Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело  № А40-70099/17-93-758

31 августа 2017года

г. Москва

Резолютивная часть решения объявлена 02 августа 2017 года.

Решение в полном объеме изготовлено 31 августа 2017 года.

Арбитражный суд города Москвы в составе: 

Судьи Позднякова В.Д. 

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Богатыревой Д.Д.

с использованием средств аудиозаписи в ходе судебного заседания

рассмотрев в открытом судебном заседании дело 

по заявлению АО «СК «СОГАЗ-Мед» (ИНН 

<

***>)

к Московскому городскому фонду обязательного медицинского страхования

об оспаривании приказа № 5 от 17.01.2017, в части выводов о нарушениях обязательств и обязания исполнить пункты 1,3,5.2 и 5.4 Приказа

при участии: 

от заявителя – ФИО1 (дов. от 20.01.2017 № 111), ФИО2 (дов. от 12.01.2017 № 102).

от ответчика –  ФИО3 (удостоверение № 1555, дов. от 23.05.2017 № 6986), ФИО4 (дов. от 01.08.2017 № 10037), ФИО5 (дов. от 09.01.2017 № 44)

УСТАНОВИЛ:

АО «СК «СОГАЗ-Мед» обратилось в Арбитражный суд города Москвы с заявлением к Московскому городскому фонду обязательного медицинского страхования об оспаривании приказа № 5 от 17.01.2017, в части выводов о нарушениях обязательств и обязания исполнить пункты 1,3,5.2 и 5.4 Приказа.

В обоснование заявленных требований заявитель указывает, что вывод заинтересованного лица о том, что заявителем не применены к медицинским организациям штрафные санкции по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при наличии оснований их применения является несостоятельным; выводы МГФОМС о неисполнении заявителем обязательств по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 31.12.2014 № 2778, выразившимися в невыполнении объемов медико-экономического контроля в феврале 2015 года необоснованными, общество считает, что выводы, изложенные в Акте  проверки, не соответствуют действующему законодательству и нарушают права и законные интересы СМО в сфере предпринимательской деятельности, а требования, указанные в Приказе от 17.01.2017 №5 в части пп. 1, 3, 5.2, 5.4 незаконно возлагают на Общество обязанность по уплате штрафа.

Заинтересованным лицом представлен письменный отзыв на заявление, в котором просит суд в удовлетворении заявленных требований отказать, поскольку  доводы заявителя являются необоснованными, оспариваемый приказ принят в соответствии с действующим законодательством, заявителем не доказано нарушение оспариваемым приказом его прав и законных интересов. 

В судебном заседании представители заявителя поддержали заявленные требования по основаниям и доводам, изложенным в заявлении возражениях на отзыв.

Представители заинтересованного лица в судебном заседании возражали против удовлетворения заявленных требований по основаниям и доводам, изложенным в отзыве. 

Изучив материалы дела, выслушав представителей лиц, участвующих в деле, исследовав имеющиеся в материалах дела доказательства, проверив все доводы заявления и отзыва на него, суд считает заявленные требования не подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.

В соответствии с ч.1 ст.198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Установленный ч.4 ст. 198 АПК РФ срок на обжалование оспариваемого решения заявителем не пропущен.

Как следует из материалов дела, в период с 16.11.2016 по 22.12.2016 комиссией Контрольного управления МГФОМС (далее - Комиссия) на основании приказа МГФОМС от 09.11.2016 № 404 «О проведении плановой проверки отдельных вопросов деятельности в системе ОМС АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» была проведена плановая комплексная проверка отдельных вопросов деятельности в системе ОМС в АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» за период деятельности с 01.01.2015 по 31.12.2015.

На основании п. 6 Положения о контроле, в соответствии с приказом МГФОМС от 09.12.2016 № 454 «О продлении срока проведения плановой проверки отдельных вопросов деятельности в системе ОМС АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» срок проверки продлен на 10 дней до 25.12.2016.

В соответствии с п. 3 Положения о контроле целью проверки является предупреждение и выявление нарушений норм, установленных Федеральным законом № 326-ФЗ, другими федеральными законами и принимаемыми в соответствии с ними иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, законами и иными нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации.

В ходе проверки были выявлены нарушения договорных обязательств по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенному между заявителем и ответчиком на 2015 год № 2778 от 31.12.2014 (далее - Договор о финансовом обеспечении) (приложение № 8), которые отражены в Акте проверки деятельности в системе ОМС АО «Страховая группа «Спасские ворота-М» от 22.12.2016 (далее - Акт проверки).

Комиссией были выявлены следующие нарушения условий Договоров о финансовом обеспечении:

1) неприменение заявителем в марте и августе 2015 года к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (п. 11.6 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств, являющегося Приложением 3 к Договору о финансовом обеспечении);

2) несвоевременная оплата медицинским организациям медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам (п. 18 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств, являющегося Приложением 3 к Договору о финансовом обеспечении);

3) невыполнение заявителем объемов медико-экономического контроля в феврале 2015 года (п. 11.3 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств, являющегося Приложением 3 к Договору о финансовом обеспечении);

4) Не выявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утв. приказом ФОМС от 01.12.2010 № 230 (п. 11.1 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств, являющегося Приложением 3 к Договору о финансовом обеспечении).

Не согласившись с приказом № 5 от 17.01.2017, в части выводов о нарушениях обязательств и обязания исполнить пункты 1,3,5.2 и 5.4 Приказа, заявитель обратился с настоящим заявлением о его оспаривании в судебном порядке.

В соответствии со ст. 1 Федерального закона от 29.11.2010 № 326 - ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326 - ФЗ) указанный Федеральный закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Согласно ч. 10 ст. 14 Федерального закона № 326 - ФЗ страховая медицинская организация включается в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее также - реестр страховых медицинских организаций), на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором страховая медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, т.е. деятельность в сфере обязательного медицинского страхования является добровольной.

Код страховой медицинской организации в кодировке единого реестра страховых медицинских организаций - 77012 (выписка из реестра страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС - приложение № 10).

В соответствии с п. 1) ч. 6 ст. 14, ст. 38 Федерального закона № 326-ФЗ и п. 9.3 Положения о Московском городском фонде обязательного медицинского страхования, утв. постановлением Правительства Москвы от 25.10,2011 № 494 - ПП (далее - Положение о МГФОМС) страховая медицинская организация заключает с территориальным фондом договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, на основании которого получает средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи, являющиеся средствами целевого финансирования.

Форма типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти по согласованию с федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по нормативно-правовому регулированию в сфере страховой деятельности (ч. 19 ст. 38 Федерального закона № 326 - ФЗ).

Согласно п. 10 ч. 2 ст. 38 Федерального закона № 326-ФЗ и п. 2.23 типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утв. приказом Минздрава России от 09.09.2011 № 1030н, страховая медицинская организация обязуется осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее - ФОМС) от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее - Порядок организации), и представлять в территориальный фонд отчет о результатах контроля.

Согласно п. 4 ч. 4 ст. 38 Федерального закона № 326 - ФЗ в договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования должны содержаться положения, предусматривающие обязанности территориального фонда, в том числе осуществление контроля за деятельностью страховой медицинской организации, осуществляемой в соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

В соответствии с п. 9.9. Положения о МГФОМС территориальный фонд осуществляет контроль за деятельностью страховой медицинской организации, осуществляемой в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», и выполнением договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Положение о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования утверждено приказом ФОМС от 16.04.2012 № 73 (далее - Положение о контроле).

Согласно п. 2 Положения о контроле территориальным фондом проводятся проверки страховых медицинских организаций (филиалов страховых медицинских организаций), осуществляющих (осуществлявших) деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора, заключенного между территориальным фондом и страховой медицинской организацией (филиалом страховой медицинской организации) (далее - страховые медицинские организации).

В соответствии с п. 10 ч. 2 ст. 38 Федерального закона № 326-ФЗ, п. 2.23 договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования обязанностью страховой медицинской организации является осуществление контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с Порядком организации, и предоставление в МГФОМС отчета о результатах такого контроля.

В соответствии с п. 2.8 Договора о финансовом обеспечении одной из основных обязанностей страховой медицинской организации является формирование целевых средств на оплату медицинской помощи, в том числе за счет средств, поступивших из медицинских организаций в результате применения к ним санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования в соответствии со статьей 41 Федерального закона № 326-ФЗ.

В соответствии с п. 6 договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация несет ответственность перед территориальным фондом обязательного медицинского страхования, в том числе за невыполнение условий указанного договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и за ненадлежащее исполнение условий настоящего договора в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Согласно пункту 11.6 Приложения № 3 к Договору о финансовом обеспечении ОМС за неприменение СМО к медицинским организациям штрафных санкций при наличии оснований их применения предусмотрены финансовые санкции. Аналогичная позиция изложена в разъяснениях Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 20.04.2012 № 2776/30-2/и.

В ходе проведенной проверки установлено, что заявителем в марте и августе 2015 года не применялись к медицинским организациям (стр. 8 Акта проверки), штрафные санкции по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при наличии основании для их применения (в актах МЭЭ и ЭКМП указан дефект/нарушение оказания медицинской помощи, но не указаны штрафные санкции за эти дефекты/нарушения). Предписания об уплате штрафных санкций в проверяемом периоде заявителем своевременно не оформлялись.

Факт получения сведений о наложении СМО штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при наличии оснований их применения в проверяемом периоде медицинскими организациями подтвержден не был.

При этом АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в ходе проверки, на этапе рассмотрения возражений и в заявлении не отрицает факт наличия допущенных медицинскими организациями дефектов/нарушений, выявленных АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» и отраженных в актах МЭЭ и ЭКМП.

В нарушение условий Договора о финансовом обеспечении, ст. 38 Федерального закона № 326 - ФЗ, п. 69 Порядка организации заявителем не предъявлены требования по уплате штрафов, выявленные в медицинских организациях при оказании медицинской помощи застрахованным лицам.

Так, ГБУЗ «ДГП № 42» получило предписание об уплате штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества от 08.11.2016 № 0305620S7015U12201 только 12.12.2016, т.е. в период проведения МГФОМС плановой проверки АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед».

При этом направленное в адрес ГБУЗ «ДГП № 42 ДЗМ» предписание содержало сумму штрафа в отношении медицинской организации, не указанную в Акте плановой экспертизы качества медицинской помощи от 20.03.2015 № 0305620S7015U12201.

Таким образом, предписание было направлено в адрес ГБУЗ «ДГП № 42 ДЗМ» более чем через полтора года после проведения контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи застрахованным лицам.

В ГБУЗ «ДГП № 133 ДЗМ» заявитель направил предписание более, чем через полтора года после проведения экспертного мероприятия (Акт плановой ЭКМП от 19.03.2015 № 0205133S7124M12213) № 0205133S7124M12213 от 08.11.2016 (вх. ГБУЗ «ДГП№ 133 ДЗМ» от 12.12.2016).

Более того, ГБУЗ «ДГП № 133 ДЗМ» 11.01.2017 исх. № 019 сообщило о своем несогласии с предписанием от 08.11.2016 № 0205133S7124M12213, считает назначение предписанием от 08.11.2016 штрафа за нарушение, с учетом отсутствия штрафа в акте экспертного мероприятия, необоснованным.

Таким образом, доводы заявителя о том, что предписания были утеряны и в этой связи направлены повторно до начала проверки МГФОМС, являются необоснованными и не соответствуют фактическим обстоятельствам дела.

Доводы заявителя о том, что действующим законодательством в сфере ОМС не установлен конкретный срок направления предписаний в адрес медицинских организаций является необоснованным по следующим основаниям.

В соответствии с п. 58 Порядка организации руководитель медицинской организации или лицо, его замещающее, рассматривает акт в течение 15 рабочих дней с момента его получения.

При согласии медицинской организации с актом и мерами, применяемыми к медицинской организации, все экземпляры актов подписываются руководителем медицинской организации, заверяются печатью, и один экземпляр направляется в страховую медицинскую организацию. При несогласии медицинской организации с актом, подписанный акт возвращается в страховую медицинскую организацию с протоколом разногласий.

Меры, применяемые к медицинской организацией, определены в п. 66 Порядка организации, к которым, среди прочего, относится уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (по страховому случаю, при котором выявлены дефекты медицинской помощи и/или нарушения при оказании медицинской помощи).

Таким образом, руководитель медицинской организации вправе ознакомиться с актом и предписанием и, при несогласии, обжаловать их в соответствии с разделом XI Порядка организации, т.е. в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

При отсутствии в актах МЭК, МЭЭ, ЭКМП, оформленных надлежащим образом, сведений о применяемых к медицинской организации штрафах, медицинская организация лишается права на возражения в отношении применяемых к ней мер со стороны страховой медицинской организации.

Более того, МГФОМС проинформировал страховые медицинские организации письмом от 17.06.2015 № 4774 о необходимости соблюдения порядка применения санкций в отношении медицинских организаций.

Комиссией в ходе проверки выявлен факт нарушения страховой медицинской организацией порядка оплаты медицинской помощи.

Согласно Акту проверки (стр. 10, 15) страховой медицинской организацией допущен отказ в приеме счетов за оказанную медицинскую помощь медицинской организацией ООО «Центр Диализа» в феврале за январь 2015 года по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № ДТ-14-141 от 29.12.2014.

В соответствии с ч. 2 ст. 40 Федерального закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В соответствии с ч. 3 ст. 40 Федерального закона № 326-ФЗ медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи. Аналогичная норма предусмотрена п. 7 Порядка организации.

В соответствии с ч. 1 ст. 41 Федерального закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Типовая форма договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утверждена приказом Минздрава России от 29.12.2012 № 1355н.

В соответствии с п. 4.1 Договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией (далее - Договор на оказание и оплату медицинской помощи) страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к Договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный счет Организации на основании предъявленных Организацией счетов и реестров счетов, до 28 числа каждого месяца включительно.

Согласно п. 2.2 Договора на оказание и оплату медицинской помощи страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты Организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты Организацией штрафов.

В соответствии с п. 4.3 Договора на оказание и оплату медицинской помощи страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в Организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в Организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

Из Договора на оказание и оплату медицинской помощи следует, что ответчик обязан осуществлять контроль в соответствии с установленным Порядком организации контроля.

Согласно п. 9 Порядка организации при медико-экономическом контроле проводится контроль всех случаев оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в целях, предусмотренных Порядком организации.

Выявленные в реестрах счетов нарушения отражаются в акте медико-экономического контроля (приложение 1 к Порядку) с указанием суммы уменьшения счета по каждой записи реестра, содержащей сведения о дефектах медицинской помощи и/или нарушениях при оказании медицинской помощи (п. 10 Порядка организации контроля).

В соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к Порядку организации), а также могут являться основанием для проведения медико-экономической экспертизы; организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи; проведения повторного медико-экономического контроля, повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи территориальным фондом обязательного медицинского страхования или страховой медицинской организацией по заданию территориального фонда (кроме контроля при осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования).

Таким образом, Акт медико - экономического контроля является документом первичного контроля, проводимого страховой медицинской организацией, необходимый для полного или частичного исключения из оплаты медицинской помощи за отчетный период.

Однако в нарушение Правил ОМС, договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, положений Федерального закона № 326 - ФЗ, а также Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заявителем не проведен контроль в соответствии с установленным Порядком.

Кроме того, доводам заявителя о невозможности проведения медико-экономического контроля ввиду нарушения сроков предоставления счетов на оплату медицинской организацией была дана оценка Арбитражным судом г. Москвы при рассмотрении искового заявления ООО «Центр Диализа» о взыскании с АО «СК «СОГАЗ-Мед» не оплаченной медицинской помощи, оказанной в январе 2015 года в размере 1 207 479,84 руб., а также суммы расходов по уплате государственной пошлины.

В решении указано, что односторонний и не обоснованный соответствующим Актом медико-экономического контроля отказ страховой медицинской организации от оплаты медицинской помощи неправомерен.

Таким образом, в нарушение п. 127 Правил ОМС, п. 9 Порядка организации, п. 2.4, 2.23 Договора о финансовом обеспечении страховой медицинской организацией не был проведен медико-экономический контроль случаев оказания медицинской помощи, оказанной ООО «Центр Диализа» в январе 2015 года.

В соответствии с частями 7 и 8 статьи 14 Федерального закона № 326-ФЗ страховые   медицинские   организации   осуществляют   свою   деятельность   в   сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией. Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

В соответствии с ч. 13 ст. 38 Федерального закона № 326 - ФЗ за невыполнение условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду штраф в размере 10 процентов от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию страховой медицинской организации за период, в течение которого установлены данные нарушения.

Согласно п. 7 типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 № 1030н «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования» страховая медицинская организация выплачивает штрафы, пеню и осуществляет восстановление средств обязательного медицинского страхования, использованных не по целевому назначению, по условиям настоящего договора за счет собственных средств, а также в случае невыполнения условий настоящего договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи за счет средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию путем перечисления на расчетный счет территориального фонда в течение десяти рабочих дней с даты предъявления требований территориальным фондом.

В соответствии со ст. 309 Гражданского кодекса РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона. Односторонний отказ от исполнения обязательств по договору не допускается (ст. 310 ГК РФ).

Страховой медицинской организацией не были выполнены обязательства по Договору о финансовом обеспечении, ответственность за невыполнение которых установлена ч. 13 ст. 38 Федерального закона № 326 - ФЗ, а также п. 11.3, 11.6 Перечня санкций, являющееся неотъемлемой частью Договора о финансовом обеспечении (приложение № 3 к Договору).

Размер штрафа за каждое указанное нарушение договорных обязательств установлен в размере 10 % от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию страховой медицинской организации установлен Федеральным законом № 326 - ФЗ, а также Договором о финансовом обеспечении.

Сумма расходов на ведение дела, перечисленная МГФОМС страховой медицинской организации за период с января по декабрь 2015 года заявителем не оспаривается и составляет 59 693 011,99 руб.

Согласно приказу МГФОМС от 17.01.2017 № 5 «Об итогах проверки деятельности в системе ОМС АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» предписано уплатить в бюджет МГФОМС:

- за нарушения договорных обязательств по Договору о финансовом обеспечении, предусмотренные п. 11.3 Перечня санкций в приказе МГФОМС № 5 от 17.01.2017 установлен штраф в размере 443 009,29 руб.;

- за нарушения договорных обязательств по Договору о финансовом обеспечении, предусмотренные п. 11.6 Перечня санкций в приказе МГФОМС № 5 от 17.01.2017 установлен штраф в размере 450 165,59 руб..

Размер штрафа, указанный в приказе МГФОМС от 17.01.2017 № 5 предусмотрен с целью минимизации последствий правонарушений в сфере осуществления социально значимой деятельности по обязательному медицинскому страхованию, а также в целях предупреждения дальнейшего нарушения АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Заключение договоров территориальных фондов со страховыми медицинскими организациями и их исполнение осуществляется в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования, к заключенному между сторонами спора договору подлежат применению положения Федерального закона № 326 - ФЗ и Правил обязательного медицинского страхования, утв. приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28.02.2011 № 158н, которые не предусматривают возможность снижения санкций за допущенные страховыми медицинскими организациями нарушения в области страхования.

В соответствии с частями 7 и 8 статьи 14 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией. Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Ответственность (размер штрафа) за нарушения, выявленные в ходе проверки, установлена Федеральным законом № 326-ФЗ (ч. 13 ст. 38), а также договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между истцом и ответчиком, типовая форма которого, утверждена приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 № 1030н «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования» (приложение № 3 к типовому договору).

Согласно ч. 3 ст. 14 Федерального закона № 326 - ФЗ страховые медицинские организации не вправе осуществлять иную, за исключением деятельности по обязательному и добровольному медицинскому страхованию, деятельность.

Таким образом, Московский городской фонд обязательного медицинского страхования проводил проверку во исполнение Федерального закона № 326 - ФЗ в соответствии с установленными требованиями, а также в соответствии с условиями договора, заключенного между МГФОМС и АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед».

Все доводы заявителя изложенные в заявлении и возражениях на отзыв изучены судом, однако они не могут служить основанием для удовлетворения заявленных требований.  

Согласно ч. 3 ст. 201 АПК РФ в случае, если арбитражный суд установит, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решения и действия (бездействие) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и не нарушают права и законные интересы заявителя, суд принимает решение об отказе в удовлетворении заявленного требования.

На основании изложенного, руководствуясь ст. 71,75,167-170, 176, 197-201 АПК РФ,

РЕШИЛ:

В удовлетворении заявления о признании недействительным приказа Московского городского фонда обязательного медицинского страхования от 17.01.2017№ 5 в части выводов о нарушениях обязательств и обязания АО «СК «СОГАЗ-Мед» исполнить пункты 1,3,5.2 и 5.4 Приказа – отказать.

Проверено на соответствие ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Решение может быть обжаловано в месячный срок с даты его принятия (изготовления в полном объеме) в Девятый арбитражный апелляционный суд.

Судья                          В.Д.Поздняков