Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

г. Ульяновск                                                    Дело № А72-529/2021

12.03.2021  

Резолютивная часть решения объявлена 10.03.2021

В полном объеме решение изготовлено 12.03.2021

Арбитражный суд Ульяновской области в составе судьи Чернышовой  И.В., 

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1, 

рассмотрев в судебном заседании дело по иску

Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ульяновской области (ИНН 

<

***>), г.Ульяновск

к  акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ИНН 

<

***>), г.Москва

 о взыскании  нецелевого использования средств обязательного медицинского страхования  и штрафа

и по встречному иску акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ИНН 

<

***>), г.Москва 

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ульяновской области (ИНН 

<

***>),

о взыскании 5 530 715 руб. 60 коп.

при участии в заседании:

от  истца – ФИО2, паспорт, доверенность, диплом; 

от ответчика –   ФИО3, паспорт, доверенность, диплом

установил:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ульяновской области (Истец) обратился в Арбитражный суд Ульяновской области с исковым заявлением о взыскании с акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (Ответчик) нецелевого использования средств обязательного медицинского страхования в сумме  5 503 199 руб. 61 коп., штрафа в размере  550 329 руб. 96 коп. 

Определением суда от 18.02.2021 удовлетворено ходатайство истца  об уточнении исковых требований, просил взыскать с ответчика 5 503 199 руб. 61 коп. - нецелевое использование средств обязательного медицинского страхования, 550 319 руб. 96 коп. – штраф, 53 793 руб. 78 коп. – пени за период с 12.12.2010 по 18.02.2021.

АО  «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» обратилось с встречным исковым заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ульяновской области  о взыскании 5 503 199 руб. 61 коп. – средства по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования на оплату  медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, 27 515 руб. 99 коп. – штраф в соответствии с п.8 договора.

 

В судебном заседании представитель истца настаивал на удовлетворении исковых требований, встречные исковые требования не признал.

Представитель ответчика исковые требования не признал, просил в иске отказать, на удовлетворении встречных исковых требований настаивал.

Изучив материалы дела, исследовав и оценив представленные доказательства, суд считает исковые требования  не  подлежащими   удовлетворению, встречный иск следует удовлетворить.

При этом  суд  исходит  из  следующего.

АО «СОГАЗ-Мед» осуществляет деятельность в сфере ОМС на территории Ульяновской области на основании Устава, лицензии от 28.02.2019 серии ОС №3230-01, выданной Центральным банком Российской Федерации (Банк России), Положения о филиале. 

Между Обществом с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование и ТФОМС Ульяновской области был заключен договор о финансовом обеспечении №2 от 29.12.2018 (действующий №2 от 30.12.2019).

26.03.2020 деятельность Общества с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование (ООО ВТБ МС) прекращена путем реорганизации в форме присоединения к Акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»).

По условиям вышеуказанного договора ТФОМС Ульяновской области принял на себя обязательство по финансовому обеспечению деятельности АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в сфере обязательного медицинского страхования, а АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» приняло на себя обязательство по оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе ОМС за счет целевых средств.

 16.11.2020 ответчиком направлено обращение в ТФОМС Ульяновской области за предоставлением средств ОМС сверх установленных объёмов на оплату медицинской помощи из средств нормированного страхового запаса ТФОМС Ульяновской области, недостающих для оплаты медицинской помощи за октябрь 2020 года в сумме 24 576 503,63 рублей и недостающие для оплаты медицинской помощи за сентябрь 2020 года 5 503 199,61 руб.

Одновременно с обращением АО «СОГАЗ-Мед» предоставило в ТФОМС Ульяновской области отчеты об использовании средств ОМС с января по октябрь 2020 года.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ульяновской области на основании Положения о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Ульяновской области, утвержденным постановлением Правительства Ульяновской области от 07.06.2011 года № 251-П, ст.147 БК РФ, пункта 12 части 7 ст. 34, ч.8 ст. 38  Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» была проведена внеплановая тематическая проверка обоснованности обращения АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» за  представлением  средств,  сверх  установленных объемов на оплату медицинской помощи, из средств нормированного страхового запаса территориального фонда.

В ходе проверки истец установил, что согласно представленной выписки из лицевого счёта № 

<

***>, открытого в филиале Банка ВТБ (ПАО) в г. Нижнем Новгороде, 30.10.2020 Ульяновский филиал АО «СОГАЗ-Мед» за счёт средств ОМС произвёл выплаты по исполнительным листам: от 25.09.2020 серия ФС № 034269651 по делу №А72-4656/2020 от 10.08.2020 Арбитражного суда Ульяновской области на сумму 3 806 796 рублей ООО «Альянс Клиник Свияга» (платёжное поручение от 30.10.2020 № 3824); от 18.09.2020 серия ФС №034269377 по делу № А72-2977/2020 от 12.08.2020 Арбитражного суда Ульяновской области на сумму 1 696 403,61 рублей ООО «Альянс Клиник плюс» (платёжное поручение от 30.10.2020 №3825).

Как пояснил ответчик, и его пояснения подтверждаются также отзывом ТФОМС, спорная сумма была выплачена ответчиком за счет средств на ОМС, которые были предоставлены обществу ранее и подлежали выплате иным лицам.

Истец полагает, что выплаченные ответчиком во исполнение решений судов денежные средства 5 503 199 руб. 61 коп. являются нецелевым использованием ответчиком денежных средств исходя из п. 6 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ, условий Договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования с ООО «ВТБ Медицинское страхование» от 30.12.2019 №2 (с 26.03.2020 АО «СОГАЗ-Мед» - дополнительное соглашение к Договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 30.12.2019 № 2) и Договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС -  целевые средства полученные в проверяемом периоде, используются СМО на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании представленных МО реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объёмов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы, по тарифам на оплату медицинской помощи, с учётом результатов контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС. 

Под нецелевым использованием бюджетных средств согласно статье306.4 Бюджетного кодекса Российской Федерации признается направлениесредств бюджета бюджетной системы Российской Федерации и оплатаденежных обязательств в целях, не соответствующих полностью или частичноцелям, определенным законом (решением) о бюджете, сводной бюджетнойросписью, бюджетной росписью, бюджетной сметой, договором(соглашением) либо иным документом, являющимся правовым основаниемпредоставления указанных средств.Таким образом, средства ОМС относятся к государственным финансовым средствам, имеющим особый правовой режим, и подлежат использованию в соответствии с их целевым назначением; нецелевое расходование этих средств является основанием для их возврата.

В связи с чем, истец обратился с требованием о взыскании с ответчика 5 503 199,61 руб.

Кроме этого, истец обратился с требованием о взыскании на основании  п.11,12 ст. 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», условиями Договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 30.02.2019 №2, штрафа в размере 10% от суммы средств, использованных не по целевому назначению в сумме 550319,96руб.  и  пени 53793,78 руб. на основании п.17 Приложения №3 к договору №2 от 13.12.2019.

Суд считает доводы истца ошибочными.

Статьей 147 БК РФ установлено, что расходы бюджетов государственных внебюджетных фондов осуществляются исключительно на цели, определенные законодательством Российской Федерации, включая законодательство о конкретных видах обязательного социального страхования (пенсионного, социального, медицинского), в соответствии с бюджетами указанных фондов, утвержденными федеральными законами, законами субъектов Российской Федерации.

В соответствии с ч. 1 и п.4 ч.2  ст. 38 Закона об ОМС страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств. Страховые медицинские организации обязуются использовать полученные по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования средств по целевому назначению.

В силу ч. 2 ст. 69 АПК РФ, обстоятельства, установленные вступившим в законную силу судебным актом арбитражного суда по ранее рассмотренному делу, не доказываются вновь. 

Факт оказания услуг медицинской организацией и размер задолженности по оплате оказанной медицинской помощи, а также факт просрочки исполнения обязательств установлены решением Арбитражного суда Ульяновской области от 10.08.2020 по делу №А72-4656/2020 и решением Арбитражного суда Ульяновской области от 12.08.2020 по делу №А72-2977/2020. 

Арбитражный суд в указанных решениях установил, что медицинская помощь была оказана в рамках договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и в рамках территориальной программы ОМС, а также подлежала оплате из целевых средств ОМС.

ТФОМС Ульяновской области в обоих делах был привлечен к участию в деле качестве третьего лица.

Согласно ст. 16 АПК РФ вступившие в законную силу судебные акты арбитражного суда являются обязательными для органов государственной власти, органов местного самоуправления, иных органов, организаций, должностных лиц и граждан и подлежат исполнению на всей территории Российской Федерации.

Как пояснил ответчик, после вступления вышеуказанных решений Арбитражного суда Ульяновской области в адрес ТФОМС Ульяновской области были направлены запросы о выделении целевых средств: №И-609/р-73/20 от 10.09.2020; №И-615/р-73/20 от 11.09.2020. Также 29.10.2020 в адрес ТФОМС Ульяновской области повторно был направлен запрос о выделении 5 503 199,61 рублей (3 806 796,00 рублей и 1 696 403,61 рублей) в связи с получением ответчиком копий исполнительных листов по делам №А72-2977/2020 и №А72-4656/2020. 

Запросы о выделении целевых средств на исполнение решений Арбитражного суда Ульяновской области оставлены истцом без ответа, целевые средства не перечислены.

Исходя из установленных обстоятельств и приведенных доказательств судом установлено  направление ответчиком ранее полученных   целевых средств в размере 5 503 199,61 рублей на оплату  медицинской помощи по ОМС, следовательно, отсутствие  нецелевого использования денежных средств ответчиком. 

В связи с чем, исковые требования Фонда следует оставить без удовлетворения в полном объеме.

АО  «СОГАЗ-Мед» обратилось с встречным исковым заявлением о взыскании 5 503 199 руб. 61коп. на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и штрафа по п. 8 договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в размере 27 515 руб. 99коп.

В связи со списанием со счета обязательного медицинского страхования АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» денежных средств по исполнительным листам у страховой медицинской организации образовалась задолженность по оплате медицинской помощи по ОМС перед иными медицинскими организациями Ульяновской области.

Как следует из отзыва ТФОМС, выделенные денежные средства в сумме 42 095 510 руб.63коп. были оплачены АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» медицинским организация в размере 36592311 руб.02коп. Перечень медицинских организаций, недополучивших финансирование, перечислен в отзыве ТФОМС, с указанием суммы задолженности.

В силу п. 1 и п.2.8 Договора №3 финансовое обеспечение деятельности АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в сфере обязательного медицинского страхования возложено на ТФОМС.

В соответствии с п. 4.1. типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, утвержденного  приказом Минздравсоцразвития России от 24.12.2012 №1355н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», страховая медицинская организация обязана оплачивать медицинскую помощь, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд).

Пунктами 6 -9 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" установлено:

В случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

 Обращение страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда рассматривается территориальным фондом одновременно с отчетом страховой медицинской организации об использовании целевых средств.

 Решение о предоставлении средств из нормированного страхового запаса территориального фонда принимается территориальным фондом после проведения проверки в целях установления причин недостатка целевых средств у страховой медицинской организации. Срок проведения проверки не может превышать 10 рабочих дней со дня обращения страховой медицинской организации за предоставлением ей указанных средств. Предоставление указанных средств осуществляется не позднее пяти рабочих дней со дня окончания проверки.

 Основаниями для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации являются:

1) наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств;

2) необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи;

3) отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда.

ТФОМС Ульяновской области не принято решение в установленном порядке, доказательств наличия основания для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств в соответствии с п.9 по ст.38 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ не представлено.

Ввиду не исполнения Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Ульяновской области обязанности по перечислению в адрес  АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» 5 503 199руб.61 коп., для оплаты оказанной медицинской помощи по ОМС  в адрес ООО «Альянс Клиник плюс», у АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» образовалась задолженность про оплате услуг медицинских организаций за медицинские услуги в рамках программы ОМС в размере  5 503 199 руб.61коп.

Исходя из изложенного, судом установлено, безосновательное  недостаточное финансирование ТФОМС Ульяновской области деятельности АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» на сумму 5 503 199 руб.61 коп.

Исходя из изложенного, требование АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» о взыскании 5 503 199 руб.61 коп. следует удовлетворить.

Также истцом по встречному иску заявлено о взыскании  27515 руб.99коп. штрафа на основании п.8 Договора №2, согласно которому ТФОМС Ульяновской области несет ответственность перед страховой медицинской организацией за нарушение сроков перечисления страховой медицинской организации средств на обязательное медицинское страхование или неполное выделение указанных средств, установленных настоящим договором, поступивших в бюджет территориального фонда за соответствующий период в виде уплаты штрафа в размере пяти десятых процента от неперечисленных сумм.

Исполнение обязательств может обеспечиваться неустойкой, залогом, удержанием вещи должника, поручительством, независимой гарантией, задатком, обеспечительным платежом и другими способами, предусмотренными законом или договором. Неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения. По требованию об уплате неустойки кредитор не обязан доказывать причинение ему убытков (ст.329,330 ГК РФ).

Поскольку судом установлено не исполнение обязательства ТФОМС Ульяновской области по выделению АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» 5 503 199 руб.61 коп., требование истца о взыскании штрафа подлежит удовлетворению.

Расходы по оплате госпошлины по встречному иску в соответствии со ст.110 АПК РФ  следует возложить на ответчика по встречному иску. 

Арбитражный суд, руководствуясь ст. ст. 110, 167-171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, 

Р Е Ш И Л :

Исковые требования оставить без удовлетворения.

Встречные исковые требования  удовлетворить.

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ульяновской области  в пользу акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» 5 503 199 руб. 61коп. – основной долг, 27515руб.99коп. – штраф, 50654руб. – в возмещение государственной пошлины.

Решение вступает в силу по истечении месяца с момента его принятия. 

Решение может быть обжаловано в месячный срок со дня принятия в Одиннадцатый арбитражный апелляционный суд.

Судья                        И.В. Чернышова