АРБИТРАЖНЫЙ СУД

ВОЛГО-ВЯТСКОГО ОКРУГА

Кремль, корпус 4, Нижний Новгород, 603082

 http://fasvvo.arbitr.ru/ E-mail: info@fasvvo.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

арбитражного суда кассационной инстанции 

Нижний Новгород

Дело № А29-7856/2016

22 марта 2018 года

(дата изготовления постановления в полном объеме)

Резолютивная часть постановления объявлена 19.03.2018.

Арбитражный суд Волго-Вятского округа в составе:

председательствующего Шутиковой Т.В.,

судей Бердникова О.Е., Шемякиной О.А.

без участия представителей

рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Коми «Сыктывкарская городская больница № 1»

на решение Арбитражного суда Республики Коми от 13.09.2017,

принятое судьей Вахричевым Е.Н., и                     

на постановление Второго арбитражного апелляционного суда от 08.12.2017,

принятое судьями Хоровой Т.В., Немчаниновой М.В., Черных Л.И.,

по делу № А29-7856/2016

по заявлению Государственного бюджетного учреждения Республики Коми 

«Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми» 

(ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>)

о взыскании средств обязательного медицинского страхования с Государственного 

бюджетного учреждения здравоохранения Республики Коми «Сыктывкарская городская больница № 1» (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>),

третье лицо – общество с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина»                   в лице филиала ООО «РГС-Медицина» – «Росгосстрах-Сыктывкар-Медицина»                  (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>),

и   у с т а н о в и л : 

Государственное бюджетное учреждение Республики Коми «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми» (далее – Фонд) обратилось в Арбитражный суд Республики Коми с заявлением о взыскании с Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Коми «Сыктывкарская городская больница № 1» (далее – ГБУЗ РК «СГБ № 1», Больница) средств обязательного медицинского страхования в сумме 846 191 рубля 85 копеек.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено общество с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» в лице филиала ООО «РГС-Медицина» – «Росгосстрах-Сыктывкар-Медицина» (далее – ООО «Росгосстрах-Медицина»).        

Решением Арбитражного суда Республики Коми от 13.09.2017 заявленное требование удовлетворено.

Постановлением Второго арбитражного апелляционного суда от 08.12.2017 решение суда первой инстанции оставлено без изменения.  

Больница не согласилась с принятыми судебными актами и обратилась в Арбитражный суд Волго-Вятского округа с кассационной жалобой.

Заявитель жалобы считает, что суды нарушили статьи 65, 168, 170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, неправильно применили нормы материального права, неполно выяснили обстоятельства дела и сделали выводы, не соответствующие имеющимся в деле доказательствам. По его мнению, реэкспертиза качества медицинской помощи проведена с применением медико-экономических стандартов, что является недопустимым; санкции, определенные приложением к дополнительному соглашению к договору от 10.01.2013 № 21, сторонами не подписаны, следовательно, применению не подлежат; приказ Министерства здравоохранения Республики Коми от 21.03.2012 № 3/158 «Об утверждении медико-экономических стандартов медицинской помощи больным с острым панкреатитом  на территории Республики Коми» не имеет юридической силы; реэкспертиза качества медицинской помощи проведена экспертом, который не имеет лицензии на осуществление медицинской деятельности; Фонд не представил доказательств в обоснование своего требования, а суды не учли, что по всем выявленным в ходе реэкспертизы случаям оказания медицинской помощи наступило выздоровление пациентов.

Подробно позиция Больницы изложена в кассационной жалобе.

Фонд в отзыве на кассационную жалобу возразил относительно приведенных в ней доводов, просил оставить жалобу без удовлетворения.

Лица, участвующие в деле, надлежащим образом извещенные о времени и месте рассмотрения кассационной жалобы, в судебное заседание представителей не направили. 

Законность решения Арбитражного суда Республики Коми и постановления Второго арбитражного апелляционного суда проверена Арбитражным судом Волго-Вятского округа в порядке, установленном в статьях 274, 284 и 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как следует из материалов дела, ООО «РГС-Медицина» (страховая медицинская организация) и  ГБУЗ РК «СГБ № 1» (медицинская организация) заключили договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 10.01.2013 № 21, по условиям которого медицинская организация обязуется оказывать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказываемую в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. 

Согласно пункту 2.2 договора (в редакции дополнительного соглашения от 01.02.2013 № 1) при выявлении нарушений, установленных данным договором, страховая медицинская организация вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией, примененных финансовых санкций, изложенных в приложении № 1 к дополнительному соглашению «Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшение оплаты медицинской помощи)» (далее – Перечень № 1). 

ООО «РГС-Медицина» провело экспертизу качества медицинской помощи, оказанной Больницей за период с 01.03.2013 по 31.07.2013, результаты которой зафиксировало в акте экспертизы качества медицинской помощи от 18.10.2013 № 690. 

В связи с выявленными нарушениями при организации и проведении целевых экспертиз качества медицинской помощи страховой медицинской организацией и на основании приказа Фонда от 12.03.2014 № 111о проведена реэкспертиза по результатам экспертизы качества медицинской помощи, осуществленной ООО «РГС-Медицина», по акту от 18.10.2013 № 690. Для проведения реэкспертизы качества медицинской помощи привлечен эксперт качества медицинской помощи ФИО1 

По результатам реэкспертизы составлен акт от 20.03.2014 № 7, согласно которому страховой медицинской организацией при проведении экспертизы качества медицинской помощи не были выявлены 33 случая нарушений, в частности:

- по 27 случаям не применена недоплата за невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками и (или) стандартами оказания медицинской помощи, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица, в размере 25 процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи, на сумму 547 312 рублей 95 копеек (пункт 3.2.1 Перечня № 1);

- по 6 случаям не применена недоплата за необоснованное удлинение сроков лечения по вине медицинской организации, а также увеличение количества медицинских услуг, посещений, койко-дней, не связанное с проведением диагностических, лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в рамках стандартов медицинской помощи, в размере 100 процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи сверх установленных сроков оказания медицинской помощи, на сумму 298 878 рублей 90 копеек (пункт 3.9 Перечня № 1). 

Всего по 33 случаям нарушений в соответствии с Перечнем № 1 подлежали возврату медицинской организацией в бюджет Фонда 846 191 рубль 85 копеек в связи с выявленными дефектами оказанной медицинской помощи. 

Акт реэкспертизы от 20.03.2014 № 7 подписан Больницей и ООО «РГС-Медицина»  без разногласий. Страховая медицинская организация перечислила на счет Фонда штраф.

Фонд направил в адрес Больницы претензии о возврате денежных средств в размере 846 191 рубля 85 копеек, которые были оставлены без удовлетворения. 

Отказ в возврате денежных средств, перечисленных на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, послужил основанием для обращения Фонда в арбитражный суд с настоящим иском.

Руководствуясь статьями 195, 196, 200, 204 Гражданского кодекса Российской Федерации, статьями 9, 14, 20, 34, 38, 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», статьей 34 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», Арбитражный суд Республики Коми удовлетворил заявленное требование. Суд пришел к выводу о доказанности допущенных Больницей нарушений установленного порядка оказания медицинской помощи.

Апелляционный суд согласился с выводами суда первой инстанции и оставил его решение без изменения. 

Рассмотрев кассационную жалобу, Арбитражный суд Волго-Вятского округа не нашел правовых оснований для ее удовлетворения. 

В силу части 2 статьи 9 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации2 (далее – Закон № 326-ФЗ) участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

В пункте 8 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что в полномочия территориального фонда входит обеспечение прав граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В соответствии с частью 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ). 

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден приказом Федерального Фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (далее – Порядок № 230).

Согласно пункту 39 Порядка № 230 повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи (реэкспертиза) – проводимая другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи.

На основании пункта 40 Порядка № 230 задачами реэкспертизы являются, в том числе проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи.

Согласно пункту 48 Порядка № 230 в случае выявления территориальным фондом обязательного медицинского страхования при проведении реэкспертизы нарушений, пропущенных страховой медицинской организацией в ходе медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи, страховая медицинская организация утрачивает право использования мер, применяемых к медицинской организации, по своевременно не обнаруженному дефекту медицинской помощи и/или нарушению при оказании медицинской помощи.

На основании пункта 49 Порядка № 230 средства в сумме, определенной актом реэкспертизы, возвращаются медицинской организацией в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

В силу части 1 статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ) медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации.

В силу частей 2, 3 названной статьи Закона № 323-ФЗ порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. 

Согласно части 4 статьи 37 Закона № 323-ФЗ стандарт медицинской помощи разрабатывается в соответствии с номенклатурой медицинских услуг и включает в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения: медицинских услуг; зарегистрированных на территории Российской Федерации лекарственных препаратов (с указанием средних доз) в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения; медицинских изделий, имплантируемых в организм человека; компонентов крови; видов лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания; иного исходя из особенностей заболевания (состояния).

В рассматриваемом случае факт допущенных Больницей нарушений (33 случая оказания медицинской помощи), выявленных в ходе реэкспертизы и отраженных в акте от 20.03.2014 № 7, подписанном без разногласий, судами установлен, подтвержден материалами дела и Больницей по существу не оспаривается.

Размер средств обязательного медицинского страхования, подлежащих возврату Больницей Фонду, определен в соответствии с Перечнем № 1, содержащимся в приложении № 1 к дополнительному соглашению от 01.02.2013 № 1.

Довод заявителя жалобы о том, что данное дополнительное соглашение к договору от 10.01.2013 № 21 не подписано сторонами, подлежит отклонению, поскольку противоречит материалам дела.

Указание заявителя жалобы на то, что результаты реэкспертизы являются необоснованными, поскольку проведены экспертом, не имеющим лицензию на осуществление медицинской деятельности, является несостоятельным, так как в рамках установленных федеральным законодательством полномочий Фонд привлек к проведению проверки эксперта, который включен в перечень экспертов (порядковый номер 24 в реестре) – приложение              № 1 к приказу Фонда от 06.07.2012 № 331/о «Список экспертов качества медицинской помощи».

Ссылка Больницы на необоснованное применение медико-экономического стандарта (МЭС) при проведении реэкспертизы не принимается, поскольку МЭС включает стандарт медицинской помощи, утвержденный Минздравсоцразвития России, что позволяет оценить выполнение объема диагностических и лечебных мероприятий в соответствии с установленным стандартом медицинской помощи.

Довод о том, что приказ Минздрава Республики Коми от 27.03.2012 № 3/158 «Об утверждении медико-экономических стандартов медицинской помощи больным с острым панкреатитом на территории Республики Коми» не подлежит применению медицинским учреждением, получил надлежащую правовую оценку и обоснованно отклонен судами.

С учетом изложенного суды правомерно удовлетворили заявленное Фондом требование.

Нормы материального права применены судами первой и апелляционной инстанций правильно. Нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в любом случае основаниями для отмены принятых судебных актов, судом кассационной инстанции не установлено.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по уплате государственной пошлины, связанной с рассмотрением кассационной жалобы, подлежат отнесению на заявителя. 

Руководствуясь статьями 287 (пунктом 1 части 1) и 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Волго-Вятского округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Республики Коми от 13.09.2017 и постановление Второго арбитражного апелляционного суда от 08.12.2017 по делу № А29-7856/2016 оставить без изменения, кассационную жалобу Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Коми «Сыктывкарская городская больница № 1» – без удовлетворения.

Расходы по уплате государственной пошлины, связанной с рассмотрением кассационной жалобы, отнести на Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Коми «Сыктывкарская городская больница № 1».

 Постановление арбитражного суда кассационной инстанции вступает в законную силу со дня его принятия. 

           Председательствующий

 

Т.В. Шутикова

 Судьи

О.Е. Бердников

О.А. Шемякина