АРБИТРАЖНЫЙ СУД СМОЛЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

ул. Большая Советская, д. 30/11,  г.Смоленск, 214001

http:// www.smolensk.arbitr.ru; e-mail: info@smolensk.arbitr.ru

тел.8(4812)61-04-16; 64-37-45; факс 8(4812)61-04-16

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Р Е Ш Е Н И Е

город Смоленск

16.10.2019Дело № А62-8033/2019

 

Решение путем подписания резолютивной части судебного акта принято 09.10.2019

Арбитражный суд Смоленской области в составе судьи                  Соловьевой А. В.

рассмотрев в порядке упрощенного производства дело по исковому заявлению 

общества с ограниченной ответственностью "Андромед"                                   (ОГРН 

<

***>; ИНН 

<

***>)

к акционерному обществу "Страховая компания "Согаз-Мед"                             (ОГРН 

<

***>; ИНН 

<

***>)

о взыскании  задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2019                     № 61-ОМС за май 2019 года в размере 105 287,33 рублей, неустойки за период с 18.06.2019 по 27.08.2019 в сумме 1 842,53 рублей, судебных издержек в размере 10 000,00 рублей,

без участия сторон,

У С Т А Н О В И Л:

Общество с ограниченной ответственностью                                  Андромед» (далее по тексту – истец, ООО «Андромед») обратилось в суд с исковым заявлением к акционерному обществу «Страховая компания «Согаз-Мед» (далее по тексту – ответчик, АО «Страховая компания «Согаз-Мед») о взыскании задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 61-ОМС за май 2019 года в размере 105 287,33 рублей, неустойки за период с 18.06.2019 по 09.08.2019 в сумме 1 395,06 рублей, судебных издержек в размере 10 000,00 рублей.

Впоследствии истец уточнил исковые требования в части взыскания неустойки, просил взыскать с ответчика пени за период с 18.06.2019 по 27.08.2019 в сумме 1 842,53 рублей, в остальной части требования оставлены без изменения.

Дело в соответствии с пунктом 1 части  1 статьи 227 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации рассмотрено в порядке упрощенного производства.

По результатам рассмотрения спора по  существу 09.10.2019 судом вынесено решение путем подписания резолютивной части, заявленные требования общества удовлетворены в полном объеме.

Резолютивная часть решения суда в соответствии с частью 1 статьи 229 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации  размещена на информационном ресурсе "Картотека арбитражных дел" в сети Интернет.

11.10.2019 от истца в суд поступило заявление о составлении мотивированного текста решения.

Указанное заявление подано в пределах пятидневного срока, установленного абзацем 2 части 2 статьи 229 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

При разрешении заявленных исковых требований суд исходил из следующего.

01.01.2019 между АО «Страховая компания «Согаз-Мед» и ООО «Андромед» (организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию                 № 61-ОМС (далее - договор),  в соответствии с которым организация обязалась оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 9 договор вступает в силу со дня его подписания и действует по 31 декабря 2019 года. Действие договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания (пункт 10 договора).

В соответствии с пунктом 5.2 договора ООО «Андромед» обязалось бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, предоставляемых в соответствии с пунктом 5.15 договора.

В силу пункта 5.6 договора по факту оказания услуг истец обязался ежемесячно в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, представлять реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

АО «Страховая компания «Согаз-Мед», в свою очередь, обязалось оплачивать медицинскую помощь,  оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 15 числа каждого месяца включительно (пункт 4.1 договора).

Пунктом 4.3 договора на ответчика возложена обязанность по  проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с п.  2 ч. 2 ст. 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

Из материалов дела усматривается, что заключенный между сторонами договор действовал в спорный период (май 2019 года).

ООО «Андромед» в мае 2019 года застрахованным лицам оказаны медицинские услуги согласно выставленному счету от 31.05.2019 № 80  на сумму 108 770,20  рублей. Согласно акту медико-экономического контроля без номера и даты страховой организацией отказано в оплате услуг на сумму 105 287,33  рублей в связи с предъявлением к оплате случаев сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы.

Не согласившись с основаниями отказа в оплате оказанных услуг, в претензии от 24.06.2019 истец предложил ответчику оплатить имеющуюся задолженность, а также неустойку (пени).

В связи с неудовлетворением страховщиком требований, изложенных в претензии, в добровольном порядке, истец обратился с настоящим иском в суд.

Ответчик АО «Страховая компания «Согаз-Мед» в отзыве на исковое заявление указал, что обществом исполнены обязательства перед истцом в полном объеме в соответствии с договором и действующим законодательством в пределах объемов медицинской помощи, установленных Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования. Считает условие договора об ответственности медицинской организации в виде пени противоречащим принципу юридического равенства, поскольку условиями договора ответственность медицинской организации за нарушение обязательств не предусмотрена. Просит отказать в иске в полном объёме, а в случае удовлетворения исковых требований снизить заявленную истцом сумму судебных издержек до 3 000,00 рублей с учетом выполненного представителем истца объёма работ, категории дела и порядка его рассмотрения арбитражным судом.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Смоленской области, не согласившись с требованиями истца, сослался на правомерность отказа ответчика в оплате медицинской помощи, оказанной ООО «Андромед» застрахованным лицам сверх установленных  объемов предоставления медицинской помощи.  Кроме того, считает заявленную сумму судебных издержек в размере 10 000,00 рублей завышенной и просит, со ссылкой на ч. 2 ст. 110, ч. 3 ст. 111 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ, Кодекс), п. 13 постановления Пленума Верховного суда Российской Федерации от 21.01.2016 № 1 «О некоторых вопросах применения законодательства о возмещении издержек, связанных с рассмотрением дела» уменьшить их размер до 5 000,00 рублей с учетом объёма заявленных требований, сложившейся судебной практики и рассмотрения дела в порядке упрощенного производства без вызова сторон в судебное заседание.

Департамент Смоленской области по здравоохранению в отзыве на исковое заявление также указал, что действия ответчика по отказу в оплате медицинский услуг по причине превышения медицинской организацией объемов медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, являются правомерными, отметил, что истец, направляя уведомление о включении учреждения в реестр медицинских организаций, оказывающих медицинские услуги в рамках ОМС, добровольно согласился с условиями работы в рамках данной системы. 

Согласно положениям статей 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) обязательства должны исполняться надлежащим образом, в соответствии с условиями обязательств и требованиями закона, иных правовых актов, односторонний отказ от исполнения обязательства не допускается. 

Правоотношения сторон регулируются нормами гражданского законодательства (глава 39 ГК РФ) и нормами законодательства об обязательном медицинском страховании.

Согласно пункту 1 статьи 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В силу пункта 1 статьи 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

В соответствии с пунктом 5 статьи 10 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ) и статьей 4 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) застрахованному лицу гарантируется бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы ОМС и базовой программы ОМС.

В соответствии со статьей 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

В силу п. 1 ст. 38 Закона № 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении ОМС страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС (п. 2 ст. 39 Закона № 326-ФЗ).

Согласно подп. 1 п. 1 ст. 20 Закона № 326-ФЗ медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных данным Законом.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС (п. 6 ст. 39 Закона об обязательном медицинском страховании).

Материалами дела подтверждается и не оспаривается ответчиком, что ООО «Андромед» оказаны медицинские услуги застрахованным лицам, являющихся страховыми,  соответствующие территориальной программе ОМС. Стоимость услуг, в оплате которых истцу отказано, исходя из установленных тарифов, составила 105 287,33  рублей.

При этом единственным основанием отказа в оплате медицинских услуг явилось предъявление медицинской организацией к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы, что является неправомерным.        

Согласно пункту 2 статьи 19 Закона № 323-ФЗ каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

В силу пункта 1 статьи 81 указанного Закона в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы ОМС, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об ОМС.

Как следует из пункта 28 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации № 4 (2018), утвержденного  Президиумом Верховного Суда РФ 26.12.2018, исходя из ч. 5 ст. 15 Закона № 326-ФЗ, медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.

При этом из положений ч. 1 ст. 38, ч. 2 ст. 39 Закона № 326-ФЗ не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании п.п. 110 и 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28 февраля 2011 г. № 158н.

Таким образом, при отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

Материалами дела подтверждается, что ООО «Андромед» обращалось к третьим лицам с заявлением о корректировке предоставленного объема медицинской помощи на 2019 год. Однако дополнительные объемы, соответствующие потребностям граждан в оказываемых учреждением услугах, выделены не были.    

С учетом изложенного, поскольку факт оказания услуг на спорную сумму подтверждается материалами дела, а доказательств необоснованности объема взыскиваемых средств за фактически оказанные услуги ответчик не представил, суд приходит к выводу о наличии правовых оснований для удовлетворения требований истца о взыскании имеющейся задолженности. 

Истцом также заявлено требование о взыскании с ответчика пени за период с 18.06.2019 по 27.08.2019 в сумме 1 842,53 рублей.

В силу статьи 330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения. По требованию об уплате неустойки кредитор не обязан доказывать причинение ему убытков.

Согласно пункту 7.1. договора от 01.01.2019 № 61-ОМС страховая медицинская организация несет ответственность за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору, в виде уплаты за счет собственных средств пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального Банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки.

Представленный истцом расчет неустойки судом проверен, признается арифметически верным и соответствует условиям договора.

Между тем, в отзыве на исковое заявление ответчик указал на необоснованность требований истца в части начисления неустойки ввиду несоответствия п. 7.1 договора принципу юридического равенства, поскольку условиями договора ответственность медицинской организации за нарушение обязательств не предусмотрена.

Суд отклоняет указанный довод АО «Страховая компания «Согаз-Мед», поскольку ответственность медицинской организации за ненадлежащее оказание услуг в виде штрафа предусмотрена Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и принятым в его исполнение приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию", которым определен перечень оснований для отказа медицинской организации в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), которые могут устанавливаться по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Также следует отметить, что в соответствии с ч. 1 ст. 421 ГК РФ, граждане и юридические лица свободны в заключении договора. Представленный в обоснование заявленных требований договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2019 № 61-ОМС подписан со стороны АО «Страховая компания «Согаз-Мед» без разногласий, сведений об оспаривании ответчиком пункта 7.1 договора и признании его недействительным суду не представлено.

С учетом изложенного, суд признает требования истца о взыскании неустойки обоснованными, в связи с чем удовлетворяет их в полном объеме.  

Истцом также заявлены требования о взыскании судебных расходов по оплате юридических услуг в размере 10 000,00 рублей, подтверждающиеся представленными в материалы дела договором от 05.08.2019 № 72/2019 на оказание юридических услуг, счетом от 05.08.2019 № 115, платежным поручением от 07.08.2019 № 507 об оплате 10 000,00 рублей, трудовым договором от 07.04.2016 № 6 с ФИО1

Ответчиком и третьим лицом территориальным фондом обязательного медицинского страхования Смоленской области заявлены ходатайства о снижении размера судебных издержек до 3 000,00 рублей и 5 000,00 рублей соответственно.

Согласно пункту 2 статьи 110 АПК РФ расходы на оплату услуг представителя, понесенные лицом, в пользу которого принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом с другого лица, участвующего в деле, в разумных пределах.

Как указано в пункте 13 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 21.01.2016 № 1 "О некоторых вопросах применения законодательства о возмещении издержек, связанных с рассмотрением дела" разумными следует считать такие расходы на оплату услуг представителя, которые при сравнимых обстоятельствах обычно взимаются за аналогичные услуги. При определении разумности могут учитываться объем заявленных требований, цена иска, сложность дела, объем оказанных представителем услуг, время, необходимое на подготовку им процессуальных документов, продолжительность рассмотрения дела и другие обстоятельства.

В соответствии с правовой позицией, выраженной в Определениях Конституционного Суда Российской Федерации от 21 декабря 2004 года         № 454-О и от 25.02.2010 № 224-О, в части 2 статьи 110 Кодекса речь идет, по существу, об обязанности суда установить баланс между правами лиц, участвующих в деле.

С учетом имеющихся в деле доказательств и объема совершенных истцом процессуальных действий, суд считает заявленную ко взысканию сумму расходов на оплату услуг представителя в размере 10 000,00 рублей отвечающей критерию разумности и с учетом результата разрешения спора в полном объеме относит ее на ответчика.

На основании подпункта 1 пункта 1 статьи 333.21 Налогового кодекса Российской Федерации истцом, при подаче иска уплачена государственная пошлина в сумме 4 200,00 рублей (платежное поручение от 07.08.2019          № 504), которая, на основании ч. 1 статьи 110 АПК РФ, взыскивается с ответчика.

При уточненной цене иска в размере 107 129,86 рублей подлежит оплате государственная пошлина в сумме 4 214,00 рублей, в связи с чем с ответчика подлежит взысканию 14,00 рублей в доход федерального бюджета.

Руководствуясь статьями 167 - 171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

Р Е Ш И Л :

Взыскать с акционерного общества "Страховая компания "Согаз-Мед" (ОГРН 

<

***>; ИНН 

<

***>) в пользу общества с ограниченной ответственностью "Андромед" (ОГРН 

<

***>; ИНН 

<

***>) задолженность по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2019  № 61-ОМС за май 2019 года в размере 105 287,33 рублей, неустойку за период с 18.06.2019 по 27.08.2019 в сумме 1 842,53 рублей, судебные издержки в размере 10 000,00 рублей, а также 4 200,00 рублей в возмещение судебных расходов по оплате государственной пошлины.

Взыскать с акционерного общества "Страховая компания "Согаз-Мед" (ОГРН 

<

***>; ИНН 

<

***>) в доход федерального бюджета государственную пошлину в размере 14,00 рублей.

Решение подлежит немедленному исполнению.

Лица, участвующие в деле, могут обратиться в арбитражный суд с заявлением о составлении мотивированного решения.

Заявление о составлении мотивированного решения арбитражного суда может быть подано в течение пяти дней со дня размещения решения, принятого в порядке упрощенного производства, на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".  

Настоящее решение вступает в законную силу по истечении пятнадцати дней со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба.

В случае составления мотивированного решения оно вступает в законную силу по истечении срока, установленного для подачи апелляционной жалобы.

В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено или не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражным судом апелляционной инстанции.

Решение по результатам рассмотрения дела в порядке упрощенного производства может быть обжаловано в арбитражный суд апелляционной инстанции - Двадцатый арбитражный апелляционный суд (г. Тула), в срок, не превышающий пятнадцати дней со дня его принятия. 

Настоящее решение, если оно было предметом рассмотрения в арбитражном суде апелляционной инстанции или если арбитражный суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы, и постановление арбитражного суда апелляционной инстанции, принятое по данному делу, могут быть обжалованы в арбитражный суд кассационной инстанции - Арбитражный суд Центрального округа (г. Калуга) по основаниям, предусмотренным частью 3 статьи 288.2 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.  

Апелляционная и кассационная жалобы подаются через Арбитражный суд Смоленской области.

Судья                А.В. Соловьева