АРБИТРАЖНЫЙ СУД РЕСПУБЛИКИ ДАГЕСТАН

Именем Российской Федерации

 

Р Е Ш Е Н И Е

Дело №А15-3546/2021

06 декабря 2022 г.

г. Махачкала

 

Резолютивная часть решения объявлена 29 ноября 2022

         Решение в полном объеме изготовлено 06 декабря 2022 г.

Арбитражный суд Республики Дагестан в составе судьи Магомедовой Ф.И., 

при ведении протокола судебного заседания секретарем с/з ФИО1,

рассмотрев в открытом судебном заседании материалы дела по исковому заявлению 

общества с ограниченной ответственностью "Медицинский лечебно-диагностический центр "Здоровье"  (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Дагестан (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)

о взыскании оплаты за оказанную медицинскую помощь за 2020 год  в размере 70 763,42 руб. (с учетом уточнений в порядке статьи 49 АПК РФ); 30 000 руб. судебных расходов на оплату услуг представителя, при участии представителей сторон, согласно протоколу,  

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью "Медицинский лечебно-диагностический центр "Здоровье"  (далее - ООО «МЛДЦ «Здоровье», общество) обратилось в Арбитражный суд Республики Дагестан с исковым заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Дагестан  (далее - ТФОМС РД), в котором просит взыскать оплату стоимости оказанной медицинской помощи за 2020 год в сумме 241 613,93 руб., 30 000 руб. судебных расходов на оплату услуг представителя. 

Определением от 16.07.2021  заявление принято к производству суда, дело назначено к рассмотрению в порядке упрощенного производства без вызова сторон в соответствии со ст.228 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ).

Определением председателя судебного состава от 30.08.2021 произведена замена судьи Гридасовой К.С. на судью Магомедову Ф.И. в  связи  с назначением судьи Гридасовой К.С. в другой арбитражный суд.

Определением от 31.08.2021 суд перешел к рассмотрению дела по общим правилам административного судопроизводства.

Определением от 12.10.2021 суд по ходатайству представителя ответчика привлек к участию в деле в качестве третьего лица,  не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, акционерное общество "Медицинская акционерная страховая компания"  в лице филиала АО «МАКС-М» в г. Махачкале.

15.11.2021 от истца через канцелярию суда поступило заявление об уточнении исковых требований, в котором  общество просит взыскать с ТФОМС РД стоимость оказанной медицинской помощи за 2020 год в размере 70 763,42 руб.

Определением от 16.11.2021 уточненные требования истца приняты судом к рассмотрению.

Определением от 21.11.2021 судебное разбирательство  отложено на 29.11.2022. 

Исковые требования ООО МЛДЦ «Здоровье» мотивированы тем, что между ООО МЛДЦ «Здоровье» и ТФОМС РД был заключен договор №77 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 23.01.2017. В соответствии с указанным договором,  ООО МЛДЦ «Здоровье» оказывало в 2020 году медицинскую помощь иногородним гражданам, предъявлявшим полис ОМС, подтверждающий наличие договора страхования за пределами Республики Дагестан. При направлении реестров счетов на оплату,  фондом составлены акты медико-экономического контроля, в которых причинами частичной неоплаты указаны:  «наличие в реестре счета неактуальных данных о застрахованных лицах (детализация в примечании сведений о проведении медико-экономического контроля: реквизиты полиса ОМС по данным СМО указываются в случаях несоответствия одного из полей (фамилия, имя, отчество, дата рождения, номер полиса)); наличие в реестре неактуальных данных о ЗЛ, невозможность идентифицировать пациента. Неоплата обоснована тем, что, по мнению фонда, застрахованные лица имели уже другие полиса ОМС, а предъявленные в ООО МЛДЦ «Здоровье» полиса недействительны. Истец считает, что основание для отказа в оплате носит произвольный характер, на медицинской организации не лежит обязанность по контролю за исполнением обязанностей застрахованных лиц, предусмотренных ст. 16 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».  В заявлении также указано, что страховые полиса, предъявленные в ООО МЛДЦ «Здоровье», являются составными частями истории болезни обратившихся лиц и подтверждают то, что застрахованные лица застрахованы не на территории Республики Дагестан. В этой связи истец полагает, что  суммы, указанные в актах МЭК,  необоснованно удержаны ТФОМС РД. 

В заявлении об изменении размера исковых требований от 15.11.2021 общество указало, что первоначально при предъявлении исковых требований,  истец ошибочно включил в сумму исковых требований ряд полисов, выданных на территории Республики Дагестан, не подпадающих под регулирование договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №77 от 23.01.2017, уменьшив сумму иска до 70 763,42 руб.

 В отзыве на заявление  от 11.11.2021, а также в письменных пояснениях от 09.03.2022 и от 14.06.2022 ответчик возражал против удовлетворения исковых требований общества, просил отказать в их удовлетворении. В ходе судебного разбирательства представитель фонда пояснил, что договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию лицам, застрахованным за пределами Республики Дагестан, №77 от 23.01.2017 заключён между истцом и ответчиком на добровольной основе.

При этом заключение между медицинской организацией и территориальным фондом обязательного медицинского страхования договора на оказание и оплату медицинской помощи, для оплаты медицинской организации медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис, действовавшим в спорный период законодательством в сфере ОМС не предусмотрено. Порядок направления счета и реестра счета за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис, и порядок ее оплаты прямо установлен законодательством Российской Федерации (Правилами ОМС). Представитель ответчика отметил, что на основании пунктов 163, 167 Правил ОМС территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи (ТФОМС РД) проводит МЭК предъявленного медицинской организацией счета и реестра счета и при отсутствии дефектов и нарушений, предусмотренных в порядке организации и проведения контроля, требующих дополнительного рассмотрения реестра, осуществляет оплату оказанной медицинской помощи. Контроль проводится, в том числе, в целях идентификации лица, застрахованного конкретной страховой медицинской организацией. По  счетам и реестрам счетов, представленным истцом на оплату, в соответствии с Порядком контроля, ответчиком был проведен медико-экономический контроль, по результатам которого к ООО «МЛДЦ «Здоровье» применены санкции согласно Перечню, и составлены акты медико-экономического контроля. Указанные акты, подписанные руководителем ООО «МЛДЦ «Здоровье», свидетельствуют о нарушениях, связанных с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов (код нарушения согласно Перечню). При направлении запроса в Центральный сегмент ЕРЗ с целью полной идентификации застрахованных лиц по позициям реестров счетов за 2020 г. фондом установлено, что по совокупности предоставленных персональных данных по спорным позициям невозможно провести идентификацию застрахованного лица и определить его страховую принадлежность. По мнению ответчика, выявленные нарушения свидетельствуют о том, что либо медицинская организация не актуализировала персональные данные застрахованного лица при оказании ему медицинской помощи, либо медицинская организация совершила ошибку при заполнении полей реестров счетов.  Представитель фонда  указал, что при формировании реестра счетов медицинской организацией допущены ошибки в параметрах реестра счетов, которые не позволяют провести идентификацию застрахованного лица с центральным сегментом ЕРЗ и выставить счета и реестры счетов в территориальные фонды по месту страхования, для получения от них возмещения денежных средств и оплаты данных случаев.

Третье  лицо (АО «МАКС-М») в отзыве на заявление от 26.10.2022 №06-2475 указало, что  указанные коды дефекта были применены Территориальным фондом к ООО «МЛДЦ «Здоровье» обоснованно, у Территориального фонда отсутствовали основания для оплаты оспариваемых случаев оказания медицинской помощи в связи с тем, что ООО «МЛДЦ «Здоровье» был неверно сформирован реестр счетов, что не позволяло произвести идентификацию застрахованных лиц. В отзыве также отмечено, что истцом уточнены исковые требования, сумма взыскания снижена до 70 763,42 руб., однако по расчетам общая сумма по заявленным страховым случаям составляет 67 764,52 руб. (согласно приведенной таблице). АО «МАКС-М» просит отказать истцу в удовлетворении заявленных требований, ввиду их необоснованности.

Дело рассматривается в порядке статьи 156 АПК РФ в отсутствие представителей лиц, не явившихся в судебное заседание. 

Исследовав  и оценив по правилам статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) представленные доказательства, суд приходит к следующим выводам.

Как видно из материалов дела, ООО МЛДЦ «Здоровье» осуществляет медицинскую деятельность на основании выданной Министерством здравоохранения РД лицензии от 30.07.2013 №ЛО-05-01-000677.

Между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Республики Дагестан (ТФОМС РД) и  ООО МЛДЦ «Здоровье»  (медицинская организация) заключен договор № 77 от 23.01.2017 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию лицам, застрахованным за пределами Республики Дагестан.

Предметом договора  является оказание медицинской организацией медицинской помощи застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории  которого выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, и оплата ТФОМС  РД оказанной медицинской помощи в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, с учетом результатов проведенного контроля объемов, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по  обязательному медицинскому страхованию не позднее 25 дней с даты предоставления счетов (реестра счетов) медицинской организацией (пп.1 и.2.1 договора).  

В соответствии с указанным договором медицинская организация оказывала в 2020 году медицинскую помощь иногородним гражданам, предъявлявшим полис ОМС в подтверждение наличия договора страхования за пределами Республики Дагестан.

В соответствии с п. 4.6 Договора медицинской организацией  в ТФОМС РД на оплату направлены счета и реестры счетов.

По счетам и реестрам счетов, представленным ООО МЛДЦ «Здоровье»  на оплату, ТФОМС РД проведен медико-экономический контроль, по результатам которого к ООО МЛДЦ «Здоровье»  применены санкции согласно Перечню оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и составлены акты медико-экономического контроля, в которых указаны выявленные нарушения, согласно Перечню: код 5.2.3 – включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи застрахованному лицу, получившему полис обязательного медицинского страхования на территории другого субъекта Российской Федерации (на территории Республики Дагестан); код 5.2.4 - наличие в реестре счета неактуальных данных о застрахованных лицах.

Претензия  общества от 17.05.2021 №35 об оплате 241 613,93 руб. за 2020 год ТФОМС РД оставлена без удовлетворения.

Указанные обстоятельства послужили основанием для обращения общества в арбитражный суд с настоящим иском  о  взыскании  с  фонда  задолженности  в  размере 241 613,93  руб.

В соответствии с пунктом 1 статьи 11 Гражданского кодекса Российской Федерации арбитражный суд осуществляет защиту нарушенных или оспоренных гражданских прав.

Согласно части 1 статьи 4 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации заинтересованное лицо вправе обратиться в арбитражный суд за защитой своих нарушенных или оспариваемых прав и законных интересов в порядке, установленном названным Кодексом.

В соответствии с положениями статей 779, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществил определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги. Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

В соответствии с пунктом 1 статьи 3 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон №326-ФЗ) обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации (часть 2 статьи 9 Закона №326-ФЗ).

Основные принципы осуществления обязательного медицинского страхования установлены статьей 4 Закона №326-ФЗ, среди них - обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования, а также устойчивость финансовой системы обязательного медицинского страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования.

Согласно пунктом 3 статьи 2 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон №323-ФЗ) медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг.

В части 1 статьи 37 Закона №323-ФЗ установлено, что медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; 3) на основе клинических рекомендаций; 4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

В соответствии со статьей 32 Закона № 323-ФЗ к видам медицинской помощи относятся: 1) первичная медико-санитарная помощь; 2) специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь; 3) скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь; 4) паллиативная медицинская помощь.

Согласно части 4 статьи 32 Закона № 323-ФЗ формами оказания медицинской помощи являются: 1) экстренная; 2) неотложная; 3) плановая.

В силу части 6 статьи 21 Закона № 323-ФЗ при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи выбор медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, осуществляется в порядке, устанавливаемом уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Как установлено в пункте 4 Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.12.2012 № 1342н (далее - Порядок № 1342н), при выборе медицинской организации для оказания медицинской помощи за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, гражданин лично или через своего представителя обращается в выбранную им медицинскую организацию с письменным заявлением о выборе медицинской организации.

На основании пункта 12 Порядка № 1342н выбор медицинской организации при оказании специализированной медицинской помощи в плановой форме осуществляется по направлению на оказание специализированной медицинской помощи, выданному лечащим врачом выбранной гражданином медицинской организации, принявшей заявление.

Лечащий врач - врач, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения (пункт 15 статьи 2 Закона №323-ФЗ).

Порядок направления лечащим врачом застрахованных лиц в медицинские организации для оказания медицинской помощи в соответствии с едиными требованиями базовой программы обязательного медицинского страхования строго регламентирован - направление лечащего врача для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме может быть выдано только при наличии особых медицинских показаний (пункты 3 и 7 Порядка направления застрахованных лиц в медицинские организации, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти, для оказания медицинской помощи в соответствии с едиными требованиями базовой программы обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23.12.2020 № 1363н).

Следовательно, получение направления лечащего врача медицинской организации, выбранной застрахованным лицом в соответствии с Порядком № 1342н, является одним из обязательных условий для получения специализированной плановой медицинской помощи застрахованными лицами в медицинской организации за пределами субъекта Российской Федерации, в котором проживает застрахованное лицо.

Указанный порядок позволяет обеспечивать максимально эффективное и обоснованное оказание медицинской помощи пациенту, поскольку именно врачи медицинской организации, выбранной пациентом в соответствии с Порядком № 1342н, в процессе наблюдения за пациентом и историей его болезни имеют наиболее объективное представление о его состоянии и необходимости оказания специализированной медицинской помощи в плановом порядке, в том числе и посредством направления в иную медицинскую организацию.

Соблюдение указанного порядка позволяет территориальным органам Фонда обязательного медицинского страхования эффективно расходовать средства на действительно необходимую медицинскую помощь, учитывать изменения в количественных показателях программы обязательного медицинского страхования на территории субъектов Российской Федерации, планировать соответствующие обоснованные перерасчеты и выплаты.

Согласно части 2 статьи 20 Закона №326-ФЗ и части 1 статьи 11 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон № 323-ФЗ) медицинские учреждения, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программы ОМС.

В силу пункта 1 части 1 статьи 20 Закона №326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных Федеральным законом.

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.12.2012 №1355н утверждена Форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемого между медицинской организацией и страховой медицинской организацией.

Вместе с тем, заключение между медицинской организацией и территориальным фондом договора на оказание и оплату медицинской помощи, для оплаты медицинской организации медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис, действующим законодательством в сфере обязательного медицинского страхования  не предусмотрено.

Порядок направления счета и реестра счета за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис, и порядок ее оплаты прямо установлен действующим законодательством Российской Федерации.

В соответствии с частью 8 статьи 34 Закона № 326-ФЗ Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС, в объеме, установленном базовой программой ОМС, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. 

Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС, определяется Правилами обязательного медицинского страхования.

Приказом Минздрава России от 28.02.2019 №108н утверждены Правила обязательного медицинского страхования, согласно пункту 161 которых, Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, на территории которого лицо застраховано, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты получения счета (реестра счета), предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь. 

Согласно части 1 статьи 40 Закона №326-ФЗ, в редакции, действовавшей до 01.01.2021, контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим, в том числе, формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден приказом ФОМС от 28 февраля 2019 г. № 36.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется фондом путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона №326-ФЗ).

В соответствии с частью 11 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи в случае, если медицинская помощь оказана застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования.

Таким образом, если медицинская помощь оказана за пределами субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис, медико-экономический контроль (МЭК), медико-экономическая экспертиза (МЭЭ) и экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП) проводятся территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи. 

В соответствии с частью 10 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЭ, пунктом 168 Правил ОМС по результатам контроля применяются меры, предусмотренные статьей 41 Федерального закона № 326-ФЭ (сумма, не подлежащая оплате по результатам контроля, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, в соответствии перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи, который является Приложением № 8 к Порядку контроля (далее - Перечень).

Судом установлено и следует из материалов дела, что ТФОМС РД провел контроль реестра счетов, представленных ООО «МЛДЦ «Здоровье» на оплату за 2020 год, по результатам которого фондом оформлены следующие акты МЭК: от 06.04.2020  МЭК реестра счета № 2020030473 от 06.04.2020; от 04.06.2020  МЭК реестра счета № 2020050473 от 04.06.2020; от 08.07.2020 МЭК реестра счета № 2020060473 от 08.07.2020; от 07.08.2020 МЭК реестра счета № 2020070473 от 07.08.2020; от 10.09.2020 МЭК реестра счета №2020080473 от 09.09.2020; от 06.10.2020 МЭК реестра счета № 2020090473 от 06.10.2020; от 06.11.2020  МЭК реестра счета № 2020100473 от 06.11.2020.

Согласно указанным актам МЭК к истцу применены санкции, выразившиеся в исключении из оплаты спорных позиций счетов по кодам дефектов в оказании медицинской помощи 5.2.3, 5.2.4 и 5.3.1 (код нарушения согласно Перечню): 5.2.3- включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи застрахованному лицу, получившему полис обязательного медицинского страхования на территории другого субъекта Российской Федерации (на территории Республики Дагестан); 5.2.4 - наличие в реестре счета неактуальных данных о застрахованных лицах; 5.3.1 - включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в территориальную программу обязательного медицинского страхования.

Согласно части 1 статьи 44 Федерального закона № 326-ФЭ в сфере обязательного медицинского страховании ведется персонифицированный учет сведений о застрахованных лицах и персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

В соответствии с пунктами 2, 3 части 2 статьи 20 Федерального закона № 326-Ф3 медицинские организации обязаны вести в соответствии с Федерального закона № 326-Ф3 персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, и предоставлять территориальному фонду обязательного медицинского страхования сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В части 2 статьи 44 Федерального закона № 326-ФЗ указано, что при ведении персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах осуществляются сбор, обработка, передача и хранение следующих сведений о застрахованных лицах: фамилия, имя, отчество; пол; дата рождения; место рождения; гражданство; данные документа, удостоверяющего личность; место жительства; место регистрации; дата регистрации; страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС), принятый в соответствии с законодательством Российской Федерации об индивидуальном (персонифицированном) учете в системе обязательного пенсионного страхования; номер полиса обязательного медицинского страхования застрахованного лица; данные о страховой медицинской организации, выбранной застрахованным лицом; дата регистрации в качестве застрахованного лица; статус застрахованного лица (работающий, неработающий); сведения о медицинской организации, выбранной застрахованным лицом в соответствии с законодательством Российской Федерации для получения первичной медико-санитарной помощи; сведения о медицинском работнике, выбранном застрахованным лицом в соответствии с законодательством Российской Федерации для получения первичной медико- санитарной помощи.

На основании полученных сведений истец формирует реестр счетов в специализированной программе, выбранной им самостоятельно, которая позволяет обеспечивать информационное взаимодействие между участниками ОМС.

В соответствии с подпунктами 1, 2 пункта 11 Порядка контроля при МЭК проводится контроль оказанной и поданной на оплату за счет средств обязательного медицинского страхования медицинской помощи по каждому страховому случаю, в том числе, в целях проверки реестров счетов на соответствие установленному порядку информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, выявления в реестрах счетов нарушений, связанных с их оформлением, идентификации лица, застрахованного конкретной страховой медицинской организацией.

Согласно пункту 164 Правил ОМС информационное взаимодействие при осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС, осуществляется в соответствии с Общими принципами построения и функционирования информационных систем и порядком информационного взаимодействия в сфере ОМС, утвержденными приказом ФОМС от 07.04.2011 г. № 79 (далее - Приказ № 79).

Реестр счетов при осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС, формируется в соответствии с Приложением «Е» Приказа №79.

Для идентификации застрахованного лица в Едином регистре застрахованных лиц (далее - ЕРЗ) каждому застрахованному лицу присваивается единый номер полиса (далее - ЕНП) (пункт 4.3.1.1 Приказа № 79).

Согласно таблице 12 Приказа № 79 при МЭК проводится автоматизированная идентификация застрахованного лица, при которой проверяется введение в реестр счетов недостоверных персональных данных застрахованного лица, приводящее к невозможности его полной идентификации (ошибки в серии и номере полиса ОМС, адресе и т.д.).

В пункте 3 таблицы 8 Приказа № 79 указано, что ЕНП должен быть присвоен каждому застрахованному лицу и однозначно идентифицировать застрахованное лицо в ЕРЗ.

Из материалов дела следует, что при направлении фондом  запроса в Центральный сегмент ЕРЗ с целью полной идентификации застрахованных лиц по позициям реестров счетов за 2020 г. установлено, что по совокупности предоставленных персональных данных по спорным позициям невозможно провести идентификацию застрахованных лиц и определить их страховую принадлежность.

Согласно пункту 13 Порядка контроля МЭК является первым этапом проведения контроля и его результаты могут быть основанием для проведения МЭЭ и ЭКМП, а санкции по результатам МЭК являются самостоятельным основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

Выявленное нарушение свидетельствует о том, что, либо медицинская организация не актуализировала персональные данные застрахованных лиц при оказании им медицинской помощи, либо медицинская организация совершила ошибку при заполнении полей реестров счетов.

Таким образом, при формировании реестров счетов медицинской организацией допущены ошибки в параметрах реестров счетов, которые не позволяют провести идентификацию застрахованных лиц с центральным сегментом ЕРЗ и выставить счета и реестры счетов в территориальные фонды по месту страхования, для получения от них возмещения денежных средств и оплаты данных случаев. 

В ходе судебного разбирательства истцу предложено представить читаемые копии страховых полюсов, по которым  он просит взыскать оплату за оказанную медицинскую помощь за 2020 год, по каждому страховому полису представить информацию о том, в каком регионе застрахованы указанные в них лица.

15.11.2021 истец  уточнил свои требования, указав, что при предъявлении исковых требований ошибочно включил в сумму исковых требований ряд полисов, выданных на территории Республики Дагестан, соответственно, не подпадающих под регулирование договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №77 от 23.01.2017 года.  В ходатайстве от 22.11.2021 истец уточнил, что просит взыскать с ТФОМС РД оплату за оказание медицинской помощи по следующим страховым полисам: № 7700003049724802 - ФИО2 на сумму 19 929,35 руб., период оказания  медицинской  помощи  с  03.03.2020 по 16.03.2020; № 0549430890000117- ФИО3 на  сумму 2 998,60 руб., период оказания медицинской помощи  27.05.2020; №7700002252110882 - ФИО4 на сумму  2 998,60 руб., период оказания медицинской помощи 15.05.2020; №2354300885000747 - ФИО5 на сумму 2 998,60 руб., период оказания  медицинской  помощи  27.05.2020;  №  033001817 – ФИО6  на  сумму   2 998,60 руб., период   оказания   медицинской  помощи  12.05.2020;  №  203300191  - ФИО7 на сумму   2 998,60 руб., период оказания медицинской помощи 20.05.2020; №0552030885000751 - ФИО8 на сумму 2 998,60 руб., период оказания медицинской помощи 22.05.2020; №0551420821000166 - ФИО9 на сумму   2 998,60 руб., период оказания медицинской помощи 06.06.2020; №7848330881000782 - ФИО10 на сумму   3 787,35 руб., период оказания медицинской помощи 03.07.2020; №0550200874000532 - ФИО11 на сумму   5 997,20 руб., период оказания медицинской помощи с 09.08.2020 по 25.08.2020; №7651740893000396 - ФИО12  на сумму  11 063,22 руб., период оказания медицинской помощи с 12.08.2020 по 21.08.2020; № 7747230844002382 - ФИО13  на сумму 2 998,60 руб., период оказания медицинской помощи 27.08.2020; №0549210831000677 - ФИО14 на сумму 2 998,60 руб., период оказания медицинской помощи 21.09.2020. Общую сумму, подлежащую взысканию с ТФОМС РД истец указал 70 763,12 руб.

Однако при математическом сложении всех заявленных сумм, итоговая сумма получается 67 764,52 руб.

Суд неоднократно предлагал истцу пояснить основания заявления исковых требований в размере 70 763,42 руб., либо уточнить общую сумму иска, что не было сделано истцом.

После уточнения обществом исковых требований,  представитель ответчика пояснил в ходе судебного разбирательства, что согласно сведениям, содержащимся в Центральном сегменте Единого реестра застрахованных лиц,  два  застрахованных  лица – ФИО11 (полис №0550200874000532) и ФИО12 (полис №7651740893000396) в период оказания им медицинской помощи были застрахованы на территории Республики Дагестан в фиале АО «МАКС-М», два полиса (№033001817 – ФИО6 и № 203300191 – ФИО7) не имеют отношения к системе ОМС, так как это полисы добровольного медицинского страхования. По всем остальным плохо читаемым копиям страховых полисов, идентифицировать застрахованных лиц не удалось.

Истцом  не представлено доказательств, опровергающих доводы ответчика.

Кроме того, истцом не представлено доказательств, подтверждающих право на получение средств ОМС.

Истец не предпринял попыток для урегулирования выявленного нарушения путем информационного взаимодействия между участниками ОМС (часть 1 статьи 49 Закона №326-ОЗ).

Истец имел право направить запрос об идентификации застрахованного лицам в рамках информационного взаимодействия в страховую медицинскую организацию или в ФОМС, приложив представленные застрахованным лицом документы.

Истец не обжаловал акты МЭК в судебном порядке, что напрямую предусмотрено частью 5 статьи 42 Закона № 326-ФЗ.

Таким образом, в настоящем случае фонд правомерно отказал в выплате обществу, так как по результатам медико-экономического контроля было установлено, что по данным, введенным медицинской организацией в реестр счетов, невозможно идентифицировать данные позиции реестра счетов в ЕРЗ.

Поскольку отказ в оплате денежных средств за оказанные услуги связан с ошибкой истца в заполнении отчета, суд приходит к выводу об отказе в удовлетворении заявленных требований.

В соответствии со статьей 110 АПК РФ судебные расходы истца в виде государственной пошлины в размере 2831 руб., уплаченной по платежному поручению  от 08.07.21  №610 следует отнести на общество.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 110, 156, 167-170, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской  Федерации арбитражный суд 

РЕШИЛ:

в удовлетворении заявленных требований общества с ограниченной ответственностью "Медицинский лечебно-диагностический центр "Здоровье" отказать.

Возвратить обществу с ограниченной ответственностью "Медицинский лечебно-диагностический центр "Здоровье"  (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) из федерального бюджета 5 001 руб. госпошлины, излишне уплаченной по платежному поручению №610 от 08.07.2021.

Выдать обществу с ограниченной ответственностью "Медицинский лечебно-диагностический центр "Здоровье"  справку на возврат госпошлины.

Решение суда вступает в законную силу в месячный срок со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба.

В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Решение суда может быть обжаловано в Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд (г. Ессентуки Ставропольского края) в течение месяца со дня его принятия (изготовления в полном объеме) через Арбитражный суд Республики Дагестан.

 

Судья

             Ф.И. Магомедова