РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

Дело № А40-250593/22-147-1942

г. Москва

09 февраля 2023 г.

Резолютивная часть решения объявлена 06 февраля 2023года

Полный текст решения изготовлен 09 февраля 2023 года

 

Арбитражный суд в составе: судьи Дейна Н.В. единолично

При ведении протокола секретарем ФИО1

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по заявлению ООО "СМК РЕСО-МЕД" (142500, МОСКОВСКАЯ ОБЛАСТЬ, ПАВЛОВСКИЙ ПОСАД ГОРОД, УРИЦКОГО УЛИЦА, 26, ОГРН: 

<

***>, Дата присвоения ОГРН: 28.10.2002, ИНН: 

<

***>)

к МГФОМС (127473, 

<

...>, ОГРН: 

<

***>, Дата присвоения ОГРН: 11.07.2002, ИНН: 

<

***>)

третьи лица – 1) ГБУЗ «ГП № 175 ДЗМ» 2) ФИО2

о признании незаконным решения от 18.08.2022 г. о необоснованности разногласий по результатам проведенной повторной экспертизе качества медицинской помощи (реэкспертиза) № 4-21177 от 25.05.2022 г.

 

при участии:

от заявителя  –  ФИО3 (по дов. от 01.06.2022 б/н, паспорт)

от ответчика – ФИО4 (по дов. от 28.12.2022, паспорт, диплом )

от третьих лиц – неявка (изв.), 

 

УСТАНОВИЛ:

ООО "СМК РЕСО-МЕД" (далее – заявитель) обратилось в Арбитражный суд города Москвы к Московскому городскому фонду обязательного медицинского страхования (далее – ответчик, МГФОМС) с требованием о признании незаконным решения от 18.08.2022 г. о необоснованности разногласий по результатам проведенной повторной экспертизе качества медицинской помощи (реэкспертиза) № 4-21177 от 25.05.2022 г.

Представитель заявителя поддержал заявленные требования.

Представитель ответчика возражал против удовлетворения заявленных требований по доводам, изложенным в отзыве.

Представитель третьего лица в судебное заседание не явился, в материалах дела имеются доказательства надлежащего извещения указанного лица о дате, времени и месте судебного разбирательства. Дело рассмотрено в порядке ст. 123 АПК РФ.

Рассмотрев материалы дела, выслушав доводы представителей, явившихся в судебное заседание сторон, оценив относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности на основании ст. 71 АПК РФ, арбитражный суд установил, что требования заявителя заявлены обоснованно и подлежат удовлетворению по следующим основаниям.

В соответствии с частью 1 статьи 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Таким образом, процессуальный закон устанавливает наличие одновременно двух обстоятельств, а именно, не соответствие оспариваемого акта закону или иному нормативному правовому акту и нарушение оспариваемым актом прав и законных интересов организаций в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, для признания недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц.

Согласно части 4 статьи 200 АПК РФ при рассмотрении дел об оспаривании решений и действий органов, осуществляющих публичные полномочия, арбитражный суд осуществляет проверку оспариваемых решений и действий и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, наличие полномочий у органа или лица, которые совершили оспариваемые действия, а также устанавливает, нарушают ли оспариваемые решения и действия права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Согласно ч. 5 ст. 200 АПК РФ обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, решения, совершение оспариваемых действий (бездействия), а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение или совершили действия (бездействие).

Судом проверено и установлено, что срок, установленный п. 4 ст. 198 АПК РФ заявителем не пропущен.

Как следует из материалов дела, на основании акта экспертизы качества медицинской помощи страховой медицинской организации № R41816812481 от 04.04.2022 г., экспертом качества медицинской помощи выявлено нарушение на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования. По данным формы отчета отражающей распределение прикрепленного населения к медицинским организациям, на 01.03.2022 к ГБУЗ "ГП № 175 ДЗМ" было прикреплено 194557 человек при заявленных плановых объемах прикрепления к медицинской организации на 2022 год согласно Уведомлению, об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования в пределах 197172 человек. Формулировка отказа "превышение числа прикрепленного населения" не нашла своего подтверждения в ходе проведения контрольно-экспертных мероприятий».

29.04.2022 г. ГБУЗ "ГП № 175 ДЗМ", не согласившись с проведенной проверкой Истца, направило в адрес Ответчика, претензию № 1-9/812 к результатам экспертизы качества медицинской помощи, проведенной ООО «СМК РЕСО-Мед» по вопросу нарушения прав застрахованного лица ФИО2. на выбор медицинской организации. На основании настоящей претензией экспертом качества медицинской помощи привлеченный МГФОМС проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи (реэкспертиза) №4-21177 от 25 мая 2022 г. (далее по тексту - реэкспертиза).

29.07.2022 г. Истцом получены результаты проведенной реэкспертизы. ООО «СМК РЕСО-Мед» посчитав результаты реэкспертизы противоречащим законодательству РФ, 04.08.2022 г., в адрес Ответчика направлены обоснованные разногласия (возражения) по результату реэкспертизы.

Итоговым решением от 18.08.2022 г. г., МГФОМС не усмотрел оснований, но итогам рассмотренных разногласий, для изменения ранее принятого решения по результатам проведенной экспертизы качества медицинской помощи.

Не согласившись с данным решением, заявитель обратился с настоящим заявлением в Арбитражный суд города Москвы.

Удовлетворяя заявленные требования, суд исходит из следующего.

Как установлено судом, МГФОМ вынесен акт повторной экспертизы качества, по результатам которого Истец привлечен к ответственности в виде штрафа за несоблюдение положений договора о финансовом обеспечении обязательного медицинская страхования в соответствии с п. 11.5 перечня санкций за нарушения договорных обязательств за необоснованное снятие денежных средств с медицинской организации, таким образом незаконное решение МГФОМС, нарушило права Истца и приведет к убыткам.

В силу части 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ, участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды ; страховые медицинские организации: медицинские организации.

Согласно пункту 10 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и представлять отчет о результатах такого контроля.

На основании части 14 статьи 38 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования в случае выявления нарушений договорных обязательств со стороны страховой медицинской организации при возмещении ей затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств.

В силу положений части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ, контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Частью 1 статьи 42 Закона № 326-ФЗ установлено право медицинской организации в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд .

Территориальный фонд в соответствии с требованиями части 3 статьи 42 Закона № 326-ФЗ в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондомюформляются решением территориального фонда (часть 4 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).

В силу части 5 статьи 42 Закона № 326-ФЗ, при несогласии медицинской организации с решением территориального фонда они вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Согласно п. 3 ч. 2 ст. 87 Федерального закона от 21.11.2011 г. №323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее по тексту - Федеральный закон № 323) контроль качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется путем соблюдения объемов, сроков и условий оказания медицинской помощи, контроль качества медицинской помощи страховыми медицинскими организациями в соответствии с законодательством РФ об обязательном медицинском страховании. Порядок организации и проведения контроля, объемов, сроков, качества и условий медицинской помощи, действующий в период обращения, утвержден Приказом Министерства здравоохранения РФ от 19 марта 2021 г. № 231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения» (далее по тексту - Порядок).

Согласно ч. 2 ст. 21 ФЗ №323, для получения первичной медико-санитарной помощи гражданин выбирает медицинскую организацию, в том числе по территориально-участковому принципу, не чаще чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина). В выбранной медицинской организации гражданин осуществляет выбор не чаще чем один раз в год (за исключением случаев замены медицинской организации) врача-терапевта, врача-терапевта участкового, врача-педиатра, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача) или фельдшера путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации.

Из анализа статей 19, 21, 33 ФЗ №323 следует, что не является обязательным территориально-участковый принцип прикрепления на медико-санитарное обслуживание к медицинскому учреждению, каждый гражданин (независимо от имеющегося заболевания) имеет право медицинской организации, при этом получение согласия выбранного медицинского учреждения для прикрепления гражданина к учреждению не требуется.

Федеральным законом № 323 не предусмотрено, что медицинская организация вправе отказать в прикреплении на том основании, что гражданин зарегистрирован вне территории обслуживания медицинской организации. ФЗ № 323 также не предполагает возможности отказать гражданину в связи переполнением медицинской организации.

Вместе с тем, при проведении повторной экспертизы (реэкспертизы) качества медицинской помощи специалистами МГФОМС в связи с претензией ГБУЗ ТП № 175 ДЗМ" к результатам целевой экспертизы качества медицинской помощи, проведенной ООО «СМК РЕСО-Мед» по вопросу нарушения прав застрахованного лица на выбор медицинской организации в марте 2022 г., установлено:

Место регистрации/ проживания застрахованного лица (

<

...>), указанные в заявлении о прикреплении, не относятся к территории обслуживания ГБУЗ «ГП №175 ДЗМ». Применение СМО кода основания для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) 3.12. «Нарушение прав застрахованных лиц на выбор медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, базовой программы обязательного медицинского страхования, на выбор врача» Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) необоснованно.

В соответствии с Приказом Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 N 543н "Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению" В целях обеспечения права граждан на выбор врача и медицинской организации допускается прикрепление граждан, проживающих либо работающих вне зоны обслуживания медицинской организации, к врачам-терапевтам участковым, врачам общей практики (семейным врачам) для медицинского наблюдения и лечения с учетом рекомендуемой численности прикрепленных граждан, установленной пунктом 18 настоящего Положения.

Рекомендуемая численность прикрепленного населения на врачебных участках в соответствии с нормативной штатной численностью медицинского персонала составляет:

на фельдшерском участке - 1300 человек взрослого населения в возрасте 18 лет и старше;

на терапевтическом участке - 1700 человек взрослого населения в возрасте 18 лет и старше (для терапевтического участка, расположенного в сельской местности, - 1300 человек взрослого населения);

на участке врача общей практики - 1200 человек взрослого населения в возрасте 18 лет и старше;

на участке семейного врача - 1500 человек взрослого и детского населения;

на комплексном участке - 2000 и более человек взрослого и детского населения.

Установлено, что превышение числа прикрепленного населения в ГБУЗ "ГП № 175 ДЗМ" не подтверждено представленными доказательствами.

В соответствии с приведенными нормами права, у медицинской организации отсутствуют правовые основания для возможности отказа гражданину, изъявившему желание прикрепиться к данному медицинскому учреждению.

В Определении Конституционного Суда Российской Федерации № 2298-0 от 25.10.2016 указано на возможность ограничения выбора гражданином медицинского учреждения только объективными критериями - территориальное местоположение, загруженность, назначение, отсутствие необходимых ресурсов и объемов целевого бюджетного финансирования медицинского учреждения.

Со стороны медицинской организацией и МГФОМС не представлено доказательств, свидетельствующих о наличии объективных обстоятельств, препятствующих возможности реализации застрахованной своего права на прикрепление к медицинской организации.

Территориально-участковый принцип прикрепления на медико-санитарное обслуживание к медицинскому учреждению не является обязательным (это прямо следует из пункта 6 Приказа Министерства здравоохранения РФ от 7 марта 2018 г. № 92н "Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи детям", имеющего ссылку на статью 21 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

На основании изложенного, суд приходит к выводу, что требования подлежат удовлетворению в порядке ст. 198 АПК РФ.

Доводы ответчика, приведенные в отзыве на заявление и в судебных заседаниях, судом рассмотрены и признаются несостоятельными, поскольку не опровергают установленные выше обстоятельства и сделанные на их основе выводы.

В силу действия части 2 статьи 201 АПК РФ арбитражный суд, установив, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действия (бездействие) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, принимает решение о признании ненормативного правового акта недействительным, решений и действий (бездействия) незаконными.

В соответствии с п. 3 ч. 4 ст. 201 АПК РФ в целях устранения допущенных нарушений прав и законных интересов заявителя суд возлагает обязанность на ответчика принять  возражения ООО «СМК РЕСО- Мед», изложенные  в протоколе разногласий от 12.08.22 № 4.

В соответствии со ст. 110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

При этом, излишне уплаченная заявителем госпошлина, подлежит возврату из федерального бюджета.

Руководствуясь  ст.ст. 110, 167, 170, 176, 198, 201 АПК РФ суд 

 

РЕШИЛ:

Признать незаконной претензию МГ ФОМС  от 18.08.22 № 06-02-05/13221 и подлежащей отмене.

Обязать МГ ФОМС принять  возражения ООО «СМК РЕСО- Мед» , изложенные  в протоколе разногласий  от  12.08.22 № 4 .

Взыскать с МГ ФОМС   в пользу ООО «СМК РЕСО- Мед» 3 000 руб. оплаченной госпошлины.

Решение может быть обжаловано в Девятый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня принятия..

 

Судья:

Н.В. Дейна