Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А40- 245348/2023-3-1909

г. Москва

06 марта  2024 г.

Резолютивная часть объявлена 08 февраля 2024 г.

Дата изготовления решения в полном объеме 06 марта  2024 г.

 

Арбитражный суд Москвы в составе судьи Федоточкина А.А.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1,

с использованием средств аудиозаписи,

рассмотрел в судебном заседании дело по исковому заявлению

по иску ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ "ЛЕЧЕБНО-РЕАБИЛИТАЦИОННЫЙ ЦЕНТР МИНИСТЕРСТВА ЭКОНОМИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ", 108830, ГОРОД МОСКВА, ВОРОНОВСКОЕ ПОСЕЛЕНИЕ, ВОРОНОВО СЕЛО, ОГРН: 

<

***>, Дата присвоения ОГРН: 04.09.2014, ИНН: 

<

***> к ФЕДЕРАЛЬНОМУ ФОНДУ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ, 127055, РОССИЯ, Г. МОСКВА, ВН.ТЕР.Г. МУНИЦИПАЛЬНЫЙ ОКРУГ ТВЕРСКОЙ, НОВОСЛОБОДСКАЯ УЛ., Д. 37, К. 4А, ОГРН: 

<

***>, Дата присвоения ОГРН: 06.12.2002, ИНН: 

<

***>  о взыскании задолженности в размере 2 735 654,38 руб.,

В судебное заседание явились:

От истца: ФИО2, дов. от 10.01.2024г., ФИО3 дов. от 06.12.2023 г., диплом,

От ответчика: ФИО4, по дов. от 11.01.2024г., ФИО5 дов. от 11.01.2024 г.,  ФИО6 дов. от 27.12.2023 г., диплом. 

 

У С Т А Н О В И Л:

ФЕДЕРАЛЬНОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ "ЛЕЧЕБНО-РЕАБИЛИТАЦИОННЫЙ ЦЕНТР МИНИСТЕРСТВА ЭКОНОМИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ" обратилось в Арбитражный суд города Москвы с исковым заявлением к ФЕДЕРАЛЬНОМУ ФОНДУ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ о взыскании денежной суммы в размере 2 735 654,38 рублей в качестве задолженности по Договору на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского от 07.04.2023г. № 13-2023-00008.

Представитель истца требования поддержал в полном объёме по доводам иска.

Представитель ответчика возражал против удовлетворения исковых требований по доводам отзыва на заявление.

Изучив материалы дела, оценив представленные доказательства, проверив обоснованность исковых требований по имеющимся в деле материалам, заслушав представителей сторон, суд пришел к следующим выводам.

Как усматривается из материалов дела, 24.01.2022г. между Федеральным бюджетным учреждением здравоохранения «Лечебно-реабилитационный центр Министерства экономического развития Российской Федерации» (ИНН 

<

***>) (далее - Истец) и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (ИНН 

<

***>) (далее - Ответчик) был заключен Договор на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского № 13-2022-00272 (далее - Договор от 24.01.2022г. № 13-2022-00272), по которому Истец обязался в срок до 31.12.2022г. оказывать медицинскую помощь застрахованным лицам, а Ответчик оплачивать оказанную медицинскую помощь.

07.02.2023 г. между Истцом и ответчиком был заключен Договор на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского № 13-2023-00008 (далее - Договор от 07.02.2023г. № 13-2023-00008), по которому Истец обязался в срок до 31.12.2023г. оказывать медицинскую помощь застрахованным лицам, а Ответчик оплачивать оказанную медицинскую помощь.

Истец указывает, что в ноябре-декабре 2022 году в рамках исполнения Договора от 24.01.2022г. № 13-2022-00272 Ответчик провел медико-экономическую экспертизу по 109 случаям оказания медицинской помощи Истцом, по результатам которой в 2023 года произвёл удержание по Договору от 07.02.2023г. № 13-2023-00008 в размере 2 735 654,38 рублей. Удержание осуществлено по выставленному Истцом счёту за услуги, оказанные в январе 2023 по счёту от 06.03.2023 № 00916100-2301-0129.

Как указывает истец, удержание денежных средств было осуществлено Ответчиком в связи со следующими обстоятельствами.

10.11.2022г. Ответчик своим письмом № 00-10-31-06/14265 (далее - Уведомление) уведомил Истца о проведении медико-экономической экспертизы по 109 случаям. В своём уведомлении Ответчик указал на необходимость предоставления документов согласно прилагаемом.

17.11.2022г. письмом № 1162 Истец направил копии медицинских карт и иную документацию согласно запрошенному списку, всего 3762 листа.

30.11.2022г. Ответчик направил Истцу Заключения по результатам медико-экономической экспертизы по 109 случаям (получены Истцом 15.12.2022г.), а именно номера:с№ 14-00916100-2211-2-000093-0001-01 по № 14-00916100-2211 -2-000093-0109-01

Согласно перечисленным Заключениям по 109 случаям, по мнению Ответчика, имеют место нарушения, указанные в пункте 2.14 (код дефекта) приложения № 5 к приказу Минздрава России от 28.02.2019г. № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования».

Истец не согласился с выводами Ответчика и 22.12.2022г. письмом № 1330 направил Ответчику претензии с протоколами разногласий с № 1 по № 109, согласно требованиям пункта 71.1 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного приказом Минздрава России от 19.03.2021г. № 231н (далее - приказ Минздрава России от 19.03.2021г. № 231н).

01.02.2023г. Ответчик письмом № 00-10-31-06/1204 сообщил Истцу о результатах рассмотрения протоколов разногласий по 109 случаям, в том числе направил соответствующие Заключения о рассмотрении протоколов разногласий.

Истец не согласился с выводами Ответчика и письмом от 21.02.2023г. № 162 направил повторные претензии, уже с учетом доводов Ответчика, перечисленных в письме от 01.02.2023г. № № 00-10-31-06/1204.

07.07.2023г. письмом № 00-1032-3-06/10313 Ответчик предложил Истцу подписать Акт сверки, согласно которому Ответчик удерживает с оплаты по выставленным счетам денежную сумму в размере в размере 2 735 654,38 рублей.

Истец отказался подписывать Акт сверки в предложенном варианте и направил Акт сверки со своими расчётами.

Письмо 05.07.2023г. № 00-10-31-3-06/10035, поступившим 25.07.2023г. Ответчик направил Истцу реестр заключений и итоговое Заключение по результатам медико-экономической экспертизы по 109 случаям.

Замечания Ответчика почти по всем 109 случаям были одинаковыми и связаны с применением пункта 2.14 (код дефекта) приложения № 5 к приказу Минздрава России от 28.02.2019г. № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (далее - приказ Минздрава России от 28.02.2019г. № 108н).

Истец отмечает, что во всех Заключениях Ответчика пункт 2.14 приказа Минздрава России от 28.02.2019г. № 108н приводится не в полном объёме, а именно эксперты Ответчика исключили из описания правонарушений «действие», которое является самым главным элементом объективной стороны правонарушения.

Истец полагает, что решения Ответчика об удержании денежных средств является незаконным по следующим основаниям.

1)         Ответчиком были нарушены условия, указанные в Уведомлении о проведении проверки от 10.11.2022г., а именно согласно Уведомлению проверка должна была проводиться по случаям оказания медицинской помощи за период с 01.02.2022г. по 31.08.2022г.

Однако Ответчиком были запрошены первичные медицинские документы за сентябрь 2022г., то есть месяц, который не входил в проверяемый период;

2)         Относительно довода Ответчика о том, что протоколы (заключения, планы реабилитации) мультидисциплинарной реабилитационной команды (далее - МРДК) подписаны не всеми членами комиссии следует отметить, что этот довод на основан на положениях действующего законодательства Российской Федерации.

Истцом предоставлялись пояснения, что действующим законодательством, в том числе приказом Минздрава России от 31.07.2020 г. № 788н «Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации взрослых», и локальными актами Учреждения (положение об МРДК) не установлено обязательных требований о наличии подписей всех членов комиссии. Также законодательством не урегулирован вопрос об обязательном кворуме при проведении заседаний указанной комиссии.

Таким образом, истец полагает, что Ответчик не вправе был возлагать на него обязанность или лишать его денежных средств за соблюдение или не соблюдение требований, которых нет ни в одном нормативно-правовом акте.

Истец в своих претензиях и протоколе разногласий обращал внимание Ответчика на то, что все врачи, указанные в протоколах МРДК, участвовали в оказании медицинской помощи пациентам и в представленной Истцом медицинской документации имеются осмотры данных врачей, подписанные электронно-цифровыми подписями (далее -ЭЦП) соответствующих медицинских работников.

По мнению Истца, отсутствие подписей всех членов комиссии на протоколе МДРК не образует состава нарушения, указанного в пункте 2.14 приложения № 5 к приказу Минздрава России от 28.02.2019г. № 108н, так как нет ни признаков искажения сведений, ни признаков расхождений с другой медицинской документацией.

В своих заключениях Ответчик указывает, что дневники осмотров врачей не содержат указаний на динамику состояния пациента и отсутствуют дневники дежурного врача за выходные дни. При этом Ответчик ссылается на приказ Минздрава России от 19.03.2021 №231н

С данным утверждением Истец не согласен и в своих претензиях отмечал, что Ответчик неверно применяет и искажает содержание приказа Минздрава России от 19.03.2021 №231н.

Истец указывает, что из подпункта 4 пункта 17 Приказа МЗ РФ от 19.03.2021 №231н следует, что при проверке должно быть оценено соответствие записей врача методам медицинской реабилитации, чего экспертом не было сделано. Ни каких конкретных несоответствий и противоречий записей врача, назначений и пр. методам медицинской реабилитации не выявлено и в заключении не приводится.

Как считает истец, все проведенные им мероприятия по медицинской реабилитации, проведенные пациентам соответствуют требованиям, изложенным, дневниковые записи лечащего врача имеются, отражают динамику состояния пациента на момент прибытия и выбытия из медицинской организации, отсутствуют расхождения сведений об оказанной медицинской помощи в различных разделах медицинской документации, в медицинской карте имеется лист назначения.

По мнению Истца, отсутствие дневниковых записей дежурного врача за выходные дни, а также не согласие Ответчика с достаточным отражением динамики состояния пациента, не образует состава нарушения, указанного в пункте 2.14 приложения № 5 к приказу Минздрава России от 28.02.2019г. № 108н, так как нет ни признаков искажения сведений, ни признаков расхождений с другой медицинской документацией.

Кроме того в своих претензиях от 20.12.2022г. Истец обращал внимание Ответчика на то, что привлеченные им эксперты не могут давать заключений, так как не имеют сертификатов специалиста по соответствующей специальности.

Истец в претензии указывал, что согласно Единому реестру экспертов качества медицинской помощи привлеченный Истцом эксперт ФИО7, а также другие эксперты, имеют специальность «терапия» и не имеют сертификатов по специальности «реабилитация». По мнению истца, данные лица не имели права составлять экспертные заключения.

Истец не согласен с доводом ответчика о том, что листы назначений не отражают выполнение индивидуальных программ медицинской реабилитации (далее - ИПМР), форма 044/у и форма 042/у с отметками о выполнении ипмр в медицинской документации отсутствуют.

Истец указывает, что формы 042/У и 044/У при проведении проверки не были затребованы, соответствующих дополнительных вопросов экспертом не задавалось. Данные документы хранятся в физиотерапевтических кабинетах и кабинетах ЛФК Истца, отсутствуют в перечне запрашиваемой документации Уведомления ФФ ОМС № 1-0911-11 от 09.11.2022г. и не входят в состав медицинских карт отдельных пациентов.

Как поясняет истец, если бы проверка проводилась надлежащим образом - по месту нахождения Истца и документации, то соответствующих разногласий, относительно наличия форм 042/У и 044/У не возникло.

Истцом была предоставлена только документация, которая непосредственно входит в состав медицинской карты пациента и в совокупности эти документы подтверждают факт оказания соответствующей медицинской помощи (назначения и пр.).

Истец указывает, что формы 042/У и 044/У не являются обязательными к применению.

В своих претензия Истец указывал на то, что расхождения между направительным диагнозом и учетно-отчетной документацией отсутствуют, все проведенные Истцом мероприятия соответствуют направительному диагнозу.

Кроме того Истец указывал, что данное замечание эксперта не имеет отношения к пункту 2.14 приложения № 5 к приказу Минздрава России от 28.02.2019г. № 108н.

Истец в претензии указывал, что согласно Единому реестру экспертов качества медицинской помощи привлеченный Истцом эксперт ФИО7, а также другие эксперты, имеют специальность «терапия» и не имеют сертификатов по специальности «реабилитация».

Следовательно, по мнению истца, данные лица не имели права составлять экспертные заключения и давать заключения по поводу медицинской реабилитации.

Истец не согласен с доводом Ответчика о том, что расхождения в медицинской документации и отчётно-отчетной подтверждается тем, что по табелям учета рабочего времени лечащих врачей записи в ряде случаев датированы числами, в которые у врача был выходной, а также тем, что коечный фонд отделения не соответствует количеству одновременно находящихся в круглосуточном стационаре пациентов, и полагает, что он также не законен и не обоснован.

Истец указывает, что в Заключениях от 30.11.2022г. это замечание отсутствовало; из 109 случаев, изученных при проведении экспертизы, только в 3-х медицинских картах была выявлена ошибка в датах, которые проставлял лечащий врач, что не опровергает того, что соответствующие приёмы осуществлялись лечащим врачом.

Однако Ответчик указал во всех 109 заключениях, что записи врачей не соответствуют табелям учета рабочего времени, что не соответствует действительности.

Также истец отмечает, что недочеты в оформлении документации и ошибки в датах не имеют отношения к применению названного выше пункта 2.14 (код дефекта) приложения № 5 к приказу Минздрава России от 28.02.2019г. № 108н.

Истец отмечает, что по коечному фонду Ответчик также приводит недостоверный довод, так как в соответствии с приказом по Учреждению от 03.08.2022 № 511 (копия прилагается -приложение № 15) коечный фонд для стационарного отделения Истца на август 2022г. определен в количестве 60 коек (единовременного нахождения).

За август-сентябрь 2022г. Истцом представлено Ответчику для проверки 109 медицинских карт. Однако все эти пациенты находились у Истца не одновременно, а в разные даты заездов и выездов с соблюдением норматива в 60 коек. Так, период нахождения пациента у Истца составляет 10 календарных дней и, следовательно, за 1 календарный месяц возможен приём до 180 пациентов, исходя из расчёта: 60 человек*(30дней в месяце/10 дней нахождения)=Т 80 человек.

Из изложенной позиции Истца следует, что применение Ответчиком пункта 2.14 (код дефекта) приложения № 5 к приказу Минздрава России от 28.02.2019г. № 108н было ошибочным и необоснованным, так как признаки и все элементы состава соответствующего гражданского правонарушения в действиях Истца отсутствовали, а отдельные недочёты в оформлении документации не образуют данного нарушения и не могли служить основанием для снижения оплаты оказанных медицинских услуг по указанным выше Договорам.

Таким образом, истец полагает, что поскольку Ответчиком не соблюдены требования приказа Минздрава России от 19.03.2021г. № 231н, а также отсутствуют признаки нарушения, указанного в пункте 2.14 (код дефекта) приложения № 5 к приказу Минздрава России от 28.02.2019г. № 108н, то основания для уменьшения оплаты соответствующих услуг Истца отсутствовали.

Указанные обстоятельства послужили основанием для обращения истца с требованиями в суд.

Отказывая в удовлетворении требований, суд отмечает следующее.

В силу ст. 309 ГК РФ обязательства должны исполняться  надлежащим образом в  соответствии с условиями обязательства и требованиями закона,  иных правовых актов, а при отсутствии таких  условий  и  требований  -  в  соответствии с обычаями делового  оборота или  иными  обычно предъявляемыми  требованиями, на основании ст. 310 ГК РФ односторонний отказ от исполнения обязательств и одностороннее изменение его условий не допускаются за исключением случаев, предусмотренных законом.

Контрольно-экспертные мероприятия в отношении медицинской помощи, оказанной за счет средств обязательного медицинского страхования, проводятся во исполнение требований главы 9 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее -Федеральный закон № 326-ФЗ).

Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения (далее - Порядок проведения контроля) утвержден приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н во исполнение части 1 статьи 40. а также абзаца 9.1 части 1 статьи 7 Федерального закона № 326-ФЗ.

Проведение медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи, оплаченной по ОМС. предусмотрено Договором на оказание и оплату медицинской помощи, заключаемым с медицинской организацией. Форма договора утверждена приказом Минздрава России от 29.12.2020 № 1396н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования».

В соответствии с требованиями указанных нормативных правовых документов медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся специалистом-экспертом и экспертом качества медицинской помощи соответственно, также установлены требования к профессиональному образованию экспертов и их профессиональной квалификации.

Эксперты привлекаются к проведению медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи на основании конкурсной процедуры с заключением государственного контракта (договора) в порядке, установленном Федеральным законом от 05.04.2013 № 44-ФЗ «О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд».

Экспертом проводится экспертиза медицинской документации, представленной медицинской организацией, по итогам которой формируется заключение, передаваемое в Федеральный фонд.

В штатном расписании Федерального фонда должности для экспертов качества медицинской помощи по всем медицинским специальностям не предусмотрены. В задачи сотрудников Федерального фонда входит организация контрольно-экспертных мероприятий, в проведении экспертиз сотрудники Федерального фонда участия не принимают, изучения медицинской документации не проводят, а также не обладают полномочиями не согласиться с выводами эксперта, представленными по итогам проведенной экспертизы. Возможность отмены сотрудниками Федерального фонда решения эксперта законодательством также не предусмотрена.

В соответствии с пунктом 71.1. Порядка проведения контроля при несогласии медицинской организации с заключением экспертизы медицинская организация в течение десяти рабочих дней с даты получения указанного заключения формирует и направляет в протокол разногласий с указанием мотивированной позиции медицинской организации по существу нарушений, выявленных в ходе проведения контроля.

В соответствии с пунктом 71.4. Порядка проведения контроля Федеральный фонд рассматривает протокол разногласий и по итогам рассмотрения направляют медицинской организации повторное заключение или мотивированную позицию по протоколу разногласий. Для рассмотрения протокола разногласий могут привлекаться специалисты-эксперты и эксперты качества медицинской помощи, составившие соответственно экспертное заключение (протокол) о результатах медико-экономической экспертизы и экспертное заключение (протокол) о результатах экспертизы качества медицинской помощи.

Обязанность отмены ранее вынесенного решения в связи с получением протокола разногласия законодательством не вменяется. Проведение повторной экспертизы другим экспертом Порядком проведения контроля не предусмотрено.

В соответствии с пунктом 19 Порядка проведения контроля Федеральным фондом было организовано проведение внеплановой тематической медико-экономической экспертизы в ФБУЗ «Лечебно-реабилитационный центр» Министерства экономического развития (далее — медицинская организация, МО) по 109 случаям медицинской помощи, оплаченным из средств ОМС. о чем в МО было направлено уведомление от 10.11.2022 № 00-10-31-06/14265. Проведение экспертизы поручено специалисту-эксперту ФИО7

В ходе проведения экспертизы представленной медицинской документации экспертом были  выявлены несовпадения дат оформления документов  периоду стационарного лечения, несоответствия диагнозов заболеваний, в том числе направительному диагнозу, дефекты оформления медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы, отсутствие в медицинской документации сведений о выполнении индивидуальных программ медицинской реабилитации, несоответствия данных медицинской документации данным реестра счетов, предъявленных к оплате. Кроме этого, в заключениях эксперта имелись указания на имевшие место дефекты оказания медицинской помощи.

По результатам экспертизы установлен код дефекта, относящийся к разделу 2 (медико-экономическая экспертиза) Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)(приложение к Порядку проведения контроля) - 2.14 «Наличие признаков искажения сведений, представленных в медицинской документации (дописки, исправления, "вклейки", полное переоформление с искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятий, клинической картине заболевания: расхождение сведений об оказании медицинской помощи в различных разделах медицинской документации и (или) учетно-отчетной документации, запрошенной на проведение экспертизы)». К медицинской организации применены санкции в виде неполной оплаты страховых случаев на сумму 2 735 654,15 руб.

Результаты экспертизы были направлены в МО письмом Федерального фонда от 07.12.2022 № 00-10-31 -06/15682.

28 декабря 2022 года Федеральным фондом получено письмо медицинской организации от 22.12.2022 № 1330, содержащее претензии к 109 заключениям экспертизы.

Федеральным фондом данные материалы были рассмотрены с привлечением специалиста-эксперта ФИО7. проводившего экспертизу. Оснований для отмены решения не было. О результатах рассмотрения медицинская организация была уведомлена письмом Федерального фонда от 01.02.2023 № 00-10-31-06/1204.

Медицинская организация письмом от 21.02.2023 № 162 повторно направила претензии, что не предусмотрено Порядком проведения контроля.

В целях объективного рассмотрения сложившейся ситуации, а также принимая во внимание то, что при МЭЭ экспертом были выявлены недостатки в оказании медицинской помощи, на основании пункта 35 Порядка проведения контроля Федеральным фондом было принято решение о необходимости более детального изучения и проведения экспертизы более высокого уровня (экспертиза качества медицинской помощи), о чем медицинская организация была уведомлена письмом Федерального фонда от 06.03.2023 № 00-10-31-06/3218. К проведению экспертизы были привлечены эксперты качества медицинской помощи по специальностям, соответствующим профилям заболеваний пациентов, указанным в счете (ФИО8, ФИО9, ФИО10. ФИО11).

По результатам проведенных экспертиз качества медицинской помощи дефекты, выявленные экспертом ФИО7. были подтверждены, помимо этого были выявлены иные дефекты, соответствующие кодам 2.16.2 «Включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу», 3.2.1 «Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица», 3.2.2 «Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях)», 3.11 «Отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи.».

Всего содержащими дефекты оказания медицинской помощи было признано 106 случаев оказания медицинской помощи из 109.

Поскольку от медицинской организации в адрес Федерального фонда поступили только согласованные с разногласиями заключения (заключения Федерального фонда и эксперта) без согласованного реестра, письмом от 05.07.2023 № 00-10-31-3-06/10035 в адрес медицинской организации полный пакет документов направлен на согласование повторно.

Медицинская организация направила претензии на результаты экспертиз (письма МО от 30.05.2023 № 549, от 12.05.2023 № 487. от 30.05.2023 № 548, от 25.05.2023 № 531).

Претензии были рассмотрены с привлечением экспертов. Информация о результатах рассмотрения претензий была направлена в МО.

Медицинская организация в нарушение установленного порядка обжалования вновь направила претензии на результаты экспертиз (письма МО от 07.08.2023 № 824, 825).

Заключения с результатами ЭКМП медицинской организацией подписаны с разногласиями.

Также, письмом от 07.08.2023 № 826 в адрес Федерального фонда была направлена досудебная претензия.

Довод о несоответствии даты оказания отдельных случаев медицинской помощи периоду, подлежащему экспертизе, указанному в уведомлении, не может быть принят, так как период проведения внеплановой тематической экспертизы устанавливается произвольно при организации экспертизы. Возможность включения в проверку случаев за близлежащие отчетные периоды нормативным требованиям не противоречит. Ограничения по срокам проведения внеплановой медико-экономической экспертизы пунктом 23 Порядка проведения контроля установлены для медицинской помощи, оказываемой в рамках территориальных программ ОМС. и к правоотношениям, возникающим при экспертизе медицинской помощи, оказанной федеральными медицинскими организациями в рамках базовой программы ОМС, не применимы.

Доводы медицинской организации о превышении экспертом ФИО7 полномочий, установленных для медико-экономической экспертизы, выразившихся в неправомерном, по мнению медицинской организации, наличии в заключениях медико-экономической экспертизы сведений о недостатках в организации пациенту медицинской помощи, а также дефектах ее документарного оформления (отсутствия подписей членов комиссии в документах, требующих комиссионного оформления, неинформативные дневниковые записи врачей) не могут быть признаны нарушением при проведении экспертизы, так как являлись констатацией экспертом выявленных дефектов оказания медицинской помощи и оформления медицинской документации -санкции за дефекты качества медицинской помощи к медицинской организации на данном этапе не применялись, код дефекта, установленный по результатам экспертизы, относился к разделу МЭЭ и не превышал полномочий эксперта. Запрета на констатацию выявленных дефектов в организации оказания медицинской помощи и ее документарном оформлении в заключении МЭЭ нет. Кроме того, указание на наличие подобных нарушений важно для отбора случаев для проведения экспертизы качества медицинской помощи по результатам медико-экономической экспертизы (в соответствии с абзацем 3 пункта 35 Порядка проведения контроля).

Кроме этого, необходимо отметить, что в соответствии с частью 4 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объемов медицинской помощи, предъявленных к оплате, записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Оплата медицинской помощи, оказанной по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется в соответствии с Методическими рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, доводимыми Минздравом России до участников обязательного медицинского страхования на каждый финансовый год. В 2022 году действовали требования, указанные в письме Минздрава России от 04.02.2022 № 11-7/И/2-1631. Данный документ содержит детальное описание принципов предъявления к оплате медицинской помощи по различным профилям и в различных клинических ситуациях (в том числе при медицинской реабилитации). Стоимость тарифа на оплату случая медицинской реабилитации зависит от диагноза заболевания, оценки состояния пациента по шкале реабилитационной маршрутизации, длительности лечения и других факторов. Некорректное заполнение полей счета может приводить к несоответствию получаемых медицинской организацией финансовых средств фактически оказанной медицинской помощи. Оценка соответствия фактически оказанной медицинской помощи данным, указанным в счете, поданном на оплату, проводится путем изучения медицинской документации. В этой связи правильное оформление дневниковых записей, сведений о назначенных и выполненных медицинских мероприятиях, оформление оценки пациента по шкале реабилитационной маршрутизации, однозначное указание диагноза заболевания и др. являются критически важными для проведения медико-экономической экспертизы. В соответствии с пунктом 17 Порядка проведения контроля при проведении медико-экономической экспертизы оцениваются соответствие сведений об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи, приведенных в реестре счета, записям первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации, соответствие оказанной застрахованному лицу медицинской помощи порядкам оказания медицинской помощи, стандартам медицинской помощи. клиническим рекомендациям в части своевременности назначения и проведения диагностических исследований и лечебных мероприятий.

В соответствии с приложением к Порядку проведения контроля и приложению № 5 к Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н оценка соответствия дат оказания медицинской помощи, зарегистрированным в первичной медицинской документации и реестре счетов, табелю учета рабочего времени врача относится к компетенции медико-экономической экспертизы.

Таким образом, указание экспертом в акте МЭЭ выявленных дефектов оформления медицинской документацией оправданы логикой проведения экспертизы, признаки превышения экспертом полномочий при проведении медико-экономической экспертизы отсутствуют.

Доводы медицинской организации об отсутствии у ФИО7 специализации по медицинской реабилитации приняты быть не могут, так как не основаны на нормативных требованиях. В соответствии с частью 5 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ медико-экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом, являющимся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. То есть для проведения МЭЭ эксперту достаточно иметь 5-летний стаж работы по любой врачебной специальности.

Приводимые медицинской организацией выдержки из Порядка проведения контроля являются требованиями к экспертам качества медицинской помощи и к проведенной экспертом ФИО7 медико-экономической экспертизе отношения не имеют.

Доводы медицинской организации о том, что формы 042/у и 044/у являются устаревшими и не обязательными к применению являются частным мнением медицинской организации, не совпадающим с позицией Минздрава России, упоминающего данные учетно-отчетные формы в пункте 745 Перечня документов, образующихся в деятельности Министерства здравоохранения Российской Федерации и подведомственных ему организаций, с указанием сроков хранения, утвержденного приказом Минздрава России от 03.08.2023 № 408.

Довод медицинской организации об обязательном наличии у экспертов качества медицинской помощи сертификатов по специальности «реабилитация» не может быть принят по следующей причине.

Перечень специальностей установлен Номенклатурой специальностей специалистов, имеющих высшее медицинское и фармацевтическое образование, утвержденной приказом Минздрава России от 07.10.2015 № 700н (далее - Номенклатура специальностей). Специальность «реабилитация» в Номенклатуре специальностей отсутствует. Специальность «физическая и реабилитационная медицина» в Номенклатуру специальностей была введена приказом Минздрава России от 09.12.2019 № 996н «О внесении изменений в номенклатуру специальностей специалистов, имеющих высшее медицинское и фармацевтическое образование, утвержденную приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 октября 2015 г. № 700н». До даты вступления в силу данного приказа отдельная специальность для проведения медицинской реабилитации в Номенклатуре отсутствовала, медицинская помощь оказывалась врачом, имеющим профессиональную подготовку по специальности, соответствующей профилю заболевания пациента.

В соответствии с частью 7 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ экспертом качества медицинской помощи является врач-специалист, имеющий высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, включенный в единый реестр экспертов качества медицинской помощи.

Требование о наличии у эксперта 10-летнего стажа по специальности «физическая и реабилитационная медицина» не выполнимо технически. В связи с этим экспертиза проводится экспертом по специальности, соответствующей профилю заболевания, указанного в счете. Данная практика принята на всей территории Российской Федерации. Разъяснения по этому поводу давались письмом ФОМС от 05.06.2023 № 00-10-30-4-06/8300.

В соответствии со ст. 64 АПК РФ - доказательствами по делу являются полученные в предусмотренном настоящим кодексом и другими Федеральными законами порядке сведения о фактах, на основании которых арбитражный суд устанавливает наличие или отсутствие обстоятельств, обосновывающих требования или возражения лиц, участвующих в деле, а также иные обстоятельства, имеющие значение для правильного рассмотрения дела. В качестве доказательств допускаются письменные и вещественные доказательства, объяснения лиц, участвующих в деле, заключения экспертов, показания свидетелей, аудио-видеозаписи, иные документы и материалы.

Согласно ст. 65 АПК РФ - каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

В соответствии со ст. 71 АПК РФ - доказательство признается арбитражным судом достоверным, если в результате его проверки и исследования выясняется, что содержащиеся в нем сведения соответствуют действительности.

Арбитражным процессуальным законодательством установлены критерии оценки доказательств в качестве подтверждающих фактов наличия тех или иных обстоятельств.

Доказательства, на основании которых лицо, участвующее в деле, обосновывает свои требования и возражения должны быть допустимыми, относимыми и достаточными.

Признак допустимости доказательств предусмотрен положениями ст. 68 АПК РФ.

В соответствии с указанной статьей обстоятельства дела, которые согласно закону должны быть подтверждены определенными доказательствами, не могут подтверждаться в арбитражном суде иными доказательствами.

Достаточность доказательств можно определить как наличие необходимого количества сведений, достоверно подтверждающих те или иные обстоятельства спора.

Отсутствие хотя бы одного из указанных признаков является основанием не признавать требования лица, участвующего в деле, обоснованными (доказанными).

В результате исследования и оценки имеющихся в деле доказательств, арбитражный суд пришел к выводу о необоснованности и документальной неподтвержденности доводов Истца о наступления обязанности у ответчика по оплате задолженности по Договору на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского от 07.04.2023г. № 13-2023-00008, в связи с чем, требование истца о взыскании денежных средств в размере 2 735 654,38 рублей, удовлетворению судом не подлежит.

В соответствии со ст. 110 АПК РФ, расходы по госпошлине относятся на истца.

На основании изложенного и, руководствуясь ст. ст. 8-12, 309, 310 ГК РФ, ст. ст. 8, 9, 69, 71, 110, 156, 167-171, 180, 181 АПК РФ, суд 

 

Р Е Ш И Л :

В удовлетворении исковых требований – отказать.

Решение может быть обжаловано в месячный срок со дня его  изготовления в полном объеме в Девятый арбитражный апелляционный суд.

 

Судья                                                                                              А.А. Федоточкин