﻿АРБИТРАЖНЫЙ СУД

ДАЛЬНЕВОСТОЧНОГО ОКРУГА

 

Пушкина ул., д. 45, г. Хабаровск, 680000, официальный сайт: www.fasdvo.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

№ Ф03-1530/2021

06 мая 2021 года

г. Хабаровск

Резолютивная часть постановления объявлена28 апреля 2021 года.

Полный текст постановления изготовлен 06 мая 2021 года.

Арбитражный суд Дальневосточного округа в составе:

председательствующего судьи М.А. Басос

судей И.М. Луговой, Т.Н. Никитиной

при участии:

от Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Клинический центр восстановительной медицины и реабилитации» Министерства здравоохранения Хабаровского края: Глюза Т.А., представитель по доверенности от 09.03.2021; Багаткин М.Н., главный врач - лично;

от Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования: Литовка П.И., представитель по доверенности от 11.01.2021 № 19-08; Морозова О.В., представитель по доверенности от 11.01.2021 № 17-08;

рассмотрев в судебном заседании кассационную жалобу Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Клинический центр восстановительной медицины и реабилитации» Министерства здравоохранения Хабаровского края

на постановление Шестого арбитражного апелляционного суда от 22.01.2021

по делу №  А73-12459/2020 Арбитражного суда Хабаровского края

по заявлению Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Клинический центр восстановительной медицины и реабилитации» Министерства здравоохранения Хабаровского края                 (ОГРН 1022700929327, ИНН 2721093372, адрес: 600000, Хабаровский край, г. Хабаровск, ул.Запарина, д.76)

к Хабаровскому краевому фонду обязательного медицинского страхования (ОГРН 1022700921880, ИНН 2700000539, адрес: 680000, Хабаровский край, г. Хабаровск, ул. Фрунзе, д. 69)

о признании незаконным требования   

УСТАНОВИЛ:

в Арбитражный суд Хабаровского края обратилось краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Клинический центр восстановительной медицины и реабилитации» Министерства здравоохранения Хабаровского края (далее – медицинское учреждение) с заявлением о признании незаконным требования Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования (далее – фонд) от 15.07.2020 № 12 в части возврата в бюджет фонда средств в размере 1 193 231,42 рублей и уплаты штрафа в размере 119 323,14 рублей.

 

Решением суда от 03.11.2020 заявление медицинского учреждения удовлетворено частично, требование фонда в части возврата средств в размере 1 191 003,92 рублей, уплаты штрафа в размере 119 100,39 рублей признано недействительным, в остальной части в удовлетворении заявления отказано.

 

Постановлением Шестого арбитражного апелляционного суда от 22.01.2021 решение суда первой инстанции отменено, в удовлетворении заявления отказано в полном объеме.

 

Медицинское учреждение обратилось в Арбитражный суд Дальневосточного округа с кассационной жалобой, в которой просит отменить постановление суда апелляционной инстанции, считая его принятым с неправильным применением норм материального права, при несоответствии выводов суда установленным по делу фактическим обстоятельствам.

 

Заявитель кассационной жалобы приводит доводы относительно судебного акта суда апелляционной инстанции в части отказа в удовлетворении его заявления о признании недействительным требования фонда о возврате в бюджет фонда средств обязательного медицинского страхования, использованных не по целевому назначению, а именно на оплату труда врача-психотерапевта, в размере 1 191 003,92 рублей.

 

Медицинское учреждение считает, что расходы по оплате труда врача-психотерапевта, состоящего в штате, произведены им в рамках структуры тарифа на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и являются затратами базовой и территориальной программ обязательного медицинского страхования. Указывает, что врач-психотерапевт оказывает первичную медико-санитарную помощь при проведении медицинским учреждением реабилитационных мероприятий пациентам в связи с заболеваниями (неврологические заболевания, заболевания сердечно-сосудистой системы и опорно-двигательного аппарата), включенными в базовую и территориальную программы обязательного медицинского страхования. Обращает внимание суда на то, что у медицинского учреждения отсутствует право на оказание специализированной медицинской помощи при заболеваниях, связанных с психическими расстройствами и расстройствами поведения ввиду отсутствия соответствующей лицензии. В рамках медицинской реабилитации реализуются мероприятия при взаимодействии ряда специалистов, включая врача-психотерапевта. Медицинскую помощь в рамках медицинской реабилитации при заболеваниях, не включенных в базовую программу, а именно психических расстройствах и расстройствах поведения, медицинское учреждение не оказывает.

 

Фонд в отзыве на кассационную жалобу и дополнениях возражал против ее удовлетворения, просил постановление суда апелляционной инстанции оставить в силе, полагая, что источниками финансового обеспечения структурных подразделений медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по профилю «медицинская реабилитация» при заболеваниях, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, в том числе психических расстройствах и расстройствах поведения, являются средства бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов, а не средства обязательного медицинского страхования.

 

В судебном заседании суда кассационной инстанции представители медицинского учреждения и фонда на доводах кассационной жалобы и возражениях настаивали.

 

Изучив доводы кассационной жалобы, выслушав представителей лиц, участвующих в деле, проверив в порядке статей 284, 286, 287, 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) правильность применения судами первой и апелляционной инстанций норм материального права и соблюдение норм процессуального права при принятии обжалуемых судебных актов, а также соответствие выводов в указанных актах установленным по делу фактическим обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам, суд кассационной инстанции пришел к следующему.

 

Как установлено судами при рассмотрении настоящего дела, фонд провел в отношении медицинского учреждения проверку на предмет использования им средств, полученных на финансовое обеспечение территориальной программы обязательного медицинского страхования, за период с 01.01.2018 по 31.12.2019, по результатам которой установил:

- использование средств обязательного медицинского страхования на расходы по оплате труда с начислениями на выплаты по оплате труда работника, занимающего штатную должность врача-психотерапевта, связанного с оказанием медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения, в том числе связанных с употреблением психоактивных веществ, не подлежащих оплате за счет средств обязательного медицинского страхования в размере 1 191 003,92 рублей;

- расходование средств обязательного медицинского страхования на приобретение диагностического набора для выявления лиц, инфицированных вирусами иммунодефицита человека, из перечня заболеваний и состояний, не включенных в базовую и территориальную программы обязательного медицинского страхования, в размере 2227,50 рублей.

 

Фонд 15.07.2020 направил в адрес медицинского учреждения требование о возврате в бюджет фонда средств, использованных не по целевому назначению в размере 1 193 231,42 рублей, и уплате штрафа в размере 119 323,14 рублей.

 

Несогласие с требованием фонда послужило основанием для обращения медицинского учреждения в арбитражный суд с заявлением о признании его незаконным.

 

Суд первой инстанции заявление удовлетворил частично, признав правомерной позицию фонда в части возврата в бюджет фонда средств, использованных не по целевому назначению в размере 2227,50 рублей и соответствующей суммы штрафа, по эпизоду, связанному с приобретением диагностического набора для выявления лиц, инфицированных вирусами иммунодефицита человека.

 

Изложенную позицию суда первой инстанции поддержал и суд апелляционной инстанции.

 

В указанной части доводов в кассационной жалобе не приведено.

 

Арбитражный суд кассационной инстанции проверяет законность постановления, принятого арбитражным судом апелляционной инстанции, исходя из доводов, содержащихся в кассационной жалобе и возражениях относительно жалобы (часть 1 статьи 286 АПК РФ).

В части требования фонда о возврате денежных средств, составляющих расходы по оплате труда врача-психотерапевта в размере 1 191 003,92 рублей, суд первой инстанции пришел к выводу, что критерием определения источника финансирования медицинской помощи являются заболевания и состояния, указанные в соответствующем разделе территориальной программы, следовательно, расходы правомерно произведены в рамках структуры тарифа на оплату медицинской помощи из бюджета фонда обязательного медицинского страхования.

 

Отменяя решение суда первой инстанции в указанной части, суд апелляционной инстанции пришел к выводу, что оплата труда при оказании медицинской помощи врачом-психотерапевтом по профилю «медицинская реабилитация» осуществляется за счет средств бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов.

 

Апелляционный суд свою позицию обосновал разъяснениями, содержащимися в письме Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13.12.2017 № 11-7/10/2-8616 «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов» (далее - Письмо Минздрава РФ от 13.12.2017 № 11-7/10/2-8616), указав, что финансовое обеспечение медицинской помощи в специализированных медицинских организациях и соответствующих структурных подразделениях медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по профилю «Медицинская реабилитация» при заболеваниях, не включенных в базовую программу (психические расстройства и расстройства поведения, в том числе связанные с употреблением психоактивных веществ) осуществляется за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов.

 

Между тем суд апелляционной инстанции не учел следующее.

 

Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон об обязательном медицинском страховании) определено, что обязательное медицинское страхование представляет собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

 

Согласно пункту 1 части 1 статьи 20 Закона об обязательном медицинском страховании медицинские организации вправе получать средства за оказанную  медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

 

Указанные средства медицинские организации обязаны использовать исключительно в соответствии с программами обязательного медицинского страхования (пункт 5 части 2 статьи 20 Закона об обязательном медицинском страховании).

 

Тарифы на оплату медицинской помощи рассчитываются в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в составе правил обязательного медицинского страхования, и включают в себя статьи затрат, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования. Непосредственно сам тариф устанавливается тарифным соглашением. Структура тарифа на оплату медицинской помощи определяется как базовой программой обязательного медицинского страхования, так и территориальной программой обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации и, соответственно, расходование средств обязательного медицинского страхования должно осуществляться на условиях данной территориальной программы и быть строго целевым (части 1, 2 статьи 30, части 2, 3 статьи 35, часть 6 статьи 36 Закона об обязательном медицинском страховании).

 

В соответствии с положениями статей 35, 36 Закона об обязательном медицинском страховании медицинская организация обязана использовать средства обязательного медицинского страхования в соответствии с программами обязательного медицинского страхования, в том числе базовой программой и территориальной программой, являющихся составной частью программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

 

Указанные программы определяют виды медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования.

В части 1 статьи 32 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон об основах охраны здоровья граждан) указано, что медицинская помощь оказывается медицинскими организациями и классифицируется по видам, условиям и форме оказания такой помощи.

 

Согласно статье 32 Закона об основах охраны здоровья граждан к видам медицинской помощи относятся:

1) первичная медико-санитарная помощь;

2) специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь;

3) скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь;

4) паллиативная медицинская помощь.

 

Медицинская помощь может оказываться в следующих условиях:

1) вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации);

2) амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения), в том числе на дому при вызове медицинского работника;

3) в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);

4) стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

 

Формами оказания медицинской помощи являются экстренная,  неотложная, плановая медицинская помощь.

 

Положениями статьи 33 Закона об основах охраны здоровья граждан определено, что первичная медико-санитарная помощь является основой системы оказания медицинской помощи и включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения.

 

Первичная медико-санитарная помощь оказывается в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара.

 

Финансовое обеспечение оказания гражданам первичной медико-санитарной помощи осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования; бюджетных ассигнований федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации, выделяемых на финансовое обеспечение реализации территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (в части медицинской помощи, не включенной в программы обязательного медицинского страхования, а также расходов, не включенных в структуру тарифов на оплату медицинской помощи, предусмотренную в программах обязательного медицинского страхования); иных источников в соответствии с Законом об основах охраны здоровья граждан.

 

На территории Хабаровского края действуют (действовали) Территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2018 и 2019 годов, на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов (далее - Территориальная программа), утвержденные постановлениями Правительства Хабаровского края от 28.12.2017 № 545-пр, от 28.12.2018 № 545-пр.

Источниками финансового обеспечения Территориальной программы являются средства краевого бюджета и средства обязательного медицинского страхования (раздел 6 Территориальной программы).

 

Территориальной программой предусмотрено, что за счет средств обязательного медицинского страхования застрахованным лицам оказываются:

- первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь,

- скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации),

- специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь  при заболеваниях и состояниях, указанных в разделе 4 Территориальной программы, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, вызванных вирусом иммунодефицита человека, синдрома приобретенного иммунодефицита, туберкулеза, психических расстройств и расстройств поведения;

- осуществляется финансовое обеспечение профилактических мероприятий, включая диспансеризацию, диспансерное наблюдение (при заболеваниях и состояниях, указанных в разделе 4 Территориальной программы, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, вызванных вирусом иммунодефицита человека, синдрома приобретенного иммунодефицита, туберкулеза, психических расстройств и расстройств поведения) и профилактические медицинские осмотры отдельных категорий граждан, указанных в разделе 4 Территориальной программы,

- мероприятий по медицинской реабилитации, осуществляемой в медицинских организациях амбулаторно, стационарно и в условиях дневного стационара;

- мероприятий по аудиологическому скринингу, применению вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпорального оплодотворения), включая обеспечение лекарственными препаратами в соответствии с законодательством Российской Федерации.

 

Таким образом, из содержания Территориальной программы следует, что оказание медицинской помощи застрахованным лицам за счет средств обязательного медицинского страхования осуществляется исходя из видов медицинской помощи.

 

В то же время критерием определения источника финансирования медицинской помощи являются заболевания и состояния, указанные в соответствующем разделе Территориальной программы.

 

Медицинское учреждение в проверяемый период оказывало первичную медико-санитарную помощь в условиях дневного стационара по медицинской реабилитации на основании лицензий от 27.12.2017 № ЛО-27-01-002452, от 26.09.2018 № ЛО-27-01-002630 на право оказания первичной медико-санитарной помощи, в том числе по психотерапии в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара.

Как установлено судом первой инстанции, работающий в медицинском учреждении врач-психотерапевт оказывал первичную медицинскую помощь пациентам с заболеваниями опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы, с соматическими заболеваниями, проходящим реабилитацию по указанным заболеваниям в условиях дневного стационара.

Согласно должностной инструкции врача-психотерапевта медицинского учреждения в его должностные обязанности входит установление или подтверждение диагноза, проведение диагностических, лечебных, реабилитационных и профилактических процедур; при наличии медицинских показаний направление пациентов для оказания специализированной медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи, в профильный стационар (пункт 2.8).

Исходя из положений Закона об основах охраны здоровья граждан медицинская реабилитация не относится к видам медицинской помощи.

В соответствии со статьей 40 Закона об основах охраны здоровья граждан медицинская реабилитация представляет собой комплекс мероприятий медицинского и психологического характера, направленных на полное или частичное восстановление нарушенных и (или) компенсацию утраченных функций пораженного органа либо системы организма, поддержание функций организма в процессе завершения остро развившегося патологического процесса или обострения хронического патологического процесса в организме, а также на предупреждение, раннюю диагностику и коррекцию возможных нарушений функций поврежденных органов либо систем организма, предупреждение и снижение степени возможной инвалидности, улучшение качества жизни, сохранение работоспособности пациента и его социальную интеграцию в общество.

 

Действующим в период рассматриваемых правоотношений Порядком организации медицинской реабилитации, утвержденным приказом Минздрава России от 29.12.2012 № 1705н (далее – Порядок № 1705н) предусматривалось, что мероприятия в рамках медицинской реабилитации реализуются при взаимодействии, в том числе, врача-психотерапевта,  осуществляющего контроль безопасности и эффективности проведения реабилитационных мероприятий.

 

Должность врача-психотерапевта включена в перечень должностей, оказывающих первичную медико-санитарную помощь в рамках медицинской реабилитации.

 

В соответствии с Приложением № 20 к Порядку № 1705н должность врача-психотерапевта внесена в рекомендуемый штатный норматив отделения медицинской реабилитации медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь пациентам с заболеваниями центральной нервной системы, с заболеваниями опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы, с соматическими заболеваниями.

 

Болезни нервной системы и травмы, болезни костно-мышечной системы указаны в разделе Территориальной программы, как заболевания, включенные в базовую программу обязательного медицинского страхования, следовательно, медицинская помощь при указанных заболеваниях оказывается застрахованным лицам за счет средств обязательного медицинского страхования в рамках Территориальной программы.

 

Применив нормы права к установленным фактическим обстоятельствам дела, суд первой инстанции, приняв во внимание, что медицинская помощь врачом-психотерапевтом в медицинском учреждении оказывалась в соответствии с требованиями Порядка № 1705н, пришел к выводу, что оказание такой помощи врачом-психотерапевтом медицинского учреждения, участвующего в реализации Территориальной программы, осуществлялась в рамках реабилитационных мероприятий, реализуемых по заболеваниям, включенным в базовую программу обязательного медицинского страхования. Соответственно, оплата труда такого врача должна осуществляться за счет средств обязательного медицинского страхования, что согласуется также и со структурой тарифа на оплату медицинской помощи по Соглашению о тарифах на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Хабаровского края на 2018, 2019 гг.

 

Доводы фонда о том, что действующий в рамках медицинской реабилитации врач-психотерапевт в любом случае оказывает специализированную помощь, даже, когда такая помощь оказывается при заболеваниях опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы, с соматическими заболеваниями, в связи с чем, расходы на оплату такого специалиста осуществляются за счет средств бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов, подлежат отклонению.

 

Из условий Территориальной программы следует, что за счет средств обязательного медицинского страхования застрахованным лицам оказывается специализированная медицинская помощь за исключением таких заболеваний как психические расстройства и расстройства поведения.

 

В соответствии со статьей 34 Закона об основах охраны здоровья граждан специализированная медицинская помощь оказывается врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний (в том числе в период беременности, родов и послеродовой период), требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

 

Доказательства того, что медицинское учреждение оказывало специализированную медицинскую помощь, в том числе лечение, при психических расстройствах и расстройствах поведения в материалах дела отсутствуют. У медицинского учреждения в рассматриваемый период лицензия на оказание такой специализированной медицинской помощи отсутствовала.

 

При таких обстоятельствах ссылка суда апелляционной инстанции на Письмо Минздрава РФ от 13.12.2017 № 11-7/10/2-8616 не признается обоснованной.

 

Принимая во внимание, что суд первой инстанции установил все фактические обстоятельства, имеющие значение для дела и правильно применил нормы материального права с учетом конкретных обстоятельств дела, у суда апелляционной инстанции отсутствовали установленные статьей 270 АПК РФ основания для отмены решения суда.

 

Кассационная жалоба подлежит удовлетворению.

 

Учитывая, что судом апелляционной инстанции при рассмотрении настоящего спора неправильно применены нормы материального права, постановление суда апелляционной инстанции подлежит отмене с оставлением в силе решения суда первой инстанции.

 

Судебные расходы по уплате государственной пошлины за рассмотрение кассационной жалобы в размере 1500 рублей, понесенные медицинским учреждением, подлежат распределению по правилам статьи 110 АПК РФ и относятся на фонд.

 

Руководствуясь статьями 110, 286-289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Дальневосточного округа 

 

ПОСТАНОВИЛ:

кассационную жалобу Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Клинический центр восстановительной медицины и реабилитации» Министерства здравоохранения Хабаровского края удовлетворить.

 

Постановление Шестого арбитражного апелляционного суда от 22.01.2021 по делу № А73-12459/2020 Арбитражного суда Хабаровского края отменить.

 

Решение Арбитражного суда Хабаровского края от 03.11.2020 по указанному делу оставить в силе.

 

Взыскать с Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования в пользу Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Клинический центр восстановительной медицины и реабилитации» Министерства здравоохранения Хабаровского края судебные расходы по уплате государственной пошлины за рассмотрение кассационной жалобы в размере 1500 рублей.

 

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

 

Председательствующий судья                                           М.А. Басос

 

Судьи                                                                                    И.М. Луговая

 

Т.Н. Никитина