АРБИТРАЖНЫЙ СУД УРАЛЬСКОГО ОКРУГА

Ленина проспект, д. 32/27, Екатеринбург, 620075  

http://fasuo.arbitr.ru

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

№ Ф09-10023/21 

Екатеринбург

14 января 2022 г.

 

Дело № А07-20810/2020

Резолютивная часть постановления объявлена 13 января 2022 г.

Постановление изготовлено в полном объеме 14 января 2022 г. 

 

Арбитражный суд Уральского округа в составе:

председательствующего Кравцовой Е. А.,

судей Жаворонкова Д. В., Лукьянова В. А.

рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (далее – общество «Капитал МС», страховая медицинская компания) на решение Арбитражного суда Республики Башкортостан от 16.07.2021 по делу № А07-20810/2020 и постановление Восемнадцатого арбитражного апелляционного суда от 29.09.2021 по тому же делу.

Лица, участвующие в деле, о времени и месте рассмотрения кассационной жалобы извещены надлежащим образом, в том числе публично, путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на сайте Арбитражного суда Уральского округа.

В судебном заседании приняли участие представители:

общества «Капитал МС» – ФИО1 (доверенность от 10.01.2022), ФИО2 (доверенность от 10.01.2022).

государственного учреждения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Башкортостан (далее – ТФОМС, фонд) – ФИО3 (доверенность от 20.04.2021).

Представителем государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республиканский кардиологический центр (далее - Республиканский кардиологический центр, лечебное учреждение) заявлено ходатайство об участии в онлайн-заседании, которое удовлетворено судом округа. 

При открытии судом кассационной инстанции судебного заседания с использованием онлайн-сервиса «Картотека арбитражных дел» представитель стороны не подключился к каналу связи, что свидетельствует о его неявке. Установив, что средства связи суда воспроизводят видео- и аудиосигнал надлежащим образом, технические неполадки отсутствуют, представителю стороны обеспечена возможность дистанционного участия в процессе, которая не в полной мере реализована по причинам, находящимся в сфере его контроля, а также принимая во внимание использованное сторонами право предоставления письменных позиций по существу кассационной жалобы, суд округа не усмотрел предусмотренных статьей 158 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации оснований для отложения судебного заседания.

Общество «Капитал МС» обратилось в Арбитражный суд Республики Башкортостан с заявлением к Фонду о признании недействительным решения комиссии ТФОМС по рассмотрению претензий медицинских организаций и результатов контроля экспертной деятельности страховых медицинских организаций (протокол от 29.05.2020 № 38/2020).

На основании статьи 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Республиканский кардиологический центр. 

Решением Арбитражного суда Республики Башкортостан от 16.07.2021 (судья Зиганшина Ю.С.) в удовлетворении заявленных требований отказано.

Постановлением Восемнадцатого арбитражного апелляционного суда от 29.09.2021(судьи ФИО4, ФИО5, ФИО6) решение суда первой инстанции оставлено без изменения. 

В кассационной жалобе общество «Капитал МС» просит решение суда первой инстанции и постановление апелляционного суда отменить, принять новый судебный акт об удовлетворении заявленных требований, ссылаясь на нарушение норм материального права и несоответствие выводов судов обстоятельствам дела. 

Страховая медицинская компания отмечает, что реэкспертиза проведена ТФОМС с грубыми нарушениями, выразившимися в привлечении врача-эксперта иного профиля, чем требовалось, при наличии у данного эксперта заинтересованности ввиду наличия гражданско-правовых правоотношениях с больницей. Кроме того, общество «Капитал МС» настаивает на том, что проведенная им экспертиза качества оказания медицинской помощи по своей сути является первичной; запрет на проведение страховой медицинской организацией второй первичной экспертизы качества медицинской помощи по одному и тому же случаю  оказания медицинской помощи законодательством не установлен. 

В представленных отзывах фонд и  Республиканский кардиологический центр просят оставить оспариваемые судебные акты без изменения, жалобу – без удовлетворения. 

Проверив законность судебных актов в порядке статьи 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в пределах доводов кассационной жалобы, суд кассационной инстанций пришел к следующим выводам.

           Как следует из материалов дела, в связи с оказанием застрахованному лицу ФИО7 в 2012 году медицинской помощи в стационаре  Республиканского кардиологического центра обществом «Капитал МС» в 2015 году была проведена в 2015 году первичная экспертиза качества медицинской помощи, по итогам которой составлено заключение, согласно которому указанная помощь ФИО7 была оказана в соответствии со стандартами медицинской помощи.

        Впоследствии 13.02.2020 ФИО7, представив дополнительную информацию, настаивая на том, что в результате некачественно оказанной медицинской помощи ее здоровью был причинен тяжкий вред (инвалидизация ввиду существенных нарушений функций спинного мозга), вновь обратилась страховую медицинскую организацию, в связи с чем обществом «Капитал МС» было принято решение о проведении еще одной целевой экспертизы качества медицинской помощи по указанному случаю оказания лечебным учреждением медицинской помощи. 

         По итогам проведения обществом «Капитал МС» данной экспертизы  был составлен акт экспертизы качества медицинской помощи (целевой) от 23.03.2020 № 618ц, в котором были зафиксированы следующие выявленные нарушения, связанные с некачественным оказанием медицинской помощи и оформлением первичной медицинской документации, а именно:

-                     с кодом дефекта/нарушения при оказании медицинской помощи - 3.2.4 «Ненадлежащее выполнение необходимых пациенту лечебных мероприятий, оперативных вмешательств, приведших к инвалидизации (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке)»;

-                     с кодом дефекта/нарушения при оказании медицинской помощи - 3.11 «Действие или бездействие медицинского персонала, обусловившее развитие нового заболевания застрахованного лица (развитие ятрогенного заболевания)»;

-                     с кодом дефекта/нарушения при оказании медицинской помощи - 4.3 «Отсутствие в первичной документации: информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) письменного согласия на лечение, в установленных законодательством Российской Федерации случаях».

   Основаниями для применения к лечебному учреждению финансовых санкций по вышеуказанным кодам дефектов/нарушения при оказании медицинской помощи явились следующие выводы эксперта качества медицинской помощи по врачебной специальности «анестезиология-реаниматология»: 

- пациент не был должным образом информирован о возможных осложнениях и последствиях избранного способа анестезии (эпидуральная анестезия с ропивакаином (наропином));

 -  развитие последствий в результате выполнения эпидуральной анестезии с  ропивакаином (наропином), имеющим побочное действие, в виде возникновения у ФИО7 нейропатии, а также нарушения функций спинного мозга, обусловленной неверной техникой проведения анестезии (ятрогения).

Не согласившись с указанными выводами, Республиканский кардиологический диспансер обратился в ТФОМС с претензией, в связи с чем фондом было назначено проведение повторной экспертизы (реэкспертизы) качества медицинской помощи на основании статьи 42 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон №326-ФЗ).

      ТФОМС письмом от 01.06.2020 № 0111/2504 направлено обществу «Капитал МС» решение комиссии фонда по рассмотрению указанной претензии, оформленное  протоколом от 29.05.2020 № 38/2020. Данным решением фондом отменены финансовые санкции по кодам нарушений 3.11, 4.3 и 3.2.4, предъявленные обществом «Капитал МС» Республиканскому кардиологическому центру.

      Данное решение было принято ТФОМС по итогам проведенной им повторной экспертизы качества медицинской помощи (реэкспертизы) (акт экспертизы от 26.05.2020 № 38п).   

      Возражения общества «Капитал МС»  на акт реэкспертизы, выраженные в соответствующем протоколе разногласий, были отклонены фондом, обжалуемое решение оставлено без изменения, что явилось основанием для обращения страховой медицинской организации в арбитражный суд с настоящим заявлением. 

     Настаивая на правильности своих выводов относительно того, что ФИО7 лечебным учреждением оказана медицинская помощь ненадлежащего качества, повлекшая причинение тяжкого вреда здоровью пациента (размягчение спинного мозга и полный паралич рук и ног), страховая медицинская компания, в частности, в своем заявлении ссылалась на то, что реэкспертиза была проведена экспертом-врачом, не являющимся специалистом в области анестезиологии, и находящимся в правоотношениях с лечебным учреждением.           

В обоснование заявленных требований о нарушении оспариваемым решением фонда своих экономических интересов общество «Капитал МС» указывало, кроме прочего, на неполучение от применённых к лечебному учреждению финансовых санкций денежных средств в виде установленного законодательством процента от него на ведение дела (части 4 статьи 28 Закона №326-ФЗ). 

При рассмотрении настоящего спора суды нижестоящих инстанций пришли к выводу об отсутствии оснований для удовлетворения заявленных требований.

В основу судебных актов судами со ссылкой на части 11 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ положен вывод об отсутствии у общества «Капитал МС» правомочий на проведение в 2020 году вышеуказанной экспертизы, поскольку она носит повторный характер и проведена в отсутствие необходимого решения ТФОМС.

Суд округа находит данный вывод судов ошибочным. 

Статьей 40 Федерального закона № 326-ФЗ установлены правила  организации контроля объемов, сроков, качества и условий представления медицинской помощи.

Одной из форм такого контроля является экспертиза качества медицинской помощи, имеющая целью выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (часть 6). 

Экспертиза качества медицинской помощи проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных в соответствии с частью 2 статьи 64 Федерального закона от 21 ноября 2011 года №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон №323-ФЗ) фондом обязательного медицинского страхования или страховой медицинской организацией. 

Частью 11 статьи 40 Закона №326-ФЗ  установлены полномочия территориального фонда по осуществлению осуществлять контроля за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, включая проведение повторной экспертизы качества медицинской помощи. 

Из положений указанной нормы следует, что повторной экспертизой (реэкспертизой) является экспертиза, проводимая территориальным органом обязательного медицинского страхования в целях контроля за деятельностью страховых медицинских организаций. 

В рассматриваемой ситуации повторную экспертизу (реэкспертизу) фактически провел фонд, и именно ее результаты положены в основу оспариваемого решения.            

Напротив, экспертиза качества медицинской помощи, оформленная актом от 23.03.2020 № 618ц, проведена обществом «Капитал МС» в порядке части 6 статьи 40 №326-ФЗ, нормы  которой не содержит запрета на проведение данной формы контроля страховой медицинской организацией неоднократно по одному и тому же случаю некачественного оказания медицинской помощи.   

Иное толкование статьи 40 Закона №326-ФЗ, по мнению суда округа, недопустимо, поскольку противоречит положениям Закона№323, устанавливающим приоритет интересов пациента при оказании ему медицинской помощи.      

Кроме того, заслуживающими внимание суд кассационной инстанции признает доводы общества «Капитал МС» о том, что реэкспертиза, как контрольное мероприятие, должна проводиться фондом с учетом специальности эксперта, выполнившего первичную экспертизу, и с учетом выявленных ею дефектов оказания медицинской помощи.   

Обществом «Капитал МС» неоднократно в ходе рассмотрения дела отмечалось, что эксперт качества медицинской помощи ФИО8, осуществлявшая реэкспертизу, является по специальности врачом-кардиологом, тогда как контролю при проведении фондом повторной проверки подвергнута экспертиза, проведенная экспертом качества медицинской помощи по специальности анестезиология-реаниматология, в ходе которой оценивалось  качество проведения анестезиологического пособия, приведшего, по мнению медицинской страховой компании, к инвалидизирующему пациента осложнению.

Судами же не дана должная правовая оценка аргументам страховой медицинской компании  том, что выводы повторной экспертизы, положенные в основу оспариваемого решения фонда, были сделаны врачом-экспертом ненадлежащей специализации, а именно экспертом-кардиохирургом, не обладающим специальными познаниями об эпидуральной анастезии и возможных  осложнениях при применении последней.    

         Также суд округа не может признать обоснованными выводы судов первой и апелляционной инстанций о правомерности действий фонда по исключению дефекта по коду 4.3 (отсутствие протокола добровольного информированного согласия пациента на комбинированную анестезию).  

При постановке данного вывода суды исходили из того, что лечебным учреждением получено информированное добровольное согласие застрахованного лица на проведение обследования и лечения (оперативное вмешательство по реваскуляризации миокарда (коронарное шунтирование), при этом в период оказания медицинской помощи ФИО7 форма информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство, как и форма отказа от медицинского вмешательства, не были утверждены.

Вместе с тем статьей 20 Закона № 323, действовавшем в спорном периоде, в качестве необходимого предварительного условия для каждого медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанных рисков, возможных вариантах медицинского вмешательства, и его последствиях.

Таким образом, в силу прямого указания закона для целей применения анестезии, как одной из форм медицинского вмешательства, требуется информированное добровольное согласие пациента непосредственно на применение соответствующего способа анестезии; отсутствие утвержденных форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство на момент проведения ФИО7 хирургической операции не может служить основанием для освобождения лечебного учреждения от исполнения обязанностей, установленных федеральным законодательством.     

 Принимая во внимание вышеизложенное, суд кассационной инстанции приходит к выводу о том, что вынесенные судебные акты подлежат отмене с направлением дела на новое рассмотрение в суд первой инстанции, при котором суду надлежит рассмотреть спор с учетом позиций, изложенных в настоящем постановлении; установить обстоятельства дела, входящие в обязательный предмет доказывания по настоящему делу, как того требуют положения части 2 стать 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, а именно с учетом всех требований и возражений сторон, в соответствии с подлежащими применению нормами материального права.            

Руководствуясь статьями 286, 287, 288, 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд 

 

П О С Т А Н О В И Л:

решение Арбитражного суда Республики Башкортостан от 16.07.2021 по делу № А07-20810/2020 и постановление Восемнадцатого арбитражного апелляционного суда от 29.09.2021 по тому же делу отменить, дело направить на новое рассмотрение в Арбитражный суд Республики Башкортостан.

Постановление может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.  

 

Председательствующий                                             Е.А. Кравцова 

 

Судьи                                                                          Д.В. Жаворонков 

 

                                                                                      В.А. Лукьянов