АРБИТРАЖНЫЙ СУД СЕВЕРО-ЗАПАДНОГО ОКРУГА

ул. Якубовича, д.4, Санкт-Петербург, 190000

http://fasszo.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

15 марта 2019 года

Дело №

А42-3683/2018

 

Резолютивная часть постановления объявлена 14 марта 2019  года.

Полный текст постановления изготовлен 15 марта 2019 года.

Арбитражный суд Северо-Западного округа в составе председательствующего Власовой М.Г., судей Дмитриева В.В., Малышевой Н.Н.,

рассмотрев 14.03.2019  в открытом судебном заседании кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Мурманской области на решение Арбитражного суда Мурманской области от 10.09.2018 (судья Карачева А.Е.) и постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда    от 17.12.2018 (судьи Дмитриева И.А., Згурская  М.Л., Третьякова Н.О.) по делу          № А42-3683/2018,

у с т а н о в и л:

Федеральное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Мурманский многопрофильный центр имени Н.И. Пирогова Федерального медико-биологического агентства», место нахождения: 183031, г. Мурманск, ул. Павлика Морозова, д. 6, ОГРН 1157746943661, ИНН 5190053159  (далее –Учреждение), обратилось в Арбитражный суд Мурманской области с иском, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), к обществу с ограниченной ответственностью «Альфастрахование-ОМС», место нахождения: 115162, Москва, ул. Шабаловка, д. 31, стр. 11,                           ОГРН 1047100775963, ИНН 7106060429 (далее – Общество), о взыскании                    1 077 583 руб. 30 коп. задолженности.

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора привлечены Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Мурманской области, место нахождения: 183038, г. Мурманск, пр. Ленина, д. 89, ОГРН 1025100843789, ИНН 5192160029 (далее – Фонд),  комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Мурманской области, место нахождения: 183038,           г. Мурманск, пр. Ленина, д. 89 (далее - Комиссия).

Решением от 10.09.2018, оставленным без изменения постановлением апелляционной инстанции от 17.12.2018, иск удовлетворен.

В кассационной жалобе  Фонд, указывая на неправильное применение судами норм материального права и на несоответствие выводов судов обстоятельствам дела, просит отменить обжалуемые, принять новый судебный акт.

В отзыве на кассационную жалобу Общество поддержало доводы кассационной жалобы. 

Лица, участвующие в деле, надлежащим образом извещенные о времени и месте судебного разбирательства, своих представителей в заседание суда кассационной инстанции не направили, что в соответствии со статьей 284 АПК РФ не является препятствием для рассмотрения кассационной жалобы в их отсутствие.

Законность обжалуемых судебных актов проверена в кассационном порядке.

Из материалов дела усматривается, что Учреждение (организация) и Общество (страховая медицинская организация)  01.01.2014  заключили договор № 23 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – Договор), по условиям которого организация обязалась оказать в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования в Мурманской области (далее – Программа) необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу, а страховая медицинская организация – оплатить медицинскую помощь.

В соответствии  с пунктом 4.1 Договора  страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по Программе, установленных решением Комиссии (приложение № 1 к Договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств на обязательное медицинское страхование от Фонда путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов до 30-го числа каждого месяца включительно. 

Во исполнение условий Договора Учреждение в 2018 году оказало медицинскую помощь застрахованным лицам.

По результатам мероприятий медико-экономического контроля счетов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, выставленных Учреждением Обществу, оформлены протоколы, согласно которым с учетом применения поправочного коэффициента с оплаты сняты медицинские услуги на 1 039 644 руб. 92 коп. (специализированная медицинская помощь в стационарных условиях), оказанные за пределами утвержденных объемов медицинской помощи за период с 01.02.2018 по 28.02.2018.

Поскольку Общество не в полном объеме оплатило оказанные услуги, Учреждение обратилось в арбитражный суд с иском.

Суды первой и апелляционной инстанции удовлетворили иск, признав его обоснованным по праву и размеру.

Изучив материалы дела, проверив правильность применения судами норм материального и процессуального права, суд кассационной инстанции приходит к следующим выводам.

Согласно статье 3 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон   № 326-ФЗ) обязательное медицинское страхование - это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных этим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии со статьей 9 Закона № 326-ФЗ субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд, участники обязательного медицинского страхования - территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

В силу статьи 37 Закона № 326-ФЗ права застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, равно как и деятельность страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования реализуются на основании договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, а также договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с пунктом 3 части 1 статьи 16 Закона № 326-ФЗ застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

Согласно подпункту 1 пункту 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных названным Законом.

Пунктом 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхования, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011           № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

В силу пункта 1 статьи 81 Закона № 323-ФЗ в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

Факт оказания Учреждением во исполнение Договора медицинских услуг в соответствии с Программой, в том числе в размере спорной задолженности, подтвержден материалами дела и сторонами не оспаривается.

Исследовав и оценив в порядке, предусмотренном статьей 71 АПК РФ, представленные в материалы дела доказательства в их совокупности и взаимосвязи, суды первой и апелляционной инстанций установили факт оказания Учреждением в феврале  2018 года медицинских услуг застрахованным Обществом гражданам в соответствии с Программой и их стоимость, приняв во внимание, что Учреждение, включенное в Программу, являющуюся гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся гражданам, пришли к обоснованному выводу о наличии на стороне Общества обязанности по оплате в полном объеме фактически оказанной медицинской помощи.

Как правильно указали суды, законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину в рамках Программы бесплатной медицинской помощи в зависимость от запланированного общего объема такой помощи. Учреждение, оказав всем обратившимся застрахованным лицам необходимую медицинскую помощь, выполнило принятые по Договору обязательства.

Законные основания для возложения на Учреждение расходов на оказание медицинской помощи застрахованным Обществом гражданам в размере разницы между стоимостью фактически оказанной помощи и ее запланированными объемами отсутствуют, поскольку превышение объемов медицинской помощи связано с количеством обратившихся граждан и назначенных им процедур. Подателем кассационной жалобы указанные обстоятельства не оспорены.

Таким образом, суды пришли к обоснованному выводу об обязанности ответчика оплатить оказанные истцом медицинские услуги в заявленном размере ввиду недоказанности оснований для отказа в их оплате в полном объеме.

Суд кассационной инстанции считает, что при рассмотрении дела судебные инстанции полно и всесторонне исследовали имеющиеся в деле доказательства, правильно применили нормы материального и процессуального права. В связи с этим основания для отмены судебных актов и удовлетворения кассационной жалобы отсутствуют.

Руководствуясь статьями 286, 287, 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Западного округа

п о с т а н о в и л:

решение Арбитражного суда Мурманской области от 10.09.2018 и постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 17.12.2018 по делу  № А42-3683/2018 оставить без изменения, а кассационную жалобу  Территориального фонда обязательного медицинского страхования Мурманской области - без удовлетворения.

 

Председательствующий

М.Г. Власова

Судьи

В.В. Дмитриев

Н.Н. Малышева