ВТОРОЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

 

610007, г. Киров, ул. Хлыновская, 3,http://2aas.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

арбитражного суда апелляционной инстанции

Дело № А31-7775/2017

г. Киров

27 марта 2018 года

Резолютивная часть постановления объявлена 22 марта 2018 года.      

Полный текст постановления изготовлен 27 марта 2018 года.

 

Второй арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Хоровой Т.В.,

судей Великоредчанина О.Б., Черных Л.И.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1,

 

при участия в судебном заседании представителей сторон и третьего лица,

 

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Костромской области  

на решение Арбитражного суда Костромской области от 14.12.2017 по делу №А31-7775/2017, принятое судом в составе судьи Байбородина О.Л., 

 

по заявлению областного государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Костромская областная клиническая больница имени Королева Е.И.» (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Костромской области (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>) 

третье лицо: филиал ООО «РГС-Медицина» в лице «Росгострах-Кострома-Медицина»

о признании незаконными акта от 20.06.2017 № 132 и решения от 17.07.2017 №22,  

 

установил:

областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Костромская областная клиническая больница имени Королева Е.И.» (далее – Больница, медицинская организация) обратилось с заявлением в Арбитражный суд Костромской области к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Костромской области  (далее – Фонд) о признании незаконным и отмене решения от 17.07.2017 № 22, на основании которого признана необоснованной претензия медицинской организации по акту медико-экономической экспертизы от 20.06.2017 № 132.

 

Решением Арбитражного суда Костромской области от 14.12.2017 заявленные требования удовлетворены.

Фонд с принятым решением суда не согласился и обратился во Второй арбитражный апелляционный суд с жалобой, в которой просит решение суда отменить и принять по делу новый судебный акт, настаивая, что Больница допустила нарушение прав пациента, не предприняв мер по организации бесплатной медицинской помощи по полису ОМС в иной медицинской организации. Доказательств отсутствия необходимости в проведении срочного исследования, разъяснения пациенту его прав на бесплатную медицинскую помощь, а также отказа пациента от бесплатного обследования в материалах дела не имеется.

Соответственно, заявитель жалобы считает, что решение от 14.12.2017   подлежит отмене, поскольку при его принятии суд первой инстанции неправильно применил нормы материального права и неверно оценил фактические обстоятельства дела.

Третье лицо представило отзыв на жалобу, в котором поддержало позицию Фонда о незаконности решения от 14.12.2017 и просило апелляционную жалобу удовлетворить.

Больница отзыв на жалобу не представила.

Стороны и третье лицо явку своих представителей в судебное заседание не обеспечили, о времени и месте судебного заседания извещены надлежащим образом.

В соответствии со статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассматривается в отсутствие представителей сторон и третьего лица.

Законность решения Арбитражного суда Костромской области от 14.12.2017 проверена Вторым арбитражным апелляционным судом в порядке, установленном статьями 258, 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. 

Как следует из материалов дела и установлено судом первой инстанции, филиалом ООО «РГС-Медицина» - «Росгострах-Кострома-Медицина» (далее - Филиал) по жалобе представителя пациента ФИО2 – ФИО3 была проведена целевая медико-экономическая экспертиза, по результатам которой составлен акт от 20.06.2017 № 132, на основании которого на медицинскую организацию наложены финансовые санкции в соответствии с договором между сторонами по коду дефекта 1.4 - взимание платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Больница с данным актом не согласилась и обратилась с жалобой в  Фонд, который по результатам проверки указанного акта 17.07.2017 составил акт реэкспертизы, согласно которому обжалуемый акт оставлен в силе и вынесено решение № 22, на основании которого претензия Больницы признана необоснованной, финансовые санкции оставлены в силе.

Больница с актом от 20.06.2017 № 132 и решением от 17.07.2017 № 22 не согласилась и обратилась с соответствующим заявлением в суд.

Арбитражный суд Костромской области, руководствуясь Федеральными законами от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) и от 21.11.2011 № 323-ФЗ  «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон  №323-ФЗ), приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.12.2012  № 1355н, постановлением Администрации Костромской области от 29.12.2016 № 535-а, требования  Больницы признал обоснованными.

Второй арбитражный апелляционный суд, изучив доводы жалобы, отзыва на жалобу, исследовав материалы дела, не нашел оснований для отмены или изменения решения суда исходя из нижеследующего.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются  Законом  № 326-ФЗ.

Согласно статье 1 Закона № 326-ФЗ он определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации (часть 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ).

В силу пункта 12 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

В соответствии с частями 1 и 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Такой контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации (часть 4 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Согласно части 9 статьи 40 Закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

 

Часть 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ предусматривает, что по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условии предоставления медицинской помощи.

В силу статьи 42 Закона № 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения акта страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Частью 3 статьи 42 Закона № 326-ФЗ установлено, что территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

На основании части 4 статьи 42 Закона № 326-ФЗ повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда.

При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке (часть 5 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).

Согласно пункту 2 статьи 19 Закона № 323-ФЗ каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. 

Пунктом 3 статьи 80 Закона № 323-ФЗ установлено, что при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не подлежат оплате за счет личных средств граждан оказание медицинских услуг, назначение и применение лекарственных препаратов, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, медицинских изделий, компонентов крови, лечебного питания, в том числе специализированных продуктов лечебного питания, по медицинским показаниям в соответствии со стандартами медицинской помощи.

В силу подпункта 1 пункта 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинская организация обязана бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования. 

Пунктом 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС.

На основании пункта 5.2 Типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (утвержден приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.12.2012  №1355н) медицинская организация обязуется бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Территориальной программой ОМС, утвержденной постановлением Администрации Костромской области от 29.12.2016 № 535-а, определен порядок оказания медицинской помощи медицинской организацией в случаях, если медицинская организация, в которую обратилось застрахованное лицо, по каким-либо причинам не может предоставить необходимую медицинскую помощь (пункт 25 главы 4 территориальной программы ОМС): при невозможности предоставления медицинской помощи в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи, клиническими рекомендациями (протоколами лечения) медицинская организация, в которую обратилось застрахованное лицо, организует оказание необходимой медицинской помощи в иных медицинских организациях.

При этом в случае если Тарифным соглашением предусмотрена оплата соответствующих диагностических и (или) консультативных услуг по тарифам в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования в амбулаторно-поликлинических условиях, то их оплата осуществляется страховыми медицинскими организациями.

В случае если в отношении необходимой застрахованному лицу медицинской помощи Тарифным соглашением не предусмотрена оплата страховыми медицинскими организациями по тарифам в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, то оплата оказанной медицинской помощи осуществляется медицинской организацией, направившей застрахованное лицо, из средств, полученных в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования, по гражданско-правовым договорам (контрактам), заключаемым с организациями любой организационно-правовой формы, имеющими право (лицензию) на предоставление соответствующей медицинской помощи (медицинских вмешательств).

Не допускается взимание платы с застрахованных лиц за медицинскую помощь, медицинские услуги и иные медицинские вмешательства, предусмотренные территориальной программой обязательного медицинского страхования, включая лекарственные препараты, расходные материалы, мягкий инвентарь, медицинский инструментарий и другие изделия медицинского назначения (медицинские изделия).

Соответственно, такие действия, как взимание платы за медицинские услуги, входящие в программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, приобретение застрахованными лицами при стационарном лечении лекарственных средств, нарушение пребывания гражданина в медицинской организации, а также причинение морального вреда и материального ущерба при оказании медицинской помощи медицинской организацией, являются нарушениями законодательства Российской Федерации об обязательном медицинском страховании со стороны медицинской организации.

В соответствии с пунктом 2 статьи 98 Закона № 323-ФЗ медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

На основании пунктов 8 и 9 части 1 статьи 16 Закона № 326-ФЗ  застрахованные лица имеют право на:

возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;

возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Пунктом 12 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ определено, что в обязанности страховой медицинской организации входит рассмотрение обращений и жалоб граждан, осуществление деятельности по защите прав и законных интересов застрахованных лиц в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

В соответствии с пунктом 71 приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», а также пунктом 1.4 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), который является приложением № 8 к названному приказу, неоплата или неполная оплата медицинской помощи, а также уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества не освобождает медицинскую организацию от возмещения застрахованному лицу вреда, причиненного по вине медицинской организации, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации. 

Как следует из материалов дела и установлено судом первой инстанции, 23.05.2017 ФИО3 (мать ребенка-пациента) обратилась в Филиал с жалобой на действия Больницы на предмет отказа в проведении ее сыну ЭХО-КГ, которую она вынуждена был сделать в коммерческом учреждении, заплатив за это 1100 руб., а также с заявлением о возмещении необоснованно понесенных расходов на оплату медицинской помощи (медицинских услуг), оказанной в системе обязательного медицинского страхования.

20.06.2017 по факту обращения законного представителя застрахованного лица составлен Акт медико-экономической экспертизы № 132, в котором указано: «финансовые санкции по коду 1.4 100% 247,12 рублей. Штраф в размере 8819,70 рублей. Вернуть застрахованному лицу денежные средства в сумме 1100 рублей, согласно договору и платежному документу за проведение обследования ЭКС сердца в ООО «Мир здоровья», где по направлению и договоренности лечащего врача ФИО4 застрахованной пришлось провести своему ребенку данное обследование за личные средства».

Материалами дела подтверждается, что в Больницу из ОГБУЗ «Нейская городская больница» был направлен пациент: ребенок-инвалид с детства ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ г.р. (направления от 11.05.2017 и от 26.06.2017), который постоянно проживает в 

<

...>. 

Поскольку у ребенка серьезное кардиологическое заболевание, а в ОГБУЗ «Нейская РБ» нет соответствующего детского врача-специалиста для наблюдения, диагностики и назначения соответствующего лечения по кардиологическому профилю, ребенок с 2007 регулярно наблюдается в Больнице у детского кардиолога, который является его лечащим врачом по профилю заболевания. 

Согласно пункту 15 статьи 2 Закона № 323-ФЗ лечащий врач - врач, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения.

Учитывая дальность расстояния от места проживания ФИО2 до Больницы (230 км), а также тяжесть состояния пациента, время явок на прием к   детскому кардиологу, другим специалистам и для проведения диагностики в Больнице согласовывается заранее. 

В направлении ОГБУЗ «Нейская РБ» от 11.05.2017 в консультативную поликлинику Больницы указано: «направляется на очередную явку. По договоренности ФИО4 направляется на ЭХО-КС на 12.05.2017».

На очередном приеме 12.05.2017 детским кардиологом ФИО4 пациенту ФИО2 было назначено проведение ЭХО-КС. Однако законному представителю (маме) ребенка было отказано в проведении бесплатного диагностического обследования в Больнице по причине отсутствия врачей.

Оценив сложившуюся ситуацию, Фонд пришел к выводу, что лечащий врач направил пациента на платный прием в другую медицинскую организацию ООО «Мир здоровья», куда мама вынуждена была везти ребенка на такси и оплатить диагностическое обследование (ЭХО-КС) за свой счет.

При этом фактически медицинская услуга обследования ЭКС сердца не была оказана самой Больницей по причине отсутствия специалистов в день приема ребенка, так как специалисты находились на учебе, что подтверждается приказом от 13.03.2017 № 59-к (л.д. 68). 

Предварительной записи на проведение обследования не производилось ни со стороны пациента, ни со стороны Больницы. Необходимости в срочном проведении обследования не было, обследование могло быть произведено в плановом порядке по предварительной записи с оформлением всех необходимых документов при выходе на работу врачей функциональной диагностики.

Однако возвращаться в город Нею для ожидания планового обследования пациент отказался. Врач Больницы ФИО4 объяснила пациенту, что срочное обследование можно выполнить в частном центре за свой счет. 

При этом никаких договоренностей между врачом Больницы и ООО «Мир здоровья» не существует, направлений в ООО «Мир здоровья» лечащий врач не выдавал, что подтверждается самой жалобой законного представителя пациента (мамы), в которой указано, что решение о проведении платного обследования было принято непосредственно законным представителем пациента ФИО2, поскольку «другого выбора у нее не было» (л.д.127). 

Законный представитель (мама) пациента в своей жалобе указала также, что ей пришлось договариваться о срочном приеме на платное диагностическое обследование, поскольку запись на текущий день уже была закрыта.

Между тем, в Акте медико-экономической экспертизы от 20.06.2017 № 132 к Больнице применены финансовые санкции по коду дефекта 1.4, то есть за взимание платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В то же время материалами дела подтверждается, что Больница:

- платную услугу пациенту непосредственно не оказывала, плату за такую услугу с пациента не получала,

- оказала застрахованному лицу бесплатную медицинскую помощь, провела необходимый комплекс исследований, 

- никаких указаний законному представителю (маме) пациента о необходимости проведения обследований в коммерческих медицинских учреждениях и направлений в коммерческие медицинские учреждения для проведения таких обследований не выдавала.

Доказательств иного Фонд в материалы дела не представил.

Довод Фонда о нарушении Больницей прав пациента, выразившемся в непринятии мер по организации бесплатной медицинской помощи по полису ОМС в иной медицинской организации, апелляционный суд не принимает, поскольку в вину Больнице было вменено совсем другое нарушение, имеющее  код дефекта 1.4 (взимание платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования – акт № 132, т.1, л.д.21), чего в данном случае не имело места.

Довод заявителя апелляционной жалобы о непредставлении в материалы дела доказательств отсутствия необходимости в проведении срочного исследования, разъяснения пациенту его прав на бесплатную медицинскую помощь, а также отказа пациента от бесплатного обследования, апелляционный суд также не принимает, поскольку доказательств обратного Фонд в материалы дела не представил, как не представил и доказательств неверной оценки лечащим врачом состояния здоровья своего пациента.

Кроме того, рассмотрев жалобу Фонда, апелляционный суд считает, что она построена на цитировании норм права и изложении обстоятельств, трактуемых заявителем жалобы в свою пользу, что не свидетельствует о наличии оснований для отмены обжалуемого судебного акта, поскольку доводов, опровергающих выводы, сделанные судом первой инстанции, заявителем в жалобе не приведено.

 

На основании изложенного Второй арбитражный апелляционный суд признает решение Арбитражного суда Костромской области от 14.12.2017    законным и обоснованным, принятым при правильном применении норм материального и процессуального права, а также с учетом фактических обстоятельств дела. Оснований для удовлетворения жалобы Фонда по изложенным в ней доводам у апелляционного суда не имеется.

Нарушений норм процессуального права, влекущих безусловную отмену судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.

На основании подпункта 1.1 пункта 1 статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации Фонд освобожден от уплаты государственной пошлины, в связи с чем госпошлина по апелляционной жалобе взысканию не подлежит.

Руководствуясь статьями 258, 268, пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Второй арбитражный апелляционный суд    

 

П О С Т А Н О В И Л:

решение Арбитражного суда Костромской области от 14.12.2017 по делу №А31-7775/2017 оставить без изменения, а апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Костромской области (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>) – без удовлетворения.  

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в течение двух месяцев со дня его принятия через Арбитражный суд Костромской области.

Постановление может быть обжаловано в Верховный Суд Российской Федерации в порядке, предусмотренном статьями 291.1 - 291.15 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, при условии, что оно обжаловалось в Арбитражный суд Волго-Вятского округа.

 

Председательствующий                               

 

Судьи

 

Т.В. Хорова

 

О.Б. Великоредчанин

 

Л.И. Черных