Арбитражный суд Амурской области

675023, г. Благовещенск, ул. Ленина, д. 163

тел. (4162) 59-59-00, факс (4162) 51-83-48

http://www.amuras.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело  №

А04-5784/2023

г. Благовещенск

10 октября 2023 года

решение изготовлено в полном объеме

 

09 октября 2023 года                  резолютивная часть решения 

Арбитражный суд Амурской области в составе судьи Ивановой Е.В.,

при ведении протокола с использованием средств аудиозаписи секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в открытом судебном заседании исковое заявление акционерного общества «Страховая компания «Согаз-мед» (ОГРН 

<

***>,  ИНН 

<

***>)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Амурской области (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)

о взыскании 8 718 026,94 руб. (с учетом уточнения)

при участии в заседании:

от истца: ФИО2 представитель по доверенности от 01.04.2023                            №Д-412/2023, диплом о высшем образовании, паспорт,

установил:

в Арбитражный суд Амурской области обратилось акционерное общество «Страховая компания «Согаз-Мед» (далее – истец, АО «СК «Согаз-Мед») с исковыми требованиями  к  Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Амурской области (далее – ответчик, Фонд) о взыскании 7 572 193,55 руб. - денежные средства по договору от 30.06.2015 № 63 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (сумма, уплаченная истцом во исполнение решения Арбитражного суда Амурской области от 02.02.2023 по делу № А04-9299/2022); 37 860,97 руб. – штраф в размере 0,5 %  от не уплаченной суммы, начисленный на основании пункта 8 договора; 66 373 руб. – сумма государственной пошлины, уплаченной в федеральный бюджет по делу № А04-9299/2022.

От истца поступило уточнение исковых требований, общество просило взыскать с Фонда 8 674 653,67 руб. - денежные средства по договору от 30.06.2015 № 63 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (сумма, уплаченная истцом во исполнение решения Арбитражного суда Амурской области от 02.02.2023 по делу № А04-9299/2022); 43 373,27 руб. – штраф в размере 0,5 %  от не уплаченной суммы, начисленный на основании пункта 8 договора.

В отзыве (с учетом дополнения к нему) на иск ответчик требования не признал, заявил, что в расчете тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС отсутствует статья затрат на расходы по исполнению судебных актов о возмещении средств по ОМС.

Также Фонд ходатайствовал о проведении судебного заседания в отсутствие своего представителя.

Судебное разбирательство по делу откладывалось до 09.10.2023.

В порядке статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) судебное заседание проводилось в отсутствие представителя ответчика.

Представитель истца на удовлетворении исковых требований настаивал.

Исследовав имеющиеся в материалах дела доказательства, суд считает исковые требования истца подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела, договором от 30.06.2015 № 63 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между ТФОМС АО (территориальный фонд) и ООО «СК «СОГАЗ-МЕД» (страховая медицинская организация), стороны предусмотрели, что территориальный фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования за счет целевых средств (пункт 1 договора                 № 63). 

Условиями пунктов 2.8.1., 2.10. договора № 63 установлено, что страховая медицинская организация формирует целевые средства на оплату медицинской помощи за счет средств, поступивших из территориального фонда на финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования в соответствии с настоящим договором; ежемесячно представляет в территориальный фонд заявку на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи (далее – заявка на авансирование) в размере не более 50 процентов от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи за последние 3 месяца, либо  с периода начала действия настоящего договора (в случае периода действия договора менее трех месяцев) в срок до 11 числа месяца; заявку на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь (далее – заявка на получение целевых средств) в объеме средств, необходимых для оплаты медицинской помощи за отчетный месяц в срок до 23 числа месяца, следующего за отчетным.

Страховая медицинская организация направляет целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в рамках объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее – комиссия), созданной в Амурской области, по согласованным тарифам с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию; обеспечивает соответствие объемов медицинской помощи, установленных комиссией  для страховой медицинской организации согласно приложению № 2 к настоящему договору, оплачиваемым объемам за оказанную медицинскую помощь медицинскую организацию; осуществляет контроль объемов, сроков качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи (пункты 2.11., 2.17., 2.23. договора № 63).

 Территориальный фонд принял на себя обязательства по ведению учета заявок, перечислении страховой медицинской организации средств, предназначенных на расходы на ведение дела, отказе в представлении средств из нормированного страхового запаса не позднее пяти рабочих дней со дня окончания проверки при отсутствии средств в нормированном страховом запасе (пункты 4.5., 4.6., 4.8.3. договора № 63).

В рамках договора от 01.01.2019 № ДГ-328/19/Р-28 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между АО «Страховая компания «Согаз-Мед» (страховая медицинская организация) и ГБУЗ АО «Бурейская больница» (медицинская организация), медицинская организация обращалась к страховой медицинской организации о предоставлении дополнительного авансирования (письма от 23.06.2021 № 646, от 31.08.2022 № 1026), в ответ на которые АО «Страховая компания «Согаз-Мед» поясняла, что сумма будет направлена в медицинскую организацию после поступления средств из ТФОМС Амурской области на счет СМО (письма от 07.07.2021 № И-3742/Р-28/21, от 21.09.2022 № И-5645/Р-28/22). 

Неисполнение обязанности АО «Страховая компания «Согаз-Мед» по перечислению денежных средств в сумме 8 674 653,67 руб. стало предметом судебного разбирательства по делу № А04-9299/2022, при рассмотрении которого судом установлено, что страховая медицинская организация не исполнила свои обязанности в связи с отсутствием в бюджете ТФОМС Амурской области источника финансового обеспечения расходов по дополнительному авансированию (письмо от 20.01.2022 № И-351/Р-28/22). 

Вступившим в законную силу решением Арбитражного суда Амурской области от 02.02.2023 по делу № А04-9299/2022 с АО «Страховая компания «Согаз-Мед» в пользу ГБУЗ АО «Бурейская больница» взысканы денежные средства в размере 8 674 653,67 руб.

24.03.2023 АО «Страховая компания «Согаз-Мед» направило Фонду требование о возмещении денежных средств, взысканных в пользу медицинской организации.  

Поскольку Фонд отказался возмещать АО «Страховая компания «Согаз-Мед» понесенные расходы, истец обратился в суд с рассматриваемыми требованиями. 

Пунктом 1 статьи 4 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) установлено, что одним из основных принципов осуществления обязательного медицинского страхования является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования (далее также - программы обязательного медицинского страхования). 

Согласно статье 9 Закон № 326-ФЗ субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд, участники обязательного медицинского страхования - территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Пунктом 2 статьи 13 Закона № 326-ФЗ определено, что территориальные фонды осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с настоящим Федеральным законом.

Территориальные фонды осуществляют полномочия страховщика в части установленных территориальными программами обязательного медицинского страхования дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, а также дополнительных оснований, перечней страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования (пункт 3 статьи 13 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии с частью 7 статьи 14 Закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией (далее - договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию).

Пунктом 2 статьи 34 Закона № 326-ФЗ определено, что территориальный фонд, как страховщик, аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом.

В соответствии со статьей 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу в соответствии с настоящим Федеральным законом договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

Согласно части 1 статье 38 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Территориальный фонд заключает со страховой медицинской организацией при наличии у нее списка застрахованных лиц договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (часть 5 статьи 38 Закона № 326-ФЗ).

В силу пункта 209.2 приказа Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (далее - Приказ Минздрава России № 108н) объем финансового обеспечения медицинской помощи пересчитывается при изменении объемов предоставления медицинской помощи, распределенных медицинской организации (филиалу/представительству медицинской организации), и (или) тарифов на оплату медицинской помощи.

В части 6 статьи 38 Закона № 326-ФЗ указано, что в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Обращение страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда рассматривается территориальным фондом одновременно с отчетом страховой медицинской организации об использовании целевых средств. Решение о предоставлении средств из нормированного страхового запаса территориального фонда принимается территориальным фондом после проведения проверки в целях установления причин недостатка целевых средств у страховой медицинской организации. Срок проведения проверки не может превышать 10 рабочих дней со дня обращения страховой медицинской организации за предоставлением ей указанных средств. Предоставление указанных средств осуществляется не позднее пяти рабочих дней со дня окончания проверки (части 7 и 8 статьи 38 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии с частью 9 статьи 38 Закона № 326-ФЗ основаниями для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации являются: 1) наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств; 2) необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи; 3) отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда.

Исходя из положений статьи 39 Закона № 326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Таким образом, при осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования у страховых медицинских организаций возникают договорные отношения с соответствующим территориальным фондом обязательного медицинского страхования и с медицинскими организациями в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования и оплаты медицинской помощи.

При этом по своей правовой природе договоры о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию являются договорами возмездного оказания услуг.

В соответствии с частью 1 статьи 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В соответствии с пунктом 3 статьи 307 ГК РФ, регламентирующим общий порядок организации отношений участников обязательственного правоотношения, при установлении, исполнении обязательства и после его прекращения стороны обязаны действовать добросовестно, учитывая права и законные интересы друг друга, взаимно оказывая необходимое содействие для достижения цели обязательства, а также предоставляя друг другу необходимую информацию.

Должник обязан возместить кредитору убытки, причиненные неисполнением или ненадлежащим исполнением обязательства (пункт 1 статьи 393 ГК РФ).

Под убытками в силу статьи 15 ГК РФ понимаются расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права, утрата или повреждение его имущества (реальный ущерб), а также неполученные доходы, которые это лицо получило бы при обычных условиях гражданского оборота, если бы его право не было нарушено (упущенная выгода). Лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков, если законом или договором не предусмотрено возмещение убытков в меньшем размере (пункт 1 статьи 15 ГК РФ).

Юридически значимые обстоятельства, порядок распределения бремени доказывания, а также законодательные презумпции в отношении требований о взыскании убытков разъяснены в постановлении Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 23.06.2015 № 25 «О применении судами некоторых положений раздела I части первой Гражданского кодекса Российской Федерации» (далее - Постановление № 25) и Постановлении Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016 № 7 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств» (далее – Постановление № 7).

Как указано в пункте 5 Постановления № 7, по смыслу статей 15 и 393 ГК РФ, кредитор представляет доказательства, подтверждающие наличие у него убытков, а также обосновывающие с разумной степенью достоверности их размер и причинную связь между неисполнением или ненадлежащим исполнением обязательства должником и названными убытками. Должник вправе предъявить возражения относительно размера причиненных кредитору убытков, и представить доказательства, что кредитор мог уменьшить такие убытки, но не принял для этого разумных мер (статья 404 ГК РФ).

Согласно правовой позиции, содержащейся в пункте 12 Постановления № 25, по делам о возмещении убытков истец обязан доказать, что ответчик является лицом, в результате действий (бездействия) которого возник ущерб, а также факты нарушения обязательства или причинения вреда, наличие убытков (пункт 2 статьи 15 ГК РФ).

Арбитражный суд устанавливает наличие или отсутствие обстоятельств, обосновывающих требования и возражения лиц, участвующих в деле, а также иные обстоятельства, имеющие значение для правильного рассмотрения дела, на основании оценки представленных доказательств (часть 1 статьи 64, статьи 67, 68, 71 и 168 АПК РФ).

Судами при рассмотрении дела № А04-9299/2022, имеющего в силу статьи 69 АПК РФ преюдициальное значение для разрешения настоящего правового конфликта, установлено наличие совокупности оснований для перечисления ГБУЗ АО «Бурейская больница» 8 674 653,67 руб. из целевых средств обязательного медицинского страхования на основании подпункта «н» пункта 1 Постановления  Правительства РФ от 03.04.2020 № 432 «Об особенностях реализации базовой программы обязательного медицинского страхования в условиях возникновения угрозы распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией».

При рассмотрении указанного дела Территориальный фонд не оспаривал статьи расходов медицинской организации в заявленном размере.

Исполнив решение по делу № А04-9299/2022, АО «Страховая компания «Согаз-Мед» понесло реальные убытки, связанные с оплатой фактически оказанных медицинским учреждением услуг застрахованным гражданам, в связи с чем у Фонда возникла обязанность перед страховой медицинской организацией по их возмещению.

Выплата взысканных по делу № А04-9299/2022 денежных средств в пользу медицинской организации подтверждается  инкассовым поручением № 409 от 06.04.2023.

Учитывая, что у Фонда возникает обязательство по обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования в части осуществления расчетов за медицинскую помощь, фактически оказанную застрахованным лицам медицинскими организациями, при этом наличие оснований для отказа в предоставлении АО «Страховая компания «Согаз-Мед» средств из нормированного страхового запаса территориального фонда ответчиком не доказано, с ответчика в пользу истца подлежат взысканию 8 674 653,67 руб. 

Аналогичный правовой подход изложен в постановлении Арбитражного суда Дальневосточного округа от 03.05.2023 № Ф03-1548/2023 по делу № А04-6839/2022 (Определением Верховного Суда РФ от 11.08.2023 № 303-ЭС23-13310 отказано в передаче дела в Судебную коллегию по экономическим спорам Верховного Суда РФ для пересмотра в порядке кассационного производства данного постановления).

Также истцом заявлено требование о взыскании с ответчика штрафа в размере 43 373,26 руб.

Неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения. По требованию об уплате неустойки кредитор не обязан доказывать причинение ему убытков (часть 1 статьи 330 ГК РФ).

В соответствии с пунктом 8 договора от 30.06.2015 № 63 Фонд несет    ответственность    перед    страховой    медицинской организацией за нарушение сроков перечисления страховой медицинской организации средств на обязательное медицинское страхование или неполное выделение указанных средств, установленных договором, поступивших в бюджет территориального фонда за соответствующий период в виде уплаты штрафа в размере 0,5 % от не перечисленных сумм.

Поскольку неисполнение обязательства по перечислению денежных средств в размере 8 674 653,67 руб. установлено в рамках дела № А04-9299/2022, с ответчика в пользу истца подлежит взысканию штраф в размере  43 373,26 руб. (8 674 653,67 руб. * 0,5 %).

Согласно статье 110 АПК РФ, судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

Поскольку истцом понесены судебные расходы по уплате государственной пошлины, с ответчика в пользу истца подлежит взысканию государственная пошлина в размере 66 590 руб.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 180 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,   

решил:

взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Амурской области (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) в пользу акционерного общества «Страховая компания «Согаз-мед» (ОГРН 

<

***>,  ИНН 

<

***>) основной долг в размере 8 674 653,67 руб., штраф в соответствии с пунктом 8 договора от 30.06.2015 № 63 в размере 43 373,26 руб., судебные расходы по уплате государственной пошлины в размере 66 590 руб., всего 8 784 616,93 руб.

Исполнительный лист выдается по ходатайству взыскателя или по его ходатайству направляется для исполнения непосредственно арбитражным судом. 

Решение вступает в законную силу по истечении месяца со дня его принятия,  если не подана апелляционная жалоба.

Решение может быть обжаловано в течение месяца со дня его принятия в Шестой арбитражный апелляционный суд (г. Хабаровск) через Арбитражный суд Амурской области.

Судья                                                                                          Е.В.Иванова