ШЕСТНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

Дело № А20-4188/2016

28 сентября 2017 года

г. Ессентуки

 

Резолютивная часть постановления объявлена 27 сентября 2017 года.

Полный текст постановления изготовлен 28 сентября 2017 года.

 

Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Егорченко И.Н.,

судей Луговой Ю.Б., Сулейманова З.М.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики на решение Арбитражного суда Кабардино-Балкарской Республики от 19.05.2017 по делу № А20-4188/2016 (судья Паштова М.Х.)

по исковому заявлению общества с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» в лице филиала в Кабардино-Балкарской Республике (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики (ОГРН 

<

***>, 0711026775)

о взыскании убытков,

при участии третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора:

государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница № 1»,

при участии в судебном заседании представителя общества с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» ФИО2 (доверенность № 58/17 от 09.06.2017),

в отсутствие иных участвующих в деле лиц, извещенных надлежащим образом о времени и месте судебного заседания,

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» в лице филиала в Кабардино-Балкарской Республики «Росгосстрах-Медицина» (далее – общество, истец) обратилось в Арбитражный суд Кабардино-Балкарской Республики с иском к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики (далее – фонд, ответчик) о взыскании убытков, причиненных вследствие неоплаты денежных средств за оказанные третьими лицами медицинские услуги, в размере 1 571 984 рубля 61 копейка.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего  самостоятельных требований  относительно предмета спора, привлечено государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Городская клиническая больница № 1» (далее – ГБУЗ «Городская клиническая больница № 1», учреждение).

Решением суда от 19.05.2017 исковые требования удовлетворены в полном объеме. Судебный акт мотивирован тем, что обязанность фонда выплатить страховой медицинской организации денежные средства обусловлена фактом оказания медицинскими организациями застрахованным лицам медицинских услуг в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, в связи с чем, суд первой инстанции пришел к выводу о доказанности истцом факта причинения убытков в размере 1 571 984 рубля 61 копейка в виде денежных средств за оказанные третьим лицом медицинские услуги, взысканные с истца в судебном порядке.

Не согласившись с принятым судебным актом, фондом подана апелляционная жалоба, в которой просит решение суда отменить и принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении исковых требований в полном объеме, указывая, что обществом не доказано несение расходов за счет собственных средств, в связи с выполнением или невыполнением ответчиком обязательств по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, поэтому у суда первой инстанции отсутствовали основания для удовлетворения исковых требований.

В судебном заседании представитель общества поддержал доводы отзыва, просил оставить решение суда без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Иные лица, участвующие в деле, извещенные надлежащим образом о времени и месте судебного разбирательства, своих представителей для участия в судебном заседании не направили, в связи с чем, на основании статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебное заседание проведено в их отсутствие.

Изучив материалы дела, оценив доводы апелляционной жалобы, отзыва, заслушав представителя лица, участвующего в деле, и проверив законность обжалуемого судебного акта в порядке, установленном главой 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный апелляционный суд пришел к выводу, что решение Арбитражного суда Кабардино-Балкарской Республики от 19.05.2017 по делу № А20-4188/2016 подлежит оставлению без изменения, исходя из следующего.

Как усматривается из материалов дела, между обществом и фондом заключены договоры от 17.01.2014 № 10, от 02.02.2015 № 6 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, по условиям которых фонд принял на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Согласно пункту 2.23 договоров страховая компания обязалась осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату Медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, утвержденным Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 и предоставлять в территориальный фонд отчет о результатах контроля.

10.01.2013 между ЗАО «Капитал Медицинское страхование» (правопредшественник ООО «Росгосстрах-Медицина», страховая медицинская организация) и ГБУЗ «Городская клиническая больница № 1» (больница) в соответствии со статьей 39 Федерального закона № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) заключен договор № 1 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которого страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования (ОМС), установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, в течение 3 рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда ОМС, а организация обязалась бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС.

За оказанную в декабре 2014 года медицинскую помощь учреждение предъявило к оплате 33 844 311 рублей 50 копеек. Из указанной суммы ответчик отказал в оплате 1025 случаев обращений граждан на сумму 18 159 792 рубля 90 копеек, сославшись на предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема медицинской помощи, установленного решением комиссии.

Не согласившись с отказом, учреждение обратилось в Арбитражный суд Кабардино-Балкарской Республики с иском о взыскании с общества 18 159 792 рубля 90 копеек задолженности за медицинские услуги, оказанные в декабре 2014 года (дело № А20-371/2015).

В ходе рассмотрения дела № А20-371/2015 страховой организацией проведена медико-экономическая экспертиза объемов и стоимости оказанных медицинских услуг за 4 квартал 2014 года. В результате экспертизы установлено несоответствие предъявленного объема оказанных услуг фактическому объему на сумму 2 245 685 рублей 30 копеек.

Вступившим в законную силу решением Арбитражного суда Кабардино-Балкарской Республики от 03.05.2015 по делу № А20-371/2015 с ответчика в пользу истца взыскано 13 668 524 рубля 77 копеек долга, в остальной части в иске отказано. Производство по делу № А20-371/2015 в части требования о взыскании 2 245 409 рублей 63 копеек долга прекращено. Указанное решение исполнено обществом в полном объеме.

12.01.2015 между истцом и больницей заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 070515.

На основании условий договора № 070515 от 12.01.2015 учреждение предъявило к оплате за оказанные услуги за апрель 2015 года 31 315 193 рубля 70 копеек, из которых медицинской страховой компанией принято к оплате 31 298 673 рубля 30 копеек, в оплате на сумму 16 520 рублей 40 копеек отказано, а также удержано из суммы оплаты 2 245 692 рубля 30 копеек, которая подлежала оплате за апрель 2015 года по результатам медико-экономического контроля, проведенного медицинской страховой компанией.

Страховая компания из суммы, принятой к оплате 31 298 673 рубля 30 копеек, удержала сумму 2 245 692 рубля 30 копеек на основании результатов медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи проведенной обществом в апреле 2015 года за 4 квартал 2014 года.

Не согласившись с указанным удержанием, больница обратилась в Арбитражный суд Кабардино-Балкарской Республики с иском о взыскании с общества оказанных услуг за апрель 2015 года в полном объеме (дело № А20-3641/2015).

Решением Арбитражного суда Кабардино-Балкарской Республики от 19.01.2016 по делу № А20-3641/2015, оставленным без изменения постановлениями Шестнадцатого арбитражного апелляционного суда от 06.06.2016 и Арбитражного суда Северо-Кавказского округа от 31.08.2016, исковые требования удовлетворены, с общества (правопреемник ЗАО «Капитал Медицинское страхование») в пользу больницы взыскано 2 245 692 рубля 30 копеек основного долга, 82 753 рубля 75 копеек пени и 34 642 рубля расходов по уплате государственной пошлины. Суды исходили из того, что спорная сумма должна быть оплачена обществом за медицинские услуги, оказанные учреждением в апреле 2015 года. Основания для удержания этой суммы в связи с тем, что ранее, за четвертый квартал 2014 года, учреждение необоснованно предъявляло ее обществу к оплате, отсутствуют, поскольку фактически общество эту сумму учреждению не оплачивало.

Решение Арбитражного суда Кабардино-Балкарской Республики от 19.01.2016 по делу № А20-3641/2015 исполнено 06.07.2016 в полном объеме, что подтверждается платежным поручением № 1615 от 06.07.2016 и не оспаривается сторонами.

Поскольку из удержанной в 2015 году суммы 2 245 692,30 рублей 70% были перечислены фонду, истец обратился к ответчику с претензией, в которой просил возместить убытки в размере 1 571 984 рубля 61 копейку, образовавшиеся в результате исполнения решения Арбитражного суда Кабардино-Балкарской Республики по делу № А20-3641/2015.

Письмом от 18.11.2016 (исх. № 3/93) ответчик отказался возмещать заявленную сумму.

Ссылаясь на возникшие убытки из-за невыполнения ответчиком обязательств по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, истец обратился в порядке регресса в арбитражный суд с настоящим иском.

Согласно части 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации и территориальные фонды являются участниками обязательного медицинского страхования. Свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация осуществляет на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенного с территориальным фондом (часть 7 статьи 14 названного Закона).

В силу части 6 статьи 14 Закона № 326-ФЗ средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования (далее - целевые средства).

В соответствии с частями 7 и 8 статьи 14 Закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией. Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Согласно части 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

Таким образом, при осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования у страховых медицинских организаций возникают договорные отношения, во-первых, с соответствующим территориальным фондом обязательного медицинского страхования, во-вторых, с медицинскими организациями в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования и оплаты медицинской помощи.

Судом первой инстанции установлено и сторонами не оспаривается, что между истцом и ответчиком заключены договоры от 17.01.2014 № 10, от 02.02.2015 № 6 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, согласно которым ответчик принял на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности истца в сфере обязательного медицинского страхования, а истец обязался оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страховании, за счет целевых средств.

Между истцом и третьим лицом - ГБУЗ «Городская клиническая больница № 1» заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 070515.

Факт оказания застрахованным лицам медицинских услуг в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования подтверждается вступившим в законную силу решением Арбитражного суда Кабардино-Балкарской Республики от 19.01.2016 по делу № А20-3641/2015.

Обстоятельства, установленные данным судебным актом, в том числе размер задолженности по оплате оказанных за 4-й квартал 2014 года медицинских услуг по территориальной программе обязательного медицинского страхования, имеют преюдициальное значение по настоящему делу.

В связи с тем, что медицинские организации выполнили принятые на себя обязательства по договору, оказали застрахованным лицам необходимую медицинскую помощь в рамках территориальной программы медицинского страхования, у истца возникла обязанность по оплате оказанных услуг.

На основании условий договора № 070515 от 12.01.2015, медицинское учреждение предъявило к оплате за оказанные услуги за апрель 2015 года 31 315 193 рубля 70 копеек, из которых страховой компанией принято к оплате 31 298 673 рубля 30 копеек, отказано в оплате на сумму 16 520 рублей 40 копеек, а также удержано из суммы оплаты 2 245 692 рубля 30 копеек, которая подлежала оплате за апрель 2015 года по результатам медико-экономического контроля, проведенного страховой компанией.

Федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи, застрахованным в системе ОМС, тем самым, оказанные медицинскими организациями медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате в заявленном размере.

В свою очередь, у ответчика возникло обязательство по обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования в части осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам медицинскими организациями.

Доводы ответчика о том, что заявленное истцом требование на возмещение средств в рамках рассматриваемого спора не относится к случаям, установленным нормами закона № 326-ФЗ для оплаты оказанной медицинской помощи или предоставления недостающих для оплаты денежных средств, правомерно отклонены судом первой инстанции.

Статьей 38 Закона № 326-ФЗ предусмотрена возможность предоставления территориальным фондом обязательного медицинского страхования страховой медицинской организации денежных средств, недостающих для оплаты оказанной застрахованным лицам медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования, за счет нормированного страхового запаса территориального фонда, в случаях превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличения тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту.

Пунктом 4.8 договоров № 10 от 17.01.2014 и № 6 от 02.02.2015 предусмотрено, что фонд обязался принимать решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда в случае превышения установленных для страховой медицинской организации объемов средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов, увеличением числа застрахованных лиц или изменением их половозрастной структуры.

Согласно пункту 4.8.2 указанных договоров фонд обязан осуществлять предоставление средств из нормированного страхового запаса не позднее пяти рабочих дней со дня окончания проверки.

В данном случае, общество обращалось в фонд с заявлением о предоставлении из нормированного страхового запаса средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи, что подтверждается претензией (исх. № 327 от 08.07.2016).

Следовательно, истец совершил действия, предусмотренные договорами для исполнения фондом своего обязательства.

Таким образом, поскольку из удержанной в 2015 году суммы 2 245 692,30 рублей 70% были перечислены фонду, истец на законных основаниях обратился к ответчику с претензией о возмещении убытков в размере 1 571 984 рубля 61 копейка, образовавшихся в результате взыскания по решению суда оплаты медицинских услуг больницы за апрель 2015 года.

С учетом изложенного, суд первой инстанции пришел к правильному выводу о доказанности истцом факта причинения ему убытков в размере 1 571 984 рубля 61 копейка в виде денежных средств за оказанные третьим лицом медицинские услуги, взысканные с истца в судебном порядке, в связи с чем, удовлетворил исковые требования в полном объеме.

Доводы апелляционной жалобы были предметом исследования суда первой инстанции, им дана надлежащая правовая оценка, с которой апелляционный суд согласен. Фактически доводы жалобы сводятся к не согласию апеллянта с выводами суда первой инстанции, положенными в обоснование принятого по делу судебного акта, что само по себе не может служить основанием для его отмены. 

Нарушений норм процессуального права, являющихся в соответствии с частью 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации основаниями для отмены судебного акта в любом случае, апелляционным судом не установлено. 

Руководствуясь статьями 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд  

 

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Кабардино-Балкарской Республики от 19.05.2017 по делу № А20-4188/2016 оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу с момента его принятия и может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Кавказского округа в двухмесячный срок через суд первой инстанции.

 

Председательствующий                                                                   И.Н. Егорченко

Судьи                                                                                                  Ю.Б. Луговая

                                                                                                            З.М. Сулейманов