АРБИТРАЖНЫЙ СУД РЕСПУБЛИКИ КРЫМ

295000, Симферополь, ул. Александра Невского, 29/11

http://www.crimea.arbitr.ru         E-mail: info@crimea.arbitr.ru

 

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело №А83-14318/2020

04 декабря 2020 года

город Симферополь

Резолютивная часть решения объявлена 27 ноября 2020 года.

Решение изготовлено в полном объеме 04 декабря 2020 года.

Арбитражный суд Республики Крым в составе судьи Радвановской Ю.А., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в судебном заседании материалы дела по иску Общества с ограниченной ответственностью «Компания «Этель» к Обществу с ограниченной ответственностью «Арсенал медицинское страхование» в лице филиала «Крымская страховая компания» о взыскании денежных средств,

с участием представителей участников процесса: не явились; 

 

УСТАНОВИЛ:

ООО «Компания «Этель» обратилось в АС РК с исковым заявлением к ООО «Арсенал медицинское страхование» в лице филиала «Крымская страховая компания» о взыскании задолженности в размере 1 054 549.44 руб..

В судебное заседание 27.11.2020г. лица, участвующие в деле, явку своих уполномоченных представителей не обеспечили,  о причинах неявки суд не уведомили, при этом, суд в порядке положений статьи 123 Арбитражного процессуального кодекса РФ признал его надлежащим образом уведомленным о дате, времени и месте рассмотрения спора.

В отсутствии ходатайств, свидетельствующих о невозможности рассмотрения данного дела, а также во избежание нарушения процессуальных сроков, принимая во внимание полноту материалов дела, суд признал возможным рассмотреть его по существу в отсутствие представителей сторон.

Судом установлены следующие обстоятельства.

01.09.2015г. между ООО «Арсенал медицинской страхование» и ООО «Компания «Этель» был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 77-2015.

В соответствии пунктом 1 договора, организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Пунктом 2.2 договора предусмотрено, что страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов.

Организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании договора в соответствии с установленными тарифами, а также обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования в порядке установленном законодательством Российской Федерации.

Страховая медицинская организация, в соответствии с пунктом 4.3 договора обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в Организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - порядок организации контроля), устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-03 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в Организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

18.12.2018г. ООО «Компания «Этель» получен акт МЭЭ №850150- МЭЭ-1-045 от 27.12.2018г., согласно которому признаны содержащими дефекты 17 страховых случаев на сумму 1 054 549.44 руб..

Не согласившись с выводами акта в указанных страховых случаях, ООО «Компания «Этель» составлен и направлен в ООО «Арсенал медицинское страхование» филиал «Крымская страховая медицинская компания» протокол разногласий. Одновременно с протоколом разногласий направлена претензия в филиал «Крымская страховая медицинская компания» ООО «Арсенал Медицинское страхование» № 1 ба/01 от 16.01.2019г..

Также, ООО «Компания «Этель» обжаловало результаты МЭЭ в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Крым.

Решением ТФОМС РК от 04.02.2019г. № 11 претензия ООО «Компания «Этель» от 16.01.2019г. № 16Б/01, поданная в рамках оспаривания указанных выводов Акта МЭЭ № 8501 50-МЭЭ-1-045 от 27.12.2018г. признана необоснованной.

Не согласившись с выводами ТФОМС РК частью 5 статьи 42 Закона № 326-ФЗ ООО «Компания «Этель» оспорило решение ТФОМС РК от 04.02.2019г. № 11 в судебном порядке.

По результатам рассмотрения заявления ООО «Компания «Этель» решением АС РК от 03.12.2019г. по делу №А83-7186/2019, оставленным без изменения постановлением 21 ААС от 02.03.2020г. решение ТФОМС РК признано незаконным.

Таким образом, правомерность требований об оплате оказанных ООО «Компания «Этель» услуг в размере 1 054 549.44 руб. и необоснованно неоплаченных ввиду применения финансовых санкций, указанных в акте МЭЭ, установлена вступившим в законную силу судебным актом.

Решение суда, по результатам рассмотрения спорных случаев, вступило в законную силу 02.03.2020г., следовательно, изменение финансирования должно было быть произведено в срок не позднее 02.04.2020г..

Согласно части 3 пункта 75 Порядка № 230, регулирующего спорные правоотношения до 29.06.2019г. и части 2 пунка 94 ныне действующего Порядка, утвержденного Приказом ФФОМС от 28.02.2019г. № 36 изменение финансирования по результатам рассмотрения спорных случаев, проводится страховой медицинской организацией в срок не позднее 30 рабочих дней (в период окончательного расчета с медицинской организацией за отчетный период).

Учитывая изложенное, исходя из условий договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию ОМС № 77- 2015 от 01.09.2015 и дополнительных соглашений к нему, руководствуясь нормами гл. 39 ГК РФ, ч. 5 ст. 4 АПК РФ, ООО «Компания «Эзель» обратилось в ООО «Арсенал Медицинское страхование» с претензией в которой просило оплатить 1 054 549.44 руб. - стоимость медицинской помощи по следующим страховым случаям, зафиксированным актами № 8575260878000023 с 26.09.2018г. по 01.10.2018г. на сумму 62 032.32 руб., № 8571260878000019 с 01.10.2018г. по 05.10.2018г. на сумму 62 032.32руб., № 8569160869000230  с 01.10.2018г. по 05.10.2018. на сумму 62 032.32 руб., № 8574750887000080        с 25.09.2018г. по 01.10.2018г. на сумму 62 032.32 руб., № 8571050848000300   с 26.09.2018г. по 01.10.2018г. на сумму 62 032.32 руб., № 8571940887000296          с 26.09.2018г. по 01.10.2018г. на сумму 62 032.32 руб., № 8570050884000033 с 26.09.2018г. по 01.10.2018. на сумму 62 032.32 руб., № 8552140892000307        с 26.09.2018г. по 01.10.2018г. на сумму 62 032.32 руб., № 8578360896000323   с 25.09.2018. по 01.10.2018г. на сумму 62 032.32 руб., № 8578850872000180 с 26.09.2018г. по 01.10.2018г. на сумму 62 032.32 руб., № 8555720888000218 с 24.09.2018г. по 28.09.2018г. на сумму 62 032.32 руб., № 8568650883000027        с 26.09,2018г. по01.10.2018г. на сумму 62 032.32 руб., № 8573250829000117   с 25.09.2018г. по 01.10.2018г. на сумму 62 032.32 руб., № 8577350898000323          с 26.09.2018г. по 01.10.2018г. на сумму 62 032.32 руб., № 8557640881000320 с 04.10.2018г. по 08.10.2018г. на сумму 62 032.32 руб., № 8568360848000019        с 27.09.2018г. по 01.10.2018г. на сумму 62 032.32 руб., № 8575160840000079   с 27.09.2018г. по 01.10.2018г. на сумму 62 032.32 руб..

Основанием для неоплаты либо частичной неоплаты могут быть только результаты медико-экономического контроля или контроля качества.

Стороны также не оспаривали, что медицинская помощь по спорным страховым случаям фактически оказана, выставлена к оплате и оплачена согласно счета № 850150201810 от 20.11.2018г..

В последующем, по результатам контроля, а именно – на основании Акта № 850150-МЭЭ-1-045 от 27.12.2018 и решения ТФОМС РК № 11 от 04.02.2019г., стоимость медицинской помощи по спорным страховым случаям в размере 1 054 549.44 руб., в порядке части 1 статьи 41 Закона № 326-ФЗ удержана из объема средств, подлежащих перечислению ООО «Компания «Этель» в марте 2019 года, что подтверждается счетом №850150201902 от 11.03.2019г., а также актом сверки расчетов №1903-850150 от 01.04.2019г. и расшифровкой к нему.

Так из Акта № 1903-850150 от 01.04.2019 и расшифровки приложения к нему, а также предоставленных суду материалов обжалования результатов контроля усматривается, что сумма 1 054 549.44 руб. была удержана в марте 2019 года (в составе суммы 1 375 237.05) ввиду применения санкций по акту № 850150-МЭЭ-1-045 от 27.12.2018г..

Нормами главы XI «Обжалование медицинской организацией заключения страховой медицинской организации по результатам контроля» Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 четко установлен порядок обжалования актов экспертизы страховой медицинской организации, который заключается в том, что в течении 15 рабочих дней медицинская организация подает претензию в ТФОМС, который по результатам ее рассмотрения выносит решение и признает ее или обоснованной, или необоснованной (пункты 73, 74 Приказа № 230).

Если решением ТФОМС претензия признана необоснованной, медицинская организация обжалует такое решение в судебном порядке (пункт 76 Порядка № 230).

При этом, пункт 75 Порядка № 230 установлено, что решение территориального фонда обязательного медицинского страхования, признающее правоту медицинской организации, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования направляет решение по результатам реэкспертизы в страховую медицинскую организацию и в медицинскую организацию, направившую претензию в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

Изменение финансирования по результатам рассмотрения спорных случаев проводится страховой медицинской организацией в срок не позднее 30 рабочих дней (в период окончательного расчета с медицинской организацией за отчетный период).

Указанная норма не содержит какого-либо указания, на то, что изменение финансирования возможно только лишь в пределах одного года.

Аналогичная норма содержится в Порядке организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом ФФОМС от 29.02.2010г. № 36.

В частности, абзацем 2 пункта 94 Порядка № 36 установлено, что изменение финансирования по результатам рассмотрения спорных случаев проводится страховой медицинской организацией в срок не позднее тридцати рабочих дней (в период окончательного расчета с медицинской организацией за отчетный период).

Поскольку ООО «Арсенал МС» являлось участником спора по делу №А83-7586/2019, было осведомлено о принятом решении суда, которым выводы ТФОМС о необоснованности претензии ООО «Компания Этель» по спорным страховым случаям признаны незаконными, а следовательно изменение финансирования должно было быть произведено не позднее 30 рабочих дней с момента вступления в законную силу решения Арбитражного суда Республики Крым по делу №А83-7586/2019, и какие-либо основания для отказа в оплате оказанной медицинской помощи отсутствуют.

Указание на отсутствие финансирования со стороны ТФОМС РК не может являться основанием для отказа в оплате фактически оказанной медицинской помощи.

Аналогичные выводы изложены в постановлении Арбитражного суда Центрального округа от 26.06.2019г. по делу № А84-1584/2018 по иску ООО «Компания «Этель» о взыскании денежных средств за фактически оказанную медицинскую помощь, где страховая медицинская организация также ссылалась на невозможность получения целевых средств за пределами отчетного периода.

В постановлении Арбитражного суда Центрального округа от 09.10.2019г. по делу № А83-10984/2028 указано на то, что согласно статье 4 Закона № 326-ФЗ одним из принципов осуществления обязательного медицинского страхования является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

Отказ от оплаты за фактически оказанную медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования не предусмотрен нормами действующего законодательства и не следует из условий договора, заключенного сторонами.

Указанная позиция также неоднократно поддержана Верховным Судом Российской Федерации, в частности в определении от 19.02.2019г. № 306-КГ 18-26247 (А55-1189/2019).

Положениями пункта 8 статьи 14 Закона №326-ФЗ установлено, что страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Согласно пункта 1 статьи 20 Закона № 326-Ф3 Медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно пункта 1, пункта 4.1 договора на оказание и оплату медицинской помощи №77-2015 от 01.09.2015г., заключенного между ООО «Компания «Этель» и ООО «Арсенал МС» филиал «КСМК», ООО «Компания «Этель» обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Аналогичные выводы изложены в постановлении АС ЦО от 26.06.2019г. по делу № А84-1584/2018, постановлении АС ЦО от 09.10.2019г. по делу № А83-10984/2018.

Учитывая вышеизложенное, совокупность представленных в дело доказательств, суд пришел к выводу, что исковые требования подлежат удовлетворению.

На основании статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса РФ судебные расходы по уплате государственной пошлины в размере подлежат взысканию с ответчика.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 110, 167 - 170, 176, 181 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

1. Исковые требования удовлетворить.

2. Взыскать с Общества с ограниченной ответственностью «Арсенал медицинское страхование» в лице филиала «Крымская страховая медицинская компания» в пользу Общества с ограниченной ответственностью «Компания «Этель» задолженность в размере 1 054 549.44 руб., государственную пошлину в размере 23 545.00 руб..

3. Решение вступает в законную силу по истечении месяца со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба, а в случае подачи апелляционной жалобы со дня принятия постановления арбитражным судом апелляционной инстанции.

4. Решение может быть обжаловано через Арбитражный суд Республики Крым в порядке апелляционного производства в Двадцать первый арбитражный апелляционный суд (299011, 

<

...>) в течение месяца со дня принятия решения (изготовления его в полном объеме), а также в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Центрального округа (248001, 

<

...>) в течение двух месяцев со дня принятия (изготовления в полном объёме) постановления судом апелляционной инстанции.

 

Судья                                                                                                            Ю.А. Радвановская