АРБИТРАЖНЫЙ СУД НОВГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ

Большая Московская улица, дом 73, Великий Новгород, 173020

http://novgorod.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Великий Новгород

Дело № А44-1964/2022

Резолютивная часть решения объявлена 08 сентября 2022 года

Решение в полном объеме изготовлено 09 сентября 2022 года

Арбитражный суд Новгородской области

в составе судьи Соколовой Е.А.

при ведении протокола судебного заседания 

помощником судьи Львовой О.А.

рассмотрев в судебном заседании исковое заявление 

акционерного общества «Северо-Западный центр доказательной медицины»  (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, юридический адрес: 196158, Санкт-Петербург, ш. Пулковское, д. 28, литер А)

к акционерному обществу «Страховая компания «Согаз-Мед» в лице Новгородского филиала (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, юридический адрес: 107045, Москва, пер. Уланский, д. 26, помещ. 3.01; адрес филиала: 173003, Великий Новгород, ул. Большая Санкт-Петербургская, д. 39),

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новгородской области (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, адрес: 173015, Великий Новгород, ул. Октябрьская, д. 12, к.1)

о взыскании 103 567 руб. 00 коп.

при участии: 

от истца: представитель ФИО1, дов. № 1 от 18.10.2021

от ответчика: представитель ФИО2, дов. № Д-257/2022 от 01.04.2022

от третьего лица:

- начальник юридического отдела ФИО3, дов. № 2 от 11.01.2022

- заместитель начальника юридического отдела ФИО4, дов. № 18 от 12.07.2022 

установил:

акционерное общество «Северо-Западный центр доказательной медицины» (далее – истец, АО «Северо-Западный центр доказательной медицины») обратилось в Арбитражный суд Новгородской области с исковым заявлением к акционерному обществу «Страховая компания «Согаз-Мед» (далее – ответчик, АО «СК «Согаз-Мед») о взыскании 103 567 руб. 00 коп. задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному страхованию № 164 от 01.04.2013, в том числе 103 391 руб. 00 коп. по счету № 43 от 02.02.2021 и 176 руб. 00 коп. по счету № 45 от 02.02.2021.

В ходе рассмотрения дела, к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новгородской области (далее – Фонд).

Определением Арбитражного суда Новгородской области от 11.08.2022 суд обязал АО «СК «Согаз-Мед» и Фонд провести проверку первичной медицинской документации по спорным случаям по объему и качеству оказания медицинских услуг.

В судебном заседании 08.09.2022 представитель истца поддержал заявленные исковые требования. Представил Акт о проведении проверки первичной медицинской документации от 02.09.2022.

В судебном заседании представитель ответчика иск не признал по основаниям, изложенным в отзыве. 

Представители Фонда в судебном заседании просили отказать в удовлетворении исковых требований, по основаниям, изложенным в письменных пояснениях.

Исследовав материалы дела, суд установил следующее.

Как следует из материалов дела, 01.04.2013 между ОАО страховая компания «РОСНО-МС» (Страховая медицинская организация) и ЗАО «Северо-Западный центр доказательной медицины» (Организация) был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 164 (далее – Договор № 164 от 01.04.2013) (л.д.8-14).

В соответствии с пунктом 1 Договора № 164 от 01.04.2013 Организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а Страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 4.1 Договора № 164 от 01.04.2013 Страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный счет Организации на основании предъявленных Организацией счетов и реестров счетов, до 30 числа каждого месяца включительно.

В силу пункта 4.3 Договора № 164 от 01.04.2013 Страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в Организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в Организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

В соответствии с пунктом 5.6 Договора № 164 от 01.04.2013 Организация обязуется представлять страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

22.06.2017 АО «РОСНО-МС» преобразовано в общество с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование (ООО ВТБ МС) (л.д.18).

26.03.2020 между АО «СК «Согаз-Мед», являющегося правопреемником ООО ВТБ МС, и АО «Северо-Западный центр доказательной медицины» было заключено дополнительное соглашение № 34 к Договору № 164 от 01.04.2013 (л.д.19-20), согласно которому права и обязательства ООО ВТБ МС по Договору № 164 от 01.04.2013 переходят с 26.03.2020 к АО «СК «Согаз-Мед».

Обращаясь в Арбитражный суд Новгородской области с настоящим исковым заявлением, АО «Северо-Западный центр доказательной медицины» указало, что у АО «СК «Согаз-Мед» перед истцом имеется задолженность по оплате оказанных медицинских услуг по Договору № 164 от 01.04.2013 в сумме 103 567 руб. 00 коп., в том числе 103 391 руб. 00 коп. по счету № 43 от 02.02.2021 и 176 руб. 00 коп. по счету № 45 от 02.02.2021.

Возражая против удовлетворения заявленных требований, АО «СК «Согаз-Мед» в отзыве (л.д.86-89) указало, что в соответствии с письмом Министерства здравоохранения Новгородской области и Территориального фонда ОМС Новгородской области №Зн-9980-и от 23.12.2020 года (далее – Письмо (л.д.90), которое было направлено во все медицинские организации, а также письмом Территориального фонда ОМС Новгородской области от 18.12.2020 года № 01-19/2344 (л.д.90 (оборотная сторона), счета и реестры счетов за оказанную медицинскую помощь за декабрь 2020 года необходимо было направлять в страховые медицинские организации в срок по 06.01.2021, включив в реестры счетов случаи оказания медицинской помощи по 25.12.2020. 

Предварительные счета для определения страховой принадлежности необходимо было направить в территориальный фонд ОМС Новгородской области в срок с 26 декабря по 30 декабря, в срок с 30.12.2020 по 06.01. 2021 года включительно сформировать счета и направить в страховые медицинские организации.

Страховым медицинским организациям необходимо было провести медико-экономический контроль реестров счетов за декабрь 2020 года в срок до 10.01.2021, обеспечив своевременное представление в территориальный фонд ОМС Новгородской области реестр счетов по результатами проведенного медико-экономического контроля, а также отчетных форм по профилактическим мероприятиям.

29.12.2020 в адрес АО «СК «Согаз-Мед» по защищенному каналу связи VipNet от истца поступил счет № 40 за декабрь 2020 года, по которому в последующем был проведен медико-экономический контроль.

Счета № 43 и № 45 от ответчика в установленные в Письме сроки, а также с условиями Договора, не поступали, следовательно, специалистами страховой медицинской организацией медико-экономический контроль не проводился.

С января 2021 года изменилось законодательство в сфере ОМС. А именно с января 2021 года медико-экономический контроль реестров счетов проводит территориальный фонд ОМС Новгородской области.

20.01.2021 между Фондом, АО «СК «СОГАЗ-Мед» и АО «Северо-Западный центр доказательной медицины» заключен договор № 35 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Договор № 35 от 20.01.2021 (л.д.94-102), по условиям которого истец взял на себя обязательства с даты вступления в силу настоящего договора и до 31 декабря текущего года (включительно) оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 настоящего договора, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, а Страховая медицинская организация приняла обязательства оплатить оказанную застрахованному в Страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с Договором.

В соответствии с пунктом 6.4 Договора № 35 от 20.01.2021 Фонд обязуется проводить в соответствии со статьей 40 Федерального закона № 326-Ф3 медико-экономический контроль по реестрам счетов и счетам на оплату медицинской помощи по территориальной программе, представленным Организацией, и направлять заключения по его результатам в Организацию, а также неотклоненные по результатам медико-экономического контроля реестры счетов и счета на оплату медицинской помощи по территориальной программе, а также заключения по итогам проведенного Фондом медико-экономического контроля по указанным реестрам счетов и счетам на оплату медицинской помощи по территориальной программе в Страховую медицинскую организацию в соответствии со страховой принадлежностью застрахованного лица в сроки и в порядке, предусмотренных порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

До проведения медико-экономического контроля счета к оплате приняты страховой компанией быть не могут.

При этом медико-экономический контроль счетов, являющихся предметом рассмотрения данного дела, Фондом не проводился. Следовательно, истцом нарушен порядок предоставления счетов к оплате. Нарушение установленного порядка само по себе является основанием для отказа в оплате оказанной медицинской помощи. 

Возражая против удовлетворения исковых требований Фонд в письменных пояснениях от 15.07.2022 (л.д.136-137) указал, что счета № 43, 45, включающие случаи оказания медицинской помощи с 01.12.2020 по 25.12.2020 и с 26.12.2020 по 31.12.2020, в Фонд истец направил только 02.02.2021, что подтверждается письмом 05.10.2021 № 01-04/538, то есть с нарушением установленного порядка предоставления счетов к оплате и срока. Счета за оказанную помощь в установленные законом сроки и порядке для проведения медико-экономического контроля в страховую компанию не поступали. В связи с чем, медико-экономический контроль счетов, являющихся предметом рассмотрения данного дела, ни страховыми медицинскими организациями, ни  Фондом не проводился. Нарушение установленного порядка является основанием для отказа в оплате оказанной медицинской помощи.

Исследовав письменные материалы дела, в соответствии с требованиями статьи 71 АПК РФ, суд пришел к следующим выводам. 

В соответствии с статьями 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ) обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями, односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются.

Согласно статье 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Пунктом 1 статьи 781 ГК РФ предусмотрена обязанность заказчика оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

В силу части 1 статьи 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

В соответствии с частью 2 статьи 9 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

Медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ).

Согласно части 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

На основании пункта 10 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля.

В соответствии с частью 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

Согласно части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

В части 3 статьи 40 Закона № 326-ФЗ установлено, что медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании представленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации (часть 4 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии с пунктом 53 Приказа ФФОМС от 28.02.2019 № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», действовавшего на момент оказания спорных услуг и предоставления счетов (далее - Порядок), Территориальный фонд на основании части 11 статьи 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Из материалов дела усматривается, что медико-экономический контроль счетов, являющихся предметом рассмотрения данного дела, ни ответчиком, ни  Фондом не проводился в связи с нарушением истцом порядка и сроков предоставления счетов.

Вместе с тем, согласно Акту о проведении проверки первичной медицинской документации от 02.09.2022, составленного на основании определения Арбитражного суда Новгородской области от 11.08.2022, факты оказания медицинской помощи подтверждены записями в первичной медицинской документации. Замечаний по объему представленных к оплате медицинских услуг не выявлено.

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), раскрыт в приложении № 8 к Порядку, пункт 5.1 которого указывает на нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, в том числе: наличие ошибок и/или недостоверной информации в реквизитах счета; сумма счета не соответствует итоговой сумме предоставленной медицинской помощи по реестру счетов; наличие незаполненных полей реестра счетов, обязательных к заполнению, в том числе отсутствие указаний о включении в группу диспансерного наблюдения лица, которому установлен диагноз, при котором предусмотрено диспансерное наблюдение; некорректное заполнение полей реестра счетов; заявленная сумма по позиции реестра счетов не корректна (содержит арифметическую ошибку); дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты.

Такого основания отказа в оплате оказанных медицинских услуг как несвоевременное направление реестра счетов и счетов на оплату медицинской помощи, приложение № 8 к Порядку не содержит. 

Условия Договора № 134 от 01.04.2013 также не содержат такого основания для отказа в оплате фактически оказанных медицинских услуг.

На основании изложенного, исходя из системного толкования положений Закона № 326-ФЗ, суд приходит к выводу, что действующие нормы права не предусматривают в качестве последствия нарушения порядка взаимодействия медицинской организации с Территориальным фондом ОМС и страховой медицинской организацией, отказа в оплате отказанных в рамках ОМС медицинских услуг.

При этом суд полагает, что сроки подачи счетов и реестров в системе взаимодействия участников сферы ОМС не могут считаться пресекательными.

Поскольку ни ответчиком, ни Фондом в рамках настоящего дела не оспаривается сам факт оказания медицинской организацией в спорный период услуг по оказанию медицинской помощи, суд полагает, что требование истца об оплате фактически оказанных медицинских услуг подлежит удовлетворению.

Согласно части 2 статьи 168 АПК РФ при принятии решения арбитражный суд распределяет судебные расходы.

В соответствии с частью 1 статьи 110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны. 

Уплаченная истцом при обращении в Арбитражный суд Новгородской области  государственная пошлина в сумме 4 107 руб. 00 коп. подлежит отнесению на ответчика.

Излишне оплаченная истцом при подаче иска государственная пошлина в сумме 0 руб. 01 коп. подлежит возврату из федерального бюджета.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

Взыскать с акционерного общества «Страховая компания «Согаз-Мед» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) в пользу акционерного общества «Северо-Западный центр доказательной медицины»  (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) 103 567 руб. 00 коп. задолженности, а также 4 107 руб. 00 коп. расходов по уплате государственной пошлины.

Исполнительный лист выдать по вступлении решения в законную силу на основании заявления взыскателя.

Возвратить акционерному обществу «Северо-Западный центр доказательной медицины»  (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) из федерального бюджета 0 руб. 01 коп. государственной пошлины.

Выдать справку на возврат государственной пошлины по вступлении решения в законную силу. 

Решение может быть обжаловано в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его принятия.

 

Судья

Соколова Е.А.