АРБИТРАЖНЫЙ СУД ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ

Бульвар Гагарина, 70, Иркутск, 664025, тел. (3952)24-12-96; факс (3952) 24-15-99

дополнительное здание суда: ул. Дзержинского, 36А, Иркутск, 664011,

тел. (3952) 261-709; факс: (3952) 261-761

http://www.irkutsk.arbitr.ru

 

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

 

г. Иркутск                                                                                                Дело № А19-6115/2018

20.09.2018

 

Резолютивная часть решения объявлена  в судебном заседании 13.09.2018 

Решение в полном объеме изготовлено 20.09.2018 

 

Арбитражный суд Иркутской области в составе судьи Назарьевой Л.В., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, 

рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению Областного государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Зиминская городская больница» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес: 665382, 

<

...>)

к  Обществу с ограниченной ответственностью ВТБ медицинское страхование (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес: 115432, 

<

...>)

третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования в Иркутской области

о  признании незаконным предписания от 09.11.2017 № 48,

 

при участии в судебном заседании: 

от заявителя: ФИО2, паспорт, доверенность (до перерыва);

от ответчика: ФИО3, паспорт, доверенность; ФИО4, паспорт, доверенность;

от третьего лица: не явились, извещены надлежащим образом, 

 

установил:

Областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Зиминская городская больница» (далее – заявитель, ОГБУЗ «Зиминская городская больница») обратилось в Арбитражный суд Иркутской области с заявлением к Обществу с ограниченной ответственностью ВТБ медицинское страхование (далее – ответчик, ООО ВТБ МС) о признании незаконным выставленного дефекта 3.6 по заключению эксперта качества медицинской помощи страховой медицинской организацией «ВТБ медицинское страхование» от 29.03.2017,  акта экспертизы качества медицинской помощи  (целевой) от 11.09.2017 № 645, предписания от 09.11.2017 № 48 по дефекту 3.6 на сумму 12 458, 90 руб.

В ходе судебного разбирательства представитель заявителя в соответствии со статьей 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) уточнил требования: просил признать незаконным предписание ООО ВТБ МС от 09.11.2017 № 48 по дефекту 3.6 на сумму 12 458, 90 руб. Данное предписание получено заявителем 18.12.2017.

В судебном заседании 06.09.2018 в порядке статьи 163 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации объявлен перерыв до 12 часов 40 минут 13.09.2018. Информация о перерыве в судебном заседании размещена на официальном сайте арбитражного суда в информационно – телекоммуникационной сети Интернет и на сайте www. kad.arbitr.ru в разделе «Картотека арбитражных дел».

Представитель ответчика в судебном заседании заявленное требование не признал в соответствии с доводами, изложенными в отзыве.

Представители заявителя и третьего лица, извещенные о дате, времени и месте судебного заседания надлежащим образом в порядке, установленном статьями 121-123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, что подтверждается почтовыми уведомлениями, а также отчетом о публикации на официальном сайте арбитражного суда в информационно – телекоммуникационной сети Интернет и на сайте www. kad.arbitr.ru в разделе «Картотека арбитражных дел», в судебное заседание не явились.

В соответствии с частью 3 статьи 205 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации неявка лиц, извещенных надлежащим образом о времени и месте судебного заседания, не является препятствием для рассмотрения дела.

Дело рассмотрено в порядке, установленном главой 24 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

При рассмотрении дела судом установлены следующие существенные для разрешения спора обстоятельства.

Областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Зиминская городская больница» зарегистрировано в качестве юридического лица за основным государственным регистрационным номером 

<

***>.

Как следует из материалов дела, ООО ВТБ МС за период с 21.11.2016 по 30.11.2016 проведена целевая экспертиза качества медицинской помощи с целью выявления нарушений прав застрахованного лица (полис ОМС № 38490108890000467), по результатам которой составлен акт экспертизы качества медицинской помощи от 11.09.2017 № 645. 

В ходе проведенной экспертизы качества медицинской помощи выявлены следующие дефекты качества медицинской помощи. 

На основании акта экспертизы качества медицинской помощи от 11.09.2017 № 645 ООО ВТБ МС издано предписание от 09.11.2017 № 48, согласно которому к ОГБУЗ «Зиминская городская больница» применены финансовые санкции, предписано перевести ООО ВТБ МС штраф в размере 12 458, 90 руб.

Полагая, что предписание ООО ВТБ МС от 09.11.2017 № 48 не соответствует требованиям закона и нарушает права и законные интересы ОГБУЗ «Зиминская городская больница» в сфере его предпринимательской и иной экономической деятельности, заявитель обратился в Арбитражный суд Иркутской области с настоящим требованием.

Исследовав и оценив в порядке статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации все имеющиеся в деле доказательства в их совокупности, суд приходит к следующим выводам.

В силу части 1 статьи 4 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации заинтересованное лицо вправе обратиться в арбитражный суд за защитой своих нарушенных или оспариваемых прав и законных интересов в порядке, установленном настоящим Кодексом.

В соответствии с частью 1 статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

В силу части 5 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, решения, совершение оспариваемых действий (бездействия), а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение или совершили действия (бездействие).

В соответствии с частью 1 статьи 198, частью 4 статьи 200, частью 2 статьи 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации для удовлетворения требований о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц необходимо наличие двух условий: несоответствие их закону или иному нормативному правовому акту, а также нарушение прав и законных интересов заявителя.

Правоотношения, возникающие в сфере обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-Ф3). 

В соответствии с пунктом 10 части 2 статьи 38, пунктом 2 части 3 статьи 39 Закона № 326-Ф3 страховыми медицинскими организациями осуществляется контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями в рамках программ обязательного медицинского страхования.

В соответствии со статьей 39 Закона № 326-Ф3 взаимодействие страховой медицинской организации и медицинской организации осуществляются в рамках заключенного договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - договор). Типовой договор, утвержден приказом Минздрава РФ от 24.12.2012 № 1355н.

Пунктом 4.1 Типового договора предусматривается, что страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию установлен приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее – Порядок организации контроля № 230).

Согласно части 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи. Аналогичная норма содержится в пункте 6 Порядка организации контроля № 230.

Экспертиза качества медицинской помощи – выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (часть 6 статьи 40 Закона № 326-ФЗ) и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов при оказании медицинской помощи (пункты 20, 82 Порядка организации контроля № 230). 

Разделом 6 Порядка организации контроля № 230 предусмотрен контроль территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее – ТФОМС) за деятельностью страховой медицинской организации путем проведения повторных экспертиз качества медицинской помощи (далее – реэкспертиза качества медицинской помощи). Реэкспретиза качества медицинской помощи проводится другим экспертом качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи.  

Пунктами 81 – 83 Порядка организации контроля № 230 определены требования к деятельности эксперта качества медицинской помощи.

Так, основной задачей эксперта качества медицинской помощи является проведение экспертизы качества медицинской помощи с целью выявления дефектов медицинской помощи, включая оценку правильности выбора медицинской организации, степени достижения запланированного результата, установление причинно-следственных связей выявленных дефектов медицинской помощи, оформление экспертного заключения и рекомендаций по улучшению качества медицинской помощи в обязательном медицинском страховании (пункт 82 Порядка организации контроля № 230).

В соответствии с подпунктом «а» пункта 83 Порядка организации контроля № 230 эксперт качества медицинской помощи при проведении экспертизы использует медицинские документы, содержащие описание лечебно-диагностического процесса, при необходимости выполняет осмотр пациентов.

Согласно части 9 статьи 40 Закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

Частью 1 статьи 42 Закона № 326-ФЗ установлено право медицинской организации в течение 15 рабочих дней, со дня получения актов страховой медицинской организации обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Согласно пункту 74 Порядка организации контроля № 230 территориальный фонд обязательного медицинского страхования в течение 30 рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Закона № 326-ФЗ оформляются решением территориального фонда.

В соответствии со статьей 42 Закона № 326-ФЗ, пунктом 75 Порядка организации контроля № 230 в случае наличия разногласий по результатам экспертизы качества медицинской помощи между медицинской организацией и страховой медицинской организацией решение территориального фонда обязательного медицинского страхования является основанием для применения или неприменения к медицинской организации финансовых санкций по результатам первичной экспертизы качества медицинской помощи.

Как установлено судом и следует из материалов дела, между ОГБУЗ «Зиминская городская больница» и ЗАО Медицинская страхования компания «Солидарность для жизни» был заключен договор № ОМС - Д/090 от 26.01.2013 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

01.01.2015 между ОГБУЗ «Зиминская городская больница» и АО ВТБ МС к договору № ОМС - Д/090 от 26.01.2013 заключено дополнительное соглашения в связи со сменой наименования страховой организации.

Согласно пункту 4.3 указанного договора Страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в Организации. 

Согласно части 7 статьи 40 Закона N 326-ФЗ экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи. Экспертом качества медицинской помощи является врач-специалист, имеющий высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

29.03.2017 экспертом ООО ВТБ МС ФИО4 по амбулаторной карте № 000894 (полис ОМС № 38490108890000467) проведена экспертиза качества медицинской помощи, по результатам которой составлен акт экспертизы качества медицинской помощи (плановой) от 30.03.2017 № 212/1, 

В результате проведенной экспертизы выявлены дефекты качества медицинской помощи, в том числе оспариваемый дефект 3.6 (нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица).

ОГБУЗ «Зиминская городская больница» не согласившись с выявленным дефектом качества медицинской помощи 3.6 направил ООО ВТБ МС акт несогласия по результатам экспертизы качества медицинской помощи № 1521 от 17.04.2017. 

В целях урегулирования разногласий с ОГБУЗ «Зиминская городская больница» на этапе согласования результатов проведенной экспертизы, другим экспертом проведена повторная экспертиза, в результате которой дефект качества медицинской помощи по коду 3.6 подтвержден.

По результатам проведенной экспертизы составлен акт экспертизы качества медицинской помощи (целевой) от 11.09.2017 № 645.

Указанный акт экспертизы ООО ВТБ МС письмом исх. № 645 от 11.09.2017 был направлен на согласование ОГБУЗ «Зиминская городская больница».

С выявленными нарушениями ОГБУЗ «Зиминская городская больница» также не согласилась, направила Протокол разногласий по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 12.10.2017 № 4045.

По результатам проверки и рассмотрения  Протокола разногласий от 12.10.2017 ООО ВТБ МС вынесено предписание от 09.11.2017 № 48, о наложении  штрафа в размере 12 458, 90 руб.

 24.10.2017 заявитель обратился с претензией  в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Иркутской области (далее – ТФОМС Иркутской области) с указанием нарушений допущенных страховой компанией. 

В связи с поступившей претензией от 24.10.2017 № 4193 специалистом-экспертом ТФОМС Иркутской области ФИО5 07.12.2017 проведена реэкспертиза по спорному случаю оказания медицинской помощи застрахованному лицу, результаты которой по дефекту качества медицинской помощи  совпали с  выводами страховой компании, выводы зафиксированы в акте реэкспертизы от 07.12.2017№ 718/5.

ТФОМС Иркутской области принято Решение от 07.12.2017 № 553, которым установлено отсутствие оснований для отмены экспертизы, проведенной ООО ВТБ МС.

Данное решение ТФОМС Иркутской области заявителем не оспаривалось в судебном порядке.

Как следует из материалов дела и установлено судом, в результате проведенных экспертиз качества медицинской помощи выявлены следующие нарушения: Не проведена антропометрия, нет консультации акушера-гинеколога беременность 34-35 недель. Не выполнены требования Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.11.2012 № 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» (далее – Порядок), приложения 5 согласно которому при экстрагенитальных заболеваниях, требующих стационарного лечения, беременная женщина направляется в профильное отделение медицинских организаций вне зависимости от срока беременности при условии совместного наблюдения и ведения врачом-специалистом по профилю заболевания и врачом-акушером-гинекологом. Эффекта от лечения нет, зафиксировано дальнейшее снижение показателей железа.

С данными выводами эксперта заявитель не согласился, указал, что  анемией пациентка страдает на протяжении длительного времени и адаптирована к данному состоянию. Нарушений со стороны сердечно - сосудистой системы не выявлено. Угрозы синкопальных состояний не было (данная информация отражена в первичном осмотре от 21.11.2016). Госпитализация была необходима для лечения «Венофером» под наблюдением врача согласно инструкции. Обследования беременной проведены на амбулаторном этапе. При проведении КТГ плода, патологии не выявлено. Обоснованно госпитализирована в дневной стационар терапевтического отделения, в круглосуточном наблюдении, а также в переводе на более высокий уровень пациентка не нуждалась. 

Из представленных в ходе судебного разбирательства письменных доказательств, а именно актов и заключений экспертиз, пояснений, данных в судебном заседании, суд находит подтвержденным факт нарушения ОГБУЗ «Зиминская городская больница» преемственности в лечении по коду 3.6, согласно которому медицинской организацией не осуществлен своевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня, приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица. Нарушение допущено истцом на стадии лечения пациента в учреждении. 

Согласно пункту 42 Порядка к основным состояниям и заболеваниям, требующим проведения мероприятий по реанимации и интенсивной терапии женщин в период беременности, родов и в послеродовой период, относится тяжелая анемия любого генеза.

Согласно письму Министерства здравоохранения Российской Федерации от 04.09.2015 № 15-4/10/2-5079, в соответствии с классификацией по степени тяжести анемии,  при гемоглобине меньше 80 г/л. – это анемия тяжелой степени.

Разделом III «Беременность и экстрагенитальные заболевания» приложения 5 к Порядку при анемии определен объем обследования и лечения на стационарном этапе диагностических мероприятий, консультации смежных врачей-специалистов, согласно которых в III триместре необходимо проведение ОАМ, ЭКГ, определение основных групп крови и резус-принадлежности.

В ходе проведения реэкспертизы качества медицинской помощи экспертом качества медицинской помощи ФИО5 установлено и отражено в экспертном заключении, что на фоне проводимой терапии наблюдалась отрицательная динамика, а именно, при поступлении пациентки в дневной стационар (период лечения в дневном стационаре с 21.11.2016 по 30.11.2016) гемоглобин 22.11.2017 составляет 79г/л., при выписке из стационара 29.11.2016 гемоглобин составляет 71 г/л.  Следовательно, пациентка со сроком беременности 34-35 недель, с тяжелой формой анемии подлежала госпитализации в круглосуточный стационар, а не проходить лечение в дневном стационаре.

Таким образом, суд пришел к выводу, что ООО ВТБ МС обоснованно выдало заявителю оспариваемое предписание от 09.11.2017 № 48, поскольку проведенными экспертизами качества медицинской помощи установлено и подтверждено нарушение ОГБУЗ «Зиминская городская больница» при оказании медицинской помощи по коду 3.6.

Довод заявителя, что предписание вынесено на основании повторного акта от 11.09.2017, составление которого не предусмотрено законодательством, судом проверен и отклоняется. Как следует из материалов дела основанием наложения штрафа явилось нарушение медицинской организацией преемственности в лечении ( код дефекта 3.6), данное нарушение выявлено и отражено как в акте от 30.03.207, так и в акте от 11.09.2017 по результатам проверки одних и тех же документов, ответственность за данное нарушение применена единожды в виде штрафа, обязанность уплаты которого отражена в оспариваемом предписании. Как пояснил представитель ответчика,  в связи с возражениями больницы относительно отраженного экспертом нарушения в целях урегулирования спора  результаты были проверены с привлечением другого эксперта. При таких обстоятельствах суд находит, что составление двух актов экспертиз с аналогичным результатом и применением одной меры ответственности не нарушает права заявителя и не может являться основанием для признания предписания недействительным.

В соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Федерального закона результаты экспертизы качества медицинской помощи являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи). 

Пунктом 69 Приказа N 230 предусмотрено, что за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация уплачивает штраф в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи на основании предписания.

Правильность произведенного расчета размера штрафа и порядок его определения заявителем не оспаривается.

С учетом изложенного, нарушение предписанием от 09.11.2017 № 48 прав и законных интересов ОГБУЗ «Зиминская городская больница», несоответствия закону или иному нормативному правовому акту судом не установлено. Требования, предъявленные ООО ВТБ МС в предписании, основаны на нормах закона, что делает предписание исполнимым.

В соответствии с частью 3 статьи 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд, установив, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и не нарушают права и законные интересы заявителя, принимает решение об отказе  в удовлетворении заявленного требования.

Оценив с учетом положений статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности, суд приходит к выводу о том, что предписание ООО ВТБ МС от 09.11.2017 № 48 является законным и обоснованным и не нарушает права и законные интересы заявителя.

При изложенных обстоятельствах в удовлетворении заявленного требования следует отказать.

Также судом установлено, что ОГБУЗ «Зиминская городская больница» при подаче заявления в суд платежными поручениями от 01.03.2018 № 152708, от 16.04.2018 № 333670, уплачена государственная пошлина в размере 9 000 руб.

Поскольку сумма оплаченной заявителем государственной пошлины превышает размер, определенный статьей 333.21 Налогового кодекса Российской Федерации, на основании подпункта 1 пункта 1 статьи 333.40 Налогового кодекса Российской Федерации излишне уплаченная государственная пошлина в сумме 6 000 руб. подлежит возврату заявителю из федерального бюджета.

Руководствуясь статьями 167 – 170, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд, 

 

решил:

в удовлетворении заявленных требований отказать.

Возвратить Областному государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Зиминская городская больница» из федерального бюджета излишне уплаченную государственную пошлину в размере 6 000 руб., согласно платежному поручению от 16.04.2018 № 333670.

Выдать справку на возврат государственной пошлины.

 

Решение может быть обжаловано в Четвертый арбитражный апелляционный суд в течение месяца после его принятия, и по истечении этого срока вступает в законную силу.

 

Судья                                                                                                          Л.В. Назарьева