АРБИТРАЖНЫЙ СУД ЦЕНТРАЛЬНОГО ОКРУГА

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

кассационной инстанции по проверке законности

и обоснованности судебных актов арбитражных судов,

вступивших в законную силу

«

Дело № А62-9580/2021

г. Калуга

02» февраля 2023 года

Резолютивная часть постановления объявлена 26 января 2023 года.

Постановление изготовлено в полном объеме  02 февраля 2023 года.

Арбитражный суд Центрального округа в составе:

председательствующего

ФИО1, 

ФИО2,

ФИО3,

судей

 

при ведении протокола заседания помощником судьи Малёнкиным Д.П.

при участии в судебном заседании:

от истца

 «Фрезениус Нефрокеа» ООО

от ответчика

АО «МАКС-М»

от третьего лица

ТФОМС Смоленской области

представителя ФИО4 по доверенности от 25.11.2022;

представителя ФИО5 по доверенности от 01.01.2022;

представителя ФИО6 по доверенности от 10.01.2022,

 

рассмотрев в открытом судебном заседании с использованием систем видеоконференц-связи при содействии Арбитражного суда Московского округа и Арбитражного суда Смоленской области кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Фрезениус Нефрокеа» на решение Арбитражного суда Смоленской области от 11.03.2022 и постановление Двадцатого арбитражного апелляционного суда от 31.05.2022 по делу № А62-9580/2021,

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью «Фрезениус Нефрокеа» (далее - истец, 119334, г. Москва, вн. тер. 

<

...>, пом. IIВ, ком. 41, ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) обратилось в Арбитражный суд Смоленской области с исковым заявлением к акционерному обществу «Медицинская акционерная страховая компания» (далее - ответчик, 115184, 

<

...>, ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) о взыскании задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 69/67-15 от 30.12.2015 за декабрь 2018 года в сумме 2 049 533 руб. 57 коп, а также судебных расходов.

Определением суда первой инстанции от 17.11.2021 к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Смоленской области и Департамент Смоленской области по здравоохранению.

Решением Арбитражного суда Смоленской области от 11.03.2022 (судья Яковенкова В.В.), оставленным без изменения постановлением Двадцатого арбитражного апелляционного суда от 31.05.2022 (судьи Тимашкова Е.Н., Мордасов Е.В., Стаханова В.Н.), в удовлетворении исковых требований отказано.

Не соглашаясь с названными судебными актами, «Фрезениус Нефрокеа» ООО обратилось с кассационной жалобой, в которой просит их отменить, принять новый судебный акт об удовлетворении исковых требований. В жалобе заявитель указывает, что истец является медицинской организацией, оказывающей услуги по заместительной почечной терапии (гемодиализ) - жизненно важной процедурой - не менее 3-х раз в неделю, в связи с чем, медицинская организация не вправе отказать в необходимой медицинской помощи по основанию превышения объёма финансирования, установленного территориальной программой, при этом в течение 2018 года для оказания услуг диализа к истцу дополнительно было маршрутизировано 20 пациентов, однако финансирование для данных пациентов было выделено не в полном объёме, кроме того, ответчиком в материалы дела не представлено доказательств наличия неосвоенных объёмов медицинской помощи у других медицинских организаций региона.

В отзывах от 27.09.2022 и 29.09.2022 ТФОМС Смоленской области и АО «МАКС-М» просили обжалуемые судебные акты оставить без изменения, а кассационную жалобу - без удовлетворения.

В пояснениях от 09.11.2022 «Фрезениус Нефрокеа» ООО настаивало на удовлетворении кассационной жалобы.

ТФОМС Смоленской области в дополнениях от 16.11.2022 к отзыву отметил, что в соответствии с приказом Департамента Смоленской области по здравоохранению от 17.02.2016 № 235 утверждены Схема маршрутизации пациентов нефрологического профиля, нуждающихся в проведении заместительной почечной терапии в условиях дневного стационара, на территории Смоленской области (Приложение 1) и Карта маршрутизации пациентов (Приложение 2), согласно которым ОГБУЗ «Клиническая больница № 1» принимает пациентов, формирует сосудистый доступ, производит ввод в процедуру диализа, проводит амбулаторный диализ и если требуется пациенту круглосуточное наблюдение или при ухудшении состояния пациента госпитализирует его в ОГБУЗ «Клиническая больница № 1», а если пациентам госпитализация не требуется, часть пациентов ОГБУЗ «Клиническая больница № 1» направляется в «Фрезениус Нефрокеа» ООО, где проводится амбулаторный диализ и амбулаторный прием нефролога. Данная помощь, оказываемая «Фрезениус Нефрокеа» ООО является плановой. В случае ухудшения здоровья, согласно вышеуказанному приказу, пациент госпитализируется в ОГБУЗ «Клиническая больница № 1». Фактически в 2018 году объемы у ОГБУЗ «Клиническая больница № 1» (по страховой компании АО «МАКС-М») по гемодиализу были выполнены на 96% или в количестве 475 законченных случаев. У ОГБУЗ «Клиническая больница № 1» не было информации о выполнении объемов «Фрезениус Нефрокеа» ООО и в соответствии с вышеуказанным Приказом ОГБУЗ «Клиническая больница № 1» направляла часть своих пациентов в соответствии с Картой маршрутизации.

В судебном заседании представитель истца поддержал изложенные в кассационной жалобе доводы.

Представители ответчика и третьего лица в судебном заседании возражали против удовлетворения кассационной жалобы.

Иные участвующие в деле лица в судебное заседание не явились, о дате и месте судебного разбирательства извещены надлежащим образом (в том числе с учетом разъяснений, данных в п. 5 постановления Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 17.02.2011 № 12 «О некоторых вопросах применения Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в редакции Федерального закона от 27.07.2010 № 228-ФЗ «О внесении изменений в Арбитражный процессуальный кодекс Российской Федерации»). Суд кассационной инстанции считает возможным рассмотреть жалобу на основаниич. 3 ст. 284 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в отсутствие неявившихся лиц.

Проверив в порядке ст. 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации правильность применения судами первой и апелляционной инстанций норм материального и процессуального права, а также соответствие выводов, содержащихся в оспариваемых судебных актах, установленным по делу фактическим обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам, заслушав представителей участвующих в деле лиц, обсудив доводы кассационной жалобы, заслушав участвующих в деле лиц, судебная коллегия не находит оснований для отмены обжалуемых судебных актов по следующим мотивам.

Как установлено судами первой и апелляционной инстанций и следует из материалов дела, между истцом (организация) и ответчиком (страховая медицинская организация) заключен договор № 69/67-15 от 30.12.2015 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, согласно условиям которого истец обязался оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а ответчик – оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с п. 4.1 и 4.3 договора № 69/67-15 от 30.12.2015 страховая организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, за оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 25 числа каждого месяца включительно. Страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с п. 2 ч. 3 ст. 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

Из п. 5.1, 5.2 и 5.6 договора усматривается, что в обязанности истца входит: обеспечение застрахованным лицам реализации права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством Российской Федерации; бесплатное оказание застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, предоставляемых в соответствии с п. 5.15 договора, а также представление по факту оказания услуг ежемесячно в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

Согласно п. 9 и 10 договор вступает в силу с 01.01.2016 и действует по 31.12.2016. Действие договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания.

В рамках исполнения указанного договора истцом в декабре 2018 года застрахованным лицам оказаны медицинские услуги, в связи с чем ответчику был выставлен счет от 31.12.2018 № 0012/1 на оплату оказанных услуг на общую сумму 4 719 239 руб. 43 коп., однако ответчиком приняты и оплачены оказанные услуги частично на общую сумму 2 669 705 руб. 86 коп., в оплате услуг на сумму 2 049 533 руб. 57 коп. отказано в связи с предъявлением к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы.

Ввиду неоплаты ответчиком данного счета в установленный п. 4.1 и 5.6 договора срок истец в адрес ответчика направил претензию от 10.06.2021№ 398/ОМС с требованиями погасить задолженность за декабрь 2018 года, которая оставлена без ответа и удовлетворения.

Ссылаясь на вышеуказанные обстоятельства, «Фрезениус Нефрокеа» ООО обратилось в арбитражный суд с настоящим иском.

Суды первой и апелляционной инстанций, руководствуясь Федеральным законом от 19.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Основах здоровья граждан в Российской Федерации», пришли к выводу об отсутствии правовых оснований для удовлетворения заявленных исковых требований в полном объеме.

По мнению суда кассационной инстанции, указанный вывод судов соответствует положениям законодательства и материалам дела.

Согласно ст. 4, п.п. «б» п. 1 ч. 1 ст. 16 Федерального закона от 19.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», п. 5 ст. 10 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Основах здоровья граждан в Российской Федерации» застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования. Застрахованному лицу гарантируется бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы ОМС и базовой программы ОМС.

В силу ст. 37, 38, 39 Федерального закона от 19.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. По договору о финансовом обеспечении ОМС страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств. По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а СМО обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

Оплата оказанной застрахованным лицам медицинской помощи осуществляется на основании реестра счетов и счетов на оплату медицинской помощи, предъявленных организацией.

Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 установлен Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, согласно которому одной из форм контроля является проведение медико-экономического контроля, который, в свою очередь, подразумевает установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Таким образом, как правомерно указали суды первой и апелляционной инстанций, действующее законодательство об ОМС предусматривает оказание медицинской помощи по ОМС исключительно в объемах, запланированных в территориальной программе, и оплату за счет целевых средств ОМС в объемах, установленных в указанной программе, а вовсе не по фактическому объему услуг, оказанных медицинской организацией, как следует из смысла искового заявления.

Договор, заключенный между сторонами, согласован ими, установлены предмет договора, права и обязанности сторон.

Объем предоставления медицинской помощи является существенным условием договора и не может быть изменен в одностороннем порядке.

Медицинская организация получает оплату за оказанную застрахованным лицам медицинскую помощь после представления ею страховой медицинской организации реестра счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

Согласно ст. 38, 147 Бюджетного кодекса Российской Федерации оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, производится не за счет собственных средств ответчика, а за счет средств внебюджетных фондов, направленных на цели медицинского страхования.

В соответствии с ч. 3 ст. 28 и ч. 6 ст. 39 Федерального закона от 19.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» у страховой медицинской организации при получении средств ОМС не возникает права собственности на эти средства, также у страховой медицинской организации отсутствуют полномочия по выделению средств на оказание и оплату медицинской помощи сверх объемов, установленных комиссией. Страховая медицинская организация не вправе производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии по разработке территориальной программы.

Из представленного акта проведения медико-экономического контроля от 11.01.2019 № 3427 следует, что в декабре 2018 года истцом ответчику к оплате были предъявлены 676 случаев оказания медицинской помощи суммарной стоимостью 4 719 239 руб. 43 коп., из которых 301 случай стоимостью 2 049 533 руб. 57 коп. по результатам МЭК отклонен со ссылкой на п. 5.3.2 Приложения№ 22 к Тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования в Смоленской области от 27.03.2018 № 4 «Перечень оснований и размера неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, уплаты медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества» в связи с предъявлением к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы.

По 375 случаям оказания медицинской помощи стоимостью 2 669 705 руб. 86 коп. ответчиком произведена оплата.

На основании ч. 14 ст. 38 Федерального закона от 19.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» в случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств.

Согласно ч. 1 и 2 ст. 40 Федерального закона от 19.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

К нарушениям в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, являющимся основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), относится предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы; счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи; действующим законодательством предусмотрены необходимые правовые инструменты для обоснованной корректировки распределенного комиссией объема медицинской помощи в целях надлежащего исполнения обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию сторонами этого договора (п. 5.3.2 Приложения 8 к Приказу ФФОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», действовавшего в период возникновения спорных правоотношений).

Поскольку истцом оказаны услуги с превышением объемов предоставления медицинской помощи, счета и реестры счетов на спорную сумму не прошли формально-логический контроль в фонде, истец не обращался с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи, у «Фрезениус Нефрокеа» ООО отсутствовало право на истребование у страховой организации спорной суммы.

Аналогичный подход следует из определения Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации от 13.01.2023№ 310-ЭС22-12150 и определения Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации, резолютивная часть которого оглашена 25.01.2023, № 306-ЭС22-7565.

Ссылка заявителя кассационной жалобы на то, что истец является медицинской организацией, оказывающей услуги по заместительной почечной терапии (гемодиализ) - жизненно важной процедурой - не менее 3-х раз в неделю, в связи с чем, медицинская организация не вправе отказать в необходимой медицинской помощи по основанию превышения объёма финансирования, установленного территориальной программой, отклоняется судебной коллегией, поскольку «Фрезениус Нефрокеа» ООО вправе было обжаловать решение комиссии по разработке территориальной программы о распределении объема предоставления медицинской помощи, однако данным правом не воспользовалось.

Довод заявителя кассационной жалобы о том, что в течение 2018 года для оказания услуг диализа к истцу дополнительно было маршрутизировано 20 пациентов, однако финансирование для данных пациентов было выделено не в полном объёме, отклоняется судебной коллегией.

«Фрезениус Нефрокеа» ООО не уведомило о выполнении своих объемов и перенаправлении пациентов для получения гемодиализа обратно в ОГБУЗ «Клиническая больница № 1». Согласно пояснениям представителя ТФОМС Смоленской области, данным в судебном заседании, у ОГБУЗ «Клиническая больница № 1» по итогам отчетного периода имелись выделенные, но не использованные соответствующие объемы финансирования.

Нарушений норм процессуального права, являющихся, в силу ч. 4 ст. 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, безусловным основанием для отмены принятого судебного акта, судом кассационной инстанции не установлено.

Таким образом, судебная коллегия не находит оснований для удовлетворения кассационной жалобы и отмены обжалуемых судебных актов.

Руководствуясь статьями 284, 286, пунктом 1 части 1 статьи 287, статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Смоленской области от 11.03.2022 и постановление Двадцатого арбитражного апелляционного суда от 31.05.2022 по делу № А62-9580/2021 оставить без изменения, а кассационную жалобу - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в срок, не превышающий двух месяцев со дня вынесения, в судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий

ФИО1

 

Судьи

ФИО2

ФИО3