Арбитражный суд Республики Алтай

649000, г. Горно-Алтайск, ул. Ленкина, 4. Тел. (388-22) 4-77-10 (факс) 

http://my.arbitr.ru/                                            http://altai.arbitr.ru/

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РЕШЕНИЕ

Дело № А02-1235/2023

13 февраля 2024 года

город Горно-Алтайск

Резолютивная часть решения оглашена 08 февраля 2024 года. Полный текст решения изготовлен  13 февраля 2024 года.

Арбитражный суд Республики Алтай в составе судьи Голубевой О.В., при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в судебном заседании заявление общества с ограниченной ответственностью «Гармония здоровья» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, ул. Чорос-Гуркина Г.И., д. 11/1, г. Горно-Алтайск, Респ. Алтай) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Алтай (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, ул. Чорос-Гуркина Г.И., д. 38, г. Горно-Алтайск) о признании недействительным заключения по результатам медико-экономического контроля от 01.06.2023 № 040062-2305 в части неоплаты суммы в размере 61363 руб. 22 коп. и обязании принять к оплате  позицию реестра счетов № 23040620Н от 03.05.2024 на сумму 61363 руб. 22 коп. за оказание медицинских услуг при участии третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора: Территориального фонда обязательного медицинского страхования Новосибирской области, государственного бюджетного учреждения здравоохранения Новосибирской области «Мошковская центральная районная больница», государственного бюджетного учреждения здравоохранения Новосибирской области «Городская клиническая поликлиника № 29»

при участии представителей:

общества с ограниченной ответственностью «Гармония здоровья» - ФИО2, по доверенности от 25.04.2023 (в деле);

Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Алтай – ФИО3, по доверенности №03 от 20.02.2023, (в деле),

третьи  лица – не явились, уведомлены, 

 

установил:

Общество с ограниченной ответственностью «Гармония здоровья» (далее - ООО «Гармония здоровья», общество) обратилось в арбитражный суд с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Алтай (далее – ТФОМС  РА, Фонд) о признании незаконными:

заключения по результатам медико-экономического контроля от 01.06.2023 № 040062-2305 в части неоплаты суммы в размере 61363 руб. 22 коп.;

бездействия по не проведению повторного медико-экономического контроля.

В обоснование предъявленного требования заявитель указал, что оспариваемым заключением Фонд незаконно отказал ООО «Гармония здоровья» в оплате медицинской помощи застрахованному пациенту (№ полиса ОМС ****0379) по коду нарушения (дефекта) 207 (некорректное заполнение реестра счетов) в размере 61363,22 руб., поскольку на дату оказания медицинской помощи указанному пациенту, а также на дату направления счетов-фактур и реестра счетов 03.05.2023 и дополнительного реестра счетов 23.05.2023 на интернет – портале информационного ресурса «WEB TFOMS» отсутствовали сведения о медицинской организации прикрепления пациента с указанным полисом и у общества отсутствовала возможность проверить медицинскую организацию прикрепления пациента, а  лицо, обратившееся  за медицинской помощью, предоставило направление врача государственного медицинского учреждения.

ТФОМС РА в отзыве и дополнениях к отзыву требование заявителя не признал, считая оспариваемое заключение законным, указал, что основанием для отказа в оплате медицинской помощи в плановой форме в условиях круглосуточного стационара пациенту с номером полиса ****0379 явилось некорректное заполнение полей реестра счетов (кода дефекта 207) и обусловлено указанием медицинской организацией в реестре счетов кода медицинской организации, выдавшей направление на оказание специализированной медицинской помощи пациенту с вышеназванным номером полиса, а именно «540626», что не соответствует коду медицинской организации, к которой указанный пациент прикреплен по данным информационного ресурса ТФОМС РА и сведениям из единого регистра застрахованных лиц – «540269».

По мнению Фонда, доводы общества об отсутствии возможности установления медицинской организации, выбранной пациентом при оказании ему медицинской помощи (по месту прикрепления), а также отсутствие обязанности проверять направление на оказание специализированной медицинской помощи в плановой форме являются необособнованными и недоказанными, поскольку внутренней проверкой установлено, что региональная информационная система и информационный ресурс ТФОМС РА «Web-Tfoms» работали исправно, ответ на запрос данных с прикреплением пациента к государственному бюджетному учреждению здравоохранения Новосибирской области «Городская клиническая поликлиника № 29» с кодом - «540269» получен ООО «Гармония здоровья» 23.05.2023. Кроме того, в случае отсутствия у общества технической возможности проверить соответствие медицинской организации по месту прикрепления медицинской организации, выдавшей направление, могли быть использованы иные способы установления медицинской организации, выбранной застрахованным лицом, в т.ч. обращение в ТФОМС РА с соответствующим запросом. ООО «Гармония здоровья», не располагая достоверными сведениями о прикреплении пациента к медицинской организации, выдавшей направление на оказание медицинской помощи, тем не менее оказало специализированную медицинскую помощь в плановой форме с нарушением порядка госпитализации, хотя при должной осмотрительности и внимательности должно было позаботиться о соблюдении условий получения оплаты указанной медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новосибирской области (далее – ТФОМС Новосибирской области), государственное бюджетное учреждение здравоохранения Новосибирской области «Мошковская центральная районная больница» (далее – ГБУЗ НСО «Мошковская ЦРБ»), государственное бюджетное учреждения здравоохранения Новосибирской области «Городская клиническая поликлиника № 29» (далее – ГБУЗ НСО «ГКП № 29»).

ТФОМС Новосибирской области представил  отзыв, содержащий сведения о том, что пациент с номером полиса ****0379 в период с 01.03.2023 по 01.06.2023 была прикреплена к ГБУЗ НСО «ГПК № 29», что подтверждается копией заявления застрахованного лица о выборе медицинской организации от 12.07.2021.

Третье лицо – ГБУЗ НСО «ГКП № 29» 11.12.2023 представило в суд письмо, из которого следует, что пациент с номером полиса ****0379 не прикреплена к данной медицинской организации, в период с 01.01.2023 по 24.03.2023 в учреждение за медицинской помощью не обращалась, согласно данным медицинской информационной системы  застрахованное лицо не прикреплено к ГБУЗ НСО «ГПК № 29», прикреплено и наблюдается в ГБУЗ НСО «Мошковская ЦРБ».

16.01.2024 от ГБУЗ НСО «ГКП № 29» поступили письменные пояснения взамен ранее представленным, в которых указано, что сведения о прикреплении застрахованного лица с номером полиса ****0379 к ГБУЗ НСО «Мошковская ЦРБ» были представлены согласно данным, содержащимся в медицинской информационной системе (МИС), но при сверке данных о прикреплении населения, переданных Министерством здравоохранения Новосибирской области в ТФОМС Новосибирской области установлено, что данное застрахованное лицо прикреплено к ГБУЗ НСО «ГКП № 29», что обеспечивает получение им подушевого финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования на оказание медицинской помощи указанному застрахованному лицу.

ГБУЗ НСО «Мошковская ЦРБ» в письменных пояснениях указало, что ФИО4 территориально (по месту жительства) прикреплена к ГБУЗ НСО «ГКП № 29». К ГБУЗ НСО «Мошковская ЦРБ» она прикреплена по цеховому принципу (месту работы). Третье лицо указало, что в связи с истечением значительного периода времени выяснить конкретные обстоятельства выдачи направления ФИО4 на госпитализацию в ООО «Гармония здоровья» от 24.03.2023 не представляется возможным, вместе с тем необходимо отметить, что в данном направлении не указаны идентификаторы медицинской организации, в которую выдано это направление (ИНН или ОГРН).

Третьи лица в судебное заседание не явились, хотя надлежащим образом были извещены о времени и месте его проведения, в том числе путем размещения сведений в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» (информационный ресурс «Картотека арбитражных дел»).

Руководствуясь статьями 123, 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), суд счел возможным провести судебное заседание в отсутствие указанных лиц.

В судебном заседании 07.02.2024 заявитель представил ходатайство об уточнении предъявленного требования, в котором просит признать недействительным заключение Фонда по результатам медико-экономического контроля от 01.06.2023 № 040062-2305 в части неоплаты суммы в размере 61363 руб. 22 коп. и обязании принять к оплате  позицию реестра счетов № 23040620Н от 03.05.2024 на сумму 61363 руб. 22 коп. за оказание медицинских услуг пациенту с номером полиса ****0379.

Руководствуясь статьей 49 АПК РФ, суд принял данное уточнение к рассмотрению.

В соответствии со статьей 163 АПК РФ в судебном заседании 07.02.2024 судом объявлен перерыв до 08.02.2024.

Представители сторон в судебном заседании поддержали свои позиции.

Исследовав материалы дела, заслушав представителей сторон, суд установил следующее.

В апреле 2023 года ООО «Гармония здоровья» оказало медицинскую помощь лицам, застрахованным за пределами Республики Алтай.

03.05.2023 обществом направлен на  оплату в ТФОМС РА счет и реестр счета № 23040620Н на сумму 8914295,34 руб. за медицинскую помощь, оказанную в апреле 2023 года лицам, застрахованным за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором им выдан полис обязательного медицинского страхования.

По результатам медико-экономического контроля счета Фонд составил заключение от 17.05.2023 № 040062-2304, в соответствии с которым не принята к оплате  оказанная медицинская помощь на сумму 232533,48 руб., в том числе позиция реестра счетов на сумму 61363,22 руб. за случай оказания специализированной медицинской помощи в плановой форме в условиях круглосуточного стационара пациенту с номером полиса ****0379 с применением кода дефекта «207» в соответствии  со справочником  «F014 Классификатор причин отказа в оплате медицинской помощи», соответствующий коду дефекта – «1.4.4. – некорректное заполнение полей реестра счетов», утвержденного Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения» (далее - Порядок № 231н), в перечне оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

23.05.2023 ООО «Гармония здоровья» предъявлен к оплате доработанный реестр счетов № 23050620Н на сумму 232533,48 руб.

По результатам медико-экономического контроля в соответствии с заключением № 040062-2305 от 01.06.2023 Фондом повторно отклонена от оплаты позиция реестра счетов на сумму 61363,22 руб. за случай оказания специализированной медицинской помощи в плановой форме в условиях круглосуточного стационара пациенту с номером полиса ****0379, аналогично с применением кода дефекта «207».

Применение указанного кода дефекта (некорректное заполнение полей реестра счетов) обусловлено указанием  медицинской организацией в реестре счетов кода медицинской организации, выдавшей направление на оказание специализированной медицинской помощи пациенту с номером полиса ****0379, а именно «540626», что не соответствует коду медицинской организации, к которой указанный пациент прикреплен по данным информационного ресурса ТФОМС РА  и сведениям из единого регистра застрахованных лиц (ФЕРЗЛ) – «540269».

02.06.2023 ООО «Гармония здоровья» направило в адрес ТФОМС РА протокол разногласий (претензию) на заключение по результатам медико-экономического контроля от 01.06.2023 № 040062-2305 с требованием принятия к оплате  медицинской помощи в размере 61363,22 руб.

По результатам рассмотрения протокола разногласий Фонд направил в адрес общества письмо от 22.06.2023 за № 03-33/727, в котором указано на отсутствие законных оснований для оплаты указанной выше медицинской помощи.

Общество, считая заключение от 01.06.2023 № 040062-2305 незаконным, нарушающим его права и законные интересы, оспорило его в арбитражный суд.

В соответствии с частью 1 статьи 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Из системного толкования части 1 статьи 198, части 4 статьи 200, части 2 статьи 201 АПК РФ следует, что для признания недействительными ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) органа, осуществляющего публичные полномочия, необходимо одновременное наличие двух условий: их несоответствие закону или иному правовому акту, и нарушение прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской или иной экономической деятельности.

В соответствии с частью 5 статьи 200 АПК РФ обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемых действий (бездействия) возлагается на орган или лицо которые приняли акт, решение или совершили действия (бездействие).

В свою очередь обязанность доказывания нарушенного права в соответствии со статьей 65 АПК РФ лежит на заявителе.

В соответствии с пунктом 1 статьи 3  Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закона № 326-ФЗ) обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

В силу положений статьи 6 Закона № 326-ФЗ органы государственной власти субъектов Российской Федерации осуществляют организацию обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации в соответствии с требованиями, установленными настоящим Законом, в том числе: утверждают территориальные программы ОМС, соответствующие единым требованиям базовой программы ОМС, и реализуют базовую программу ОМС на территориях субъектов РФ в пределах и за счет субвенций, предоставленных из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования; осуществляют расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС, в соответствии с едиными требованиями базовой программы ОМС.

В соответствии со статьями 11 и 19  Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования, и отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не допускается.

В соответствии со статьей 16 Закона N 326-ФЗ застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой ОМС.

Медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ ОМС.

В соответствии со статьей 45 Закона N 326-ФЗ документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования является полис обязательного медицинского страхования.

Согласно частям 1, 4 статьи 21 Закона N 323-ФЗ при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи он имеет право на выбор медицинской организации в порядке, утвержденном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и на выбор врача с учетом согласия врача.

Для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача.

В случае, если в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи принимают участие несколько медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по соответствующему профилю, лечащий врач обязан проинформировать гражданина о возможности выбора медицинской организации с учетом выполнения условий оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

В соответствии с частью 6 статьи 21 Закона N 323-ФЗ при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, выбор медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, осуществляется в порядке, устанавливаемом уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Согласно пункту 4 приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.12.2012 № 1342н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи» (далее – Порядок № 1342н) для реализации своего права при выборе медицинской организации для оказания медицинской помощи за пределами территории субъекта Российской Федерации, в которой проживает гражданин, гражданин лично или через своего представителя обращается в выбранную им медицинскую организацию с письменным заявлением о выборе медицинской организации, которое содержит сведения, предусмотренные данным пунктом.

В соответствии с пунктом 12 Порядка N 1342н выбор медицинской организации при оказании специализированной медицинской помощи в плановой форме осуществляется по направлению на оказание специализированной медицинской помощи, выданному лечащим врачом выбранной гражданином медицинской организации (за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин), принявшей заявление о выборе медицинской организации, которое содержит следующие сведения: 1) наименование медицинской организации (из числа участвующих в реализации территориальной программы), в которую направляется гражданин, которому должна быть оказана специализированная медицинская помощь; 2) дата и время, в которые необходимо обратиться за получением специализированной медицинской помощи с учетом соблюдения сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой.

В соответствии с пунктом 15 части 1 статьи 2 Закона N 323-ФЗ лечащий врач - врач, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения.

Порядок направления лечащим врачом застрахованных лиц в медицинские организации для оказания медицинской помощи в соответствии с едиными требованиями базовой программы ОМС строго регламентирован - направление лечащего врача для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме может быть выдано только при наличии особых медицинских показаний (пункт 3 и 7 приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23.12.2020 N 1363н).

На основании вышеизложенного, лечащий врач - это врач, осуществляющий наблюдение и лечение застрахованного в медицинской организации, которую выбрал застрахованный и к которой он прикреплен на основании заявления.

Следовательно, получение направления лечащего врача медицинской организации, выбранной застрахованным лицом в соответствии с Приказом N 1342н, является одним из обязательных условий для получения специализированной плановой медицинской помощи застрахованными лицами как по месту жительства, так и в медицинской организации за пределами субъекта Российской Федерации, в котором проживает застрахованное лицо.

Соответственно, на основании Закона N 323-ФЗ и Порядка N 1342н специализированная медицинская помощь (в том числе высокотехнологичная) в плановой форме в условиях стационара может быть оказана только по направлению лечащего врача медицинской организации, к которой прикреплено застрахованное лицо.

Указанный порядок позволяет обеспечивать максимально эффективное и обоснованное оказание медицинской помощи пациенту, поскольку именно врачи медицинской организации, выбранной пациентом в соответствии с Приказом N 1342н, в процессе наблюдения за пациентом и историей его болезни имеют наиболее объективное представление о его состоянии и необходимости оказания специализированной медицинской помощи в плановом порядке, в том числе и посредством направления в иную медицинскую организацию.

Соблюдение указанного порядка позволяет территориальным органам ФОМС эффективно расходовать средства на действительно необходимую медицинскую помощь, учитывать изменения в количественных показателях программы ОМС на территории субъектов Российской Федерации, планировать соответствующие обоснованные перерасчеты и выплаты.

Однако в настоящем случае указанный порядок оказания медицинской помощи обществом соблюден не был.

Как следует из материалов дела, 03.05.2023 обществом направлен на  оплату в ТФОМС РА счет и реестр счета № 23040620Н за медицинскую помощь, оказанную в апреле 2023 года лицам, застрахованным за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором им выдан полис обязательного медицинского страхования.

В числе сведений, содержащихся в указанном реестре счетов, за медицинскую помощь, оказанную застрахованному лицу с номером полиса ****0379» представлены следующие сведения: фамилия, имя, отчество; дата рождения; номер полиса;

-      вид оказанной медицинской помощи (код) - «31» (в соответствии со справочником - V008 Классификатор видов медицинской помощи указанный код обозначает специализированную медицинскую помощь);

-   форма оказания медицинской помощи - «3» (в соответствии со справочником - V014 Классификатор форм оказания медицинской помощи указанный код обозначает плановую форму);

-   условия оказания медицинской помощи - «1» (согласно справочнику - V006 Классификатор условий оказания медицинской помощи соответствует стационарным условиям);

-   дата начала и дата окончания оказания медицинской помощи: 28.03.2023 -01.04.2023;

-   профиль оказанной медицинской помощи - «оториноларингология»;

-   стоимость оказанной медицинской помощи - «61363,22»;

- код медицинской организации, направившей на лечение - «040626».

По результатам медико-экономического контроля счета Фонд составил заключение от 17.05.2023 № 040062-2304, в соответствии с которым не принята к оплате  оказанная медицинская помощь на сумму 232533,48 руб., в том числе позиция реестра счетов на сумму 61363,22 руб. за случай оказания специализированной медицинской помощи в плановой форме в условиях круглосуточного стационара пациенту с номером полиса ****0379 с применением кода дефекта «207» (некорректное заполнение полей реестра счетов).

23.05.2023 ООО «Гармония здоровья» представлен в ТФОМС РА доработанный реестр счета № 23050620Н на сумму 232533,48 руб. за медицинскую помощь, оказанную в апреле 2023 года застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором им выдан полис обязательного медицинского страхования, в том числе за случай оказания специализированной медицинской помощи в плановой форме в условиях круглосуточного стационара пациенту с номером полиса ****0379 на сумму 61363,22 руб.

По результатам медико-экономического контроля в соответствии с заключением № 040062-2305 от 01.06.2023 повторно отклонена позиция реестра счетов на сумму 61363,22 руб. за случай оказания специализированной медицинской помощи в плановой форме в условиях круглосуточного стационара пациенту с номером полиса ****0379 аналогично с применением кода дефекта 207.

Таким образом, согласно сведениям, представленным ООО «Гармония здоровья» в первичном и доработанном реестрах счетов, пациенту с номером полиса  ****0379 в период с 28.03.2023 по 01.04.2023 оказана специализированная медицинская помощь в плановой форме в стационарных условиях по профилю оториноларингология на сумму 61363,22 руб.

В данном случае отказом Фонда в оплате предъявленного к возмещению счета за медицинскую помощь послужило указание медицинской организацией в реестре счетов кода медицинской организации, выдавшей направление на оказание специализированной медицинской помощи пациенту с вышеназванным номером полиса – «540626», что не соответствует коду медицинской организации, к которой указанный пациент прикреплен по данным информационного ресурса ТФОМС РА и сведением ФЕРЗЛ – «540269».

Как установлено судом, на дату оказания медицинской помощи пациент с номером полиса ****0379, получившая медицинскую помощь по спорной позиции счета в ООО «Гармония здоровья», в спорном периоде была прикреплена и находилась на медицинском обслуживании в ГБУЗ НСО «ГКП № 29», что подтверждается сведениями ФЕРЗЛ по состоянию на 12.07.2021, 01.08.2021, 01.01.2022. 01.01.2023, 24.03.2023, 28.03.2023, заявлением ФИО4 о выборе медицинской организации от 12.07.2021, письмом ТФОМС Новосибирской области от 26.10.2023 № 4270-13, пояснениями ГБУЗ НСО «ГКП № 29» от 15.01.2024 и ГБУЗ «Мошковская ЦРБ» от 05.02.2024.

Согласно данным единого регистра застрахованных ФИО4 на основании ее заявления от 12.07.2021 была прикреплена к ГБУЗ НСО «ГКП № 29», запись о том, что данное застрахованное лицо прикреплено и находилось на медицинском обслуживании в указанной медицинской организации  не прекращалась.

Доказательств того, что ФИО4  обратилась для прикрепления к иной медицинской организации в спорный период времени в материалы дела не представлено.

Следовательно,  именно медицинский работник указанной организации (лечащий врач) обладал полномочиями по оформлению направления на госпитализацию по оказанию медицинской помощи в плановой форме.

Между тем, в рассматриваемом случае ООО «Гармония здоровья» была оказана специализированная медицинская помощь в плановой форме в условиях стационара лицу, застрахованному на территории Новосибирской области, выбравшему в качестве  медицинской организации прикрепления ГБУЗ НСО «КГП № 29» и не выбиравшему медицинскую организацию прикрепления ГБУЗ «Мошковская ЦРБ». В полученных Фондом от общества документах указана медицинская организация ГБУЗ «Мошковская ЦРБ», не обладавшая в настоящем случае правом направлять застрахованное лицо на оказание плановой специализированной медицинской помощи.

Таким образом, в настоящем случае фонд правомерно отказал в выплате клинике, так как по результатам медико-экономического контроля установил, что обществом нарушен порядок госпитализации застрахованного лица в плановой форме - без направления лечащего врача медицинской организации, принявшей заявление застрахованного лица.

Медицинская помощь, оказанная в нарушение требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи по ОМС (не в соответствии с пунктом 12 Приказа N 1342н), не подпадает под страховое обеспечение по ОМС.

Ссылка заявителя на наличие надлежащего направления, выданного ГБУЗ «Мошковская ЦРБ» ФИО4, составленного по форме и с соблюдением требований Закона № 323-ФЗ, не может быть принята судом, поскольку ФИО4 прикреплена к ГБУЗ НСО «КГП № 29», в связи с чем именно медицинский работник указанной организации (лечащий врач) обладал полномочиями по оформлению  направления на госпитализацию по оказанию медицинской помощи в плановой форме.

Доводы общества об отсутствии в едином регистре сведений о медицинской организации прикрепления застрахованного лица с номером полиса ****0379 на дату оказания медицинской помощи, а также на дату  направления реестра счетов от 03.05.2023 и дополнительного реестра счетов от 23.05.2023 также отклоняются судом.

В обоснование данного довода общество представило скрин-шот  экрана компьютера из интернет-портала «WEB-TFOMS», в котором поле «МО прикрепления»  по состоянию на 28.03.2023 не содержит сведений.

Таким образом, на момент госпитализации застрахованного лица с номером полиса ****0379 у общества отсутствовали сведения о прикреплении пациента к какой-либо медицинской организации.

Суд считает, что оказание медицинской помощи в рассматриваемом случае при отсутствии у общества достоверных сведений о прикреплении пациента к медицинской организации, выдавшей направление на оказание медицинской помощи в плановой форме, прямо противоречит  вышеуказанным нормам Закона № 323-ФЗ и Порядка № 1342н.

ТФОМС РА представил сведения из электронного журнала адаптера о фиксации запроса ООО «Гармония здоровья» от 23.05.2023 и соответствующий ответ по прикреплению пациента с полисом ****0379 к медицинской организации, которой присвоен код «540269».

Иных доказательств, подтверждающих отсутствие сведений о медицинской организации прикрепления застрахованного лица с номером полиса ****0379 в спорный период оказания медицинской помощи указанному пациенту, не представлено. 

Суд признает доводы о принципе доступности медицинской помощи, приоритету интересов пациента при оказании медицинской помощи и недопустимости отказа в такой помощи правомерными, но не как основание для удовлетворения заявления в рассматриваемом деле.

При этом суд отмечает, что в данном случае не оспариваются право на охрану здоровья граждан, приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи, а устанавливается правомерность отказа ТФОМС РА в оплате предъявленного к возмещению счета за оказанную медицинскую помощь.

Данное возмещение не носит безусловный характер и может быть произведено только при выполнении требований нормативных правовых актов, действующих в системе ОМС.

Из системного толкования указанных выше норм следует, что федеральный законодатель, принимая Закон N 323-ФЗ и Закон N 326-ФЗ, стремился гарантировать каждому лицу, нуждающемуся в медицинской помощи, возможность получения такой помощи, но, вместе с тем, в установленном, а не произвольном порядке, с учетом соблюдения принципов осуществления обязательного медицинского страхования, что, в свою очередь, должно гарантировать как максимальную своевременность и эффективность оказания медицинской помощи пациенту, так и учет публичных интересов, в том числе связанных с планированием, обеспечением и распределением финансирования в рамках деятельности Федерального фонда обязательного медицинского страхования и его территориальных органов.

Так, в целях реализации указанных принципов Правительство Российской Федерации постановлением от 09.11.2018 N 1337 утвердило Правила определения численности застрахованных лиц в целях формирования бюджетов Федерального фонда обязательного медицинского страхования, бюджетов субъектов Российской Федерации и бюджетов территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

Данные правила устанавливают методику определения численности застрахованных лиц, в том числе неработающих, в целях формирования бюджета фонда обязательного медицинского страхования - федерального и территориального, из которой следует, что бюджет фонда обязательного медицинского страхования формируется по территориальному признаку.

Таким образом, реализация программы ОМС и государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи основана на финансировании из публичных средств бюджета и, в целях эффективного расходования таких средств и качественного оказания медицинской помощи, компетентные органы устанавливают правила и порядок оказания медицинской помощи.

По результатам исследования и оценки представленных по делу доказательств суд пришел к выводу, что спорные позиции счетов общества при оказании специализированной медицинской помощи в плановой форме не подлежали оплате ТФОМС РА.

Доводы общества об отсутствии у Фонда претензий к срокам, качеству и объему оказанной медицинской помощи судом отклоняется.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (пункт 7 Порядка № 231н).

Перечень мероприятий, осуществляемых при проведении медико-экономического контроля, указан в пункте 11 Порядка № 231н.

Так, при медико-экономическом контроле оценивается, в том числе соответствие предъявленных на оплату счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи требованиям к их предъявлению и оформлению, установленным нормативными правовыми актами в сфере обязательного медицинского страхования и договорами по обязательному медицинскому страхованию (пп. 3 пункта 11 Порядка № 231н).

При этом, выявление нарушений при оказании медицинской помощи в рамках медико-экономического контроля названным Порядком не предусматривается.

Возмещение средств за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам, в соответствии Правилами ОМС не носит безусловный характер, а возможно только при выполнении условий, определенных нормативными правовыми актами, действующими в системе обязательного медицинского страхования.

В данном случае отказом Фонда в оплате предъявленного к возмещению счета за медицинскую помощь послужило выявленное некорректное заполнение полей реестра счетов. Доказательств иного в материалы дела заявителем не предоставлено.

Иные доводы общества не принимается судом как основание для признания оспариваемого заключения Фонда недействительным.

При указанных обстоятельствах суд признает оспариваемое заключение законным и обоснованным, не нарушающим права и законные интересы заявителя.

В соответствии с частью 3 статьи 201 АПК РФ в случае, если арбитражный суд установит, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решения и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и не нарушают права и законные интересы заявителя, суд принимает решение об отказе в удовлетворении заявленного требования.

В соответствии со статьей 110 АПК РФ расходы по уплате государственной пошлины суд относит на заявителя.

Арбитражный суд Республики Алтай разъясняет, что настоящее решение выполнено в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью судьи, в связи с чем, направляется лицам, участвующим в деле, посредством его размещения на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» (по адресу: http://kad.arbitr.ru).

На основании вышеизложенного, руководствуясь статьями 110, 167-170, 197-201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд 

 

решил:

в удовлетворении заявленных требований отказать.

Решение может быть обжаловано в месячный срок с момента его принятия в Седьмой арбитражный апелляционный суд.

 

Судья                                                                                                  О.В. Голубева