ЧЕТЫРНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ

АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ул. Батюшкова, д.12, г. Вологда, 160001

E-mail: 14ap.spravka@arbitr.ru, http://14aas.arbitr.ru

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

Дело № А66-7041/2019

г. Вологда

16 октября 2019 года

 

Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе судьи Рогатенко Л.Н., рассмотрев без вызова сторон в порядке упрощенного производства апелляционные жалобы Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тверской области и акционерного общества «Страховая группа «Спасские Ворота-М» на решение Арбитражного суда Тверской области от 26 июля 2019 года по делу № А66-7041/2019,

у с т а н о в и л:

общество с ограниченной ответственностью Торговый дом «Медицинские технологии» (ОГРН  

<

***>, ИНН 

<

***>; адрес: 170033, 

<

...>; далее – Торговый дом) обратилось в Арбитражный суд Тверской области с иском к акционерному обществу «Страховая группа «Спасские Ворота-М» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; адрес: 117209, 

<

...>; далее - Общество) о взыскании 197 834 руб. 80 коп. задолженности. Кроме того, истец просил отнести на ответчика  15 000 руб. расходов по оплате услуг представителя.

В исковом заявлении в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, указан Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Тверской области (далее - Фонд).

Определением суда от 20.05.2019 исковое заявление принято к рассмотрению в порядке упрощенного производства.

Решением суда от 26 июля 2019 года исковые требования удовлетворены в полном объеме. Кроме того, с Общества в пользу Торгового дома взыскано                   6 935 руб. в возмещение расходов по уплате государственной пошлины, а также 15 000 руб. в возмещение расходов по оплате услуг представителя.

Общество и Фонд с решением суда не согласились, обратились с апелляционными жалобами, в которых просят его отменить и принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении исковых требований. В обоснование жалоб ссылаются на отсутствие совокупности оснований для возложения на ответчика обязанности по оплате медицинской помощи, оказанной сверх распределения объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы, на непредставление истцом доказательств, подтверждающих факт оказания услуг в предъявленном к оплате объеме, на непредставление истцом в адрес ответчика реестров счетов и счетов за период с марта по апрель и с июня по сентябрь 2017 года.

Фонд в отзыве на апелляционную жалобу Общества поддержал позицию ответчика.

Торговый дом в возражениях на апелляционные жалобы их доводы не признал.

Согласно части 1 статьи 272.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) апелляционные жалобы на решение арбитражного суда по делу, рассмотренному в порядке упрощенного производства, рассмотрены в суде апелляционной инстанции судьей единолично без вызова сторон по имеющимся в деле доказательствам.

Лица, участвующие в деле, надлежащим образом извещены о принятии апелляционных жалоб к производству и рассмотрении дела в порядке упрощенного производства без вызова сторон.

Исследовав доказательства по делу, изучив доводы жалоб, проверив законность и обоснованность оспариваемого решения, суд апелляционной инстанции приходит к следующим выводам.

Как усматривается в материалах дела, 09.01.2017 Торговым домом (организация) и Обществом (страховая медицинская организация) заключен договор № 19 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – договор), по условиям которого организация приняла на себя обязательство оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования. 

В соответствии с пунктом 4.1 договора страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования по форме, которая предусмотрена в приложении 1 к настоящему договору, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение 3 рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от Фонда путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов до 25-го числа каждого месяца.

Пунктами 10, 11 договора определено, что действие договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания. 

В приложении 1 к договору стороны согласовали объемы медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования.

В обоснование иска Торговый дом указал на то, что во исполнение договора в период с января по сентябрь 2017 года он оказал застрахованным лицам медицинские стоматологические услуги в рамках территориальной программ обязательного медицинского страхования на сумму 240 833 руб.      80 коп. 

Общество произвело оплату по договору на сумму 42 999 руб.

Претензия, направленная ответчику с требованием об уплате 197 834 руб. 80 коп., оставлена без удовлетворения. 

Указанные обстоятельства послужили основанием для обращения истца в арбитражный суд с настоящим иском.

Суд первой инстанции, руководствуясь положениями Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ), Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ), пунктами 122, 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н, статьями 309, 310, 779, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации, признав установленным факт оказания Торговым домом в заявленной к взысканию сумме медицинских услуг в рамках предусмотренных территориальной программой видов медицинской помощи застрахованным в системе обязательного медицинского страхования гражданам, удовлетворил требования истца в полном объеме.

Проверив законность и обоснованность принятого судебного акта, апелляционная инстанция приходит к выводу о том, что требования истца подлежали частичному удовлетворению.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определение правового положения субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, регулируются Законом № 326-ФЗ.

Согласно части 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации являются участниками обязательного медицинского страхования.

Закон № 326-ФЗ направлен на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Из статей 3, 10 - 13 названного Закона следует, что страхователь (любые лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам) и страховщик (Федеральный или Территориальный фонд обязательного медицинского страхования) осуществляют страховую защиту физического лица (застрахованное лицо) при наступлении страхового случая (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия) путем оказания медицинской помощи.

Согласно правовой позиции Конституционного Суда Российской Федерации, изложенной в Определении от 20.12.2016 № 2679-О, финансирование бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи по Закону № 326-ФЗ осуществляется при участии страховой медицинской организации, которая за счет целевых средств, предоставленных ей через территориальный фонд обязательного медицинского страхования, производит оплату медицинской помощи медицинским организациям на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (статьи 14, 37 - 39).

Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускается (часть 2 статьи 11 Закона         № 323-ФЗ).

Согласно части 1 статьи 38 этого же Закона по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В случае превышения установленного в соответствии с настоящим Законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда (часть 6 статьи 38 Закона № 326-ФЗ).

Учитывая вышеизложенные нормы права, федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи, а превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения не является.

Из материалов дела видно, что при рассмотрении настоящего спора в суде первой инстанции ответчиком и третьим лицом оспаривался фактический объем оказанных медицинских услуг, заявлялись доводы о том, что счета-фактуры за период с 01.03.2017 по 30.04.2017 и с 01.06.2017 по 30.09.2017 истцом в адрес ответчика не направлялись.

Пунктом 5.6 договора предусмотрена обязанность организации (Торгового дома) представлять страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

Пунктом 5.14 договора определена обязанность организации до 5-го числа каждого месяца предоставлять в страховую медицинскую организацию сведения о застрахованных лицах, выбравших организацию для оказания медицинской помощи.

Также организация обязана осуществлять информационный обмен сведениями о застрахованных лицах и оказанной им медицинской помощи (пункт 5.13 договора).

Исполнение истцом данных обязанностей позволяет страховой медицинской организации исполнить ее обязанность, предусмотренную пунктом 4.3 указанного договора по проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи организацией застрахованным лицам.

Материалами дела подтверждено, что ответчиком получены от истца счета от 20.02.2017 № 3 на сумму 42 999 руб. (за январь 2017 года), от 19.03.2017 № 21 на сумму 37 405 руб. 50 коп. (за февраль 2017 года), от 14.06.2017 № 11 (за май 2017 года), из них оплачен только счет 14.06.2017        № 11. Остальные счета отклонены ввиду превышения объемов финансирования, о чем свидетельствуют имеющиеся в дела акты медико-экономического контроля.

Доказательства, подтверждающие направление в 2017 году ответчику иных счетов, истцом в нарушение статьи 65 АПК РФ в материалы дела не представлены.

Счета, кроме указанных выше, истцом ответчику направлены в качестве приложения к требованию об уплате задолженности только  24.05.2018, то есть спустя более четырех месяцев после окончания расчетного 2017 года.

При этом за отчетные периоды: январь, февраль и май 2017 года направлены счета от другой даты, за другим номером и с другой суммой, нежели те, которые предоставлены ответчику ранее.

Ссылка Торгового дома в возражениях на апелляционные жалобы на ежемесячное направление ответчику по электронной почте в соответствии с условиями заключенного договора реестров счетов и счетов на оплату является голословной.

Банковская выписка по счету, на которую ссылается истец в обоснование данного довода, указанное обстоятельство не подтверждает.

Напротив, в деле имеется акт сверки расчетов по договору по состоянию на 31.05.2017, подписанный истцом и скрепленный его печатью, из которого в частности следует, что на отчетную дату общая сумма средств на оплату медицинской помощи по счетам за март и апрель 2017 года равна нулю, к оплате данные счета не предъявлялись (том 1, лит 83).

В соответствии с пунктом 1 статьи 10 ГК РФ не допускаются осуществление гражданских прав исключительно с намерением причинить вред другому лицу, действия в обход закона с противоправной целью, а также иное заведомо недобросовестное осуществление гражданских прав (злоупотребление правом).

В случае несоблюдения требований, предусмотренных пунктом 1 названной статьи, суд, арбитражный суд или третейский суд с учетом характера и последствий допущенного злоупотребления отказывает лицу в защите принадлежащего ему права полностью или частично, а также применяет иные меры, предусмотренные законом (пункт 2 статьи 10 ГК РФ).

Апелляционная инстанция считает, что неисполнение истцом обязательств по срокам направления счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, а также иной информации, предусмотренной договором, направление счетов за 2017 год спустя более четырех месяцев после отчетного периода,  повторное выставление по ряду периодов иных счетов (с другими номерами, датами, суммами) без указания корректировки, является недобросовестным поведением истца, злоупотреблением правом с его стороны.

Наличие данного поведения истца влечет отказ во взыскании задолженности по счетам за март, апрель, июнь, июль, август, сентябрь 2017 года, которые истцом ответчику не были своевременно предъявлены.

Аналогичным образом оценены действия истца судом апелляционной инстанции в рамках дела № А66-11750/2018 по иску к иной страховой организации. Позиция суда поддержана кассационной инстанцией.

При рассмотрении спора по иным периодам (январь, февраль, май 2017 года) суд апелляционной инстанции исходит из того, что реестры счетов и счета за указанные периоды истцом ответчику направлялись. Перечень застрахованных лиц, которым оказаны медицинские услуги, отраженные в счетах, предъявленных в качестве основания для оплаты в рамках настоящего дела, и перечень означенных лиц, поименованных в актах медико-экономического контроля реестров счетов, направленных  ответчику ранее (от 20.02.2017 № 3, от 19.03.2017 № 21, от 14.06.2017 № 11), совпадают.

Как видно из дела, Торговому дому отказано в оплате медицинских услуг за январь и февраль 2017 года в сумме 80 404 руб. 50 коп. по причине их оказания с превышением объема средств на оплату медицинской помощи по определенному виду медицинской помощи. Иные причины отказа от оплаты медицинской помощи в актах медико-экономического контроля не указаны.

Между тем превышение Торговым домом объемов оказания медицинской помощи, установленных ответчиком, при наличии доказательств оказания услуг, соответствующих территориальной программе обязательного медицинского страхования, не может служить основанием для отказа от оплаты данных услуг.

Согласно правовой позиции, изложенной в определении Верховного Суда Российской Федерации от 18.10.2018 № 308-ЭС18-8218, при отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

Поскольку оказанные Торговым домом в январе и феврале 2017 года медицинские услуги не оплачены ответчиком по причине превышения установленных объемов, тогда как доказательств того, что данные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования либо оказаны не в результате причин, названных в части 6 статьи 38 Закона № 326-ФЗ, либо оказаны не в полном объеме или некачественно, в материалы дела Обществом вопреки требованиям статьи 65 АПК РФ не представлено, суд апелляционной инстанции приходит к выводу об отсутствии в данном случае оснований для освобождения Общества от оплаты фактически оказанных истцом услуг.

При определении размера долга суд апелляционной инстанции учитывает следующее.

В настоящем деле истец заявил к оплате за январь 2017 года 40 653 руб. 60 коп., за февраль 2017 года – 35 365 руб. 20 коп., вместо ранее заявленных 42 999 руб. и 37 405 руб. 50 коп. соответственно.

За май 2017 года ответчиком уплачено истцу 42 999 руб., в то время как в рамках настоящего дела истцом предъявлено к оплате за названный период 23 989 руб. 

Таким образом, апелляционная инстанция, не выходя за пределы заявленных требований, приходит к тому, что истцом за период с января по февраль, в мае 2017 года оказаны услуги в общей сумме 100 007 руб. 80 коп., из них оплачены услуги на сумму 42 999 руб. В связи с этим долг ответчика перед истцом, подтвержденный документально, составляет 57 008 руб. 80 коп.

Оснований для взыскания иной суммы задолженности апелляционная инстанция не усматривает по приведенным выше мотивам.

При таких обстоятельствах, решение суда подлежит изменению, а апелляционные жалобы ответчика и третьего лица подлежат частичному удовлетворению.

Выводы суда первой инстанции относительно несения истцом судебных издержек по оплате представительских услуг в сумме 15 000 руб. являются верными, подтвержденными предъявленными в дело документами: договором от 10.04.2018 № 02-162 на оказания юридических услуг, платежным поручением от 17.04.2019 № 40. Факт выполнения предусмотренных в договоре услуг следует из дела.  О завышении стоимости данных услуг, их неразумности ни ответчиком, ни третьим лицом суду первой инстанции, суду апелляционной инстанции не заявлено. 

С учетом изложенного, в связи с частичным удовлетворением иска, расходы по уплате государственной пошлины за рассмотрение иска и апелляционной жалобы Общества, судебные издержки  Торгового дома в сумме 15 000 руб. относятся на стороны пропорционально удовлетворенным требованиям.

Руководствуясь статьями 110, 268, 269, 270, 271, 272.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд

п о с т а н о в и л :

решение Арбитражного суда Тверской области от 26 июля 2019 года по делу № А66-7041/2019 изменить, изложив его в следующей редакции: 

«Взыскать с акционерного общества «Страховая группа «Спасские Ворота-М» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) в пользу общества с ограниченной ответственностью Торговый дом «Медицинские технологии» (ОГРН  

<

***>, ИНН 

<

***>) 57 008 руб. 80 коп. задолженности, а также 1 998 руб. в возмещение расходов по уплате государственной пошлины и 4 323 руб. в возмещение судебных издержек.

В удовлетворении остальной части иска отказать».

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью Торговый дом «Медицинские технологии» (ОГРН  

<

***>, ИНН 

<

***>) в пользу акционерного общества «Страховая группа «Спасские Ворота-М»              (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) 2 135 руб. 40 коп. в возмещение расходов по уплате государственной пошлины за рассмотрение апелляционной жалобы.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд                            Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, по основаниям, предусмотренным частью 3 статьи 288.2 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. 

Судья                                                 Л.Н. Рогатенко