﻿АРБИТРАЖНЫЙ СУД

ДАЛЬНЕВОСТОЧНОГО ОКРУГА

 

Пушкина ул., д. 45, г. Хабаровск, 680000, официальный сайт: www.fasdvo.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

№ Ф03-5751/2021

26 октября 2021 года

г. Хабаровск

Резолютивная часть постановления объявлена 21 октября 2021 года.

Полный текст постановления изготовлен 26 октября 2021 года.

Арбитражный суд Дальневосточного округа в составе:

председательствующего судьи Ширяева И.В.

судей Луговой И.М., Никитиной Т.Н.

при участии: от акционерного общества «Страховая компания                «СОГАЗ-Мед»: Кудряшова К.С., представитель по доверенности от 15.12.2020 № Д-510/2020

от общества с ограниченной ответственностью «Сахалинский центр микрохирургии глаза»: представитель не явился;

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Сахалинской области: представитель не явился;

рассмотрев в судебном онлайн-заседании кассационные жалобы Территориального фонда обязательного медицинского страхования Сахалинской области, акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»

на решение от 14.04.2021, постановление Пятого арбитражного апелляционного суда от 20.07.2021

по делу №  А59-5234/2020 Арбитражного суда Сахалинской области

по заявлению общества с ограниченной ответственностью «Сахалинский центр микрохирургии глаза»

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Сахалинской области, акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»

о признании незаконным решения 

 

 

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью «Сахалинский центр микрохирургии глаза» (ОГРН 1166501051309, ИНН 6501281307,  адрес: 693008, Сахалинская обл., г. Южно-Сахалинск, ул. Ленина, д. 279а; далее –ООО «Сахалинский центр микрохирургии глаза», общество) обратилось в Арбитражный суд Сахалинской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Сахалинской области (ОГРН 1026500532046, ИНН 6500005047, адрес: 693020 Сахалинская обл.,                   г. Южно-Сахалинск, ул. им. Ф.Э. Дзержинского, д. 23, оф. 115; далее – ТФОМС, Фонд), акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ОГРН 1027739008440, ИНН 7728170427, адрес: 107045, г. Москва, пер. Уланский, д. 26, пом. 3.01; далее – АО «СК «СОГАЗ-Мед») о признании незаконным решения от 22.07.2020 и об обязании ТФОМС устранить допущенные нарушения прав и законных интересов заявителя, а именно отменить финансовые санкции по актам медико-экономической экспертизы от 07.05.2020, приведённым в тексте решения.

Решением суда от 14.04.2021, оставленным без изменения постановлением Пятого арбитражного апелляционного суда от 20.07.2021, требования заявителя удовлетворены частично: признан недействительным пункт 1 решения ТФОМС от 22.07.2020; на Фонд возложена обязанность отменить финансовые санкции, примененные по пункту 1 решения ТФОМС от 22.07.2020; в удовлетворении требований о признании недействительным пункта 2 решения ТФОМС от 22.07.2020, а также в удовлетворении требований к АО «СК «СОГАЗ-Мед» отказано.

В кассационных жалобах Фонд и АО «СК «СОГАЗ-Мед» просят отменить состоявшиеся по делу судебные акты в части удовлетворённых требований. Фонд настаивает на том, что за отсутствие необходимых исследований в соответствии с нормативными документами страховая медицинская организация производит уменьшение оплаты. Заявители кассационных жалоб считают обоснованным применение кодов дефекта 4.2, 4.4 Приложения 8 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36.

В отзыве на кассационные жалобы ООО «Сахалинский центр микрохирургии глаза» привело возражения по изложенным в жалобах доводам, просит решение и постановление оставить без изменения, кассационные жалобы – без удовлетворения.

В судебном онлайн-заседании представитель АО «СК «СОГАЗ-Мед» просил удовлетворить кассационные жалобы.

Другие лица, участвующие в деле, извещенные надлежащим образом о времени и месте судебного заседания, в том числе посредством размещения определения о принятии кассационной жалобы к производству на официальном сайте www.arbitr.ru в сети Интернет, явку своих представителей в суд кассационной инстанции не обеспечили. Общество  ходатайствовало о рассмотрении кассационных жалоб в отсутствие своего представителя.

Проверив законность принятых судебных актов с учетом доводов кассационных жалоб и отзыва на них, Арбитражный суд Дальневосточного округа не установил предусмотренных статьей 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) оснований для их отмены.

Как установлено судами и следует из материалов дела,                               общество осуществляет медицинскую деятельность на основании лицензии от 20.03.2019 ЛО-65-01-001257.

01.01.2020 между АО «СК «СОГАЗ-Мед» и обществом заключен договор № Р-65-03/07-49 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (ОМС).

По условиям указанного договора медицинская организация приняла на себя обязательства оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая компания обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 1).

В соответствии с пунктом 3.1 договора медицинская организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании договора в соответствии с установленными тарифами.

В свою очередь, страховая медицинская организация приняла на себя обязательство оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС (приложение № 1), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от фонда страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до последнего числа каждого месяца включительно (пункт 4.1).

В соответствии с пунктом 4.3 договора страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 22 части 3 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в медицинскую организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

По смыслу пункта 2.2 договора страховая медицинская организация при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации за оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты медицинской организацией штрафов.

В период с 20.04.2020 по 07.05.2020 страховой компанией проведена целевая медико-экономическая экспертиза оказанной заявителем медицинской помощи в условиях дневного стационара. В этой связи у общества запрошена первичная медицинская документация.

По результатам проведенной медико-экономической экспертизы страховой компанией оформлены акты медико-экономической экспертизы от 07.05.2020 №№ 655622/2-3/21, 655622/2-3/8, 655622/2-3/3, 655622/2-3/25, 655622/2-3/28, 655622/2-3/12, 655622/2-3/16, 655622/2-3/18, 655622/2-3/20, 655622/2-3/5, 655622/2-3/1, 655622/2-3/23, 655622/2-3/10, 655622/2-3/9, 655622/2-3/14, 655622/2-3/13, 655622/2-3/22, 655622/2-3/4 о 18 случаях, содержащих дефекты оказания медицинской помощи, из которых:

- в 11 случаях страховой компанией были установлены нарушения по коду дефекта 4.4 приложения № 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному Приказом ФФОМС № 36 от 28.02.2019, выразившиеся в наличии признаков искажения сведений, представленных в медицинской документации (дописки, исправления, «вклейки», полное переоформление с искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятий, клинической картине заболевания),

- в 7 случаях установлены нарушения по коду 4.2: отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи.

Все акты медико-экономической экспертизы подписаны медицинской организацией с протоколами разногласий, которые письмом от 25.05.2020                  № 73 направлены в Сахалинский филиал АО «СК «СОГАЗ-Мед».

Рассмотрев протоколы разногласий, страховая компания оставила без изменений результаты целевой медико-экономической экспертизы и сумму финансовых санкций, о чем направила письмо от 02.06.2020 № 2464.

Не согласившись с результатами медико-экономической экспертизы, заявитель обжаловал заключение медико-экономической экспертизы, направив претензию от 15.06.2020 № 78 в Фонд, в порядке части 1 статьи 42 Закона № 326-ФЗ.

На основании приказа директора Фонда от 23.06.2020 специалистом-экспертом фонда Коноваловой И.С. проведена реэкспертиза и составлено заключение № 39.

22.07.2020 Фондом принято решение о применении финансовых санкций согласно актам медико-экономической экспертизы № 655622/2-3/1,                        № 655622/2-3/3, № 655622/2-3/5, № 655622/2-3/8, № 655622/2-3/9,                            № 655622/2-3/10, № 655622/2-3/12, № 655622/2-3/13, № 655622/2-3/14,                       № 655622/2-3/16, № 655622/2-3/18, № 655622/2-3/1-20, № 655622/2-3/21,                  № 655622/2-3/22, № 655622/2-3/23, № 655622/2-3/25, № 655622/2-3/28 (пункт 1).

Пунктом 2 решения Фонда установлено, что по акту медико-экономической экспертизы от 07.05.2020 № 65622/2-3/23 финансовые санкции применены необоснованно, страховой медицинской организации предписано провести взаимозачеты с заявителем соответственно с актом реэкспертизы Фонда № 39.

Воспользовавшись правом, предусмотренным частью 5 статьи 42 Закона № 326-ФЗ, заявитель обратился в арбитражный суд с заявлением о признании решения Фонда от 22.07.2020  незаконным.

В соответствии с частью 1 статьи 198, частью 4 статьи 200, частью 2 статьи 201 АПК РФ и пунктом 6 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации и Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 01.07.1996 № 6/8 «О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации» для удовлетворения требований о признании недействительным ненормативных правовых актов и незаконных решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц необходимо наличие двух условий: несоответствие их закону или иному правовому акту и нарушение ими прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Отношения сторон, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, основания возникновения прав и обязанностей субъектов и участников обязательного медицинского страхования, гарантии их реализации регламентированы Законом № 326-ФЗ.

Согласно части 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ участниками ОМС являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

Заявитель включен в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС.

Согласно части 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ и пункту 110 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158-н (далее – Правила ОМС), оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами ОМС.

Постановлением Правительства РФ от 08.12.2017 № 1492 утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов, которая устанавливает перечень видов, форм и условий оказываемой бесплатно медицинской помощи, перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно, категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно, а также требования к территориальным программам государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части определения порядка, условий предоставления медицинской помощи, критериев доступности и качества медицинской помощи.

Разделом III указанной Программы предусмотрено, что гражданин имеет право на бесплатное получение медицинской помощи по видам, формам и условиям ее оказания при перечисленных в этом разделе заболеваниях и состояниях, в том числе болезни глаза и его придаточного аппарата.

Приказом Минздравсоцразвития РФ от 21.05.2007 № 349 утвержден Стандарт медицинской помощи больным с катарактой (при оказании специализированной помощи), в котором указан перечень предоставляемых больным с катарактой медицинских услуг для диагностики и лечения данного заболевания.

Факт оказания ООО «Сахалинский центр микрохирургии глаза» медицинских услуг по спорным 16 случаям, связанным с проведением пациентам операций по лечению катаракты, судами установлен.

В материалы дела представлены документы, наличие которых предусмотрено частью 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ и пунктом 110 Правил ОМС: счет на оплату от 03.03.2020 № 7 на сумму 4 353 360 руб., акт от 03.03.2020 № 7 о выполнении работ и оплате медицинской помощи по дневному стационару застрахованным лицам за февраль 2020 года на ту же сумму, реестр № 7 к счету от 03.03.2020 № 7 на оплату медицинской помощи по программе ОМС, счет на оплату от 01.04.2020 № 11 на сумму 5 505 720 руб., акт от 01.04.2020 № 11 о выполнении работ и оплате медицинской помощи по дневному стационару застрахованным лицам за март 2020 года на ту же сумму, реестр № 11 к счету от 01.04.2020 №11 на оплату медицинской помощи по программе ОМС.

Порядок проведения контроля установлен Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (действовавший в период принятия оспариваемого решения от 22.07.2020 и проведения акта реэкспертизы № 39)  (далее – Порядок № 36) .

Судами установлено и сторонами не оспаривается, что порядок направления претензии медицинской организации в страховую компанию, сроки рассмотрения претензии страховой компанией, порядок обращения в Фонд, проведение фондом реэкспертизы, сроки и порядок вынесения фондом оспариваемого решения соответствуют положениям Порядка № 36.

Так, в соответствии с пунктом 53 Порядка № 36 территориальный фонд обязательного медицинского страхования на основании части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Как указано в пункте 27 Порядка № 36 в соответствии с частью 9 статьи 40 Закона № 326-ФЗ результаты медико-экономической экспертизы, оформленные актом медико-экономической экспертизы, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Закона № 326-ФЗ, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к рассматриваемому Порядку), а также могут являться основанием для проведения экспертизы качества медицинской помощи.

Раздел 4 приложения 8 к Порядку № 36 содержит перечень дефектов оформления медицинской документации в медицинской организации, среди которых предусмотрены такие основания, как:

- отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи (код нарушения/дефекта 4.2),

- наличие признаков искажения сведений, представленных в медицинской документации (дописки, исправления, «вклейки», полное переоформление с искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятий, клинической картине заболевания) (код нарушения/дефекта 4.4).

Аналогичные коды нарушения/дефекта содержатся в разделе 4 приложения № 22 Тарифного соглашения в системе обязательного медицинского страхования Сахалинской области при реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования на 2020 год.

Подпунктом 1 пункта 85 Порядка № 36 установлено, что результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) является применение такой санкции, как неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде:

- исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи;

- уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю;

- возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию.

Суды, проанализировав положения Тарифного соглашения в системе обязательного медицинского страхования Сахалинской области при реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования на 2020 год, приложения № 14 к нему, приложения № 22 к нему, установили, что на основании приведенных коэффициентов для определения размера неполной оплаты медицинской помощи сумма подлежащих перечислению обществу денежных средств за оказанную медицинскую помощь по пункту 1 решения Фонда от 22.07.2020 была уменьшена страховой компанией на 768 240 руб.

Из обстоятельств дела следует, что финансовые санкции применены страховой медицинской организацией к медицинской организации на основании акта реэкспертизы от 22.07.2020 № 39, которым выявлены дефекты оказания медицинской помощи в следующих актах медико-экономической экспертизы: код нарушения/дефекта 4.2 по актам №№ 655622/2-3/3, 655622/2-3/9, 655622/2-3/10, 655622/2-3/13, 655622/2-3/14, 655622/2-3/21, 655622/2-3/22; код нарушения/дефекта 4.4 по актам №№ 655622/2-3/1, 655622/2-3/3, 655622/2-3/5, 655622/2-3/8, 655622/2-3/12, 655622/2-3/16, 655622/2-3/18, 655622/2-3/20, 655622/2-3/21, 655622/2-3/25,  655622/2-3/28.

Так, на основании актов №№ 655622/2-3/21 и 655622/2-3/22 (медицинская карта 62 и 81 соответственно) экспертом сделан вывод о том, что в первичной медицинской документации нет результатов обследования пациента перед проведением оперативного лечения – исследование на ВИЧ-инфекцию, гепатиты В и С, на RW, коагулограмма, ОАК, флюорография легких, ЭКГ, осмотр терапевта; по акту № 655622/2-3/3 (медицинская карта 69) отсутствовала флюорография легких; по актам №№ 655622/2-3/9 (медицинская карта 50), 655622/2-3/10 (медицинская карта 63) отсутствовали исследования на ВИЧ-инфекцию и коагулограмма, по актам № 655622/2-3/13 (медицинская карта 46) и № 655622/2-3/14 (медицинская карта 56) – исследования на ВИЧ-инфекцию.

Отсутствие в медицинских картах указанных исследований ООО «Сахалинский центр микрохирургии глаза» обосновало тем, что непосредственно им данные исследования при поступлении пациентов в дневной стационар не проводились, пациенты получали указанные анализы в иных лечебных учреждениях на платной или бесплатной основе и, соответственно, заявитель не обязан оставлять их в карте стационарного больного при получении лечения в центре.

Так, требования к оформлению медицинских карт стационарного больного (форма № 003/у) содержатся в приказе Минздрава СССР от 04.10.1980 № 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения» и в приказе Минздрава СССР от 20.06.1983 № 27-14/70-83 «Типовая инструкция к заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений (без документов лабораторий)».

Письмом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 30.11.2009 № 14-6/242888 разъяснено, что указанные документы продолжают применяться до издания нового альбома образцов учетных форм.

По смыслу Типовой инструкции № 1030 медицинская карта стационарного больного формы № 003/у является основным медицинским документом стационара, который составляется на каждого поступившего в стационар больного. Ведется всеми больницами, стационарами диспансеров, клиниками вузов и НИИ, а также санаториями.

Карта содержит все необходимые сведения, характеризующие состояние больного в течение всего времени пребывания в стационаре, организацию его лечения, данные объективных исследований и назначения. Данные медицинской карты стационарного больного позволяют контролировать правильность организации лечебного процесса и используются для выдачи справочного материала по запросам ведомственных учреждений (суд, прокуратура, экспертиза и др.).

На основании подпункта «а» пункта 2.2 раздела II Критериев качества по условиям оказания медицинской помощи, утвержденных Приказом Минздрава России от 10.05.2017 № 203н, к критериям качества в стационарных условиях и в условиях дневного стационара относятся ведение медицинской документации - медицинской карты стационарного больного, истории родов, истории развития новорожденного (стационарная карта), заполнение всех разделов, предусмотренных стационарной картой формирование плана лечения при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза, клинических проявлений заболевания, тяжести заболевания или состояния пациента, лабораторных и инструментальных методов исследования (при наличии).

Следовательно, в медицинской карте стационарного больного подлежит отражению информация, которая позволяет контролировать правильность организации лечебного процесса.

В соответствии с приложениями к письму Фонда «О решении комиссии по разработке Территориальной программы ОМС на 2020 год» медицинской организации дан план-задание на 2020 год, из которого следует, что в рамках территориальной программы ОМС МО выделены объемы в количестве 245 случаев на год на оказание медицинской помощи в условиях дневного стационара в разрезе клинико-статистических групп (КСГ) ds21.006 Операция на органе зрения (уровень 5) (приложение 2).

Таким образом, безосновательны доводы страховой медицинской организации и Фонда о том, что лабораторные исследования и консультации врачей, полученные на догоспитальном этапе и результаты которых представлены при поступлении в дневной стационар, входят в объем оплачиваемой медицинской помощи.

СМО не вправе оплачивать медицинскую помощь, не входящую в план-задание (лабораторные исследования, флюорография, ЭКГ и т.д), а медицинская организация не в праве требовать оплаты за не оказанную медицинскую помощь.

На основании оспариваемое решение в части применения дефектов медицинской помощи по коду 4.2 в отношении 7 случаев предоставления застрахованным лицам медицинской помощи является незаконным и нарушающим права и законные интересы заявителя.

Далее, суды оценили выводы эксперта, указанные в актах № 655622/2-3/1, № 655622/2-3/3, № 655622/2-3/5, № 655622/2-3/8, № 655622/2-3/12,                           № 655622/2-3/16, № 655622/2-3/18, № 655622/2-3/20, № 655622/2-3/21,                       № 655622/2-3/25, № 655622/2-3/28, о наличии признаков искажения сведений, представленных в медицинской документации (использование замазки, грубые исправления юридически значимых записей – исправление даты госпитализации в ДС, исправление даты индивидуального добровольного согласия застрахованного лица на лечение, исправление даты предоперационного осмотра врача, даты первичного врачебного осмотра).

Как указано самим экспертом в акте реэкспертизы от 22.07.2020 № 39, в настоящее время отсутствует порядок внесения правок, исправлений в первичную медицинскую документацию.

Между тем из буквального содержания пункта 4.4 приложения № 8 Порядка № 36 следует, что основанием для отказа в оплате медицинской помощи являются такие дефекты оформления медицинской документации, когда в результате исправлений искажаются сведения о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях, клинической картине заболевания.

В данном случае фальсификация медицинской документации в виде полного переоформления истории болезни, умышленного искажения сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях, клинической картине заболевания, которые могли быть результатом допущенных исправлений дат, ни страховой компанией, ни Фондом не доказаны.

Таким образом, в исследованных картах стационарного больного отражены необходимые действия, а обстоятельство, что такие записи внесены без получения согласия больного, проведения предоперационного или первичного врачебного осмотра, не подтверждены.

При этом представление в материалы дела заявителем иных  первичных учетных форм, содержащих указанные им записи, по существу устраняет факт выявления дефектов, установленных в рассматриваемых актах.

На основании изложенного оспариваемое решение в части дефектов/нарушений медицинской помощи по коду 4.4 в отношении 11 случаев предоставления застрахованным лицам медицинской помощи является незаконным и нарушающим права и законные интересы заявителя.

Оснований полагать, что в данном случае заявителем была оказана медицинская помощь в обход правил, установленных законодательством и подзаконными актами, не имеется.

При изложенном в признании незаконным оспариваемого решения фонда от 22.07.2020 в части пункта 2 судами отказано правомерно.

Доводы, приведенные в кассационных жалобах, являлись предметом исследования арбитражных судов первой и апелляционной инстанций, не опровергают их выводов и не свидетельствуют о неправильном применении судами норм материального права, а по существу сводятся к несогласию заявителя с установленными по делу обстоятельствами и оценкой арбитражными судами доказательств, представленных участвующими в деле лицами в материалы настоящего дела, в силу чего такие доводы подлежат отклонению, поскольку иная оценка доказательств и исследование фактических обстоятельств в силу положений главы 35 АПК РФ выходит за рамки полномочий суда кассационной инстанции.

Таким образом, доводы кассационных жалоб не нашли подтверждения при рассмотрении дела в суде округа.

Поскольку судами правильно установлены все имеющие существенное значение для разрешения спора обстоятельства, верно применены нормы материального права, нарушений процессуальных норм, в том числе влекущих безусловную отмену обжалуемых судебных актов, не выявлено, судебные акты не подлежат отмене, а кассационные жалобы – удовлетворению.

Руководствуясь статьями 286-289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Дальневосточного округа 

 

ПОСТАНОВИЛ:

решение от 14.04.2021, постановление Пятого арбитражного апелляционного суда от 20.07.2021 по делу № А59-5234/2020 Арбитражного суда Сахалинской области оставить без изменения, кассационные жалобы - без удовлетворения.

 

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

 

Председательствующий судья                                           И.В. Ширяев

 

Судьи                                                                                    И.М. Луговая

Т.Н. Никитина