ЧЕТЫРНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ

АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ул. Батюшкова, д.12, г. Вологда, 160001

E-mail: 14ap.spravka@arbitr.ru, http://14aas.arbitr.ru

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

Дело № А52-984/2018

г. Вологда

08 октября 2018 года

 

Резолютивная часть постановления объявлена 08 октября 2018 года.

В полном объеме постановление изготовлено 08 октября 2018 года.

Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего Тарасовой О.А., судей Рогатенко Л.Н. и           Холминова А.А., при ведении протокола секретарем судебного заседания                   ФИО1,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционные жалобы Территориального фонда обязательного медицинского страхования Псковской области и акционерного общества «Медицинская акционерная страховая компания» на решение Арбитражного суда Псковской области от 13 июня                2018 года по делу № А52-984/2018 (судья Алексеева Л.В.),

у с т а н о в и л:

негосударственное учреждение здравоохранения «Узловая больница на станции Великие Луки открытого акционерного общества «Российские железные дороги» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; место нахождения: 182100, 

<

...>;                  далее – больница, учреждение) обратилось в Арбитражный суд Псковской области с иском, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), к акционерному обществу «Медицинская акционерная страховая компания» (ОГРН 

<

***>,                 ИНН 

<

***>; место нахождения: 115184, Москва, улица Малая Ордынка, дом 50; далее – страховая компания) о взыскании 6 240 190 руб. 16 коп. долга за август - декабрь 2017 года и 283 440 руб. 60 коп. пеней за период с 01.11.2017 по 06.06.2018.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Псковской области (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; место нахождения: 180007, 

<

...>; далее – фонд).

Решением Арбитражного суда Псковской области от 13 июня 2018 года исковые требования удовлетворены в полном объеме. 

Фонд с решением суда не согласился и обратился с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда отменить и принять по делу новый судебный акт. По мнению подателя жалобы, у больницы отсутствовали условия для предоставления ей дополнительных средств. Указывает, что учреждением предъявлены к оплате счета как за медицинскую помощь, оказанную сверх распределенного объема (профиль – хирургия), так и по профилям, финансовое задание по которым не планировалось (не входили в территориальную программу обязательного медицинского страхования (терапия, гинекология, неврология)).

Страховая компания с решением также не согласилась, просит обжалуемый судебный акт отменить, отказав в удовлетворении иска. По мнению ответчика, услуги, оказанные медицинской организацией сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее – Комиссия), могут быть оплачены только по решению самой Комиссии. Требование больницы об оплате медицинских услуг сверх объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии, не соответствует действующему законодательству.

Больница в отзывах на апелляционные жалобы с изложенными в них доводами не согласилась, просит решение суда оставить без изменения, апелляционные жалобы – без удовлетворения. 

Лица, участвующие в деле, о времени и месте рассмотрения апелляционных жалоб извещены надлежащим образом, представителей в суд не направили, учреждение ходатайствовало о рассмотрении жалобы без участия своего представителя. В связи с этим жалобы рассмотрены в их отсутствие в соответствии со статьями 123, 156, 266 АПК РФ.

Исследовав доказательства по делу, проверив законность и обоснованность судебного акта, арбитражный суд апелляционной инстанции находит жалобы не подлежащими удовлетворению.

Как следует из материалов дела и установлено судом первой инстанции, 11.01.2013 ответчиком (страховая медицинская организация по договору) и истцом (организация по договору) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 24/М (далее – договор), по условиям которого организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 1 договора).

В силу пункта 2.2 договора страховая медицинская организация при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором обязуется не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, а также имеет право требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов.

В соответствии с пунктом 4.1 договора страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии (приложение 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение 3 рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов до 20-го числа каждого месяца включительно.

Пунктом 4.3 договора установлена обязанность страховой медицинской организации проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ), и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

Больница в период с 01.08.2017 по 31.12.2017 оказала медицинские услуги в рамках программы обязательного медицинского страхования и предъявила ответчику к оплате соответствующие счета.

Во исполнение условий договора страховой компанией проведен медико-экономический контроль предъявленных к оплате счетов.

Ответчиком частично не приняты к зачету по актам медико-экономического контроля и соответственно не приняты к оплате оказанные истцом медицинские услуги по следующим счетам: от 02.10.2017                                   № 058Н17082 на сумму 236 039 руб. 48 коп., от 05.10.2017 № 058Н17091 на сумму 1 215 625  руб. 05 коп., от 02.11.2017 № 058Н17092 на сумму 16 436 руб. 52 коп., от 07.11.2017 № 058Н17101 на сумму 1 578 397 руб. 46 коп.,                               от 04.12.2017 № 058Н17111 на сумму  1 760 537 руб. 53 коп., от 09.01.2018                  № 058Н17112 на сумму 1 433 154 руб. 12 коп. 

Ответчиком не включены медицинские услуги, не принятые к оплате по коду 5.3.2. «Предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии», на общую сумму 6 240 190 руб. 16 коп. за период август - декабрь 2017 года.

Поскольку ответчиком претензии истца оставлены без удовлетворения, задолженность не погашена, истец обратился в суд с рассматриваемым иском.

Удовлетворяя заявленные требования, суд первой инстанции признал их обоснованными, как по праву, так и по размеру.

Апелляционный суд не находит оснований не согласиться с принятым решением.

В силу части 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»                (далее – Закон № 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Частью 1 статьи 81 указанного Закона предусмотрено, что в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Согласно пункту 1 статьи 4 Закона № 326-ФЗ обязательное медицинское страхование призвано обеспечить за счет средств обязательного медицинского страхования бесплатное оказание застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктами 7 и 8 статьи 14 Закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией. Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования - это составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации (часть 1 статьи 36 Закона № 326-ФЗ).

В пункте 1 статьи 39 Закона № 326-ФЗ указано, что договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном названным Законом порядке.

В соответствии с пунктом 1 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ) по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Правила главы 39 ГК РФ применяются к договорам оказания услуг в том

числе медицинских (пункт 2 статьи 779 ГК РФ).

Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (пункт 1 статьи 781    ГК РФ).

Поскольку факт оказания больницей услуг на спорную сумму подтверждается материалами дела, доказательств необоснованности объема взыскиваемых средств за фактически оказанные услуги ответчик не представил, суд первой инстанции правомерно удовлетворил заявленный иск.

Довод фонда о том, что больницей предъявлены к оплате счета как за медицинскую помощь, оказанную сверх распределенного объема           (профиль – хирургия), так и по тем профилям финансовое задание по которым для нее не планировалось и которые не входили в территориальную программу обязательного медицинского страхования (терапия, гинекология, неврология), не может быть принят во внимание судом апелляционной инстанции.

В рамках настоящего дела заявлены к взысканию только денежные средства за оказанные медицинские услуги, не принятые к оплате по коду 5.3.2 «Предъявление к оплате случаев оказания медпомощи сверх распределенного объема предоставления медпомощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы». Доказательств обратного материалы дела не содержат.

Суд первой инстанции правомерно отклонил довод ответчика о том, что требование учреждения об оплате медицинских услуг сверх объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии, не соответствует действующему законодательству.

Отказ страховой компании в оплате фактически оказанной медицинской помощи надлежащего качества нарушает права и интересы учреждения на получение денежных средств за оказанные уже в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования медицинские услуги, создает препятствие для граждан Российской Федерации в получении качественной медицинской помощи, а также создает угрозу применения мер ответственности к больнице за отказ от оказания медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования.

Частью 6 статьи 38 Закона № 326-ФЗ установлено, что в случае превышения установленного в соответствии с названным Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Как верно установлено судом первой инстанции, обращение страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объема рассматривается территориальным фондом одновременно с отчетом страховой медицинской организации об использовании целевых средств (часть 7 статьи 38 Закона № 326-ФЗ).

Ответчик не представил доказательств того, что имеются в соответствии

с частью 6 статьи 38 Закона № 326-ФЗ основания для отказа в предоставлении

больнице средств из нормированного страхового запаса сверх установленного

объема средств на оплату медицинской помощи. 

         В то время как законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, оказанные медицинским учреждением в надлежащем порядке застрахованным лицам медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате страховой медицинской организацией.

С учетом изложенного суд первой инстанции правомерно удовлетворил исковые требования в части взыскания долга за оказанные в период с августа по декабрь 2017 года услуги по предоставлению медицинской помощи застрахованным лицам.

Обоснованно удовлетворено судом исковые требования в части взыскания с ответчика неустойки за просрочку оплаты денежных средств за оказанные услуги по предоставлению медицинской помощи застрахованным лицам.

Согласно статье 330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения.

Неустойка является способом обеспечения исполнения обязательств (статья 329 ГК РФ).

Пунктом 7.1 договора установлено, что страховая компания несет ответственность за неоплату, неполную и несвоевременную оплату медицинской помощи по договору в виде уплаты пеней в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от неперечисленных сумм за каждый день просрочки.

В соответствии с условиями договора учреждение начислило ответчику пени за просрочку оплаты оказанных медицинских услуг за период с 01.11.2017 по 06.06.2018.

Представленный истцом расчет неустойки судом проверен и признан верным, ответчиком по правилам статьи 65 АПК РФ не оспорен. 

Таким образом, правовые основания для отказа в удовлетворении иска у суда первой инстанции отсутствовали. 

 По существу, доводы, изложенные в апелляционных жалобах, повторяют позицию, приведенную при рассмотрении дела в суде первой инстанции, не опровергают выводы суда первой инстанции, основаны на неверном толковании положений действующего законодательства и не свидетельствуют о нарушении судом норм материального права. 

Иное толкование положений законодательства, а также иная оценка обстоятельств дела не свидетельствуют о неправильном применении судом норм материального права.

Нарушений норм процессуального права, в том числе предусмотренных частью 4 статьи 270 АПК РФ, при разрешении спора не допущено. При таких обстоятельствах апелляционные жалобы удовлетворению не подлежат.

Руководствуясь статьями 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд

п о с т а н о в и л :

решение Арбитражного суда Псковской области от 13 июня 2018 года по делу № А52-984/2018 оставить без изменения, апелляционные жалобы Территориального фонда обязательного медицинского страхования Псковской области и акционерного общества «Медицинская акционерная страховая компания» – без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

Председательствующий

О.А. Тарасова

Судьи

Л.Н. Рогатенко

А.А. Холминов