АРБИТРАЖНЫЙ  СУД  КОСТРОМСКОЙ  ОБЛАСТИ

156961, г. Кострома, ул. Долматова, д. 2

http://kostroma.arbitr.ru 

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

 

Дело № А31-11132/2018

г. Кострома

24 апреля 2019 года

Резолютивная часть решения объявлена 23 апреля  2019  года.

Полный текст решения изготовлен  24 апреля 2019 года.

Судья Арбитражного суда Костромской области Мосунов Денис Александрович, при ведении протокола ФИО1, рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению Областного государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Городская больница г. Костромы», ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, г. Кострома к Обществу с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское Страхование в лице филиала в Костромской области, г. Кострома, ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***> о взыскании 1082247,30 руб. задолженности по договору

третьих лица, Департамент здравоохранения Костромской области; Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Костромской области,

при участии в судебном заседании:

от истца: ФИО2, доверенность от 20.03.2018 № 0930,  ФИО3, доверенность от 02.04.2019 г. « 1560, ФИО4, доверенность от 02.04.219 г. № 1561, ФИО5, доверенность от 02.04.2019 г. № 1562

от третьего лица: Департамента здравоохранения Костромской области: ФИО6, доверенность от 03.10.2018 г. 

установил:

Областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Городская больница г. Костромы» (далее также истец, медицинская организация) обратилась в Арбитражный суд Костромской области с заявлением к Акционерному обществу ВТБ медицинское страхование в лице филиала Акционерного общества ВТБ медицинское страхование в Костромской области (далее – ответчик, страховая медицинская организация) о взыскании 1082247,30 рублей. задолженности по договору № 44003/2017 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. 

Определением от 28.09.2018 г. к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельные требования относительно предмета спора, привлечены Департамент здравоохранения Костромской области,  Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Костромской области (далее ТФОМС Костромской области).

Определением от 07.02.2019 г. по делу произведена замена ответчика Акционерного общества ВТБ медицинское страхование в лице филиала Акционерного общества ВТБ медицинское страхование в Костромской области, г. Кострома, ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, его правопреемником – Обществом с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское Страхование в лице филиала в Костромской области (ООО ВТБ МС), ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>.

Представители ответчика, ТФОМС Костромской области в судебное заседание не явились, о времени и месте рассмотрения дела извещены.

От ответчика поступило ходатайство об отложении судебного заседания по причине невозможности обеспечить явку представителя  по причине его болезни.

Судом ходатайство отклонено, так как доказательств, подтверждающих данный довод, не представлено. Кроме того, собранных доказательств достаточно для рассмотрения дела по существу. Обязательной явку представителя ответчика суд не признавал.

В соответствии со статьей 156 АПК РФ дело рассмотрено без участия представителей ответчика, ТФОМС Костромской области. 

Исследовав материалы дела, заслушав представителей истца, Департамента  здравоохранения Костромской области, суд установил следующие обстоятельства.

Между страховой медицинской организацией и медицинской организацией был заключен договор от 30.12.2016 г. № 440003/2017 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с пунктом 1 договора медицинская организация обязуется оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой медицинского страхования.

Согласно пункту 4.1 договора страховщик обязался оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС (приложение N 1), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС (далее - тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда ОМС путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 25 числа месяца включительно.

Согласно пункту 5.2 договора медицинская организация обязалась бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС.

Договор вступает в силу со дня подписания и действует по 31.12.2017 с условием о пролонгации на следующий календарный год (пункты 9, 10 договора).

Во исполнение указанного договора медицинская организация оказала медицинскую помощь застрахованным лицам в 2017 году на общую сумму 1082247, 30 рублей.

В связи с этим и в соответствии с пунктом 126 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н медицинская организация сформировала и направила в страховую медицинскую организацию заявку на авансирование медицинской помощи, с указанием периода авансирования суммы счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов. 

Страховая компания возвратила выставленные счета № 1250 от 04.08.2017; № 1411 от 5.09.2017; № 1651 от 09.10.2017; № 1667 от 02.10.2017; № 1943 от 06.11.2017; 1927 от 1-3.10.17; № 771 от 31.05.17 на сумму 1082247,30 рублей без  оплаты. В качестве причины возврата указаны нарушения, связанные с отсутствием у медицинской организации лицензии на осуществление деятельности по профилю 114 V002.xml) - хирургия (комбустиология) (код дефекта 5.5.1; 5.5.2).

В соответствии с актами медико-экономического контроля № 3000 от 20.12.2017 г., № 3001 от 20.12.2017 г., № 3302 от 20.12.2017 г., № 3003 от 20.12.2017 г., № 3004 от 10.12.2017 г., № 3005 от 20.12.2017 г., № 771 от 31.05.2017 г. предъявленные ранее счета на плату медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным по ОМС страховые случаи на сумму 1082247,30 рублей по направлению хирургия (комбустиология) отклонены от оплаты.

Медицинской организацией в страховую медицинскую организацию,  ТФОМС Костромской области, Департамент здравоохранения Костромской области было направлено письмо от 23.11.2018  № 4253 о представлении разъяснений о правомерности отказа в оплате счетов.

Также медицинской организацией в ТФОМС Костромской области 20.02.2018 г. была направлена претензия № 0613 от 20.02.2018 г. о необоснованности суммы взаиморасчета, определенного страховой медицинской организацией.  

На основании акта повторного медико-экономического контроля № 10/1 от 06.04.2018 решением ТФОМС Костромской области от 06.02.2018 г. № 19 претензия медицинской организации оставлена без удовлетворения в связи с отсутствием у организации лицензии на осуществление медицинской помощи по профилю хирургия (комбустиология).

Посчитав отказ страховой медицинской организации от оплаты оказанных медицинских услуг необоснованным, медицинская организация обратилась с иском в арбитражный суд о взыскании задолженности по договору. 

Медицинская организация считает, что отсутствие лицензии по профилю хирургия (комбустиология) не является основанием  для отказа в оплате оказанной застрахованным лицам медицинской помощи. 

Основанием возникновения обязанности ответчика по оплате услуг за счет средств обязательного медицинского страхования является факт их оказания медицинской организацией застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Иное толкование Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", условий заключенного сторонами договора, в условиях, когда истец обязан бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС, приведет к нарушению баланса интересов сторон.

ОГБУЗ «Городская больница г. Костромы» является единственной медицинской организацией, которая оказывает на территории Костромской области услуги по комбустиологии, имеет для этого соответствующих специалистов и медицинское оборудование. Получение лицензии на данный вид деятельности ранее было затруднено. В настоящее время лицензия получена.

ТФОМС  Костромской области и страховая медицинская организация располагали информацией об отсутствии у медицинской организации лицензии по профилю хирургия (комбустиология) еще до разработки территориальной программы ОМС, распределения объема оказания медицинской помощи по данному профилю и утверждению тарифа на 2017 год.

На территории Костромской области Постановлением Администрации Костромской области от 28.11.2011 г. № 447-а создана комиссия по разработке территориальной программы ОМС, в состав которой входят, в том числе представители Департамента здравоохранения Костромской области, страховой медицинской организации, ТФОМС Костромской области.

Решением комиссии был определен для медицинской организации годовой объем (количество застрахованных лиц), которым будет оказана бесплатная медицинская помощь по профилю хирургия (комбустиология) в рамках системы ОМС оплата за лечение которых будет проводится на основании тарифов, утвержденных Тарифным соглашением от 18.01.2017 г.

В спорный период решениями комиссии, несмотря на отсутствие лицензии, так же регулярно устанавливались плановые объемы оказания медицинской помощи по профилю хирургия (комбустиология) для ОГБУЗ «Городская больница г. Костромы» и доводились тарифы на оплату медицинской помощи. 

Страховой медицинской организацией не смотря на отсутствие у медицинской организации лицензии по указанному профилю, регулярно подписывались дополнительные соглашения к договору на оказание и оплату медицинской помощи.

Обладая информацией об отсутствии у медицинской организации лицензии по профилю хирургия (комбустиология) страховая медицинская организация посредством участия в комиссии ежемесячно согласовывала объемы и тарифы по данному профилю, подписывала дополнительные соглашения, согласно которым брала на себя обязательства по оплате оказанной медицинской помощи в соответствии с принятыми объемами и тарифами, а также продолжала направлять застрахованных лиц, получивших ожоговые травмы, для лечения в ОГБУЗ «Городская больница г. Костромы», при этом информация о неправомерности действий медицинской организации в части оказания медицинской помощи в условиях отсутствия лицензии, не доводилась.

Договор об оказании медицинских услуг применительно к лицензированию деятельности в упомянутый период никем из правомочных лиц не был оспорен, а значит, являлся действующим.

В период действия договора страховой медицинской организацией не предпринимались какие-либо меры по расторжению договора, в частности в связи с отсутствием лицензии на данный вид деятельности у истца.

Страховая медицинская организация не обращалась в суд с иском о признании недействительным договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, равно как и не создавала предпосылок для разрешения рассматриваемого спора путем обращения в надзорные органы.

Страховая медицинская организация не отрицает факт наличия у медицинской организации  в период, предшествовавший оформлению лицензии, квалифицированного персонала в целях оказания медицинской помощи и обязанности в силу закона оказывать соответствующую медицинскую помощь гражданам, обратившимся за такой помощью в том числе в экстренной форме.

Типовой формой договора, заключенного между Территориальным фондом ОМС и страховой медицинской организацией предусмотрена ответственность за невыявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля в виде финансовых санкций за счет собственных средств страховой медицинской организации в размере 10% от необоснованно оплаченной суммы.

В январе, феврале, ноябре, декабре период 2017 года, несмотря на отсутствие лицензии по профилю хирургия (комбустиология) страховой медицинской организацией была произведена оплата оказанной медицинской помощи по указанному профилю, при этом штрафные санкции к страховой медицинской организации ТФОМС Костромской области не применялись.

В спорный период медицинская организация  не имела права прекратить осуществление медицинской деятельности, поскольку это привело бы к умалению принципа доступности медицинской помощи и к нарушению права граждан на медицинскую помощь, гарантированную статьей  41 Конституции РФ.

Ответчик представил отзыв, считает, что основания для удовлетворения исковых требований отсутствуют, так как согласно пункта 5.5.1  Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи, являющегося приложением к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230 предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи по видам медицинской деятельности, отсутствующим в действующей лицензии медицинской организации, является основанием для отказа медицинской организации оплате медицинской помощи. 

Исковые требования не подлежат удовлетворению в связи с тем, что медицинской организацией не было обжаловано решение ТФОМС Костромской области от 06.04.2018 г. по претензии медицинской организации.

Департамент здравоохранения Костромской области представил отзывы, считает исковые требования подлежащими удовлетворению,  так как договор на оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию не был признан недействительным и заказчик принял исполнение по этому договору. Отсутствие у исполнителя лицензии, необходимой для осуществления деятельности  не освобождает  заказчика от обязанности оплатить оказанные услуги.

ТФОМС Костромской области исходя из пояснений, данных в ходе рассмотрения дела, поддерживает позицию ответчика. 

Исследовав материалы дела, заслушав представителей истца, Департамента здравоохранения Костромской области, суд приходит к следующим выводам. 

Согласно статьям 307, 309 ГК РФ в силу обязательства одно лицо (должник) обязано совершить в пользу другого лица (кредитор) определенные действия, а кредитор имеет право требовать от должника исполнения его обязанности. Обязательства должны исполняться надлежащим образом. По общему правилу, только надлежащее исполнение прекращает обязательство (статья 408 ГК РФ).

Односторонний отказ от исполнения обязательства не допускается (статья 310 ГК РФ).

Согласно статье 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (статья 781 ГК РФ).

Согласно части 1 статьи 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основании своих требований и возражений.

В соответствии со статьей 19 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21.11.2011 N 323-ФЗ  (далее- Закона № 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Согласно статьям 3, 4, 16, 20 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются: обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования (далее также - программы обязательного медицинского страхования); государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика.

Пунктом 1 статьи 38 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Статья 39 Закона N 326-ФЗ устанавливает, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

За неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором.

Таким образом, законом гарантируется оказание застрахованным лицам бесплатной медицинской помощи, а также установлена ответственность медицинской организации за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне.

Постановлением Администрации Костромской области от 29.12.2016 N 535-а  утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Костромской области на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов.

Территориальной программой установлен перечень медицинских организаций, участвующих в ее реализации, в число которых входит ОГБУЗ «Городская больница г. Костромы».

Пунктом 16 Территориальной программы государственных гарантий установлены заболевания и состояния, при которых гражданам оказывается бесплатная медицинская помощь. К числу таких заболеваний и состояний, относятся, в том числе и ожоговые травмы, лечение которых должно быть организовано на территории Костромской области.

С целью реализации Постановления администрации Костромской области от 29.12.2016 г. № 535-а «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи» для организации оказания бесплатной медицинской помощи застрахованным лицам на территории Костромской области Департаментом здравоохранения Костромской области издан Приказ от 16.01.2017 г. № 19 «Об утверждении коечной сети государственных медицинских организаций Костромской области».

Согласно Приложению № 3 к приказу Департамента здравоохранения Костромской области от 16.01.2017 г. № 19 в круглосуточном стационаре ОГБУЗ «Городская больница г. Костромы» выделено 18 ожоговых коек (из них 16 взрослых, 2 детских).

Приказом определено, что на территории Костромской области при получении ожоговых травм застрахованные лица будут получать бесплатную медицинскую помощь в ОГБУЗ «Городская больница г. Костромы».

Таким образом, истец входит в перечень медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в рамках указанной программы.

Тарифы оплаты оказанной медицинской помощи застрахованным лицам установлены тарифным соглашением о реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования Костромской области на 2017 год.

Как следует из материалов дела, истец надлежащим образом оказал в 2017 году медицинские услуги застрахованным страховой медицинской организацией лицам на общую сумму 1082247,30 рублей, что подтверждается счетами и протоколам медико-экономического контроля, представленными в материалы дела, и что не отрицается ответчиком. 

Доказательства нарушения истцом договорных отношений, неоказания, несвоевременного оказания либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества ответчиком не представлены.

Расчет стоимости оказанных услуг произведен на основании тарифного соглашения и ответчиком не оспорен.

В соответствии со статьей 3 Закона N 326-ФЗ страховой случай - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию.

Как следует из материалов дела, истец оказывал медицинскую помощь гражданам в связи с заболеваниями, при наступлении которых застрахованным лицам предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию. Таким образом, данные события являются страховыми случаями по смыслу Закона N 326-ФЗ.

Доказательств включения медицинской организацией в счет на оплату медицинских услуг, не входящих в программу обязательного медицинского страхования, и применения истцом ненадлежащих тарифов, в нарушение статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в материалы дела не представлено.

Исходя из того, что федеральное законодательство гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи, суд приходит к выводу о том, что оказанные истцом в 2017 году медицинские услуги являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере.

Довод ответчика о том, что основания для удовлетворения исковых требований отсутствуют, так как согласно пункта 5.5.1  Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося приложением к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230 предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи по видам медицинской деятельности, отсутствующим в действующей лицензии медицинской организации, является основанием для отказа медицинской организации оплате медицинской помощи, суд отклоняет исходя из следующего.

В соответствии со ст. 41 Конституции Российской Федерации каждый гражданин имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов и других поступлений.

Законом гарантируется оказание застрахованным лицам бесплатной медицинской помощи, а также установлена ответственность медицинского учреждения за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне.

Согласно разъяснениям, данным в пункте 89 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 23.06.2015 N 25 "О применении судами некоторых положений раздела I части первой Гражданского кодекса Российской Федерации", если законом прямо не установлено иное, совершение сделки лицом, не имеющим лицензии на занятие соответствующей деятельностью, не влечет ее недействительности. В таком случае другая сторона сделки вправе отказаться от договора и потребовать возмещения причиненных убытков (статья 15, пункт 3 статьи 450.1 Гражданского кодекса Российской Федерации). 

Ответчик  как сторона сделки не отказывался от договора и не требовал возмещения причиненных убытков.

В силу п. 2, п. 5 ст. 166 ГК РФ, сторона, из поведения которой явствует ее воля сохранить силу сделки, не вправе оспаривать сделку по основанию, о котором эта сторона знала или должна была знать при проявлении ее воли.

Заявление о недействительности сделки не имеет правового значения, если ссылающееся на недействительность сделки лицо действует недобросовестно, в частности, если его поведение после заключения сделки давало основание другим лицам полагаться на действительность сделки.

Исходя из п. 70 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 23.06.2015 г. N 25 "О применении судами некоторых положений раздела I части первой Гражданского кодекса Российской Федерации", сделанное в любой форме заявление о недействительности (ничтожности, оспоримости) сделки и о применении последствий недействительности сделки (требование, предъявленное в суд, возражение ответчика против иска и т.п.) не имеет правового значения, если ссылающееся на недействительность лицо действует недобросовестно, в частности, если его поведение после заключения сделки давало основание другим лицам полагаться на действительность сделки (п. 5 ст. 166 ГК РФ).

В соответствии с частью  2 статьи 15 Закона № 326-ФЗ для осуществления деятельности в сфере ОМС медицинская организация включается в реестр медицинских организаций на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором медицинская организация намерена осуществлять указанный вид деятельности.

Порядок предоставления Уведомления и его рассмотрения территориальным фондом установлен разделом VI Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.11 № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования».

Медицинскими организациями направляется уведомление в территориальный фонд по форме согласно приложению № 7 к методическим указаниям по предоставлению информации в сфере ОМС от 30.12.2011 г. К уведомлению прикладывается необходимый перечень документов, в том числе лицензия на осуществление медицинской деятельности (пункт 8 уведомления), виды медицинской помощи оказываемой в рамках территориальной программы ОМС в соответствии с лицензией на осуществление медицинской помощи (пункт 9 уведомления), а также предложения о планируемых к выполнению объемах медицинской помощи на плановый год по видам и условиям в разрезе профилей (пункт 14 уведомления).

Из материалов дела следует, что ТФОМС Костромской области информационными письмами от 20.07.2016 № 3443; от 24.07.2016 г. № 3021 в адрес истца был направлен запрос о предоставлении уведомления с приложением необходимых документов для включения медицинской организации в программу ОМС. Запрошенные документы были предоставлены истцом в полном объеме.

Кроем того, как указывает истец и что подтверждено материалами дела и по существу не отрицается ответчиком, на территории Костромской области Постановлением Администрации Костромской области от 28.11.2011 г. № 447-а создана комиссия по разработке территориальной программы ОМС, в состав которой входят, в том числе, представители Департамента здравоохранения Костромской области, представитель ответчика, ТФОМС Костромской области, ОГБУЗ «Городская больница г. Костромы».

Комиссия в своей деятельности руководствуется Положением о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, (Приложение N 1 к Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденным Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 г. N 158н).

В соответствии с Протоколом заседания № 1 от 18.01.2017 г. Комиссией единогласно приняты решения: 

- при распределении объемов оказания медицинской помощи по профилям на 2017 год руководствоваться приказом Департамента здравоохранения Костромской области от 16.01.2017 г. № 19 «Об утверждении коечной сети государственных медицинских организаций Костромской области» (раздел IV Протокола № 1 от 18.01.2017 г.);

- об утверждении и введение в действие с 01.01.2017 г. Тарифного соглашения о реализации территориальной программы ОМС на 2017 год (раздел XVI Протокола № 1 от 18.01.2017 г.)

Таким образом, решением Комиссии был определен для ОГБУЗ «Городская больница г. Костромы» годовой объем (количество застрахованных лиц), которым будет оказана бесплатная медицинская помощь по профилю хирургия (комбустиология) в рамках системы ОМС оплата за лечение которых будет проводится на основании тарифов, утвержденных Тарифным соглашением от 18.01.2017 г.

В спорный период решениями комиссии, несмотря на отсутствие лицензии, так же регулярно устанавливались плановые объемы оказания медицинской помощи по профилю хирургия (комбустиология) для ОГБУЗ «Городская больница г. Костромы» и доводились тарифы на оплату медицинской помощи. 

В материалы дела представлен протокол № 8 от 26.07.2017 г. с приложением «Круглосуточный стационар», протокол № 9 от 07.09.2017 г. с приложением «Круглосуточный стационар».

Ответчиком, не смотря на отсутствие у истца лицензии по указанному профилю, регулярно подписывались дополнительные соглашения к договору от 30.12.2016 г. № 44003/2017 на оказание и оплату медицинской помощи.

Таким образом, обладая информацией об отсутствии лицензии у истца по профилю хирургия (комбустиология) ответчик посредством участия в комиссии согласовывал объемы и тарифы по данному профилю, согласно которым ответчик брал на себя обязательства по оплате оказанной медицинской помощи в соответствии с принятыми объемами и тарифами, а также продолжал направлять застрахованных лиц, получивших ожоговые травмы, для лечения в ОГБУЗ «Городская больница г. Костромы», при этом информация о неправомерности действий истца в части оказания медицинской помощи в условиях отсутствия лицензии, до застрахованных лиц не доводилась.

Кроме того, договор об оказании медицинских услуг применительно к лицензированию деятельности никем из правомочных лиц не был оспорен, являлся действующим.

Ответчик не обращался в суд с иском о признании недействительным договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, равно как и не создавал предпосылок для разрешения рассматриваемого спора путем обращения в надзорные органы.

В соответствии со статьей 4 Закона N 323-ФЗ основным принципом охраны здоровья является в том числе доступность и качество медицинской помощи.

Статьей 10 Закона N 323-ФЗ определено, что доступность и качество медицинской помощи достигается организацией оказания медицинской помощи по принципу приближенности к месту жительства, месту работы или обучения, наличием необходимого количества медицинских работников и уровнем их квалификации, возможностью беспрепятственного и бесплатного использования медицинским работником средств связи или транспортных средств для перевозки пациента в ближайшую медицинскую организацию в случаях, угрожающих его жизни и здоровью, при этом ответчиком не подтверждено наличие на территории Костромской области иных медицинских учреждений, обладающих возможностью оказывать аналогичную медицинскую помощь.

Ответчиком не отрицается факт наличия у истца в период, предшествовавший оформлению лицензии, квалифицированного персонала в целях оказания медицинской помощи и обязанности в силу закона оказывать соответствующую медицинскую помощь гражданам, обратившимся за такой помощью в том числе в экстренной форме.

Кроме того, страховые медицинские организации на основании договора по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации заключенного с Территориальным фондом получают необходимые денежные средства для оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств. При этом типовой формой договора, заключенного между Территориальным фондом ОМС и страховой медицинской организацией предусмотрена ответственность за невыявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля в виде финансовых санкций за счет собственных средств страховой медицинской организации в размере 10% от необоснованно оплаченной суммы (Код дефекта 11.1 Приложение N 3 к типовому договору о финансовом обеспечении   обязательного медицинского страхования, утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 9 сентября 2011 г. N 1030 н).

В январе, феврале, ноябре, декабре период 2017 года, несмотря на отсутствие лицензии по профилю хирургия (комбустиология) ответчиком была произведена оплата оказанной медицинской помощи по указанному профилю, при этом штрафные санкции к страховой медицинской организации Территориальным Фондом Костромской области не применялись.

По доводу ответчика о том, что заявленные исковые требования истца не подлежат удовлетворению в связи с тем, что медицинской организацией не было обжаловано Решение ТФОМС Костромской области от 06.04.2018 г. суд считает необходимым отметь следующее. 

Согласно части 1 статьи 4 АПК РФ заинтересованное лицо вправе обратиться в арбитражный суд за защитой своих нарушенных или оспариваемых прав и законных интересов. Перечень способов защиты гражданских прав установлен статьей 12 ГК РФ  не является исчерпывающим.

Под способами защиты гражданских прав понимаются закрепленные законом материально-правовые меры принудительного характера, посредством которых производится восстановление (признание) нарушенных (оспариваемых) прав. Следовательно, избранный способ защиты в случае удовлетворения требований истца должен привести к восстановлению его нарушенных или оспариваемых прав. Согласно требованиям части 2 статьи 65, части 1 статьи 168 АПК РФ арбитражный суд первой инстанции устанавливает наличие или отсутствие обстоятельств, обосновывающих требования и возражения лиц, участвующих в деле, а также иные обстоятельства, имеющие значение для правильного рассмотрения дела, на основании представленных доказательств и подлежащих применению норм материального права.

Согласно нормам Закона № 326-ФЗ медицинская организация имеет право на получение средств за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. При неправомерности действий ответчика (неоплате оказанных услуг), имеет право требовать возмещения недополученных средств финансирования (по сути убытков), в данном случае будет восстановлено его право на получение оплаты оказываемых услуг.

Не обжалование решения ТФОМС Костромской области не препятствует истцу требовать возмещения убытков, поскольку, тот факт, что ненормативный правовой акт не был признан в судебном порядке недействительным, а решение или действия (бездействие) государственного органа -незаконными, сам по себе не является основанием для отказа в иске о возмещении вреда, причиненного таким актом, решением или действиями (бездействием) (пункт 4 информационного письма Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 31.05.2011 № 145 "Обзор практики рассмотрения арбитражными судами дел о возмещении вреда, причиненного государственными органами, органами местного самоуправления, а также их должностными лицами").

При указанных  обстоятельствах суд приходит к выводу о наличии  оснований для удовлетворения исковых требований.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса РФ расходы по уплате государственной пошлины суд относит на ответчика.

Исходя из изложенного, руководствуясь ст.ст. 110, 167-170 Арбитражного процессуального кодекса РФ, суд 

РЕШИЛ:

Исковые требования удовлетворить. 

Взыскать с Общества с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское Страхование 

<

...>, в пользу ОГБУЗ «Городская больница г. Костромы» 

<

...> рублей 30 копеек задолженности по договору № 440003/2017 от 30.12.2016 г., расходы по уплате государственной пошлины  в размере 23822 рубля.

Исполнительный лист выдать после вступления решения суда в законную силу. 

Решение арбитражного суда вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано в арбитражный суд апелляционной инстанции в течение месячного срока со дня его принятия или в арбитражный суд кассационной инстанции через арбитражный суд Костромской области в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления решения в законную силу.

Судья Д.А. Мосунов