﻿АРБИТРАЖНЫЙ СУД

 ЗАПАДНО-СИБИРСКОГО ОКРУГА

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

г. Тюмень                                                                   Дело № А27-17266/2019

 

Резолютивная часть постановления объявлена  11 июня 2020 года

Постановление изготовлено в полном объеме  15 июня 2020 года

 

Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в составе:

председательствующего                     Чапаевой Г.В.

судей                                                    Алексеевой Н.А.

                                                              Буровой А.А.

рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Медика-2» на решение от 21.11.2019 Арбитражного суда Кемеровской области (судья Иващенко А.П.) и постановление от 17.02.2020 Седьмого арбитражного апелляционного суда (судьи Павлюк Т.В., Бородулина И.И., Хайкина С.Н.) по делу№ А27-17266/2019 по заявлению общества с ограниченной ответственностью «Медика-2» (654041, Кемеровская обл., г. Новокузнецк, ул. Сеченова, 30, ОГРН 1134217006076, ИНН 4217155670) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Кемеровской области-Кузбасса (650991, г. Кемерово, ул. Красноармейская, 136, ОГРН 1024200705242,ИНН 4200000446) о признании незаконными действий.

Суд установил:

общество с ограниченной ответственностью «Медика-2» (далее – Общество, медицинская организация) обратилось в Арбитражный суд Кемеровской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Кемеровской области-Кузбасса (далее – Фонд) о признании незаконными действий, выразившихся в письме от 04.04.2019 № 1534.

Решением от 21.11.2019 Арбитражного суда Кемеровской области, оставленным без изменения постановлением от 17.02.2020 Седьмого арбитражного апелляционного суда,  в удовлетворении требования отказано.

В кассационной жалобе Общество, ссылаясь на нарушение судами норм материального и процессуального права, просит принятые по делу судебные акты отменить, направить дело на новое рассмотрение.

Фонд возражает против удовлетворения кассационной жалобы согласно отзыву.

В соответствии с частью 1 статьи 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) арбитражный суд кассационной инстанции проверяет законность решений, постановлений, принятых арбитражным судом первой и апелляционной инстанций, устанавливая правильность применения норм материального и процессуального права при рассмотрении дела и принятии обжалуемого судебного акта и исходя из доводов, содержащихся в кассационной жалобе, если иное не предусмотрено АПК РФ.

Суд кассационной инстанции, в соответствии со статьями 284, 286   АПК РФ изучив материалы дела, проанализировав доводы кассационной жалобы, отзыва, проверив правильность применения судами норм материального и процессуального права, не находит оснований для отмены принятых по делу судебных актов.

Судами установлено и материалами дела подтверждено следующее.

30.12.2015 между ООО «АльфаСтрахование-ОМС» (далее - страховая организация) и Обществом заключен договор № 3/16 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – ОМС), в соответствии с которым медицинская организация обязалась оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС. 

17.12.2018 страховой организацией проведена экспертиза качества медицинской помощи, по результатам которой приняты следующие акты:

- акт экспертизы качества медицинской помощи № 2758723; экспертное заключение от 17.12.2018 (выявлены дефекты: невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, не повлиявшей на состояние здоровья застрахованного лица, код 3.2.1.), сумма недоплаты - 14 515,2 руб., штраф – 0,00 руб., всего - 14 515,2 руб.; заключение эксперта качества медицинской помощи от 17.12.2018 (дефекты диагностических мероприятий, не дообследована перед ВРТ (нет МВА биопсии эндометрия перед ЭКО у женщин с ОАГА);

- акт экспертизы качества медицинской помощи № 2758721; экспертное заключение от 17.12.2018 (выявлены дефекты: невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, не повлиявшей на состояние здоровья застрахованного лица, код 3.2.1.), сумма недоплаты -14 515,2 руб., штраф – 0,00 руб., всего - 14 515,2 руб.; заключение эксперта качества медицинской помощи от 17.12.2018 (дефекты диагностических мероприятий, не дообследована перед ВРТ (нет МВА биопсии эндометрия перед ЭКО у женщин с ОАГА);

- акт экспертизы качества медицинской помощи № 2758724; экспертное заключение от 17.12.2018 (выявлены дефекты: невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, не повлиявшей на состояние здоровья застрахованного лица, код 3.2.1.), сумма недоплаты -12 310,2 руб., штраф – 0,00 руб., всего - 12 310,2 руб.; заключение эксперта качества медицинской помощи от 17.12.2018 (дефекты диагностических мероприятий, не дообследована перед ВРТ (нет МВА биопсии эндометрия перед ЭКО у женщин с ОАГА);

- акт экспертизы качества медицинской помощи № 2758725; экспертное заключение от 17.12.2018 (выявлены дефекты: невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, не повлиявшей на состояние здоровья застрахованного лица, код 3.2.1.); сумма недоплаты -12 310,2 руб., штраф – 0,00 руб., всего - 12 310,2 руб.; заключение эксперта качества медицинской помощи от 17.12.2018 (дефекты диагностических мероприятий, не дообследована перед ВРТ (нет МВА биопсии эндометрия перед ЭКО у женщин с ОАГА). 

Не согласившись с вынесенными по результатам контроля актами, Общество направило в адрес Фонда претензии. 

Письмом от 04.04.2019 № 1534 Фонд сообщил Обществу об отсутствии оснований для рассмотрения претензий и возврате документов в связи с неисполнением требований, предъявляемых к оформлению претензий. В претензиях отсутствовали сопроводительное письмо, медицинская документация, дата направления и (или) регистрации в страховой медицинской организации протоколов разногласий.

Указанные обстоятельства явились основанием для обращения Общества в арбитражный суд.

Суд кассационной инстанции считает, что суды, руководствуясь, в том числе положениями Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ), Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в том числе при проведении повторного контроля, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (далее - Порядок № 230), пришли к верным выводам об отсутствии совокупности условий, предусмотренных статьями 198, 200 АПК РФ, необходимых для признания незаконными оспариваемых действий Фонда.

При этом суды исходили из наличия у Фонда оснований для отказа Обществу в рассмотрении претензий.

Обжалование акта страховой медицинской организации при несогласии медицинской организации с ним проводится в порядке, предусмотренном Законом № 326-ФЗ, Порядком № 230, а также совместным приказом Департамента охраны здоровья населения Кемеровской области и Фонда от 22.05.2015 № 710/120 «О приеме и регистрации претензий медицинских организаций на экспертизу страховой медицинской ороанизации» (далее – Приказ № 710/120).

Статьей 42 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Претензия оформляется в письменной форме и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд.

Из взаимосвязанных положений Порядка № 230, Приказа№ 710/120 следует, что документы при приемке и последующей регистрации претензии должны соответствовать перечню: сопроводительное письмо к претензии; претензия в письменной установленной форме; материалы внутреннего и (при наличии) ведомственного контроля (акты, протоколы ВК); копии актов экспертизы страховой медицинской ороанизаци (при ЭКМП с копиями экспертных заключений) с входящей датой, подписанные руководителем или уполномоченным представителем медицинской организации; медицинская документация (оригиналы карт, журналов, ведомостей и др. скрепленные, подписанные в установленном порядке копии); копии протоколов разногласий медицинской организации по актам экспертизы с датами направления и (или) регистрации в страховой организации. 

При несоответствии документов вышеуказанному перечню и нарушении сроков предъявления претензия Фондом не регистрируется, к рассмотрению не принимается, о чем уведомляется медицинская организация.

Судами установлено, что Общество при предоставлении претензий нарушило установленный порядок подачи претензий от медицинских организаций в Фонд; к претензиям, в частности, Общество не приложило медицинскую документацию, в претензии не указаны даты направления и (или) регистрации в страховой медицинской организации протоколов разногласий. 

Из системного толкования вышеприведенных положений следует, что обязанность территориального фонда рассмотреть претензию, организовав при этом проведение повторных экспертиз, наступает после исполнения медицинской организацией встречной обязанности по предоставлению обязательных документов. С учетом изложенного кассационная инстанция признает ошибочным довод Общества о том, что действующим законодательством не предусмотрена возможность возврата претензии без ее рассмотрения.

При этом медицинская организация обладает правом обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий, указанных в пункте 1 статьи 42 Закона № 326-ФЗ, а именно разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, однако доказательств таковых разногласий в данном случае Обществом представлено не было (в претензии отсутствовала информация о направления и (или) регистрации в страховой медицинской организации протоколов разногласий).

С учетом установленных обстоятельств кассационная инстанция полагает, что суды пришли к правильному выводу о нарушении заявителем действующего порядка подачи претензии в Фонд и, как следствие, правомерности действий Фонда, выразившихся в письме от 04.04.2019.

Нарушений норм материального либо процессуального права, являющихся основанием для отмены обжалуемых решения и постановления (статья 288 АПК РФ), судом кассационной инстанции не установлено.

С учетом изложенного  обжалуемые решение и постановление судов подлежат оставлению без изменения, кассационная жалоба - без удовлетворения.

Излишне уплаченная при подаче кассационной жалобы государственная пошлина подлежит возвращению Обществу из федерального бюджета в сумме 1 500 руб.

Руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 287, статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Западно-Сибирского округа

постановил:

решение от 21.11.2019 Арбитражного суда Кемеровской области и постановление от 17.02.2020 Седьмого арбитражного апелляционного суда по делу № А27-17266/2019 оставить без изменения, кассационнуюжалобу – без удовлетворения.

Возвратить обществу с ограниченной ответственностью «Медика-2» из федерального бюджета излишне уплаченную государственную пошлину в сумме 1 500 руб. согласно платежному поручению от 15.04.2020 № 594.

Постановление может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий                                     Г.В. Чапаева

Судьи                                                                  Н.А. Алексеева

                                                                            А.А. Бурова