АРБИТРАЖНЫЙ СУД ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ

634050, пр. Кирова д. 10, г. Томск, тел. (3822)284083, факс (3822)284077,  http://tomsk.arbitr.ru, e-mail: tomsk.info@arbitr.ru

Именем Российской Федерации

Р  Е  Ш  Е  Н  И  Е

Дело № А67- 7816/2018

г. Томск

10 февраля 2020 года

03 февраля 2020 года  объявлена резолютивная часть решения

Арбитражный суд Томской области в составе судьи Д.А.Гребенникова, 

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в судебном заседании дело по исковому заявлению общества с ограниченной ответственностью «ЦСМ Клиника Больничная» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>)

к акционерному обществу «Медицинская акционерная страховая компания» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>), 

третьи лица - Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Томской области (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>), ФИО2; ФИО3 Тихона Евгеньевича, ФИО4;  ФИО5

о взыскании 488 188,48 руб.

при участии в заседании:

от истца –  ФИО6 по доверенности от 01.01.2020,

от ответчика – ФИО7 по доверенности от 01.01.2020,

от ТФОМС  – ФИО8 по дов. от 20.01.2020, ФИО9 по дов. 03.02.2020,

 от иных третьих лиц  - не явились, извещены, 

У С Т А Н О В И Л:

общество с ограниченной ответственностью «ЦСМ Клиника Больничная» (далее – ООО «ЦКБ») обратилось в Арбитражный суд Томской области с исковым заявлением к акционерному обществу «Медицинская акционерная страховая компания» в лице филиала в городе Томске (далее – АО «МАКС-М») о взыскании 50 000 руб. части основной задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 30/2014/ОМС от 04.06.2014 за период ноябрь-декабрь 2017 года.  

Требования  мотивированы  ненадлежащим  исполнением  ответчиком  обязательств  за  неоплату  или  несвоевременную  оплату  медицинской  помощи,  оказанной  по  договору  на  оказание  и  оплату  медицинской  помощи  по  обязательному  медицинскому  страхованию  (л.д.  3-10,  т.  1).

Определением суда от 16.03.2018 дело назначено к рассмотрению в порядке упрощенного производства. В ходе рассмотрения спора в порядке упрощенного производства истец увеличил размер исковых требований до 5 763 059,93 руб. Определением от 06.04.2018 суд перешел к рассмотрению дела по общим правилам искового производства. 

Представитель истца в судебном заседании представил ходатайство о выделении в отдельное производство требования о взыскании 490 643,32 руб. по актам в отношении 24 застрахованных лиц.

Определением от 13.07.2018  по делу № А67-2388/2018 по ходатайству истца (л.д. 116-122, т. 1) и с учетом мнения иных участвующих в деле лиц в отдельное производство требования ООО «ЦКБ» к АО «МАКС-М» о взыскании 490 643,32 руб. по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 30/2014/ОМС от 04.06.2014 за период ноябрь-декабрь 2017 г. (по актам экспертизы качества медицинской помощи № 95938-355-18 от 25.06.2018, № 95943-355-18 от 25.06.2018, № 95944-355-18 от 25.06.2018, № 95940-355-18 от 25.06.2018, № 95939-355-18 от 25.06.2018, № 95937-355-18 от 25.06.2018, № 95945-355-18 от 25.06.2018, № 95949355-18 от 25.06.2018, № 96146-355-18 от 29.06.2018, № 95952-355-18 от 25.06.2018, № 95959-355-18 от 25.06.2018, № 95963-355-18 от 25.06.2018, № 95948-355-18 от 25.06.2018, № 95965-355-18 от 25.06.2018, № 95951-355-18 от 25.06.2018г, № 95962-355-18 от 25.06.2018,  № 95966-355-18 от 25.06.2018, № 95947-355-18 от 25.06.2018, № 95950-355-18 от 25.06.2018,  № 95960-355-18 от 25.06.2018, № 95961-355-18 от 25.06.2018, № 95954-355-18 от 25.06.2018, № 95946-355-18 от 25.06.2018, № 95953-355-18 от 25.06.2018 (л.д. 11-58, т. 2).

 Выделенному делу присвоен номер № А67-7816/2018 (л.д. 132-134 т. 2).

Определением от 04.10.2018 к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора привлечены лечащие врачи: ФИО2; ФИО3 Тихона Евгеньевича, ФИО4;  ФИО5.

Протокольным определением от 28.01.2020 принято уточнение размера заявленных требований, в соответствии с которым истец просит взыскать 488 188,48 руб., в отношении 23 застрахованных лиц. Спор рассматривается в редакции уточнения от 28.01.2020, принятого судом в порядке части 1, 2, 5 статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Ответчик представил отзыв на исковое заявление, в котором против удовлетворения исковых требований возражал, указав, что  истцом в ТФОМС Томской области была представлена медицинская документация в отношении застрахованных лиц, которым была оказана медицинская помощь в ООО «ЦКБ» в ноябре-декабре 2017 года. По результатам проверки указанной медицинской документации были выявлены 23 случая оказания медицинской помощи с нарушением, с оставлены 23 акта экспертизы качества медицинской помощи (на общую сумму 490 643,32 руб.). 

В соответствии с пунктом 1 статьи 41 Федерального закона от 29.11.Z010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ) сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи.

Согласно пункту 2.2 Договора при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, страховая медицинская организация вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты Организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с  частью 2 статьи 41 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском Российской Федерации».

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи установлен Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 (Далее - Порядок).

Выявленные нарушения оказания медицинской помощи установлены в р. 3.7 Порядка - госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях, в условиях дневного стационара (зафиксированы в 23 актах экспертизы качества медицинской помощи страхового случая). Таким образом, сумма в размере 490 643,32 руб. не подлежит оплате за оказанные случаи оказания медицинской помощи застрахованным лицам в ноябре-декабре 2017 на основании статьи 47 закона от 29.11.2010 №326-ФЗ. (л.д. 70-75, т.2)

Территориальный фонд Обязательного медицинского страхования Томской области представил отзыв на исковое заявление, в котором против удовлетворения исковых требований возражал, указав на то, что распределение объемов предоставления медицинской помощи между медицинскими организациями  осуществляется комиссией в соответствии с нормативно правовыми актами и с законодательно закрепленными критериями, в связи с чем решение о выделении медицинскому учреждению конкретного объема медицинской помощи должно быть соразмерно показателям в пределах установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи, применимым к данной медицинской организации (л.д. 1-7, т.1). 

В дополнении к отзыву указал, что  выявленные нарушения оказания медицинской помощи установлены в п. 3.7 Порядка - Госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях, в условиях дневного стационара, (зафиксированы в 23 актах медико-экономической экспертизы страхового случая) и в п. 4.6 Порядка - Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов (зафиксировано в акте медико-экономического контроля от 15.06.2018). 

Согласно пункту 2.2 Договора №30/2014/ОМС при выявлении нарушений обязательств, филиал АО «МАКС-М» в г. Томске вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты ООО «ЦКБ» на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в филиал АО «МАКС-М» в г. Томске и (или) уплаты ООО ЦКБ» штрафов, в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Федерального закона №326-ФЗ.

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшение оплаты медицинской помощи) является Приложение №8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом ФОМС г 01.12.2010 № 230 (далее - Порядок №230).

Нарушения при оказании медицинской помощи, выявленные в результате проведения экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) указаны Перечне оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшение оплаты медицинской помощи) Приложение №8 к Порядку №230:

пункт 3.2. - невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской 'помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи: не повлиявшее на состояние здоровья страхованного лица (подпункт 3.2.1);

пункт 3.7 - «госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно - поликлинических условиях, в условиях дневного стационара». Таким образом, сумма в размере 516 191,73 рублей (490 643,32 рубля + 24 548,41 рублей) не подлежит оплате за указанные случаи оказания медицинской помощи застрахованным лицам в период с 01.11.2017 по 31.12.2017  на основании статьи 41 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ. (л.д 76-80, т.2)

ФИО2; ФИО3 Тихона Евгеньевича, ФИО4;  ФИО5 в отзывах на исковое заявление указали, что  на основании Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 2 декабря 2014 г. № 796н "Об утверждении Положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи", пункта 11: Определение наличия одного или нескольких медицинских показаний для оказания специализированной медицинской помощи (за исключением высокотехнологичной) в плановой форме в стационарных условиях или в условиях дневного стационара, предусмотренных подпунктом "б" пункта 9 и пунктом 10 настоящего Положения, осуществляется лечащим врачом. Совокупность таких факторов как: личный опыт лечащего врача; стаж работы, операционный стаж; состояние оперируемого органа и вероятность возникновения осложнений в раннем послеоперационном периоде; наличие сопутствующей патологии; возраст пациента; возможность дальнейшего наблюдения пациента по месту жительства определяет форму госпитализации: в круглосуточный стационар или в дневной стационар. Анализ 23 историй болезни, являющихся предметом спора показал, что у пациентов имелись основания для  госпитализации в круглосуточный стационар для профилактики развития ранних послеоперационных осложнений. ( л.д. 103-110, т.2)

Представитель истца исковые требования поддержал в полном объеме по основаниям, указанным в иске. Пояснил,  что если принять позицию ответчика, в спорых случаях необходимо произвести страховую выплату исходя из стоимости лечения в дневном стационаре. Также истец настаивал на отсутствии законных оснований для применения двух оснований для отказа в выплате возмещения затрат на оказание медицинской помощи: превышение лимитов выделяемых денежных средств и необоснованное лечение в условиях круглосуточного стационара. 

Кроме того истец настаивал на удовлетворении ходатайства о проведении повторной судебной экспертизы. Принимая во внимание, что ходатайство истца по существу мотивированно несогласием с выводами эксперта, судом в удовлетворении данного ходатайства отказано. 

Представители ответчика и третьего лица против удовлетворения исковых требований возражали по доводам, указанным в исковом заявлении.

Исследовав представленные в материалы дела доказательства, заслушав представителей лиц, участвующих в деле, суд находит заявленные требования подлежащими удовлетворению частично по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела, 04.06.2014 между ООО «ЦСМ Клиника Больничная» (медицинская организация) и ЗАО «МАКС-М» (страховая медицинская организация) заключен договор № 30/2014/ОМС на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в редакции дополнительного соглашения от 30.09.2015 № 7 (л.д. 11-15), по условиям которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Пунктом 3.1 договора № 30/2014/ОМС установлено, что организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании договора в соответствии с установленными тарифами; увеличить размер средств, указываемых в заявке на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи во 2 и 3 квартале года не более, чем на 20% от размера, указанного в пункте 5.5 настоящего договора (пункт 3.3).

В соответствии с п. 4.1 договора № 30/2014/ОМС страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложения № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов до 28 числа каждого месяца включительно.

Пунктом 5.5 договора установлено, что организация обязуется направлять в страховую медицинскую организацию в срок до десятого числа текущего месяца заявку на авансирование в следующем размере: в 2014 году - до 40%, в 2015 году и последующие годы – до 30% от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи за последние 3 месяца, либо с периода начала действия настоящего договора.

Страховой медицинской организацией не принята сумма к оплате в размере 488 188,48 руб. за оказанную застрахованным лицам медицинскую помощь за ноябрь и декабрь 2017 года.

02.02.2018 года истец обратился к ответчику с претензией исх. № 20 (л.д. 12, т.1), в которой указал на необходимость полной оплаты оказанных объемов медицинской помощи в ноябре и декабре 2017 года. 

В ответе на претензию от 15.02.2018 №242 ответчик указал на несоблюдение требований протоколов информационного взаимодействия, в связи с чем  счета на оплату не были приняты. (л.д. 10, т.1)

Полагая, что отказ в оплате медицинской помощи по причине превышения ее плановых объемов является необоснованным, истец обратился в суд с настоящим иском.

В соответствии с пунктом 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Согласно пункту 1 статьи 34 Закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи предоставляются, в том числе специализированная медицинская помощь, включающая диагностическую.

В соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об ОМС (пункт 1 статьи 81 Закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ).

Поскольку Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью (теми видами, которые поименованы в программе), то лечебное учреждение, включенное в названную программу, в соответствии с пунктом 1 статьи 11 Закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ, пунктом 2 статьи 20 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ) не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

В силу статьи 37 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

На основании частей 1, 2 статьи 39 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке. По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (пункт 1 статьи 38 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ).

Согласно пункту 6 данной статьи в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Анализ приведенных норм позволяет сделать вывод о том, что федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи.

Истец  включен в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, медицинские услуги оказаны им в рамках выполнения территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Правила  ОМС,  которые  устанавливают  порядок  оплаты  медицинской  помощи  по  ОМС,  утверждены  приказом  Министерства  здравоохранения  и  социального  развития  России  от  28.02.2011  №  158н  «Об  утверждении  Правил  обязательного  медицинского  страхования».

В  соответствии  с  пунктом  110  указанных  Правил  ОМС  оплата  медицинской  помощи,  оказанной  застрахованному  лицу,  осуществляется  на  основании  представленных  медицинской  организацией  реестров  счетов  и  счетов  на  оплату  медицинской  помощи  в  пределах  объемов  предоставления  медицинской  помощи,  установленных  решением  Комиссии,  по  тарифам  на  оплату  медицинской  помощи  и  в  соответствии  с  порядком,  установленным  названными  Правилами.

Исходя  из  содержания  пункта  123  Правил  ОМС  видно,  что  объемы  медицинской  помощи  устанавливаются  медицинской  организации  на  год,  с  последующей  корректировкой  при  необходимости,  исходя  из  потребности  застрахованных  лиц  в  медицинской  помощи  и  с  учетом  их  права  выбора  медицинской  организации  и  врача,  с  учетом  условий,  указанных  в  данном  пункте.

В  рамках  настоящего  спора  у  сторон  имеются  разногласия  по  актам  экспертизы  качества  медицинской  помощи.

В  силу  части  1  статьи  65  Арбитражного  процессуального  кодекса  Российской  Федерации  каждое  лицо,  участвующее  в  деле,  должно  доказать  обстоятельства,  на  которые  оно  ссылается  как  на  основание  своих  требований  и  возражений.

Пунктом  6  статьи  38  Закона  от  29.11.2010  №  326-ФЗ  предусмотрена  возможность  предоставления  территориальным  фондом  ОМС  страховым  медицинским  организациям  и  медицинским  организациям  денежных  средств,  недостающих  для  оплаты  оказанной  застрахованным  лицам  медицинской  помощи  в  рамках  ОМС,  за  счет  нормированного  страхового  запаса  территориального  фонда.

Страховое  обеспечение  в  соответствии  с  базовой  программой  обязательного  медицинского  страхования  устанавливается  исходя  из  стандартов  медицинской  помощи  и  порядков  оказания  медицинской  помощи,  установленных  Министерством  здравоохранения  Российской  Федерации.

Страховая  медицинская  организация  (ответчик),  осуществляя  деятельность  по  обязательному  медицинскому  страхованию,  обязана  контролировать  объем,  сроки  и  качество  медицинской  помощи  в  соответствии  с  условиями  договора,  но  также  призвана  защищать  интересы  застрахованных  лиц,  граждан.

Пунктом  9  статьи  38  Закона  от  29.11.2010  №  326-ФЗ  установлены  основания  для  отказа  в  предоставлении  страховой  медицинской  организацией  средств  из  нормированного  страхового  запаса  Территориального  фонда  ОМС  сверх  установленного  объема  средств  на  оплату  медицинской  помощи,  а  именно:  1)  наличие  у  страховой  медицинской  организации  остатка  целевых  средств;  2)  необоснованность  объема  дополнительно  запрашиваемых  средств,  выявленная  территориальным  фондом  по  результатам  проведения  контроля  объемов,  сроков,  качества  и  условий  предоставления  медицинской  помощи,  тарифов  на  оплату  медицинской  помощи  и  проведения  экспертизы  качества  медицинской  помощи;  3)  отсутствие  средств  в  нормированном  страховом  запасе  территориального  фонда.

Спор  по  существу  связан  с наличием двух обстоятельств:  1. обоснованность  объема  дополнительно  запрашиваемых  средств; 2.  Обоснованностью отказа в оплате по причинен обоснованного лечения пациентов в условиях круглосуточного стационара выявленной территориальным  фондом  по  результатам  проведения  исследования качества  медицинской  помощи. 

  Из  представленных  в  дело  актов  экспертизы  качества  медицинской  помощи      (л.д.  10-58 т. 1)  следует,  что  Территориальным  фондом  ОМС  по  Томской  области  при  проверке  качества  медицинской  помощи  были  выявлены  случаи  нарушения,  а  именно:  необоснованная госпитализация застрахованного лица, помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях, в условиях дневного стационара. (всего 23 акта медико-экономической экспертизы страхового случая)

По ходатайству истца, определением от 10.04.2018 по делу  была назначена судебная экспертиза, производство которой поручено экспертам ООО «Бюро судебно-медицинской экспертизы» ФИО10 и ФИО11, 

<

...>.    На разрешение экспертов был поставлен следующий вопрос: Определить с учетом сведений, которые содержаться в 24 медицинских картах стационарного больного, которому оказана медицинская помощь в области офтальмологии (медицинских картах амбулаторного больного) имелись ли основания оказания медицинской помощи стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение) либо лечение могло быть проведено в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения).» 

После поступления в суд заключения экспертов, представителем ответчика и третьего лица было заявлено ходатайство о назначении повторной экспертизы, проведение которой третье лицо просило поручить эксперту ФГБУ СибФНКЦ ФМБА ФИО12. 

  В судебном заседании был допрошен эксперт ФИО10, который пояснил, что выводы экспертизы приставлены в виде таблицы, являются очевидными и не нуждаются в дополнительном обосновании. В судебном заседании был объявлен перерыв, экспертам предложено представить дополнение к экспертизе в виде текста.  

Проанализировав выводы экспертов, суд посчитал, что экспертное заключение вызывает сомнения в обоснованности выводов проведенной экспертизы. В тексте заключения отсутствует подробное описание проведенного исследования, основное содержание экспертизы оставляет изложение отзывов и пояснений сторон и третьих лиц, исследовательская часть заключения фактически изложена менее чем на одной странице Экспертам было предоставлено время для устранения недостатков проведенной экспертизы, в частности для предоставления подробного обоснования (исследовательской части экспертизы) по каждому из пациентов,  тех выводов, которые сделаны в экспертном заключении. Ко дню судебного заседания недостатки проведенной экспертизы не были устранены.   Дополнительные пояснения экспертов не устранили указанные недостатки. 

С учетом того, что первоначальная экспертиза не могла быть использована при вынесении решения по делу,  суд назначил повторную судебную экспертизу, производство которой поручил эксперту Федерального государственного бюджетного учреждения «Сибирский федеральный научно-клинический центр  Федерального медико-биологического агентства» (636000, Томская область, ЗАТО Северск, 

<

...>) ФИО12. На разрешение эксперта был поставлен следующий вопрос: Определить с учетом сведений, которые содержаться в 24 медицинских картах стационарного больного, которому оказана медицинская помощь в области офтальмологии (медицинских картах амбулаторного больного) имелись ли основания оказания медицинской помощи стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение) либо лечение могло быть проведено в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения).» 

По результатам проведенной экспертизы в материалы дела представлен акт медицинской  экспертизы  (л.д. 83-115, т. 6).

Согласно акту медицинской экспертизы лишь 7 из 23 случаев оказания медицинской помощи были обоснованно оказаны в условиях круглосуточного стационара. Как указано экспертом, в 16 случаях, с учетом сведений, которые содержаться в медицинских картах стационарного больного, которому оказана медицинская помощь в области офтальмологии, основания для госпитализации в круглосуточный стационар не имелись, помощь могла быть оказана в рамках дневного стационара. 

Исследовав заключение эксперта, с учетом дополнения  и письменных пояснений, суд приходит к выводу, что оно соответствует требованиям статей 82, 83, 86 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, является ясным и полным, выводы эксперта носят последовательный непротиворечивый характер, полномочия и компетентность эксперта не оспорены.

Возражения истца о недостатках экспертного заключения не могут быть приняты во внимание, поскольку не опровергают выводы эксперта и не подтверждают их недостоверность, необъективность или необоснованность, невозможность принятия заключения эксперта в качестве доказательства по делу, а свидетельствуют лишь о несогласии истца с этими выводами. 

При этом суд отмечает, что экспертное заключение подготовлено с учетом профессионального опыта эксперта и основано на сведениях, содержащихся  в медицинских картах больных. При этом эксперт в судебном заседании пояснил, что в медицинских картах отсутствуют сведения об осмотрах больных терапевтом, поэтому доводы ответчика об снованиях госпитализации относящиеся к компетенции терапевтов  не приняты экспертом во внимание. 

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи согласно части 2 статьи 40 Закона N 326-ФЗ осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи. При этом целью медико-экономической экспертизы в соответствии с частью 4 статьи 40 Закона N 326-ФЗ является установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

По результатам контроля страховой медицинской организацией применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона N 326-ФЗ и условиями Договора.

Так, частью 1 указанной статьи установлено, что сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

С учетом изложенного суд не принимает доводы истца об отсутствии компетенции при проведении медико-экономической экспертизы в данном случае.  

В соответствии с пунктом 1 статьи 41 Федерального закона от 29.11.Z010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ) сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи.

Согласно пункту 2.2 Договора при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, страховая медицинская организация вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты Организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с  частью 2 статьи 41 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском Российской Федерации».

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи установлен Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230.

 Размер финансовых санкций (неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи) по результатам контроля, объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию установлен приложением № 40 к тарифному соглашению на оплату медицинской помощи по ОМС на территории Томской области на 2017 год от 30.01.2017 в соответствии с пунктом 127.4 Приказа Минздравсоцразвития России от 28.02.20111 № 158н « Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования»  В соответствии  с данным соглашением к дефектам медицинской помощи /нарушениям при оказании медицинской помощи относится в том числе госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях, в условиях дневного стационара.  При том размер неоплаты (неполной оплаты) затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи составляет 70%.

Факт необоснованной госпитализации в отношении 16 пациентов подтверждается актами  экспертизы  качества  медицинской  помощи      (л.д.  10-58 т. 1)  и выводами судебной экспертизы. 

Доводы ответчика о невозможности удержания в связи с тем, что первоначальный отказ в оплате был связан с превышением лимитов выделенных денежных средств, или необходимости оплаты медицинской помощи по тарифам для дневного стационара,  судом не принимаются, поскольку направлены по существу на то, чтобы поставить истца,  оказавшего медицинскую помощь сверх лимитов выделенных средств, в привилегированное положение по сравнению с другими организациями, оказывающими медицинскую помощь в рамках системы ОМС, исключающую возможность проверки качества оказанных услуг и применения установленных для всех последствий выявленных фактов некачественного оказания услуг. 

  При таких обстоятельствах суд приходит к выводу, что в отношении 16 пациентов ответчик обоснованно удержал оплату 70 % затрат истца. 

По результатам судебной экспертизы в отношении 7 пациентов установлено наличие показаний для лечения в условиях круглосуточного стационара, поэтом основания для удержания денежных средств ответчиком отсутствуют. Ответчиком, на основании заключения эксперта представлен справочный расчёт, в соответствии с которым оплате подлежат  169 672,84 руб. данный расчет истцом не оспорен, судом проверен и признан правильным. 

Оценив по правилам статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации имеющиеся в деле доказательства, учитывая выводы, изложенные в экспертном заключении относительно объема и стоимости оказанных услуг, суд приходит к выводу о правомерности заявленных истцом требований в размере 169 672,84 руб. 

 Факт оказания истцом услуг на сумму 169 672,84 руб. подтверждается представленными в материалы дела доказательствами. 

Доказательств того, что медицинская помощь истцом не оказана, или оказана по видам услуг, не предусмотренным территориальной программой обязательного медицинского страхования, по завышенным тарифам, некачественно, или в ином объеме, не представлено. 

Превышение планового объема медицинской помощи,  не может рассматриваться в качестве основания для отказа ответчика в оплате услуг, в связи с чем иск подлежит удовлетворению  в размере 169 672,84 руб.

Согласно части 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны. В случае если иск удовлетворен частично, судебные расходы относятся на лиц, участвующих в деле, пропорционально размеру удовлетворенных исковых требований.

При неполном (частичном) удовлетворении требований расходы на оплату услуг представителя присуждаются каждой из сторон в разумных пределах и распределяются в соответствии с правилом о пропорциональном распределении судебных расходов (статья 110 АПК РФ).

Истцом  при  подаче  искового  заявления  принятого  по  делу  №  А67-2388/2018 была  уплачена  государственная  пошлина  в  размере  2  000  руб.,  исходя  из  первоначальной  цены  иска  –  50  000  руб. 

Впоследствии  истец  требования  по  иску  увеличил,  доплату  пошлины  не  произвел. Таким  образом,  исходя  из  цены  иска,  с  истца  в  доход  федерального  бюджета  подлежит  взысканию  8 327,64 руб.  государственной  пошлины  (статья  333.21  Налогового  кодекса  Российской  Федерации). 

С учетом частичного удовлетворения требований, с ответчика - акционерного общества «Медицинская акционерная страховая компания» в доход федерального бюджета подлежит  взысканию  4 436,12 руб. государственной  пошлины.

Согласно ст. 110 АПК РФ расходы истца и третьего лица на оплату судебной экспертизы также подлежат распределению пропорционально удовлетворённому размеру исковых требований. С учетом изложенного с ответчика в пользу истца подлежит взысканию 41 706,72 судебных расходов на оплату первоначальной экспертизы; с истца в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Томской области 31 317,31 руб. расходов на оплату повторной судебной экспертизы. 

В связи с частичным удовлетворением исковых требований, ст. 110 АПК РФ с истца подлежит взысканию 31 317,31 руб. судебных расходов на оплату судебной экспертизы. 

Руководствуясь  ст. 110, 167-175 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

Взыскать с акционерного общества «Медицинская акционерная страховая компания» в пользу общества с ограниченной ответственностью «ЦСМ Клиника Больничная» 169 672,84 руб. основного долга, 41 706,72 руб. расходов на оплату экспертизы, всего взыскать 211 379,56 руб.

В удовлетворении остальной части иска отказать. 

Взыскать с  общества с ограниченной ответственностью «ЦСМ Клиника Больничная» в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Томской области 31 317,31 руб. расходов на оплату судебной экспертизы. 

Взыскать с акционерного общества «Медицинская акционерная страховая компания» в доход федерального бюджета 4 436,12 руб. государственной пошлины. 

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «ЦСМ Клиника Больничная» в доход федерального бюджета 8 327,64 руб. государственной пошлины. 

Решение суда может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в Седьмой арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его принятия (изготовления решения в полном объеме) путем подачи апелляционной жалобы через Арбитражный суд Томской области.

           Судья                                        Д.А. Гребенников