ДЕВЯТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

127994, Москва, ГСП-4, проезд Соломенной cторожки, 12

адрес электронной почты: 9aas.info@arbitr.ru

адрес веб.сайта: http://www.9aas.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

Дело № А40-111650/16

г. Москва

24 января 2017 г.

Резолютивная часть постановления объявлена 24 января 2017 г.

Постановление изготовлено в полном объеме 24 января 2017 г.

Девятый арбитражный апелляционный суд в составе

Председательствующего судьи            Яремчук Л.А.

Судей                                            Сазоновой Е.А., Юрковой Н.В.

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу 

Открытого акционерного общества «РОСНО-МС» и Московского городского фонда обязательного медицинского страхования

на решение Арбитражного суда г. Москвы от 08.11.2016г. 

по делу № А40-111650/16 

принятое судьей Стародуб А.П. (шифр судьи 116-966)

по иску Общества с ограниченной ответственностью «Ясный взор» 

(ОГРН 

<

***>, 140180, 

<

...>) 

к Открытому акционерному обществу «РОСНО-МС» 

(ОГРН 

<

***>, 115184, 

<

...>)

третье лицо: Московский городской фонд обязательного медицинского страхования (117152, 

<

...>)

о взыскании денежных средств 

при участии в судебном заседании:

от истца: ФИО2 по доверенности от 10.05.2016,

от ответчика: ФИО3 по доверенности от 01.01.2017,

от третьего лица: ФИО4 по доверенности от 09.01.2017,

УСТАНОВИЛ:

ООО «Ясный взор» обратилось в Арбитражный суд г.Москвы с иском о взыскании с ОАО СК «РОСНО-МС» задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС №7173914/51-08-03 от 23.12.2014 года в сумме 404 700 руб. 67 коп..

Решением суда от 08.11.2016 года требования ООО «Ясный взор» удовлетворены. При принятии решения суд исходил из обоснованности и документального подтверждения заявленных требований. 

ОАО СК «РОСНО-МС» и МГ ФОМС не согласились с решением суда первой инстанции, обратились с апелляционными жалобами, в которых просят решение суда отменить, в удовлетворении исковых требований отказать, указав на неполное выяснение судом обстоятельств, имеющих значение для дела, и неправильное применение норм материального права. 

ООО «Ясный взор» представило письменный отзыв, в котором считает доводы апелляционной жалобы необоснованными и просит решение суда оставить без изменения.

Рассмотрев дело в порядке статей 266 и 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, выслушав объяснение представителей сторон, исследовав материалы дела, проверив законность и обоснованность решения, суд апелляционной инстанции не находит оснований к удовлетворению апелляционной жалобы и отмене или изменению решения арбитражного суда, принятого в соответствии с законодательством Российской Федерации и обстоятельствами дела. 

Как следует из материалов дела,  ООО «Ясный взор» включено в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, участвующих в реализации Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов, утвержденной Постановлением Правительства Москвы от 23.12.2014 года № 811-ПП, что подтверждается приложением № 9 к Территориальной программе.

29.12.2014 года между сторонами был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № ОМС-7173914/51-08-03, по условиям которого ООО «Ясный взор» (медицинская организация) обязуется оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы ОМС, а ОАО СК «РОСНО-МС» (страховая медицинская организация) обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС. 

Действие договора распространяется на период с 01.01.2015 года по 31.12.2015 года.

В соответствии с пунктом 5.6 договора, медицинская организация обязуется представлять страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

Во исполнение условий договора истец за период с января по апрель 2015 года оказал детям с глазными заболеваниями медицинские услуги на сумму 595 500 руб. 67 коп., что подтверждается выставленными счетами за оказанные медицинские услуги,  паспортами счетов за январь - апрель 2015 года, протоколами СМО приемки к оплате счетов медицинской организации за январь -апрель 2015 года.

Ответчиком был произведен медико-экономический контроль в соответствии с ч. 3 ст. 40 Закона об обязательном медицинском страховании, Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 года №230 «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», по результатам которого были составлены акты медико-экономического контроля, а также отказано в оплате оказанных услуг за январь-апрель 2015 года на общую сумму 404 700 руб. 67 коп., с указанием в графе «Расшифровка кода дефекта/ нарушения»: «Некорректные данные об учреждении, выдавшем направление (LPU_ORD)» и «Неполные или некорректные данные по каналу госпитализации / направлению».

Считая неправомерным отказ в оплате оказанных услуг за период с января по апрель 2015 года, истец обратился в арбитражный суд с иском о защите нарушенных прав.

В соответствии с пунктом 4.3 договора, п. 3 ст. 39 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 года № 326-ФЗ, в обязанности Страховой медицинской организации входит проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом ОМС.

Согласно пункта 6 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным Приказом ФФОМС от 01.02.2010 года 230, указанный контроль проводится в форме медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 9 Порядка контроля, при медико-экономическом контроле проводится контроль всех случаев оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, при этом одной из целей проведения которого является проверка реестров счетов на соответствие установленному порядку информационного обмена в сфере обязательного медицинского страхования.

Как правильно указал суд первой инстанции,  в силу пункта 1 ст. 41 Конституции Российской Федерации, каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь.

Согласно пункта 1 ст. 11 Федерального закона от 21.11.2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не допускается.

Аналогичные положения содержатся в пункте 5 ст. 15 Федерального закона от 29.11.2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», согласно которому медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 8 ст. 39 Закона № 326-ФЗ, за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором.

На основании пункта 2 ст. 16 Закона № 326-ФЗ, застрахованные лица при обращении в медицинскую организацию за медицинской помощью обязаны предъявить полис обязательного медицинского страхования за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.

Таким образом, как правильно указал суд первой инстанции, действующее законодательство не возлагает на застрахованных лиц обязанность предъявлять направления или какие-либо другие документы для получения медицинской помощи и не предусматривает возможности отказа медицинской организации в оказании медицинской помощи.

В силу части 2 пункта 21 Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15.05.2012 года № 543Н, первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается по направлению медицинских работников, оказывающих первичную доврачебную и первичную врачебную медико-санитарную помощь, а также при самостоятельном обращении пациента в медицинскую организацию.

Соответственно, пациент вправе самостоятельно обратиться для получения первичной специализированной помощи в любую медицинскую организацию без какого-либо направления по ОМС.

            Тарифное соглашение на оплату медицинской помощи, оказываемой по территориальной программе ОМС города Москвы на 2015 год от 25.12.2014 года, на которое ссылается ответчик в обоснование своих возражений, не является частью договора, какие-либо ссылки в тексте данного договора на Тарифное соглашение отсутствуют.

Пунктом 11 раздела III приказа ФФОМС от 18.11.2014 года № 200 «Об установлении требований к структуре и содержанию тарифного соглашения» установлено, что раздел «Способы оплаты медицинской помощи» содержит сведения о применении способов оплаты медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования. Этим же приказом предусматривается создание в рамках тарифного соглашения перечня медицинских организаций (структурных подразделений медицинских организаций), оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, в том числе упоминаются «медицинские организации (структурные подразделения медицинских организаций), не имеющие прикрепившихся лиц, оплата медицинской помощи в которых осуществляется за единицу объема медицинской помощи - медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай).

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, согласно пункта 6 ст. 39 Закона № 326-ФЗ осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС.

Таким образом, как правильно указал суд первой инстанции, оплата медицинской помощи осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, а не на основании Тарифного соглашения.

Согласно пункта 12 Методических указаний по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования (разработанных ФФОМС) в реестр счетов медицинской организацией вносятся персонифицированные сведения о пролеченном больном и персонифицированные сведения об оказанной ему медицинской помощи на основе данных медицинской документации. При этом в реестре поле для указания сведений о направлении не предусмотрено, а реестр счетов на оплату медицинской помощи является основанием для оплаты страховой медицинской организацией (филиалом) медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

Аналогичная норма содержится в пункте 110 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития от 28.02.2011 года № 158н.

Приложением 13.1 к Тарифному соглашению утвержден Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и последствия неисполнения договорных обязательств по оказанию медицинской помощи гражданам, застрахованным по ОМС в г. Москве, где в разделе 4 перечислены дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации. Такой недостаток как отсутствие направления других медицинских организаций данным Перечнем не предусмотрен.

Приказом ФФОМС от 01.12.2010 года № 230 утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи является Приложением № 8 к Порядку и также не содержит указания на такой недостаток, как отсутствие направления другой медицинской организации.

Поскольку оснований для отказа истцу в оплате оказанных услуг не имелось, то выводы суда первой инстанции об удовлетворении заявленных требований правомерны.

Таким образом, решение суда первой инстанции является законным и обоснованным. Судом первой инстанции полно и всесторонне исследованы имеющиеся  в материалах дела доказательства, дана правильная оценка представленным доказательствам и установлены обстоятельства, имеющие значение для дела. Нарушений норм материального и процессуального права не установлено.

Приведенные в апелляционной жалобе доводы уже были предметом судебного разбирательства в суде первой инстанции, им была дана соответствующая правовая оценка, и оснований для переоценки выводов суда не имеется.

Судебные расходы распределяются в соответствии со ст.110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

           Руководствуясь ст.ст. 266, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Девятый арбитражный апелляционный суд 

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда г.Москвы от  08.11.2016г. по делу № А40-111650/16 оставить без изменения, а апелляционную жалобу Открытого акционерного общества «РОСНО-МС» и Московского городского фонда обязательного медицинского страхования – без удовлетворения.

Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме в Арбитражный суд Московского округа. 

Председательствующий судья:                                                         Л.А.Яремчук

Судьи:                                                                                                    Е.А.Сазонова

 

                                                                                                                     Н.В.Юркова