Арбитражный суд Хабаровского края

г. Хабаровск, ул. Ленина 37, 680030, www.khabarovsk.arbitr.ru

 

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

дело № А73-4448/2020

г. Хабаровск

20 июля 2020 года

Резолютивная часть судебного акта объявлена 13 июля 2020 года.

Арбитражный суд Хабаровского края в составе судьи Никитиной О.П.

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Бендик А.А., 

рассмотрел в судебном заседании дело по иску акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес: 107045, 

<

...>, пом.3.01) к краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Районная больница района имени Лазо» Министерства здравоохранения Хабаровского края (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес: 682910, 

<

...>) о взыскании 938 727 руб. 03 коп.

при участии: 

от истца – ФИО1 по доверенности от 01.01.2020 г., диплом;

от ответчика – ФИО2 по доверенности от 14.03.2018, диплом.

установил:

определением от 27.03.2020 арбитражный суд принял к рассмотрению исковое заявление акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (Страховая компания) о взыскании с краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Районная больница района имени Лазо» Министерства здравоохранения Хабаровского края (Медицинская организация) штрафов в размере 938 727 руб. 03 коп. по предписаниям № 474-478, 551, 614, 615, 674, 977-983.

Указанным определением суд возбудил производство по делу № А73-4448/2020, назначил дело к рассмотрению в предварительном судебном заседании.

Истец поддержал иск в полном объеме.

Ответчик представил отзыв по существу спора, признал исковое требование в размере 157 087 руб. 05 коп. с учетом подписанных медицинской организацией без разногласий актов ЭКМП № 270169/3-000037/1; №№ 270169/3-000069/78,69,26; № 270169/3-000069/81; № 270169/6- 000007/1; №№ 270169/6-000072/24-25; №№ 270169/2-000020/16-30. Заявлено ходатайство о снижении размера штрафа на основании статьи 333 ГК РФ.

Частичное признание иска ответчиком принято судом на основании статьи 49 АПК РФ.

Заслушав доводы представителей сторон, исследовав материалы дела, арбитражный суд

УСТАНОВИЛ:

Как следует из материалов дела 13.01.2015 и 03.11.2017 между ООО «СК «ДАЛЬ-РОСМЕД» и КГБУЗ «Районная больница района имени Лазо» министерства здравоохранения Хабаровского края Медицинская организация на основании статьи 37 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 84 и № 91.

24.11.2017 ООО «СК «ДАЛЬ-РОСМЕД» (ОГРН 

<

***>), реорганизовано в форме присоединения к АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ОГРН 

<

***>). Правопреемство при присоединении носит универсальный характер (ч.1 ст. 129 ГК РФ). В соответствии с ч. 4 ст. 57 ГК РФ при реорганизации юридического лица в форме присоединения к нему другого юридического лица первое из них считается реорганизованным с момента внесения в единый государственный реестр юридических лиц записи о прекращении деятельности присоединенного юридического лица. Согласно ч. 2 ст. 58 ГК РФ при присоединении юридического лица к другому юридическому лицу к последнему переходят права и обязанности присоединенного юридического лица.

Согласно предмету договора ответчик обязался оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а истец обязался указанную медицинскую помощь оплатить (пункт 1 договора).

Пунктом 4.1 договора установлено, что Страховая компания оплачивает оказанную медицинскую помощь в пределах объёмов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учётом результатов контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с пунктом 4.3 договора Страховая компания обязана проводить контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в Медицинской организации в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утверждённым приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (далее - Порядок № 230).

Контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путём проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Страховой компанией в Медицинской организации были проведены медико-экономические экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, по результатам которых, Страховой компанией были оформлены следующие акты и предписания:

Письмом от 13.07.2018 № 3262 Медицинской организации направлены предписания №№ 474-478 от 13.07.2018 об оплате штрафа за:

- включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту по 1 случаю. Размер штрафа составил 14 858 руб. 40 коп.;

- несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов по 3 случаям. Размер штрафа составил 42 456 руб. 90 коп. (14 152 руб. 30 коп.*3);

- включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту по 1 случаю. Размер штрафа составил 14 152 руб. 30 коп.;

- нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении, приведшее к удлинению сроков лечения и ухудшению состояния здоровья застрахованного лица по 1 случаю. Размер штрафа составил 14 858 руб. 40 коп.,

- несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов по 2 случаям. Размер штрафа составил 28 304 руб. 60 коп. (14 152 руб. 30 коп.*2);

- несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов по 3 случаям. Размер штрафа составил 42 456 руб. 90 коп. (14 152 руб. 30 коп.*3).

Предписания получены согласно отчету об отслеживании отправления с почтовым идентификатором (68092224382615) 31.07.2018.

Нарушения установлены по результатам экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП), которая оформлена актами №№ 270169/3-00037/1,69/25-81, 270169/6-000007/1, 270169/6-000072/24,25, по результатам медико-экономической экспертизы (МЭЭ), оформленной актами №№ 270169/2-000020/16-30. Акты подписаны без разногласий.

Письмом от 15.08.2018 № 4180 ответчику направлено предписание № 551 от 15.08.2018 об оплате штрафа за:

- несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов по 12 случаям. Размер штрафа составил 169 827 руб. 60 коп. (14 152 руб. 30 коп.*12);

Предписание получено согласно отчету об отслеживании отправления с почтовым идентификатором (68092224375020) 24.08.2018.

Нарушения установлены по результатам медико-экономической экспертизы (МЭЭ), оформленной актами №№ 270169/1-000002/9-187, 270169/2-000021/11-219.

Письмом 21.09.2018 № 4932 ответчику направлены предписания №№ 614-615 от 21.09.2018 об оплате штрафа за:

- невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи: - приведших к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке) по 3 случаям. Размер штрафа составил 137 370 руб. 70 коп. (42 456 руб. 90 коп.*3);

- нарушение условий оказания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке, времени доезда бригад СМП по 5 случаям. Размер штрафа составил 25 721 руб. 10 коп. (5 144 руб. 22 коп.*5).

Предписания получены согласно отчету об отслеживании отправления с почтовым идентификатором (68000027895164) 28.09.2018.

Нарушения установлены по результатам экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП), оформленной актами №№ 270169/4-000010/4,12/,19,19/1-5.

Письмом 15.10.2018 № 5425 ответчику направлено предписание № 674от 15.10.2018 об оплате штрафа за:

- нарушение условий оказания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке, времени доезда бригад СМП по 2 случаям. Размер штрафа составил 10 288 руб. 44 коп. (5 144 руб. 22 коп.*2);

- невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи: - приведших к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке) по 1 случаю. Размер штрафа составил 51 442 руб. 20 коп.

Предписание получено 18.10.2018.

Нарушения установлены по результатам экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП), оформленной актом № 270169/4-000018/1-3.

Письмом от 15.03.2019 № 1530 ответчику направлены предписания №№ 977-983 от 15.03.2019 об оплате штрафа за:

-  несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов по 2 случаям, размер штрафа составил 28 304 руб. 60 коп. (14 152 руб. 30 коп.*2);

-  включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи по 2 случаям, размер штрафа составил 28 304 руб. 60 коп. (14 152 руб. 30 коп.*2);

-  несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов по 9 случаям, размер штрафа составил 148 336 руб. 40 коп. (14 152 руб. 30 коп.*2+17 147 руб. 40 коп.*7);

-  нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении, приведшее к удлинению сроков лечения по 1 случаю, размер штрафа составил 17 147 руб. 40 коп.;

-  невыполнение по вине медицинской организации обязательного патологоанатомического вскрытия по 1 случаю, размер штрафа составил 4 245 руб. 69 коп.;

-  невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи: - приведших к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке) по 1 случаю, размер штрафа составил 51 442 руб. 20 коп.;

-  несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов по 3 случаям, размер штрафа составил 42 456 руб. 90 коп. (14 152 руб. 30 коп.*3);

-  включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи по 3 случаям, размер штрафа составил 42 456 руб. 90 коп. (14 152 руб. 30 коп.*3);

-  несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов по 2 случаям, размер штрафа составил 34 294 руб. 80 коп. (17 147 руб. 40 коп.*2).

Предписания вручены 20.03.2019 согласно отчету об отслеживании отправления с почтовым идентификатором (80083634488495).

Нарушения установлены по результатам экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП), оформленной актами №№ 270169/3-000003/15,40, 270169/3-000006/14,20, 270169/3-000004/5,19, 270169/3-000012/45,46,49,61,62,63,68, 270169/3-000014/14, 270169/4-000004/2, 270169/4-000056/8, медико-экономической экспертизы (МЭЭ), оформленной актами №№ 270169/2-000003/9,55,65,75,94,113, 270169/2-000007/18,46.

13.12.2018 и 06.05.2019 в адрес медицинской организации направлены претензии (исх. № 7009 от 12.12.2018 и № 2594 от 25.04.2019) об уплате штрафов об уплате штрафов в общем размере 938 727 руб. 03 коп.  по указанным предписаниям, которые получены согласно отчету об отслеживании отправления 14.12.2018 (почтовый идентификатор 80083630241476) и 07.05.2019 (почтовый идентификатор 68092236852076). 

Претензии отставлена медицинской организацией без ответа и удовлетворения.

Указанные обстоятельства явились основанием для обращения истца в суд с настоящим исковым заявлением.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Законом № 326-ФЗ.

Применение финансовых санкций в виде штрафа по результатам экспертиз предусмотрено законодательством об обязательном медицинском страховании.

Медицинская организация несет ответственность за выявленные нарушения согласно ст. 41 Федерального закона от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - (Федеральный закон), в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования (утв. Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н, далее - Правила ОМС).

Так, согласно ч. 2 ст. 41 Федерального закона взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования; размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении.

В пункте 127.5 Правил ОМС указана формула расчета размера штрафа. Согласно п. 127.5 Правил ОМС размер штрафа, применяемого к медицинской организации (Сшт), рассчитывается по формуле:

Сшт — РП х Кшт, где:

РП - размер подушевого норматива финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования, установленного в соответствии с законодательством Российской Федерации на дату оказания/отказа в оказании медицинской помощи;

Кшт - коэффициент для определения размера штрафа.

РП (размер подушевого норматива финансирования) определяется в соответствии с Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Хабаровского края на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов (утв. Постановлением Правительства Хабаровского края от 29.12.2016 № 504-пр), Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Хабаровского края на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов (утв. Постановлением правительства Хабаровского края от 28.12.2017 № 545), а именно указан в разделе 8 «Территориальные нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, территориальные подушевые нормативы финансирования» территориальных программ.

Коэффициенты для определения штрафов установлены в Соглашении о тарифах на 2017 год в виде перечня «Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов» (приложение № 30 к Соглашению о тарифах на 2017 год), в Соглашении о тарифах на 2018 год в виде перечня «Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов» (приложение № 31 к Соглашению о тарифах на 2018 год).

Ответственность медицинской организации за допущенные нарушения также предусмотрена договорами на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 84 и № 91 (п. 2.2).

Выводы, изложенные в актах МЭЭ и наличие выявленных нарушений, ответчиком в соответствии со статьей 65 АПК РФ не опровергнуты.

До настоящего времени медицинской организацией сумма штрафов по предписаниям 474-478, 551, 614, 615, 674, 977-983 сумме 938 727 руб. 03 коп., рассчитанная в соответствии с условиями договора, не оплачена.

Довод ответчика о том, что требование об уплате штрафов является необоснованным, поскольку  реестры актов № 551 от 15.08.2018 с актами МЭЭ, № 614, № 615 от 21.09.2018 с актами ЭКМП, № 674 от 15.10.2018 с актами ЭКМП, № 977, 978, 980, 981, 982, 983 от 15.03.2019 с актами ЭКМП и актами МЭЭ, не подписаны представителем медицинской организации,  отклонен судом, поскольку данное обстоятельство не имеет правового значения, в виду того, что штраф применяется по результатам контроля за выявленные нарушения, факт которых ответчиком не оспаривается.

С учетом установленных обстоятельств дела, суд приходит к выводу о правомерности начисления истцом штрафа в общем размере 938 727 руб. 03 коп.

Ответчиком заявлено ходатайство о снижении суммы штрафа.

В силу пункта 1 статьи 330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения.

Статьей 333 Кодекса предусмотрено, что если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, суд вправе ее уменьшить.

Гражданское законодательство предусматривает неустойку в качестве способа обеспечения исполнения обязательств и меры имущественной ответственности за их неисполнение или ненадлежащее исполнение, а право снижения неустойки предоставлено суду в целях устранения явной ее несоразмерности последствиям нарушения обязательств.

В определении Конституционного Суда Российской Федерации от 21.12.2000 № 263-О указано, что статьей 333 ГК РФ предусмотрена обязанность суда установить баланс между применяемой к нарушителю мерой ответственности и оценкой действительного (а не возможного) размера ущерба, причиненного в результате конкретного правонарушения.

Степень соразмерности заявленной истцом неустойки последствиям нарушения обязательства является оценочной категорией, в силу чего только суд вправе дать оценку указанному критерию, исходя из своего внутреннего убеждения и обстоятельств конкретного дела, как того требуют положения статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

В каждом конкретном случае суд оценивает возможность снижения неустойки с учетом обстоятельств спора и взаимоотношений сторон.

Исследовав материалы дела, суд, оценив соразмерность заявленного истцом штрафа последствиям допущенных ответчиком нарушений, исходя из природы взыскиваемого штрафа как меры ответственности и меры предупреждения нарушений, пришел к выводу о том, что размер штрафа за один выявленный факт нарушения является чрезмерно высоким.

Судом принято во внимание, что за допущенное ответчиком нарушение, предусмотренное пунктом 4.1 Приложения № 2 к договору, предусмотрен не только штраф, но и удержание средств, предусмотренных на оплату медицинской помощи (тариф), которое составляет 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи. Общая сумма средств, которые подлежат удержанию, составляет 938 727 руб. 03 коп.

В связи с указанным, суд считает возможным снизить размер штрафа до 469 363 руб. 51 коп., что составляет 50% от суммы, подлежащей удержанию с ответчика.

На основании вышеизложенного, заявленные требования подлежат удовлетворению в размере 469 363 руб. 51 коп.

Судебные расходы по уплате государственной пошлины в соответствии со статьей 110 АПК РФ возлагаются на ответчика, с учетом тог, что истец частично признал иск. 

Согласно положениям пункта 9 постановления Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 22.12.2011 № 81 «О некоторых вопросах применения статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации» если размер заявленной неустойки снижен арбитражным судом по правилам статьи 333 ГК РФ на основании заявления ответчика, расходы истца по государственной пошлине не возвращаются в части сниженной суммы из бюджета и подлежат возмещению ответчиком исходя из суммы неустойки, которая подлежала бы взысканию без учета ее снижения.

Руководствуясь статьями 167-170, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

решил:

взыскать с краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Районная больница района имени Лазо» Министерства здравоохранения Хабаровского края в пользу акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» неустойку в размере 469 363 руб. 51 коп., расходы на уплату государственной пошлины в размере 19 225 руб.

Возвратить акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» из федерального бюджета государственную пошлину в размере 2 550 руб. 

Решение вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия (изготовления его в полном объеме), если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Шестой арбитражный апелляционный суд в течение месяца с даты принятия решения.

Апелляционная жалоба подается в арбитражный суд апелляционной инстанции через Арбитражный суд Хабаровского края.

 

Судья                                                                            Никитина О.П.