СЕДЬМОЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

улица Набережная реки Ушайки, дом 24, Томск, 634050, http://7aas.arbitr.ru

 

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

Дело № А45-34493/2018

г. Томск

21 февраля 2019 года

Седьмой арбитражный апелляционный суд  в составе судьи О.Ю. Киреевой, рассмотрев апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» (№ 07АП-12842/2018) на решение от 14.11.2018 Арбитражного суда Новосибирской области по делу № А45-34493/2018, рассмотренному в порядке упрощенного производства, по иску общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» (ИНН 

<

***>), к государственному бюджетному учреждению здравоохранения Новосибирской области "Новосибирская клиническая районная больница №1", рп Кольцово (ИНН 

<

***>), о взыскании штрафных санкций за ненадлежащее исполнение договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 63 от 11.01.2013 в размере 210745,54 руб., 

У С Т А Н О В И Л:

общество с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» (далее – истец, ООО «СК Ингосстрах-М») обратилось в Арбитражный суд Новосибирской области с иском к государственному бюджетному учреждению здравоохранения Новосибирской области "Новосибирская клиническая районная больница №1" (далее – ответчик, ГБУЗ НСО "НКРБ №1") о взыскании штрафных санкций за ненадлежащее исполнение договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №63 от 11.01.2013 в размере 210745,54 руб.

Дело было рассмотрено судом в порядке упрощенного производства.

Решением Арбитражного суда Новосибирской области от 14.12.2018 (резолютивная часть от 05.12.2018) исковые требования удовлетворены частично, с ответчика в пользу истца взысканы штрафные санкции за ненадлежащее исполнение договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №63 от 11.01.2013 в размере 42149 руб., с учетом правил ст. 333 ГК РФ, судебные расходы по оплате государственной пошлины по иску в размере 7215 рублей.

Не согласившись с решением суда, ООО «СК Ингосстрах-М» обратилось с апелляционной жалобой, в которой просит его отменить и принять по делу новый судебный акт о взыскании с ГБУЗ НСО НРБ № 1 штрафа ненадлежащее исполнение договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в размере 210 745,54 рублей, ссылаясь, в том числе на то, что сами факты нарушений условий договора, за которые истцом был начислен штраф, не оспариваются ответчиком; ответчик иск не оспорил, отзыв на исковое заявление истца в материалы делане представил, а также не представил доказательств, опровергающих исковыетребования, или подтверждающих добросовестность и своевременность исполненияпринятых на себя обязательств по договору; суд первой инстанции необоснованно сделал вывод, что допущенные ответчиком нарушения не привели к необоснованному возмещению стоимости законченного случая лечения; проведение истцом медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи осуществлялось по уже оплаченным законченным случаям лечения; ответчик не смог подтвердить факт оказания услуг ни в момент проведения медицинских экспертиз, ни на этапе рассмотрения дела в арбитражном суде; доказательств, позволяющих сделать выводы о несоразмерности начисленных штрафных санкций последствиям нарушения обязательства в материалах дела ответчиком не представлено и у суда отсутствовали.

Определением апелляционного суда от 25.12.2018 ответчику было предложено по 28 января 2019 года представить отзыв на апелляционную жалобу.

Отзыв на апелляционную жалобу не поступил.

В соответствии с частью 1 статьи 272.1 АПК РФ с учетом разъяснений Пленума Верховного Суда Российской Федерации, отраженных в пунктах 47, 49 постановления от 18 апреля 2017 года №10 «О некоторых вопросах применения судами положений Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации и Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации об упрощенном производстве» апелляционные жалобы на решения арбитражного суда по делам, рассмотренным в порядке упрощенного производства, рассматриваются в суде апелляционной инстанции судьей единолично без вызова сторон, без проведения судебного заседания. Суд апелляционной инстанции принимает постановление по итогам рассмотрения апелляционной жалобы по истечении срока, установленного для предоставления отзыва на апелляционную жалобу, но не позднее двух месяцев со дня ее поступления вместе с делом в апелляционный суд.

На момент рассмотрения апелляционной жалобы иных документов от сторон по существу спора не поступило.

Исследовав материалы дела, изучив доводы апелляционной жалобы, проверив в соответствии со статьей 268 АПК РФ законность и обоснованность решения суда первой инстанции в пределах доводов жалобы, апелляционная инстанция считает, что решение суда отмене не подлежит по следующим основаниям.

Как следует из материалов электронного дела и установлено судом, приказом Минздрава России от 24.12.2012 № 1355н утверждена типовая форма договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, в соответствии с которой был заключен соответствующий договор от 11.01.2013 № 63 между ответчиком - ГБУЗ НСО «Новосибирской районной больницей № 1», и истцом - ООО «СК «Ингосстрах-М» (филиал в г. Новосибирск).

26.03.2018 года наименование ответчика было изменено на ГБУЗ НСО «Новосибирская клиническая районная больница № 1».

Согласно условию п. 2.1. Договора медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 2.2 договора при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, страховая медицинская организация вправе не оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов.

В соответствии с главой 9 Закона об ОМС, Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2011 № 158н (далее -Правила ОМС), Приказом ФФОМС от 01.12.2010 №230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (зарегистрирован в Минюсте России 28.01.2011 №19614) (далее - Приказ № 230) и пунктом 2.3. Договора, страховая медицинская организация осуществляет контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико- экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Пунктами 3.2, 3.3 Договора предусмотрено право страховой медицинской организации не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию при выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи; применять санкции в соответствии со статьей 41 Закона об ОМС.

Из содержания п. 9, 10 Договора следует, что срок его действия продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания.

В силу п. 11 Договора стороны не вправе в одностороннем порядке отказаться от исполнения договора.

В приложении № 3 к Договору стороны определили конкретные случае, являющиеся неисполнением медицинским учреждением обязательств и последствия их неисполнения, влекущие возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинским учреждением штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Так, согласно приложению № 3 к Договору в редакции дополнительного соглашения № 3 от 01.09.2015, при выявлении дефекта 4.6. - «Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов», размер штрафа составляет 3% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год.

В соответствии с приложением № 3 к Договору в редакции дополнительного соглашения № 5 от 01.01.2016 года к Договору, при выявлении дефекта 4.6. - «Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов», размер штрафа составляет 100% размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год, установленного на дату оказания медицинской помощи.

В соответствии с условиями абзаца 3 п. 3.2.1 Договора (в редакции дополнительного соглашения № 1 о 11.01.2013), «...в случае неполучения в установленный срок Страховой медицинской организацией от Организации подписанного акта МЭК, МЭЭ, ЭКМП, протокола разногласий или уведомления об обжаловании результатов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи акты МЭК, МЭЭ, ЭКМП, составленные Страховой медицинской организацией по результатам контроля объемов сроков качества и условий медицинской помощи считаются согласованными и являются основанием для применения Страховой медицинской организацией неоплаты и иных санкций в одностороннем порядке».

В обоснование заявленных требований истец указал на ненадлежащее исполнение ответчиком обязательства по предоставлению медицинских услуг, о чем составлены соответствующие акты медико-экономической экспертизы.

На основании указанных актов истцом вынесены предписания об уплате штрафов, направил в адрес ответчика с претензией №962 от 20.11.2017, неисполнение ответчиком которых добровольно послужило основанием для обращения в арбитражный суд с настоящим иском.

Судом установлено, что в ходе исполнения истцом возложенных на него Законом об ОМС, Правилами ОМС и Договором обязательств по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оказанной в ГБУЗ НСО «НКРБ № 1» были проведены:

1) Экспертиза качества медицинской помощи (далее - ЭКМП), по результатам которой были составлены Акты ЭКМП, с указанием выявленных дефектов (нарушений) оказания медицинской помощи: 5/2014/657/1/59, 5/2014/657/2/32, 6/2016/657/2/1, 6/2016/657/30/1.

2) Медико-экономическая экспертиза (далее - МЭЭ), по результатам которой были составлены Акт МЭЭ, с указанием выявленных дефектов (нарушений) оказания медицинской помощи: №№ 6/2014/657/3/П2/126/2/323, 6/2014/657/1/П1/141/1/325, 6/2014/657/2/Ц4/123/4/329, 8/2014/657/2/ЦЗ/182/3/665, 9/2014/657/2/ЦЗ/210/3/134, 12/2014/657/2/П1/301/1/322, 6/2015/657/2/Ц51/111/266, 5/2016/657/2/772513/01/51, 6/2016/657/2/143585/01/51, 6/2016/657/2/767931/01/51, 6/2016/657/2/768004/09/51, 9/2014/657/2/Ц4/210/4/133, 12/2014/657/2/Ц4/301/4/321, 5/2015/657/2/Ц51/85/331, 2/2016/657/2/Ц51/6/346, 5/2016/657/2/772521/02/51, 6/2016/657/2/253379/01/52, 6/2016/657/2/767960/01/51, 10/2016/657/3/П2/49/478, 9/2014/657/2/П1/210/1/132, 9/2014/657/1/П1/228/1/137, 5/2015/657/2/Ц52/85/328, 2/2016/657/2/Ц52/9/338, 5/2016/657/2/772517/01/51, 6/2016/657/2/143613/02/51, 6/2016/657/2/767932/01/52, 10/2016/657/1/П2/97/721, 5/2017/657/МЭЭ/2/082798357, 5/2017/657/МЭЭ/2/083392409, 5/2017/657/МЭЭ/2/083392446.

В соответствии со статьей 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон об обязательном медицинском страховании) контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля  объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом. 

Согласно части 2 статьи 40 Закона об обязательном медицинском страховании контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля (МЭК), медико-экономической экспертизы (МЭЭ), экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП).

Порядок проведения контроля установлен приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01 декабря 2010 года № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее - Приказ № 230). Пунктом 69 Приказа № 230 предусмотрено, что за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация уплачивает штраф в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи на основании предписания. 

В соответствии с вышеназванными актами, в результате контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оказанной в ГБУЗ НСО «НКРБ № 1», были выявлены дефекты медицинской помощи, нарушения при оказании медицинской помощи, а именно - дефект 4.6., который влечет меры ответственности в виде неоплаты медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и уплаты медицинской организацией штрафа.

В соответствии с частью 9 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ результаты медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, оформленные соответствующим актом, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи. 

Подписание со стороны медицинской организации актов медико- экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи без разногласий означает согласие с результатами экспертизы, в том числе с суммой наложенных на медицинскую организацию штрафных санкций. 

При несогласии медицинской организации с актом, подписанный акт возвращается в страховую медицинскую организацию с протоколом разногласий.

Поскольку ненадлежащее исполнение обязательств по договору установлено судом, ответчиком не оспорено, суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу, что  исковые требования в части взыскания штрафных санкций предъявлены истцом правомерно.

Расчет истца судом проверен и признан правильным.

В свою очередь ответчик просил уменьшить размер штрафа на основании ст. 333 ГК  РФ.

Снижая размер штрафа на основании статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации, суд правомерно исходил из позиции, изложенной в Определении Конституционного Суда Российской Федерации от 26.05.2011 года № 683-О-О, положений Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 24.03.2016 № 7 "О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств" и установив несоразмерность заявленной ко взысканию неустойки последствиям нарушения обязательства, пришел к выводу о взыскании штрафа в размере  42149 руб.

При этом апелляционный суд поддерживает выводы суда первой инстанции о том, что сумма заявленного штрафа является явно несоразмерной, поскольку фактически сумма штрафа составляет 100% норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо в год, что не отвечает принципу соразмерности допущенному нарушению, поскольку может приводить к тому, что оказанная услуга не будет оплачена медицинскому учреждению. Кроме того, тарифное соглашение при установлении таких размеров санкций не предусматривает возможности индивидуализации наказания, что противоречит общим принципам ответственности. При этом судом также был учтен социальный статус учреждения, бюджетное финансирование его деятельности.

Другие выводы суда первой инстанции, по мнению апелляционного суда, не привели к принятию неверного решения.

Признание несоразмерности неустойки последствиям нарушения обязательства является правом суда, принимающего решение. При этом в каждом конкретном случае суд оценивает возможность снижения неустойки с учетом конкретных обстоятельств дела и взаимоотношений сторон.

Доводы о том, что ответчик иск не оспорил, отзыв на исковое заявление истца в материалы дела не представил, а также не представил доказательств, опровергающих исковые требования, или подтверждающих добросовестность и своевременность исполнения принятых на себя обязательств по договору, отклоняется, поскольку предоставляя суду право уменьшить размер неустойки, закон не определяет критерии и пределы ее соразмерности. Определение несоразмерности неустойки последствиям нарушения обязательства осуществляется судом по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле. Из материалов дела не следует, что ответчиком совершены действия по признанию иска, напротив заявлено о снижении размера неустойки, обоснована необходимость ее снижения.

Таким образом, суд считает, что требования о взыскании штрафа правомерно удовлетворены судом в размере 42149 руб.

При таких обстоятельствах, суд апелляционной инстанции считает, что при принятии обжалуемого решения арбитражным судом первой инстанции не допущено нарушений норм материального и процессуального права, надлежащим образом исследованы фактические обстоятельства дела, имеющиеся в деле доказательства, а, следовательно, оснований для переоценки выводов суда первой инстанции и отмены решения не имеется.

С учетом изложенного, апелляционная инстанция не находит основания для удовлетворения апелляционной жалобы.

В соответствии со статьей 110 АПК РФ государственная пошлина по апелляционной жалобе подлежит отнесению на ее подателя.

Руководствуясь статьями 110, п.1 ст. 269, статьями 271, 272.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, апелляционной инстанции

П О С Т А Н О В И Л:

решение от 14.12.2018 Арбитражного суда Новосибирской области по делу № А45-34493/2018 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу с момента его принятия и может быть обжаловано в установленном порядке в Арбитражный суд Западно-Сибирского округа по основаниям, предусмотренным частью 4 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса РФ в течение двух месяцев путем подачи кассационной жалобы через Арбитражный суд  Новосибирской  области.

 

Судья                                                                                                О.Ю. Киреева