АРБИТРАЖНЫЙ СУД ТВЕРСКОЙ ОБЛАСТИ 

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А66-18568/2018

г.Тверь

30 мая 2019 года

(резолютивная часть решения 

объявлена 23 мая 2019 года)

 

Арбитражный суд Тверской области в составе судьи Калита И.В.,  при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1, при участии представителей истца - ФИО2, ФИО3, ответчика - ФИО4, рассмотрев в судебном заседании дело по иску Федерального бюджетного учреждения здравоохранения «Центральная медико - санитарная часть №141» Федерального медико - биологического агентства, 

<

...>, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, дата государственной регистрации - 28.10.1993,

к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование», 

<

...>, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, дата государственной регистрации - 27.06.2002,

третье лицо Территориальный фонд обязательного страхования 

<

...>, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, дата государственной регистрации - 16.10.2002.,

о взыскании 398 781,09 руб.,

УСТАНОВИЛ:

Федеральное бюджетное учреждение здравоохранения «Центральная медико - санитарная часть №141» Федерального медико - биологического агентства,  Тверская  область,   г.Удомля,   обратилось   в   Арбитражный   суд Тверской    области   с   исковым   заявлением  к   обществу с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-медицина», г.Москва, о взыскании 398 781,09 руб. задолженности по договору от 09.01.2017 №65/17 за июль 2018 года.

Определением суда от 16 ноября 2018 года  исковое заявление принято к производству в упрощённом порядке и рассматривается в соответствии со статьями 227-229 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Определением от 22 января 2019 года заменено наименование ответчика по делу на  общество с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование», 

<

...>, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, дата государственной регистрации - 27.06.2002. Тем же определением суд привлек к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора,  Территориальный фонд обязательного страхования 

<

...>, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, дата государственной регистрации - 16.10.2002.

          Третье лицо явку представителя в судебное заседание не обеспечило, о времени и месте проведения судебного заседания извещено в порядке статьи 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. На основании изложенного, в соответствии со статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, судебное заседание проводится в отсутствие представителя третьего лица. 

Истец поддержал исковые требования в полном объеме. Заявил ходатайство о приобщении к материалам дела дополнительных доказательств.

Суд определил: удовлетворить ходатайство о приобщении к материалам дела дополнительных доказательств, поскольку оно не противоречит статье 66 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.   

Ответчик с заявленными требованиями не согласился, поддержал ранее изложенные доводы. Пояснил, что  факт оказания  медицинской помощи не оспаривает, но истец взыскивает сверхнормативные расходы, в то время как обязательства по договору от 09 января 2017 года №65/17 ответчиком исполнены надлежащим образом. 

Из   представленных  в   материалы  дела   документов    следует, что  между истцом и ответчиком был заключен договор  на оказание и оплату медицинской  помощи  по  обязательному  медицинскому   страхованию от 09 января 2017 года №65/17 на период с 01.01.2017 по 31.12.2017 с условием  последующей пролонгации, в соответствии с которым истец взял на себя обязательство оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а ответчик - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 1). 

В период с 01.01.2017 года по 31.07.2018  в Федеральное бюджетное учреждение здравоохранения «Центральная медико - санитарная часть №141» Федерального медико - биологического агентства, Тверская область, г.Удомля, обратилось  1974 человека, застрахованных по ОМС и ООО «РГС-Медицина», что составило 2 309 посещений.

По результатам  медико-экономического контроля ответчиком не принято к оплате оказание  медицинской помощи  в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования 794 застрахованным по ОМС и ООО «РГС-Медицина», что составило 1 105 посещений стоимостью 398 781,09 руб. 

Данное обстоятельство послужило основанием для обращения истца в суд с настоящим иском.

Изучив представленные доказательства, заслушав доводы и возражения представителей сторон, оценив их в совокупности по правилам статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд пришёл к следующим выводам:

в соответствии с частью 1 статьи 64, статьями 71, 168 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд устанавливает наличие или отсутствие обстоятельств, обосновывающих требования и возражения лиц, участвующих в деле, а также иные обстоятельства, имеющие значение для правильного рассмотрения дела, на основании представленных доказательств. Статьей 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации  установлена обязанность лиц, участвующих в деле, доказать те обстоятельства, на которые они ссылаются как на основание своих требований и возражений. 

Согласно пункту 2 статьи 307 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства возникают из договора, вследствие причинения вреда и из иных оснований, указанных в настоящем кодексе.

Договор на оказание и оплату медицинской  помощи  по  обязательному  медицинскому   страхованию от 09 января 2017 года №65/17 признан судом надлежаще заключенной возмездной сделкой, порождающей для ее сторон соответствующие обязательства. 

В силу пункта 8 статьи 3, статьи 35 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации. 

Согласно части 9 статьи 35, частям 1 и 7 статьи 36 данного Закона территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования, и может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой. 

Частью 10 статьи 36 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» установлено, что объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи. 

Частью 7 статьи 15 и частью 6 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» предусматривается, что страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, в частности на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования. 

Из части 5 статьи 15 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» следует, что медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи. 

Истец включен в территориальную программу обязательного медицинского страхования, являющуюся гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, и обязан оказывать медицинскую помощь обратившимся к нему застрахованным гражданам.

 Данные факты следуют из материалов дела и лицами, участвующими в деле, не оспариваются. 

Нормами Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (части 1 статьи 38, части 2 статьи 39 данного Закона) не установлено, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования. 

В определении от 18 октября 2018 года № 308-ЭС18-8218 Верховный Суд Российской Федерации указал на то, что медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пунктов 110 и 123 Правил №158н. 

В силу положений части 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации на медицинской организации лежит обязанность доказать факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация и территориальный фонд обязательного медицинского страхования этот факт могут опровергнуть. 

Из указанного выше определения Верховного Суда Российской Федерации следует, что при отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией. 

Из материалов дела видно, что ни ответчиком, ни третьим лицом не оспаривался фактический объем оказанных медицинских услуг, доводов о том, что медицинские услуги оказаны не в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, а также о наличии нарушений истцом требований, предъявляемых к предоставлению медицинских услуг, указанными лицами не приводилось. Данные факты не следуют и из материалов дела. 

Оснований считать, что оказанные услуги не покрываются страховым обеспечением по обязательному медицинскому страхованию, в рассматриваемом случае не имеется, доказательств, позволяющих сделать иные выводы, в материалы дела не предъявлено. 

Разногласий арифметического характера у сторон не имеется, соответствующих доводов лицами, участвующими в деле, не приведено. 

В рассматриваемой ситуации страховой компанией отказано в оплате оказанных истцом медицинских услуг в указанном выше размере только по тому основанию, что эти услуги оказаны с превышением объемов предоставления медицинской помощи, утвержденных решением комиссии. 

С учетом изложенного и правового подхода, содержащегося в определение Верховного Суда Российской Федерации от 18 октября 2018 года № 308-ЭС18-8218, суд приходит к выводу о том, что  заявленные истцом требования обоснованы и подлежат удовлетворению в полном объеме.

По правилам статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по оплате государственной пошлины  подлежат отнесению на ответчика.

Руководствуясь   статьями   110, 156,  167-171,    176      Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

                                              Р Е Ш И Л:

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование», 

<

...>, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, дата государственной регистрации - 27.06.2002, в пользу Федерального бюджетного учреждения здравоохранения «Центральная медико - санитарная часть №141» Федерального медико - биологического агентства, 

<

...>, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, дата государственной регистрации - 28.10.1993, 398 781,09 руб. задолженности, а так же 10 976 руб.  расходов по уплате государственной пошлины.

          Исполнительный лист выдать взыскателю в порядке статьи 319 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации после  вступления решения в законную силу.

          Настоящее решение может быть обжаловано в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд, г.Вологда, в месячный срок со дня его принятия.

Судья                                                                                     И.В.Калита