/

ТРИНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

191015, Санкт-Петербург, Суворовский пр., 65

http://13aas.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

Дело №А56-50938/2017

09 апреля 2018 года

г. Санкт-Петербург

Резолютивная часть постановления объявлена     04 апреля 2018 года

Постановление изготовлено в полном объеме  09 апреля 2018 года

Тринадцатый арбитражный апелляционный суд

в составе:

председательствующего  М. Л. Згурской

судей  И. А. Дмитриевой, Н. О. Третьяковой

при ведении протокола судебного заседания:  секретарем судебного заседания       Н. А. Климцовой

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу (регистрационный номер  13АП-2802/2018)  ФГБУЗ «Центральная медико-санитарная часть № 38 Федерального медико-биологического агентства» на решение Арбитражного суда города Санкт-Петербурга и Ленинградской области от 07.12.2017 по делу № А56-50938/2017 (судья Пряхина Ю.В.), принятое 

по иску ФГБУЗ «Центральная медико-санитарная часть № 38 Федерального медико-биологического агентства»

к          ООО «ВТБ Медицинское страхование»

3-е лицо: ТФОМС Ленинградской области

о          взыскании

при участии:  

от истца: Варнавский Д. М. (доверенность от 09.01.2018)

от ответчика: Аббасова Г. Везир Кызы (доверенность от 01.01.2018)

от 3-го лица: Чернова Т. И. (доверенность от 09.01.2017)

установил:

Федеральное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Центральная медико-санитарная часть № 38 Федерального медико-биологического агентства» (ОГРН 1024701764042, место нахождения: 188544, Ленинградская область, г. Сосновый Бор, Больничный городок, д. 3/13; далее – учреждение, истец)  обратилось в Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области с иском к обществу с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование (ОГРН 1177746612581, место нахождения: 115432, г. Москва, 2-й Южнопортовый проезд, дом 27А, стр. 1; далее – страховая компания, ответчик)  528 311 руб. 78 коп. задолженности за оказанные медицинские услуги.

К участи в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ленинградской области (далее – ТФОМС, третье лицо).

Решением суда от 07.12.2017 в удовлетворении иска отказано.

В апелляционной жалобе учреждение просит решение суда отменить и вынести по делу новый судебный акт, ссылаясь на неполное выяснение обстоятельств, имеющих значение для дела, несоответствие выводов, изложенных в решении, обстоятельствам дела, а также нарушение норм материального и процессуального права.

В судебном заседании представитель учреждения поддержал доводы апелляционной жалобы, представители страховой компании и ТФОМС против удовлетворения апелляционной жалобы возражали по основаниям, изложенным в отзывах.

Законность и обоснованность решения суда проверены в апелляционном порядке.

Как следует из материалов дела и установлено судом первой инстанции, между ОАО «Страховая компания «РОСНО-МС» (правопредшественник ответчика, страховая медицинская организация) и учреждением (организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2015 № ЛО/РО-61 (далее – договор), по условиям которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская  организация обязуется  оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой медицинского страхования.

В силу пункта 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется: оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатов объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования, путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 15 числа каждого месяца включительно.

Согласно пункту 5.6 договора организация обязуется представлять страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской  помощи, оказанной застрахованным лицам.

Как следует из материалов дела, истец направил в адрес ответчика счет от 11.01.2017 за период с 01.12.2016 по 31.12.2016 на оплату медицинской помощи в сумме 528 311 руб. 78 коп., который получен страховой компанией 10.02.2017.

Поскольку обязательства по оплате ответчиком не исполнены, учреждение направило в адрес страховой компании претензию от 21.03.2017 с требованием оплатить задолженность за оказанную в декабре 2016  экстренную помощь в сумме 528 311 руб. 78 коп.

Письмом от 10.04.2017 страховая компания  отказала истцу в выплате данной суммы, ссылаясь на то, что 03.03.2017 ответчиком получен ответ ТФОМС о том, что Комиссией  по разработке  территориальной программы обязательного медицинского страхования в Ленинградской области принято решение по письму учреждения от 16.01.2017 № 01-23/165 об отказе в корректировке объемов медицинской помощи и их финансового обеспечения в рамках ТП ОМС 2016 года (пункт 5.1.6 решения из протокола заседания от 31.01.2017 № 1 Комиссии). 

Поскольку претензия истца оставлена ответчиком без исполнения, учреждение обратилось в суд с настоящим иском.

Суд отказал учреждению в удовлетворении иска.

Апелляционная инстанция не находит оснований для отмены решения суда и удовлетворения апелляционной жалобы.

Согласно статьям 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ) обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом.

В соответствии со статьями 779, 781 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Как правильно указал суд первой инстанции, из пункта 4.1 договора прямо следует, что страховая организация оплачивает оказанную организацией медицинскую помощь только после получения страховой организацией на это денежных средств от территориального фонда. Соответственно,  если денежные средства от территориального фонда получены страховой организацией не были, согласно условиям договора у страховой организации не возникает обязанности по перечислению предъявленных организацией к возмещению расходов на оказание медицинской помощи организацией.

При этом право граждан и иных лиц на получение медицинской помощи в рамках системы обязательного медицинского страхования не нарушается, поскольку организация в силу закона должна такую помощь оказывать, однако, при предъявлении организацией к возмещению понесенных ею расходов на оказание медицинской помощи, организация должна соблюдать установленные законом и договором правила для возникновения на стороне страховой медицинской организации обязанности по возмещению указанных расходов. В том случае, если соответствующие условия соблюдены организацией не были, оснований для возмещения данных расходов страховой организацией не имеется.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования (далее – ОМС), а также правовое положение субъектов и участников ОМС, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на ОМС регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ).

Согласно статье 9 Закона № 326-ФЗ субъектами обязательного медицинского страхования являются - застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, а также участники ОМС, к которым относятся территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

В соответствии со статьей 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы ОМС, в установленном Законом № 326-ФЗ порядке. По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС (пункты 1 и 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

Как определено в части 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС.

Правила обязательного медицинского страхования, которые устанавливают порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утверждены приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (далее - Правила ОМС).

Согласно пункту 110 Правил ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным названными Правилами.

Из содержания пункта 123 Правил ОМС следует, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в названном пункте.

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы.

Согласно пункту 5 статьи 38 Закона № 326-ФЗ договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования заключается между страховой организацией и территориальным фондом. 

В силу пункта 6 статьи 38 Закона № 326-ФЗ в случае превышения установленного в соответствии с названным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

В соответствии с частью 9 статьи 36 Закона № 326-ФЗ и приложением № 1 к Правилам ОМС Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в том числе распределяет объемы медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, имеющими право на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации, на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи по видам медицинской помощи, условиям предоставления медицинской помощи (пункт 8 Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, приложение № 1 к Правилам ОМС; далее - Положение).

Решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации (пункт 15 Положения).

Отказывая в удовлетворении иска, суд, сослались на нормы Закона № 326-ФЗ и Правил ОМС, пришел к правильному выводу о том, что спорная сумма в размере 528 311 руб. 78 коп. представляет собой стоимость услуг, оказанных учреждением с превышением объемов предоставления медицинской помощи, утвержденных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Ленинградской области от 16.01.2017 №01-23/165.

Решение Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Ленинградской области от 16.01.2017 №01-23/165 в части отказа истцу в выделении дополнительных объемов медицинской помощи на 2016 год истцом не оспорено.

Доказательств, подтверждающих, что истец превысил объемы выделенной медицинской помощи вследствие повышения заболеваемости, увеличения тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменения их структуры по полу и возрасту, в материалы дела не представлено.

Сторонами не оспаривается то, что медицинская помощь, оказанная в пределах объемов медицинской помощи, установленных решениями Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Ленинградской области, оплачена ответчиком в полном объеме за счет целевых средств обязательного медицинского страхования.

При таких обстоятельствах, суд пришел к правильному выводу об отсутствии оснований для удовлетворения иска.

Выводы суда соответствуют позиции Верховного Суда Российской Федерации, изложенной в Определениях от 16.02.2016 №307-ЭС15-19335, от 27.05.2016 №308-ЭС17-8028.

Доводы истца, приведенные в апелляционной жалобе, не содержат фактов, которые бы влияли на обоснованность и законность обжалуемого решения, либо опровергали выводы суда первой инстанции,  в связи с чем, признаются судом апелляционной инстанции несостоятельными и не могут служить основанием для отмены обжалуемого судебного акта.

При вынесении решения судом в соответствии со статьей 71 АПК РФ оценены все представленные сторонами доказательства в их совокупности и взаимосвязи. Выводы, изложенные в решении суда, соответствуют материалам дела. Нарушений или неправильного применения норм процессуального права при вынесении решения судом не допущено.

Учитывая изложенное, оснований для отмены решения суда и удовлетворения апелляционной жалобы у суда апелляционной инстанции не имеется.

Руководствуясь статьями 269 - 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Тринадцатый арбитражный апелляционный суд

постановил:

Решение Арбитражного суда  города Санкт-Петербурга и Ленинградской области  от 07.12.2017 по делу №  А56-50938/2017  оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

 

Председательствующий

 

М.Л. Згурская

Судьи

 

И.А. Дмитриева

 Н.О. Третьякова