмотрено, ТФОМС осуществляет контроль деятельности страховой медицинской организации, в том числе по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, а также контроль достоверности учетно-отчетных сведений, направляемых в территориальный фонд, и проводит проверку деятельности страховой медицинской организации.

По результатам проведенного анализа ежеквартальных отчетных форм № ПГ и годовой отчетной формы за 2015 год, представленных филиалом ООО «Страховая компания «Ингосстрах-М» в Территориальный фонд, установлено, что: - в период с 1 января 2015 года по 31 декабря 2015 года филиалом не проводились целевые медико-экономические экспертизы и целевые экспертизы качества медицинской помощи в случаях: в связи с заболеваниями с удлиненными или укороченными сроками лечения; в связи с первичным выходом на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей; в связи с внутрибольничным инфицированием и осложнением заболевания; в связи с повторным обоснованным обращением по поводу одного и того же заболевания.

Пункты 6.3 договоров предусматривают, что страховая медицинская организация несет ответственность перед ТФОМС за невыполнение условий настоящего договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

На основании пунктов 7 договоров страховая медицинская организация выплачивает штрафы, пеню и осуществляет восстановление средств обязательного медицинского страхования, использованных не по целевому назначению, по условиям настоящего договора за счет собственных средств, а также в случае невыполнения условий настоящего договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи за счет средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию путем перечисления на расчетный счет территориального фонда в течение десяти рабочих дней с даты предъявления требований территориальным фондом.

На основании приказов Территориального фонда обязательного медицинского страхования Брянской области от 10.08.2016 № 470, от 12.08.2016 № 473, Территориальным фондом в период с 01.01.2015 по 31.12.2015 проведена плановая проверка деятельности филиала ООО «Страховая компания «Ингосстрах-М».

По результатам проведенной проверки составлен акт плановой проверки от 14.09.2016, который содержит выводы о нарушении филиалом ООО «Страховая компания «Ингосстрах-М» в период с 01.01.2015 по 31.12.2015 пунктов 14, 24, 25, 28 приказа ФФОМС от 1 декабря 2010 года № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», выразившееся в невыполнении объемов:

1) целевых экспертиз качества медицинской помощи в следующих случаях:

- в связи с первичным выходом на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей;

- в связи с повторным обоснованным обращением по поводу одного и того же заболевания;

- в связи с заболеваниями с удлиненным или укороченным сроком лечения;

- в связи с внутрибольничным инфицированием и осложнением заболевания;

2) целевых медико-экономических экспертиз в случае:

- в связи с заболеваниями с удлиненным или укороченным сроком лечения.

В связи с выявлением нарушений при организации и проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, страховой компании начислен штраф в сумме 289 727 руб. 82 коп., что составляет 10 процентов от суммы финансирования филиала ООО «Страховая компания «Ингосстрах-М», составившего за проверяемый период 2 897 278 руб. 23 коп.

В приложениях № 3 к договорам о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № 12 от 30.04.2014, № 12 от 18.07.2016 приведены Перечни санкций за нарушение договорных обязательств.

Пунктами 11.3 данных Перечней предусмотрено взыскание с ответчика штрафных санкций в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации, за период, в котором допущены нарушения, за невыполнение объемов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

На основании пунктов 7 договоров, акта плановой проверки, в адрес ответчика направлено требование от 28.09.2016 № 10 об уплате штрафа в бюджет ТФОМС в течение десяти рабочих дней с даты предъявления требования (л.д. 69-70).

В связи с вышеизложенными обстоятельствами, во исполнение пунктов 20 договоров, предусматривающих претензионный порядок урегулирования спора, истцом в адрес ответчика направлена претензия от 07.02.2017 № И201702322 (получена ответчиком 09.02.2017) об уплате начисленного по результатам проверки штрафа по договорам о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, в сумме                                   289 727 руб. 82 коп., которая была оставлена ответчиком без удовлетворения.

Неисполнение ответчиком в добровольном порядке требования об уплате штрафа послужило основанием для обращения ТФОМС в арбитражный суд с исковым заявлением.

Удовлетворяя исковые требования, суд первой инстанции обоснованно руководствовался следующим.

Согласно статье 1 Федерального закона от 16.07.1999 № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования» (далее - Закон № 165-ФЗ), обязательное социальное страхование - часть государственной системы социальной защиты населения, спецификой которой является осуществляемое в соответствии с федеральным законом страхование работающих граждан от возможного изменения материального и (или) социального положения, в том числе по независящим от них обстоятельствам.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

В соответствии с частями 7, 8 статьи 14 Закона № 326-ФЗ, страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

В соответствии с пунктом 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

На основании пунктов 10 и 13 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ в договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования должны содержаться положения, предусматривающие обязанности страховой медицинской организации по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля; а также несение в соответствии с законодательством Российской Федерации ответственности за ненадлежащее исполнение предусмотренных настоящим Федеральным законом условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

При этом аналогичное условие предусмотрено пунктами 2.23 договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № 12 от 30.04.2014,  № 12 от 18.07.2016.

Согласно части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком  организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

В силу части 9 статьи 40 Закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (часть 10 статьи 40 Закона об обязательном медицинском страховании).

Как следует из пункта 12 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

В соответствии с частью 11 статьи 40 Закона об обязательном медицинском страховании территориальный фонд обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

Аналогичное условие также предусмотрено пунктами 4.11 договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № 12 от 30.04.2014, № 12 от 18.07.2016.

Как обоснованно указал суд первой инстанции из системного анализа приведенных правовых положений Закона № 326-ФЗ следует, что, как страховая компания, так и Территориальный фонд, наделены полномочиями по осуществлению самостоятельного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В силу положений части 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Таким образом, при выявлении страховой компанией нарушений объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями по результатам соответствующего контроля страховая компания выносит заключения и применяет к последним меры, в том числе штрафные санкции, предусмотренные договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенным между страховой компанией и медицинской организацией, и порядком оплаты медицинской помощи по ОМС.

Заключения страховой компании могут быть обжалованы медицинскими организациями посредством направления претензии в территориальный фонд (статья 42 Закона № 326-ФЗ).

За деятельностью страховых медицинских организаций Фонд осуществляет самостоятельный контроль также путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, организуя повторно проведение медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, в том числе по поступившим претензиями медицинских организаций на заключения страховой компании.

При этом под медико-экономическим контролем понимается установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи (часть 3 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии с частью 4 статьи 40 Закона № 326-ФЗ медико-экономическая экспертиза - это установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Экспертиза качества медицинской помощи представляет собой выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (часть 6 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Частью 13 статьи 37 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что за невыполнение условий договора о финансовом обеспечении ОМС в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду штраф в размере 10 процентов от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию страховой медицинской организации за период, в течение которого установлены данные нарушения.

Согласно пункту 11.2 Перечня санкций за нарушения договорных обязательств к типовому договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 09.09.2011 № 1030н, за несоблюдение сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду штраф в размере 10 процентов от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в течение которого установлены данные нарушения.

Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 во исполнение Федерального закона утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с пунктами 1, 2 указанного Порядка, последний определяет правила и процедуру организации и проведения страховыми медицинскими организациями и фондами ОМС контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС; целью настоящего Порядка является регулирование мероприятий, направленных на реализацию прав застрахованных лиц на получение бесплатной медицинской помощи в установленных территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС страхованию объемах, сроках и условиях, надлежащего качества в медицинских организациях, участвующих в реализации программ обязательного медицинского страхования.

В целях исполнения статьи 40 Закона № 326-ФЗ и Порядка организации контроля ООО «Страховая компания «Ингосстрах-М» осуществляется деятельность в сфере обязательного медицинского страхования Брянской области, контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Пунктами 14, 25 Порядка определены основания, требующие обязательного (в 100% страховых случаев) проведения целевых экспертиз (медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи).

Согласно пункту 14 Порядка целевая медико-экономическая экспертиза проводится в случаях:

а) повторных обращений по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней - при повторной госпитализации;

б) заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50 процентов от установленного стандартом медицинской помощи или средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской помощи;

в) получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность медицинской помощи в медицинской организации.

В соответствии с пунктом 25 Порядка целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в случаях:

а) получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации;

в) летальных исходов;

г) внутрибольничного инфицирования и осложнения заболевания;

д) первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей;

е) повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней 

- при повторной госпитализации, в течение суток - при повторном вызове скорой медицинской помощи;

ж) заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50 процентов от установленного стандартом медицинской помощи или средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской помощи;

з) отобранных по результатам целевой медико-экономической экспертизы.

На основании пункта 28 Порядка количество целевых экспертиз качества медицинской помощи определяется количеством случаев, требующих ее проведения, по указанным в Порядке основаниям, то есть в 100% случаях, перечисленных в п. 25 Порядка.

При этом, по случаям повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней - при повторной госпитализации; в случаях заболевания с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50% от установленного стандартом медицинской помощи или средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которых отсутствует утвержденный стандарт медицинской помощи, допускается проведение или целевой медико-экономической, или целевой экспертизы медицинской помощи. В таких случаях целесообразность проведения того или иного вида экспертного контроля определяется организатором контроля в зависимости от особенностей каждого конкретного случая.

Пунктом 24 Порядка установлено, что целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в течение месяца после предоставления реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам, за исключением случаев, установленных законодательством Российской Федерации, и случаев, указанных в подпункте «д» пункта 25 настоящего раздела.

Судом установлено, что акт плановой проверки от 14.09.2016 не оспорен ответчиком в установленном законом порядке и не признан судом недействительным.

В соответствии с пунктами 6.3 договоров, ответчик обязался нести ответственность за невыполнение условий договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Размер санкций за нарушение условий договоров стороны определили в приложениях № 3 к договорам.

Согласно пунктам 11.3 приложений № 3 за невыполнение объемов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи страховая медицинская организация оплачивает штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения.

Из материалов дела усматривается, что требование о взыскании штрафа предъявлено истцом ответчику по итогам 2015 года, в котором истец установил нарушения по проведению целевых экспертиз.

На выполнение обязательств по договорам о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № 12 от 30.04.2014, № 12 от 18.07.2016 истец перечислил ответчику 2 897 278 руб. 23 коп. Указанные обстоятельства ответчиком не оспариваются, доказательств обратного в материалы дела не представлено.

Установив факт нарушения обязательств по договорам, истец, с претензией от 07.02.2017 № И201702322 обратился к ответчику с требованием об уплате штрафа в размере 289 727 руб. 82 коп. штрафа.

Суд апелляционной инстанции соглашается с выводом суда первой инстанции о том, что факт нарушения ответчиком обязательств по договорам о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № 12 от 30.04.2014, № 12 от 18.07.2016 за декабрь 2015 года, подтвержден материалами дела.

Наличие у ответчика перед истцом неоплаченного штрафа в размере                                   289 727 руб. 82 коп. материалами дела подтверждается, возражений по существу исковых требований не заявлено. В нарушение статьи 65 АПК РФ  доказательств оплаты штрафа в полном объеме либо в части ответчиком не представлено.

Статьями 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации предусмотрено, что обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных настоящим Кодексом, другими законами или иными правовыми актами.

Вместе с тем Гражданский кодекс Российской Федерации предусматривает ряд мер, направленных на понуждение должника исполнить гражданско-правовое обязательство и защиту прав кредитора.

В соответствии со ст.329 Гражданского кодекса РФ одним из способов обеспечения исполнения обязательств является начисление неустойки.

Согласно ст.330 Гражданского кодекса РФ неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательств, в частности, в случае просрочки исполнения. По требованию об уплате неустойки кредитор не обязан доказывать причинение ему убытков.

Форма типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утверждена приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 № 1030н.

Согласно пунктам 9 спорных договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № 12 от 30.04.2014, № 12 от 18.07.2016 при выявлении нарушений договорных обязательств Территориальный фонд применяет штрафные санкции на основании приложения № 3 к договору.

Пунктами 11.3 Перечней санкций за нарушение договорных обязательств предусмотрено взыскание с ответчика штрафных санкций в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации, за период, в котором допущены нарушения, за невыполнение объемов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Таким образом, истец в соответствии со ст.330 Гражданского кодекса РФ,                  п.п.9 договоров и п.п.11.3 Перечней санкций за нарушение договорных обязательств, вправе требовать уплаты ответчиком неустойки (штрафа).

Согласно представленному истцом расчету, размер штрафа составляет                       289 727 руб. 82 коп. Расчет неустойки (штрафа) произведен истцом в соответствии с действующим законодательством и условиями договора. Контрарсчет ответчиком не представлен. Расчет проверен судом, признан правильным.

 Также являются правильными выводы суда первой инстанции, касающиеся заявленного ответчиком ходатайства об уменьшении размера неустойки (штрафа) на основании ст.333 Гражданского кодекса РФ до 24 699 руб. 30 коп.

В соответствии со ст.333 Гражданского кодекса РФ, если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, суд вправе уменьшить неустойку. Если обязательство нарушено лицом, осуществляющим предпринимательскую деятельность, суд вправе уменьшить неустойку при условии заявления должника о таком уменьшении.

Как указано в определении Конституционного Суда РФ №683-О-О от 26.05.2011, п.1 ст.333 Гражданского кодекса РФ закрепляет право суда уменьшить размер подлежащей уплате неустойки, если она явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, и, по существу, предписывает суду устанавливать баланс между применяемой к нарушителю мерой ответственности и размером действительного ущерба, причиненного в результате конкретного правонарушения, что согласуется с положением статьи 17 (часть 3) Конституции РФ, в соответствии с которым осуществление прав и свобод человека и гражданина не должно нарушать права и свободы других лиц.

Следовательно, в статье 333 Гражданского кодекса РФ речь идет по существу об обязанности суда установить баланс между применяемой к нарушителю мерой ответственности и отрицательными последствиями, наступившими для кредитора в результате нарушения обязательства.

Учитывая компенсационный характер гражданско-правовой ответственности, под соразмерностью суммы неустойки последствиям нарушения обязательства Гражданский кодекс РФ предполагает выплату кредитору такой компенсации его потерь, которая будет адекватна и соизмерима с нарушенным интересом.

Снижение неустойки судом возможно только в одном случае - в случае явной несоразмерности неустойки последствиям нарушения права.

Вместе с тем, к выводу о наличии или отсутствии оснований для снижения суммы неустойки суд приходит в каждом конкретном случае при оценке имеющихся в деле доказательств по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном их исследовании.

В постановлении Пленума Верховного Суда РФ №7 от 24.03.2016 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств» разъяснено, что если должником является коммерческая организация, снижение неустойки судом допускается только по обоснованному заявлению такого должника (пункт 71). Возражая против заявления об уменьшении размера неустойки, кредитор не обязан доказывать возникновение у него убытков (пункт 1 статьи 330 ГК РФ), но вправе представлять доказательства того, какие последствия имеют подобные нарушения обязательства для кредитора, действующего при сравнимых обстоятельствах разумно и осмотрительно (пункт 74). Снижение размера договорной неустойки, подлежащей уплате коммерческой организацией, нарушившей обязательство при осуществлении ею приносящей доход деятельности, допускается в исключительных случаях, если она явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства и может повлечь получение кредитором необоснованной выгоды (п.п.1,2 ст.333 Гражданского кодекса РФ, пункт 77).

Критериями для установления несоразмерности в каждом конкретном случае могут быть чрезмерно высокий процент неустойки, значительное превышение суммы неустойки суммы возможных убытков, вызванных нарушением обязательств, длительность неисполнения обязательств и другое.

При этом доказательства, подтверждающие явную несоразмерность неустойки последствиям нарушения обязательств, представляются лицом, заявившим ходатайство об уменьшении неустойки.

Однако, в нарушение положений статьи 65 Арбитражного процессуального      кодекса РФ, ответчик не представил доказательств явной несоразмерности неустойки последствиям нарушения обязательства.

Согласно п.2 Постановления Пленума Высшего Арбитражного Суда РФ №81 от 22.12.2011 «О некоторых вопросах применения статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации», при рассмотрении вопроса о необходимости снижения неустойки по заявлению ответчика на основании статьи 333 Гражданского кодекса РФ судам следует исходить из того, что неисполнение или ненадлежащее исполнение должником денежного обязательства позволяет ему неправомерно пользоваться чужими денежными средствами. Поскольку никто не вправе извлекать преимущества из своего незаконного поведения, условия такого пользования не могут быть более выгодными для должника, чем условия пользования денежными средствами, получаемыми участниками оборота правомерно (например, по кредитным договорам). Разрешая вопрос о соразмерности неустойки последствиям нарушения денежного обязательства и с этой целью определяя величину, достаточную для компенсации потерь кредитора, суды могут исходить из двукратной учетной ставки (ставок) Банка России, существовавшей в период такого нарушения. Вместе с тем для обоснования иной величины неустойки, соразмерной последствиям нарушения обязательства, каждая из сторон вправе представить доказательства того, что средний размер платы по краткосрочным кредитам на пополнение оборотных средств, выдаваемым кредитными организациями субъектам предпринимательской деятельности в месте нахождения должника в период нарушения обязательства, выше или ниже двукратной учетной ставки Банка России, существовавшей в тот же период.

Доказательств, подтверждающих, что средний размер платы по краткосрочным кредитам на пополнение оборотных средств, выдаваемым кредитными организациями субъектам предпринимательской деятельности в месте нахождения ответчика в период нарушения обязательства, выше или ниже двукратной учетной ставки Банка России, существовавшей в тот же период, в материалы дела не представлено.

Кроме того, договоры заключены сторонами по обоюдному согласию, все условия, в том числе и в части размера ответственности за ненадлежащее исполнение исполнителем обязательств, определялись добровольным волеизъявлением истца и ответчика, что соответствует статье 421 Гражданского кодекса РФ.

Принимая во внимание изложенное и  учитывая размер неустойки (штрафа 10%), отсутствие доказательств явной несоразмерности заявленной ко взысканию неустойки последствиям нарушения обязательства, недоказанность возможного размер убытков кредитора, которые могли возникнуть вследствие нарушения должником обязательства, значительно ниже начисленной неустойки, у суда первой инстанции в данном случае отсутствовали правовые основания для применения судом статьи 333 Гражданского кодекса РФ.

Доводы апелляционной жалобы о том, что доказательств понесения убытков ТФОМС в результате допущенных страховой компанией нарушений не представлено, а указанные в акте проверки нарушения не повлияли на качество оказанной медицинской помощи, были предметом рассмотрения в суде первой инстанции и обоснованно им отклонены.

Суд апелляционной инстанции соглашается с выводом суда области о том, что  согласованный сторонами размер штрафа соответствует положениям части 13 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326- ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». При введении данной нормы законодатель исходил из того, что такой размер штрафа предусмотрен с целью минимизации последствий правонарушений в сфере осуществления социально значимой деятельности по обязательному медицинскому страхованию.

При таких обстоятельствах, учитывая размер понесенных убытков, причиненных ненадлежащим образом исполненных обязательств, длительность действия спорного договора, назначение неустойки - предотвращение правонарушений в сфере обязательного медицинского страхования, доводов истца, суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу о том, что в рассматриваемом случае основания для уменьшения размера штрафа до 24 699 руб. 30 коп. отсутствуют.

Ответчик - филиал ООО «Страховая компания «Ингосстрах-М», представив в ТФОМС ежеквартальные отчетные формы № ПГ и годовой отчетной формы за 2015 год, несет ответственность за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательства при наличии вины.

Лицо признается невиновным, если при той степени заботливости и осмотрительности, какая от него требовалась по характеру обязательства и условиям оборота, оно приняло все меры для надлежащего исполнения обязательства. Отсутствие вины доказывается лицом, нарушившим обязательство (пункты 1 и 2 статьи 401 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Обстоятельств, влекущих в силу ст.401 Гражданского кодекса РФ освобождение ответчика от ответственности за неисполнение обязательства, в ходе рассмотрения дела судом апелляционной инстанции не установлено.

В нарушение статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации ответчик не представил доказательств уплаты штрафа по договорам о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

При этом частью 2 статьи 9 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации предусмотрено, что лица, участвующие в деле, несут риск наступления последствий совершения или несовершения ими процессуальных действий.

Принимая во внимание изложенное и учитывая, что ответчиком нарушены договорные обязательства, суд первой инстанции пришел к правомерному выводу о наличии оснований для применения к нарушителю ответственности, предусмотренной пунктами 6.3 договоров, и взыскании штрафа в размере 289 727 руб. 82 коп., установленном в приложениях  № 3 к договорам.

Фактические обстоятельства, имеющие существенное значение для разрешения спора, установлены судом на основании полного и всестороннего исследования имеющихся в деле доказательств, им дана надлежащая правовая оценка. Оснований для их переоценки у судебной коллегии не имеется.

Изложенные в апелляционной жалобе доводы фактически выражают несогласие с актом плановой проверки деятельности филиала ООО «СК «Ингосстрах-М» в г. Брянск за период с 01.01.2015 по 31.12.2015 от 14.09.2016 (т. 1, л.д. 75-99).

Данный акт был подписан директором филиала ООО «СК «Ингосстрах-М» в                   г. Брянске ФИО3 и главным бухгалтером филиала Г.Н. Прищеп. При этом никакого несогласия с изложенными в нем выводами не зафиксировано, в дальнейшем данный акт также не оспорен. Доказательств обратного в материалы дела не представлено. 

Учитывая, что данный акт не оспорен, в нем зафиксированы нарушения, суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу о том, что имеет место исполнение договорных обязательств.

Доводы заявителя, изложенные в апелляционной жалобе, не содержат фактов, которые не были бы проверены и не учтены судом первой инстанции при рассмотрении дела и имели бы юридическое значение для вынесения судебного акта по существу, влияли на обоснованность и законность судебного акта, либо опровергали выводы суда первой инстанции, в связи с чем, признаются апелляционным судом несостоятельными и не могут служить основанием для отмены оспариваемого судебного акта.

Поскольку суд первой инстанции правильно применил нормы материального права и не допустил нарушения норм процессуального права, в том числе влекущих по правилам части 4 статьи 270 Кодекса отмену судебного акта, у суда апелляционной инстанции отсутствуют основания для удовлетворения апелляционной жалобы и отмены решения суда первой инстанции.

В соответствии с частью 3 статьи 271 АПК РФ в постановлении арбитражного суда апелляционной инстанции указывается на распределение судебных расходов, в том числе расходов, понесенных в связи с подачей апелляционной жалобы. 

В силу статьи 110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

Таким образом, расходы по государственной пошлине за подачу апелляционной жалобы в сумме 3 000 рублей (т. 3, л. д. 11) относятся на заявителя.

Руководствуясь статьями 110, 266, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Двадцатый арбитражный апелляционный суд  

 

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Брянской области от 13.02.2018 по делу № А09-15174/2017 оставить без изменения, а апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Центрального округа в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме. В соответствии с пунктом 1 статьи 275 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации кассационная жалоба подается через суд первой инстанции.

 

Председательствующий судья

Судьи

Ю.А. Волкова 

М.А. Григорьева

И.Г. Сентюрина