Арбитражный суд Краснодарского края

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело  №А32-372/2024

г. Краснодар

25 марта 2024 г.

Резолютивная часть решения суда объявлена 25.03.2024

Полный текст решения суда изготовлен 25.03.2024

 

Арбитражный суд Краснодарского края в составе судьи Суханова Р.Ю.

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Королевской Е.Ю.,

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению 

ООО «АЛЬФАСТРАХОВАНИЕ – ОМС» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) 

к ТЕРРИТОРИАЛЬНОМУ ФОНДУ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ КРАСНОДАРСКОГО КРАЯ (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) 

о взыскании денежных средств в размере 1 394 509 рублей 70 копеек из нормированного страхового запаса ответчика, судебных расходов по оплате государственной пошлины в размере 26 945 рублей

при участии:

от истца: ФИО1 – по доверенности;

от ответчика: ФИО2 – по доверенности  

 

УСТАНОВИЛ:

Истец обратился в суд с заявлением о взыскании денежных средств в размере 1 394 509 рублей 70 копеек из нормированного страхового запаса ответчика, судебных расходов по оплате государственной пошлины в размере 26 945 рублей.

В судебном заседании представители лиц, участвующих в деле, изложили свои позиции по делу. 

От истца поступили дополнения к исковому заявлению, которые приобщены к материалам дела.

18.03.2024 в судебном заседании был объявлен перерыв до 25.03.2024 до 15 часов 45 минут. После перерыва судебное заседание продолжено с участием представителей сторон.

Исследовав документы и оценив в совокупности все представленные доказательства, суд считает исковые требования подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.

Как видно из материалов дела, между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Краснодарского края и ОО «АльфаСтрахование – ОМС»  был заключен Договор № 01-03 «О финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования» от 28.12.2022.

Договор о финансовом обеспечении заключен в соответствие с Федеральным законом от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», по типовой форме утвержденной Приказом Минздрава России от 26.10.2022 года N 703н «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования».

В соответствии с пунктом 1 Договора о финансовом обеспечении ТФОМС принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности СМО в сфере обязательного медицинского страхования, а СМО обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам медицинскими организациями, в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе ОМС, за счёт целевых средств ОМС.

В 2020 году медицинским организациям ООО «Клиника Екатерининская» и ООО «Клиника Екатерининская Сочи» было отказано в оплате медицинской помощи, предоставленной с превышением распределенного объема. Не согласившись с отказом указанные медицинские организации обратились с исковыми заявлениями в суд к СМО. 

Решениями Арбитражного суда Краснодарского края требования были признаны законными, с СМО были взысканы денежные средства в размере 208 783 рубля 77 копеек (№А32-32226/2020 в пользу ООО «Клиника Екатерининская Сочи») и  1 185 725 рублей 93 копеек (№А32-22208/2020 в пользу ООО «Клиника Екатерининская»), а всего 1 394 509 рублей 70 копеек.

Указанные решения суда были исполнены, задолженности перед ООО «Клиника Екатерининская» и ООО «Клиника Екатерининская Сочи» погашены СМО в полном объеме посредством предъявления медицинскими организациями исполнительных листов в банк и погашения задолженности инкассовыми платежными поручениями № 12140 от 14.05.2021 г. в размере 1 185 725, 93 рублей и № 16988 от 23.08.2021 года на сумму 208 783, 77 рублей, путем списания целевых средств ОМС, предоставленных ТФОМС на оплату медицинской помощи по ОМС в текущем периоде, с расчетного счета Краснодарского филиала СМО предназначенного для оборота целевых средств ОМС.

В связи с изъятием части средств ОМС, направленных ТФОМС в СМО для осуществления окончательного расчета с медицинскими организациями за медицинскую помощь, оказанную в последующих периодах, у СМО образовалась задолженность перед медицинскими организациями по оплате медицинской помощи по ОМС.

СМО впоследствии обращалась в ТФОМС с заявками на предоставление средств нормированного страхового запаса, с учетом средств, списанных инкассовыми платежными поручениями во исполнение решений суда по делам № А32-32226/2020 и А32-22208/2020 для расчета с медицинскими организациями за медицинскую помощь текущих периодов:

1.                      Заявка от 18.06.2021 года. Получен отказ ТФОМС исх. № № 2752 от 25.06.2021 года в предоставлении средств НСЗ на сумму средств, списанных инкассовыми платежными поручениями во исполнение решений суда по делам № А32-32226/2020 и А32-22208/2020;

2.                      Заявка от 19.07.2021 года. Получен отказ ТФОМС исх. № 3382 от 26.07.2021 года в предоставлении средств НСЗ на сумму средств, списанных инкассовыми платежными поручениями во исполнение решений суда по делам № А32-32226/2020 и А32-22208/2020;

3.                      Заявка от 20.08.2021 года. Получен отказ ТФОМС исх. № 3917 от 27.08.2021 года в предоставлении средств НСЗ на сумму средств, списанных инкассовыми платежными поручениями во исполнение решений суда по делам № А32-32226/2020 и А32-22208/2020;

4.                      Заявка от 16.11.2021 года. Получен отказ ТФОМС исх. № 5308 от 22.11.2021 года в предоставлении средств НСЗ на сумму средств, списанных инкассовыми платежными поручениями во исполнение решений суда по делам № А32-32226/2020 и А32-22208/2020;

5.                      Заявка от 22.12.2021 года. Получен отказ ТФОМС исх. № 3963 от 28.12.2021 года в предоставлении средств НСЗ на сумму средств, списанных инкассовыми платежными поручениями во исполнение решений суда по делам № А32-32226/2020 и А32-22208/2020;

6.                      Заявка от 25.01.2022 года. Получен отказ ТФОМС исх. № 546 от 02.02.2022 года в предоставлении средств НСЗ на сумму средств, списанных инкассовыми платежными поручениями во исполнение решений суда по делам № А32-32226/2020 и А32-22208/2020;

7.                      Заявка от 22.03.2022 года. Получен отказ ТФОМС исх. № 1741 от 29.03.2022 года в предоставлении средств НСЗ на сумму средств, списанных инкассовыми платежными поручениями во исполнение решений суда по делам № А32-32226/2020 и А32-22208/2020;

8.                      Заявка от 19.10.2022 года. Получен отказ ТФОМС исх. № 4393 от 31.10.2022 года в предоставлении средств НСЗ на сумму средств, списанных инкассовыми платежными поручениями во исполнение решений суда по делам № А32-32226/2020 и А32-22208/2020;

9.                      Заявка от 21.11.2022 года. Получен отказ ТФОМС исх. № 4799 от 28.11.2022 года в предоставлении средств НСЗ на сумму средств, списанных инкассовыми платежными поручениями во исполнение решений суда по делам № А32-32226/2020 и А32-22208/2020;

10.                  Заявка от 20.12.2022 года. Получен отказ ТФОМС исх. № 5118 от 23.12.2022 года в предоставлении средств НСЗ на сумму средств, списанных инкассовыми платежными поручениями во исполнение решений суда по делам № А32-32226/2020 и А32-22208/2020;

11.                  Заявка от 22.03.2023 года. Получен отказ ТФОМС исх. № 1013 от 06.04.2023 года в предоставлении средств НСЗ на сумму средств, списанных инкассовыми платежными поручениями во исполнение решений суда по делам № А32-32226/2020 и А32-22208/2020;

12.                  Заявка от 19.04.2023 года. Получен отказ ТФОМС исх. № 1257 от 26.04.2023 года в предоставлении средств НСЗ на сумму средств, списанных инкассовыми платежными поручениями во исполнение решений суда по делам № А32-32226/2020 и А32-22208/2020;

13.                  Заявка от 22.05.2023 года. Получен отказ ТФОМС исх. № 1564 от 30.05.2023 года в предоставлении средств НСЗ на сумму средств, списанных инкассовыми платежными поручениями во исполнение решений суда по делам № А32-32226/2020 и А32-22208/2020;

14.                  Заявка от 20.06.2023 года. Получен отказ ТФОМС исх. № 1823 от 26.06.2023 года в предоставлении средств НСЗ на сумму средств, списанных инкассовыми платежными поручениями во исполнение решений суда по делам № А32-32226/2020 и А32-22208/2020;

15.                  Заявка от 17.07.2023 года. Получен отказ ТФОМС исх. № 2118 от 20.07.2023 года в предоставлении средств НСЗ на сумму средств, списанных инкассовыми платежными поручениями во исполнение решений суда по делам № А32-32226/2020 и А32-22208/2020;

16.                  Заявка от 17.08.2023 года. Получен отказ ТФОМС исх. № 2403 от 24.08.2023 года в предоставлении средств НСЗ на сумму средств, списанных инкассовыми платежными поручениями во исполнение решений суда по делам № А32-32226/2020 и А32-22208/2020;

17.                  Заявка от 20.09.2023 года. Получен отказ ТФОМС исх. № 2728 от 27.09.2023 года в предоставлении средств НСЗ на сумму средств, списанных инкассовыми платежными поручениями во исполнение решений суда по делам № А32-32226/2020 и А32-22208/2020;

Истец указывает, что в октябре 2023 года выделенных целевых средств снова не хватило для оплаты принятых ТФОМС на основании медико – экономического контроля к оплате счетов медицинских организаций  на оплату оказанной медицинской помощи.  

Письмом исх. № 1621/01-03 от 20.11.2023 года СМО обратилось к ТФОМС за предоставлением целевых средств, недостающих для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями за октябрь 2023 года из средств НСЗ ТФОМС в размере 1 533 578 171 рублей 61 копейка.

В период времени с 24.11.2023 по 27.11.2023 ТФОМС провел выездную внеплановую тематическую проверку с целью подтверждения недостатка у СМО целевых средств ОМС для оплаты из средств нормированного страхового запаса, оказанной медицинскими организациями в октябре 2023 года.

По итогу проверки был составлен Акт №29 выездной внеплановой проверки Краснодарского филиала ООО «АльфаСтрахование – ОМС» от 27.11.2023 года. В ходе проверки ТФОМС не выявил нарушений в действиях СМО. 

После проведения проверки ТФОМС направил СМО письмо исх. № 3594 от 27.11.2023 года. Согласно указанному письму ТФОМС было принято решение о частичном направлении в СМО средств из нормированного страхового запаса в размере 1 529 394 683 рублей 47 копеек. 

Размер выданных целевых средств из НСЗ был уменьшен ТФОМС, по сравнению с заявкой от 20.11.2023 года, в общем размере на 4 183 488, 14 рублей, в том числе спорные 1 394 509 рублей 70 копеек, списанные со  счета СМО инкассовыми поручениями.

Согласно письму ТФОМС от 27.11.2023 года СМО отказано «…в предоставлении средств в размере 1 394 509,70 (исполнение решений Арбитражного суда Краснодарского края)».

С уменьшением размера выданных ТФОМС целевых средств в размере 2 7 822 978 рублей 44 копейки СМО согласилась.

Спор между сторонами возник по причине уменьшения ТФОМС размера целевых средств в общем размере 1 394 509 рублей 70 копеек (1 185 725,93 + 208 783,77), которые были списаны с целевого счета СМО во исполнение решений Арбитражного суда Краснодарского края.

28.11.2023 года СМО была подана нарочно в ТФОМС досудебная претензия о перечислении недостающих целевых средств на финансирование медицинской помощи в сумме 1 394 509 рублей 70 копеек.

26.12.2023 года СМО был получен ответ ТФОМС исх. № 3988 от 25.12.2023 года на досудебную претензию, где в перечислении запрошенных целевых средств в размере 1 394 509 рублей 70 копеек было отказано.

Суд, исследовав материалы дела и оценив в совокупности все представленные доказательства, считает заявленные требования обоснованными и подлежащими  удовлетворению. 

Отношения, возникающие в области обязательного медицинского страхования, правовое положение субъектов и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Статьей 9 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» определены субъекты обязательного медицинского страхования, которыми являются застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, а также участники ОМС, к которым относятся территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»  право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Договор между сторонами заключен в соответствие с Федеральным законом от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», по типовой форме утвержденной Приказом Минздрава России от 26.10.2022 года N 703н «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования».

В соответствии с пунктом 1 Договора о финансовом обеспечении ТФОМС принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности СМО в сфере обязательного медицинского страхования, а СМО обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам медицинскими организациями, в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе ОМС, за счёт целевых средств ОМС.

В соответствии с пунктом 1 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств. 

Таким образом, при осуществлении деятельности в сфере ОМС у страховых медицинских организаций возникают договорные отношения, во-первых, с соответствующим территориальным фондом ОМС, во-вторых, с медицинскими организациями в части реализации территориальных программ ОМС и оплаты медицинской помощи.

Согласно статье 14 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования (далее - целевые средства).

Согласно части 5 статьи 14 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» СМО ведет раздельный учет собственных средств и средств обязательного медицинского страхования, предназначенных для оплаты медицинской помощи.

Согласно пункту 2.9 Договора о финансовом обеспечении  для получения целевых средств, необходимых медицинским организациям для оплаты оказанной медицинской помощи, СМО должно ежемесячно предоставлять в ТФОМС заявку на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи и заявку на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь. 

ТФОМС в данном случае реализует публичную функцию государства по обеспечению конституционного права граждан на бесплатную медицинскую помощь.

Полученные от ТФОМС целевые средства СМО направляет в медицинские организации на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в системе ОМС в соответствии с пунктом 2.10 Договора о финансовом обеспечении.

Таким образом, оплата медицинских услуг, оказанных в рамках ОМС, осуществляется исключительно целевыми средствами, выделяемыми ТФОМС.

Факт оказания услуг медицинскими организациями и размер задолженности по оплате оказанной медицинской помощи, а также факт просрочки исполнения обязательств установлены решениями Арбитражного суда по делам № А32-32226/2020 и А32-22208/2020.

Арбитражный суд в указанных решениях установил, что медицинская помощь была оказана в рамках договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и в рамках территориальной программы ОМС, а также подлежала оплате из целевых средств ОМС.

В соответствии с частью 2 статьи 69 АПК РФ, обстоятельства, установленные вступившим в законную силу судебным актом арбитражного суда по ранее рассмотренному делу, не доказываются вновь при рассмотрении арбитражным судом другого дела, в котором участвуют те же лица. Преюдициальная связь судебных актов арбитражных судов обусловлена указанным свойством обязательности как элемента законной силы судебного акта, в силу которой в процессе судебного доказывания суд не должен дважды устанавливать один и тот факт в отношениях между теми же сторонами. Иной подход означает возможность опровержения опосредованного вступившим в законную силу судебным актом вывода суда о фактических обстоятельствах другим судебным актом, что противоречит общеправовому принципу определённости, а также упоминаемым в актах Конституционного Суда Российской Федерации принципам процессуальной экономии и стабильности судебных решений (постановление Конституционного Суда Российской Федерации от 05.02.2007 № 2-П).

Преюдициальность предусматривает не только отсутствие необходимости повторно доказывать установленные в судебном акте факты, но и запрет на их опровержение.

Учитывая предмет спора и состав лиц, участвовавших по делам № А32-32226/2020 и А32-22208/2020, обстоятельства, установленные в рамках указанных дел, имеют преюдициальное значение для настоящего спора.

Указанные решения суда были исполнены, задолженности перед ООО «Клиника Екатерининская» и ООО «Клиника Екатерининская Сочи» погашены СМО в полном объеме посредством предъявления медицинскими организациями исполнительных листов в банк и погашения задолженности инкассовыми платежными поручениями № 12140 от 14.05.2021 г. в размере 1 185 725рублей 93 копейки  и № 16988 от 23.08.2021 года на сумму 208 783 рублей 77 копеек, путем списания целевых средств ОМС, предоставленных ТФОМС на оплату медицинской помощи по ОМС в текущем периоде, с расчетного счета Краснодарского филиала СМО предназначенного для оборота целевых средств ОМС.

Суд отклоняет довод ТФОМС об искусственном создании СМО ситуации по нехватке целевых средств ОМС, так как из материалов дела усматривается, что денежные средства были принудительно списаны с целевого счета СМО во исполнение решений Арбитражного суда Краснодарского края, что соответствует требованиям закона, и подтверждает обоснованность требований СМО целевых средств из нормированного страхового запаса ТФОМС.

Фактически денежные средства, необходимые для оплаты  медицинской помощи, оказанной в 2020 году были изъяты из целевых средств, выделенных ТФОМС для оплаты помощи в 2021 году, средства на которую выделялись без учета списания средств в размере 1 394 509 рублей 70 копеек.

В связи с изъятием у СМО части средств ОМС, направленных ТФОМС для осуществления окончательного расчета с медицинскими организациями за медицинскую помощь, оказанную в последующих периодах, у СМО образовалась задолженность перед медицинскими организациями по оплате медицинской помощи по ОМС, которая переходила из месяца в месяц до октября 2023 года

В соответствии с пунктом 3.5 Договора о финансовом обеспечении в случае недостатка целевых средств для оплаты медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту, подтвержденного принятыми к оплате счетами и реестрами счетов на оплату оказанной медицинской помощи по результатам проведенного ТФОМС КК медико-экономического контроля (далее – МЭК), СМО вправе обратиться в Фонд за предоставлением целевых средств из нормированного страхового запаса (далее – НСЗ) территориального фонда.

В соответствии с пунктом 6 Приказа ФФОМС от 29.12.2021 №149н «Об установлении Порядка использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования» а составе расходов бюджета территориального фонда формируется НСЗ включающий средства, в том числе, для дополнительного финансового обеспечения реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования. 

В соответствии с частью 6 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» в случае превышения установленного в соответствии с названным Законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

В соответствии с частью 7 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» обращение СМО за предоставлением недостающих целевых средств из средств НСЗ рассматривается Фондом одновременно с отчетом СМО об использовании целевых средств 

в соответствии с частью 7 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» решение о предоставлении средств из НСЗ принимается Фондом  после проведения проверки в целях установления причины недостатка целевых средств у СМО.

Фонд осуществляет контроль за расходованием СМО полученных целевых средств, и в случае допущения нарушений, или совершения действий не соответствующих закону Фонд имеет право применить к СМО санкции.

Частью 9 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» предусмотрено, что к основаниям для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации относятся: 

1) наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств; 

2) необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи; 

3) отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда. 

Данный перечень, в соответствии с правовой позицией Арбитражного суда Северо-Кавказского округа, изложенной в постановлении от 21 августа 2019 года по делу № А32-47598/2018, по делу А32-15205/2017, является закрытым (аналогичная правовая позиция изложена в Определении ВС РФ от 14.02.2018 №308-ЭС17-22395).

Необоснованность объема дополнительно запрашиваемых целевых средств при выездной проверке установлена не была.

В ходе проверки Фонд не выявил нарушений в действиях СМО в процессе оплаты оказанной медицинской помощи.

В связи с тем, что медицинские организации  выполнили принятые на себя обязательства по договорам, оказали застрахованным лицам необходимую медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС, у СМО возникла обязанность по оплате оказанных услуг в силу принятых решений суда, которая была СМО исполнена.

В свою очередь, у ТФОМС возникло обязательство по обеспечению деятельности СМО в сфере ОМС в части осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам медицинскими организациями в 2020 году, поскольку Федеральным законом от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» предусмотрен один источник финансирования обществом медицинских организаций - это средства ОМС (целевые средства и средства нормированного страхового запаса), получаемые от Фонда.

ТФОМС отказался восполнить дефицит целевых средств ОМС, возникший у СМО в связи с исполнением указанных решений суда, что послужило причиной обращения с рассматриваемым иском в суд.

Факт нехватки целевых средств для оплаты принятых к оплате счетов за октябрь 2023 года является безусловным основанием для предоставления СМО средств из НСЗ Фонда.

В своем ответе от 27.11.2023 года ТФОМС указал, что перечень оснований для предоставления средств из нормированного страхового запаса исчерпывающий, между тем СМО запросило средства именно для оплаты оказанной медицинской помощи, что соответствует пп. 1 пункта 6 Порядка использования средств НСЗ.  

Единственным источником для оплаты медицинской помощи в рамках системы ОМС являются целевые средства системы ОМС.

При этом ТФОМС не может направлять средства из нормированного страхового запаса по своему усмотрению, законодательством определен и порядок предоставления средств и основания для отказа в предоставлении.

В данной ситуации у суда не имеется оснований полагать, что цели, на которые СМО были запрошены средства нормированного страхового запаса, не соответствуют положениям Порядка, на которое ТФОМС ссылается в своем письме от 27.11.2023 года.

Основание, по которому ТФОМС отказался предоставить СМО целевые средства в размере 1 394 509  рублей 70 копеек не соответствует  требованиям ч. 9 ст. 38 ФЗ № 326.

Таким образом, отсутствие в рассматриваемом случае предусмотренных Федеральным законом от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» оснований для отказа в предоставлении СМО дополнительных денежных средств за счет нормированного страхового запаса Фонда, влечет возникновение у него обязанности перечислить СМО денежные средства для оплаты медицинских услуг, оказанных третьими лицами застрахованным гражданам по территориальной программе ОМС.

Учитывая тот факт, что финансирование оказываемых в рамках обязательного медицинского страхования услуг осуществляется исключительно за счет средств Фонда ОМС, законного основания для конечного возложения на СМО расходов на оплату оказанных услуг за свой счет, к которому он опосредованно обязан судом в порядке исполнения договора с оказавшим услуги лицом, не имеется.

Так, отсутствие в расходной части действующего бюджета ТФОМС суммы для возмещения заявленных расходов не может являться основанием для отказа в предоставлении целевых средств для оказанной в системе ОМС медицинской помощи.

В соответствии с правилами ст. 65 АПК РФ, каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать те обстоятельства, на которые оно ссылается как на основании своих требований и возражений.

На основании вышеизложенного, суд приходит к выводу, что требование истца о взыскании с ответчика задолженности в размере 1 394 509 рублей 70 копеек подлежит удовлетворению. 

В соответствии со ст. 110 АПК РФ судебные расходы, понесённые лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

Руководствуясь статьями 110, 167–170, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд 

 

РЕШИЛ:

Взыскать с ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ КРАСНОДАРСКОГО КРАЯ (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) в пользу ООО «АЛЬФАСТРАХОВАНИЕ – ОМС» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) денежные средства в размере 1 394 509 рублей 70 копеек, судебные расходы по оплате государственной пошлины в размере 26 945 рублей.

Решение суда может быть обжаловано в Пятнадцатый арбитражный апелляционный суд в месячный срок от даты его принятия через Арбитражный суд Краснодарского края.

 

Судья                                                                                                              Р.Ю. Суханов