Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области

191124, Санкт-Петербург, ул. Смольного, д.6

http://www.spb.arbitr.ru

 

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А56-113983/2019

27 мая 2020 года

г.Санкт-Петербург

 

Резолютивная часть решения объявлена  21 мая 2020 года.

Полный текст решения изготовлен  27 мая 2020 года.

 

Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области в составе:судьи  Суворов М.Б.,

 

при ведении протокола судебного заседания   помощником  судьи  Хертек  В.Ч., 

рассмотрев в судебном заседании дело по иску:

истец: Санкт-Петербургское государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Николаевская больница" (адрес:  Россия 198510, г Петергоф, 

<

...> ОГРН:  

<

***>);

ответчик: АКЦИОНЕРНОЕ ОБЩЕСТВО "СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ "СОГАЗ-МЕД"; (адрес:  Россия 191123, Санкт-Петербург, ФИО1,14,лит.А; Россия 117420, г МОСКВА, 

<

...> ОГРН:  

<

***>; 

<

***>);

третье лицо: Территориальный фонд обязательного страхования Ленинградской области; Территориальный Фонд обязательного страхования Ленинградской области (адрес:  Россия 197110, СПБ, ул. Большая Розничная,д.27; Россия 188643, Всеволожск, Лен.обл., Колтушское шоссе,д.20,каб.526, ОГРН:  )

о   взыскании  

 

при участии

- от истца:   представителя  ФИО2  доверенность от   01.07.2018.  

- от ответчика: представителя   ФИО3  доверенность от   30.01.2019.   

 

установил:

Истец - Санкт-Петербургское государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Николаевская больница" обратился в Арбитражный суд Санкт-Петербурга и Ленинградской области с иском о взыскании с ответчика - акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» 208.215 руб. задолженности по оплате оказанной медицинской помощи.

Определением суда от  30.10.2019 исковое заявление принято к рассмотрению в порядке упрощенного производства.

В ходе рассмотрения дела в порядке упрощенного производства суд пришел к выводу о том, что имеется основание для рассмотрения дела по общим правилам искового производства, предусмотренное частью 5 статьи 227 АПК РФ.

Определением суда от 26.12.2019 суд перешел к рассмотрению дела по общим правилам искового производства; назначил предварительное судебное заседание и судебное заседание арбитражного суда первой инстанции на 06.02.2020.

Как установлено материалами дела, между истцом и ответчиком 01.01.2018 был заключен Договор № ГМф-22/183/18 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее по тексту - «Договор»), согласно которому Общество приняло на себя обязательства по оказанию необходимой медицинской помощи застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - ТП ОМС), а Страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с ТП ОМС. 

23.07.2019 истец  выслал  ответчику претензию  о рекламации  в связи с   ненадлежащим  исполнением обязательств по  договору  за  2018 г.    

В  2018  г.  истец ежемесячно  предоставлял  ответчику реестр  счетов,  счета на  оплату медицинской помощи, оказанной   застрахованным  лицам, акты  сверок   расчетов   ежемесячно,   акты  сверок расчетов  по состоянию на  конец   финансового    года  ежегодно   ( п.  5.6,  5.12  раздел  II договора).  

Акт  сверок расчетов, акт  расчетов, акт  медико-экономического  контроля   (НИ043042092018)   от  11.10.2018),  счет на оплату,    акт о  принятии   счетов   на оплату  (реестр  счетов)   за оказанную медицинскую помощь  пациентам  (застрахованным лицам)  с почечной недостаточнотью  на отделении  гемодиализа  за сентябрь   2018   г.  Страховой  компанией  были приняты  к оплате  без замечаний,  претензий,  разногласий,  с  учетом  результата   контроля,  объемов,  сроков,  качества   и  условий представления медицинской помощи,  тарифов  на оплату медицинской  помощи  по ОМС.  

15.02.2019 комиссией  по разработке   территориальной   программы  ОМС  в Ленинградской области  было проведено уменьшение  объема финансирования  программы  ОМС (плановых заданий)  в отношении   больницы. В связи    с чем   ответчик   применил  санкции  к истцу  за оказанную  в сентябре  2018  медицинскую помощь   пациентам  по коду  отказа  5.3.2.  

Больницей  в   адрес   страховой  компании  был направлен протокол   разногласий  по акту  ПМЭК №6НМО043042-092018 от  04.04.2019  за сентябрь  2018,  о несогласии  с применением  санкций (частичный отказ  в оплате   за медицинскую  помощь, оказанную  в  сентябре  2018).

17.07.2019  был получен ответ, согласно   которому   даны   разъяснения  порядка   применения  санкций   к истцу.  

За 2018 год истцом была оказана медицинская помощь по обязательному медицинскому страхованию на общую сумму 208 215 руб. 

-   Для оплаты оказанной медицинской помощи, Общество в установленный в п. 5.6 Договора срок, направляло в адрес Страховой медицинской организации реестры пролеченных больных и соответствующие счета на оплату. 

Замечания, претензии к качеству оказанных медицинских услуг, а также акты о выявленных недостатках в представленных документах в адрес истца от Страховой медицинской организации и иных третьих лиц не поступали. 

Таким образом, на момент подачи иска сумма задолженности Страховой медицинской организации составляет 208.215 руб.

В рамках досудебного урегулирования спора, истец направил в адрес ответчика претензию, требования которой оставлены ответчиком без удовлетворения. 

Указанные обстоятельства послужили истцу основанием для обращения с настоящим иском в суд. 

Ответчик представил в материалы дела отзыв, в соответствии с которым просит в заявленных требованиях отказать. 

Третье лицо также представило отзыв на исковое заявление, в которым просит заявленных требованиях отказать.

Принимая во внимание указанные обстоятельства, положения законодательства, суд полагает исковые требования подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.

В силу части 8 статьи 3, статьи 35 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 9 статьи 35, часть 1 статьи 36 Закона № 326-ФЗ).

При этом территориальная программа обязательного медицинского страхования может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой (часть 7 статьи 36 Закона № 326-ФЗ). Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона № 326-ФЗ).

Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования (часть 7 статьи 15, часть 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ), в частности на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования. Однако согласно части 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Названная норма представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.

Из положений части 1 статьи 38, части 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи. Предъявляя иск о взыскании задолженности к страховым медицинским организациям и территориальному фонду обязательного медицинского страхования, медицинская организация должна доказать факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация и территориальный фонд обязательного медицинского страхования - его опровергнуть (часть 1 статьи 65 АПК РФ).

При отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

Такой правовой подход сформулирован в пункте 28 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации № 4 (2018), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 26.12.2018.

Факт оказания истцом медицинских услуг во исполнение Договора в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, в том числе в размере спорной задолженности, подтвержден материалами дела и сторонами не оспаривается.

При рассмотрении настоящего спора в материалы дела не представлены доказательства того, что оказанные истцом услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования; о нарушениях истцом требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, не заявлено. Доказательств того, что оказанные услуги не покрываются страховым обеспечением по обязательному медицинскому страхованию, также не представлено.

В данном случае ответчик отказал в оплате оказанных истцом медицинских услуг на спорную сумму только по тому основанию, что эти услуги оказаны истцом с превышением объемов предоставления медицинской помощи, утвержденных решением Комиссии.

Исследовав и оценив по правилам статьи 71 АПК РФ представленные в материалы дела доказательства, руководствуясь приведенными выше нормами права, суд приходит к выводу, что при доказанности факта оказания истцом услуг в заявленный период в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, стоимость этих услуг подлежит оплате ответчиком.

При данных обстоятельствах, с учетом отсутствия допустимых доказательств  в опровержение доводов истца, равно как и доказательств оплаты, требования истца о взыскании с ответчика задолженности в сумме 208.215 руб., следует признать обоснованными по праву, по размеру и подлежащими удовлетворению.

Учитывая изложенное, и

            Руководствуясь статьями 102, 110, 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области

решил:

Взыскать с акционерного общества "СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ "СОГАЗ-МЕД"  в пользу Санкт-Петербургского государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Николаевская больница"   208.215 руб. задолженности  и   7.364 руб.  расходов по оплате государственной пошлины.   

            Выдать исполнительный лист.

 

            На решение может быть подана апелляционная жалоба в Тринадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня вынесения.

 

Судья                                                                            Суворов М.Б.