АРБИТРАЖНЫЙ СУД УРАЛЬСКОГО ОКРУГА

Ленина проспект, д. 32/27, Екатеринбург, 620075  

http://fasuo.arbitr.ru

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

№ Ф09-1466/22 

Екатеринбург

20 июня 2022 г.

 

Дело № А60-14367/2021

Резолютивная часть постановления объявлена 15 июня 2022 г.

Постановление изготовлено в полном объеме 20 июня 2022 г. 

 

Арбитражный суд Уральского округа в составе:

председательствующего Сирота Е. Г.,

судей Гайдука А. А., Тимофеевой А. Д.

при ведении протокола помощником судьи Чернышовой В.И. рассмотрел в судебном заседании с использованием систем онлайн-заседание кассационную жалобу акционерного общества «Страховая компания «Согаз-Мед» на решение Арбитражного суда Свердловской области от 09.09.2021 по делу № А60-14367/2021 и постановление Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 22.12.2021 по тому же делу.

Лица, участвующие в деле, о времени и месте рассмотрения кассационной жалобы извещены надлежащим образом, в том числе публично, путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на сайте Арбитражного суда Уральского округа.

В судебном заседании с использованием систем онлайн-заседание принял участие представитель акционерного общества «Страховая компания «Согаз-Мед» – ФИО1 (доверенность от 01.04.2022).

В здании Арбитражного суда Уральского округа приняли участие представители:

Федерального государственного бюджетного учреждения «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Министерства здравоохранения Российской Федерации – ФИО2 (доверенность от 23.05.2022 № 52); ФИО3 (доверенность от 24.05.2022 № 53);

Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области – ФИО4 (доверенность от 02.12.2019 № 63);

акционерного общества «Страховая компания «Согаз-Мед» - ФИО5 (доверенность от 01.04.2022 № Д-279/2022).

 

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Министерства здравоохранения Российской Федерации (далее – учреждение «НИИ ОММ», институт, истец) обратилось в Арбитражный суд Свердловской области с исковым заявлением к акционерному обществу «Страховая компания «Согаз-Мед» (далее – общество «СК «Согаз-Мед», ответчик) с требованием о взыскании задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 27.04.2016  № ГМф-06/ОМ/131/16 за 2019 год в размере 518 759 руб. 13 коп.,  расходов по уплате государственной пошлины, понесенных при подаче искового заявления, в размере 13 375 руб. 00 коп.

На основании статьи 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Свердловской области (далее – ТФОМС Свердловской области), Министерство здравоохранения Свердловской области (далее – Минздрав Свердловской области), Комиссия по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Свердловской области (далее – Комиссия).

Решением Арбитражного суда Свердловской области от 09.09.2021 исковые требования удовлетворены: с ответчика в пользу истца взыскана задолженность в сумме 518 759 руб. 13 коп., 13 375 руб. 00 коп. в возмещение расходов по уплате государственной пошлины, понесенных при подаче иска.

Постановлением Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 22.12.2021 решение суда первой инстанции оставлено без изменения.

В кассационной жалобе общество «СК «Согаз-Мед» просит обжалуемые судебные акты отменить, отказать в удовлетворении исковых требований в полном объеме. Общество «СК «Согаз-Мед» обращает внимание на то, что выводы судов об оплате истцом медицинских услуг являются необоснованными и противоречат законодательству об обязательном медицинском страховании (ОМС).  Заявитель утверждает, что оказание медицинской помощи сверх установленных объемов не является основанием для взыскания спорной суммы с ответчика, поскольку договором не предусмотрено. Кассатор указывает на то, что объем предоставления медицинской помощи является существенным условием договора и не может быть изменен в одностороннем порядке, доказательств того, что истец направлял в адрес ответчика возражения или предложения относительно условий заключения договора, в материалы дела не представлено. Заявитель кассационной жалобы утверждает, что судами необоснованно не применены положения части 1 и 6 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ, Закон об ОМС), пункта 121 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (Правила ОМС), согласно которым оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования. Общество «СК «Согаз-Мед» указывает, что сведений об увеличении Комиссией установленных для истца объемов медицинской помощи материалы дела не содержат, изменения в Приложение № 1 к договору не вносились. Общество «СК «Согаз-Мед» ссылается на то, что решения Комиссии в установленном порядке неправомерными не признаны, соответственно, являются обязательными для всех субъектов обязательного медицинского страхования, включая медицинскую организацию. Заявитель кассационной жалобы ссылается на определение Верховного Суда Российской Федерации от 04.04.2022 № 301-ЭС21-24224.

В отзыве на кассационную жалобу и дополнении на отзыв ТФОМС Свердловской области просит удовлетворить кассационную жалобу ответчика, ссылаясь при этом на определение Верховного Суда Российской Федерации от 04.04.2022 № 301-ЭС21-24224.

Проверив законность обжалуемых судебных актов в порядке, предусмотренном статьями 274, 284, 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, в пределах доводов, изложенных в кассационной жалобе, суд кассационной инстанции не нашел оснований для их отмены.

Как установлено судами и следует из материалов дела, между учреждением «НИИ ОММ» и обществом «СК «Согаз-Мед» заключен договор от 27.04.2016 № ГМф-06/ОМ/131/16 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному страхованию с ежегодным пролонгированием, по условиям которого Институт обязан оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь в соответствии с данной программой (пункт 1 договора).

Во исполнение условий договора Институт в течение 2019 года оказывал застрахованным в Екатеринбургском филиале общества «СК «Согаз-Мед» лицам (гражданам) медицинские услуги в рамках соответствующей Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Свердловской области на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов, утвержденной постановлением Правительства Свердловской области от 26.12.2018 № 959-ПП. 

Истец ссылается на то, что медицинская помощь, оказанная 16 застрахованным пациентам в условиях круглосуточного стационара (КСС) сверх установленных объемов на сумму 518 759 руб. 13 коп., Институту неправомерно не оплачена до настоящего времени.

В обоснование заявленных исковых требований истец указал, что свои требования об увеличении объема оказанной медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара в 2019 году в целях дальнейшего возмещения Институту стоимости за пролеченных сверх установленных Территориальной программой ОМС пациентов Институт направлял в Комиссию 17.04.2020 (исх. № 444-10), а также в ТФОМС Свердловской области и Минздрав Свердловской области. Ответы от указанных организаций в адрес истца не направлены. Институт ответов от данных организаций не получил.

Истец направил в адрес общества  «СК «Согаз-Мед»  претензию от 28.05.2020 № 580-10/2 с требованием об оплате 16 случаев оказания Институтом сверхплановых объемов специализированной медицинской помощи пациентам, застрахованным в обществе «СК «Согаз-Мед», в условиях КСС в 2019 году на общую сумму 518 759 руб. 13 коп.

Оставление претензий без удовлетворения послужило основанием для обращения истца в арбитражный суд с рассматриваемыми требованиями.

Суд первой инстанции удовлетворил заявленные требования, руководствуясь правовой позицией, изложенной в определениях Верховного Суда Российской Федерации от 18.10.2018 № 308-ЭС18-8218, 20.03.2019 № 307-ЭС18-18880, в Обзоре судебной практики Верховного Суда Российской Федерации № 4 (2018), утвержденном Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 26.12.2018.

Суд апелляционной инстанции поддержал выводы суда первой инстанции.

В силу положений статей 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменений его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом.

Согласно пункту 1 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (пункт 1 статьи 781 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Правоотношения, возникающие в сфере осуществления обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Частью 7 статьи 14 Закона об ОМС предусмотрено, что деятельность в сфере обязательного медицинского страхования осуществляется на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемого между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией, а также договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемого между страховой медицинской организацией и медицинской организацией в интересах застрахованных лиц (физических лиц, перечень которых установлен статьей 10 Закона об ОМС).

Согласно части 1 статьи 39 Закона об ОМС для заключения договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация должна быть включена в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

Во исполнение названного договора медицинские организации оказывают застрахованным лицам медицинскую помощь тех видов, которые установлены базовой и территориальной программами обязательного медицинского страхования.

Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования.

На основании пункта 8 статьи 3, статьи 35 Закона об ОМС базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 9 статьи 35, часть 1 статьи 36 Закона об ОМС). При этом территориальная программа обязательного медицинского страхования может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой (часть 7 статьи 36 Закона об ОМС).

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона об ОМС).

Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования (часть 7 статьи 15, часть 6 статьи 39 Закона об ОМС), в частности, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Указанные меры позволяют реализовать право застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи (статья 37 Закона об ОМС).

Исходя из части 5 статьи 15 Закона об ОМС медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.

Согласно части 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

В соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании (статья 1 Закона об ОМС).

На основании части 1 статьи 20 Закона об ОМС медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Из положений пункта 1 статьи 38, пункта 2 статьи 39 Закона об ОМС не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пунктов 121, 139 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н.

Предъявляя иск о взыскании задолженности к страховым медицинским организациям и территориальному фонду обязательного медицинского страхования, медицинская организация должна доказать факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация и территориальный фонд обязательного медицинского страхования его опровергнуть (часть 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

В силу правовой позиции, изложенной в определениях Верховного Суда Российской Федерации от 18.10.2018 № 308-ЭС18-8218, 20.03.2019 № 307-ЭС18-18880, в Обзоре судебной практики Верховного Суда Российской Федерации № 4 (2018), утвержденном Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 26.12.2018, при отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организации.

Кроме того, судами установлено, что в пункте 11 договора от 27.04.2016 № ГМф-06/ОМ-131/16 указано, что страховая медицинская организация не вправе в одностороннем порядке отказаться от исполнения договора.

Как усматривается из материалов дела, письмом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.12.2018 № 11-7/10/1-511 «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020–2021 годов» установлено, что при формировании программы должны учитываться фактическое (за предыдущий период) и расчетное потребление медицинской помощи. 

Судами установлено, что расчетный объем медицинской помощи с учетом мощности коечного фонда и потребности оказания медицинской помощи жителям Свердловской области в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования Свердловской области, произведенный Институтом, на 2019 год составил 5820 госпитализаций в условиях круглосуточного стационара. Комиссией 27.12.2018 было утверждено Институту только 5322 госпитализации, фактически Институтом выполнено 5804 госпитализации. По итогам 2019 года истцу не были возмещены денежные средства по 149 случаям за пролеченных сверх установленных Комиссией объемов пациентов.

В соответствии с пунктом 7 приказа Министерства здравоохранения Свердловской области и ТФОМС Свердловской области от 31.03.2017 № 490-п/129 «Об утверждении регламента мониторинга и контроля медицинской помощи и финансовых средств, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Свердловской области» заявка медицинской организации на изменение установленных объемов медицинской помощи может быть оформлена как на поквартальное перераспределение объемов изменения годового плана, так и на изменение годового плана. 

Истец подал заявку на корректировку годового плана на изменение объемов медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, своевременно – 14 января 2020 года. На основании протоколов заседаний Комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Свердловской области от 27.02.2020 № 2, от 27.03.2020 № 3, от 28.04.2020 № 4  заявки Института на увеличение годового объема медицинской помощи были отклонены. 

Свои требования об увеличении объема оказанной медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара в 2019 году в целях дальнейшего возмещения Институту стоимости за пролеченных сверх установленных Территориальной программой ОМС пациентов Институт направлял в Комиссию 17.04.2020 (исх. № 444-10) и 28.05.2020 (исх. 580-10/2), ответчику, в ТФОМС Свердловской области и Минздрав Свердловской области, при этом ответы не получил. Ответы от указанных организаций не направлены.

Поскольку ранее, в 2019–2020 годах, судебные инстанции отказали истцу в удовлетворении заявления о признании недействительным ненормативного правового акта, принятого Комиссией в 2019 году (дело № А60-61570/2019), ориентировав заявить материально-правовой иск, Институтом было принято решение о предъявлении исковых требований к страховой медицинской организации о возмещении понесенных им затрат на пролеченных сверхплановых застрахованных пациентов как за 2018 год, так и за 2019 год.

Институтом одновременно с претензией в страховую компанию были направлены списки пролеченных пациентов с указанием номеров полисов медицинского страхования, отделения, где проходили лечение пациенты, периода госпитализации, номеров историй с указанием сумм для оценки и анализа случаев со стороны страховой медицинской компании. 

При рассмотрении заявленных требований судами установлено, что госпитализация застрахованных в Екатеринбургском филиале общества «СК «Согаз-Мед» пациентов осуществлялась Институтом в соответствии с установленной в Свердловской области маршрутизацией согласно приказам Министерства здравоохранения Свердловской области от 09.10.2017 № 1717-п «О совершенствовании маршрутизации беременных, рожениц, родильниц на территории Свердловской области», от 09.04.2018 № 532-п «Об оказании медицинской помощи женщинам с гинекологическими заболеваниями на территории Свердловской области».

Экспертами учреждения «НИИ ОММ» при проведении внутренней экспертизы подтверждены факты госпитализации пациентов в рамках круглосуточного стационара сверх установленных объемов, при этом все пациенты были застрахованы в Екатеринбургском филиале общества «СК «Согаз-Мед» и поступили в Институт, имея соответствующее направление, а также в рамках установленной маршрутизации. Кроме того, на протяжении 2019 года в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Свердловской области от 29.12.2018 № 2373-п в Институт осуществлялась госпитализация пациентов (беременных и рожениц) Свердловской области на период планового закрытия акушерских стационаров медицинских организаций Свердловской области, что также обоснованно увеличило общее число госпитализаций в условиях круглосуточного стационара.

Судами установлено, что Институтом была оказана медицинская помощь сверх установленных объемов 16 застрахованным в Екатеринбургском филиале общества «СК «Согаз-Мед» пациентам: беременным – 8 случаев, в том числе требующим экстренной госпитализации – 2 случая, 2 случая – по самостоятельному обращению пациентов на основании их заявлений, гинекологическим больным – 1 случай, детям в возрасте от одного месяца до трех лет – 7 случаев. Данные подтверждаются первичной медицинской документацией – историями родов и историями болезней пациентов.

Более того, в соответствии с заявленным ходатайством представителя ответчика в Арбитражном суде Свердловской области все вышеуказанные истории пациентов были переданы сопроводительным письмом в страховую медицинскую организацию – общество «Согаз-Мед» 03.08.2021 для проведения медико-экономического контроля. Какие-либо результаты проведенного контроля ответчиком в письменном виде истцу либо суду представлены не были, также не были заявлены разногласия, касающиеся порядка, сроков, качества оказания медицинской помощи указанным пациентам или правильности ведения медицинской документации. 

В своих возражениях на доводы заявителя кассационной жалобы о возможности перераспределения пациентов в иные медицинские учреждения, оказывающие аналогичную медицинскую помощь, истец указал, что во-первых, пациенты, поступающие в учреждение «НИИ ОММ» Минздрава России, имеют соответствующее направление на госпитализацию именно в Институт (маршрутизация по приказу Минздрава Свердловской области), во-вторых, иное лечебное учреждение, руководствуясь также установленными для него Комиссией объемами госпитализации пациентов в условиях круглосуточного стационара и маршрутизацией, не обязано принимать таких пациентов и оказывать им медицинскую помощь.

  Кроме того, согласно приложению № 6 к приказу Минздрава Свердловской области от 09.10.2017 № 1717-п «О совершенствовании маршрутизации беременных, рожениц, родильниц на территории Свердловской области» к третьей Б группе, то есть к акушерским стационарам федеральных медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь женщинам в период беременности, родов, послеродовый период и новорожденным, разрабатывающих и тиражирующих новые методы диагностики и лечения акушерской, гинекологической и неонатальной патологии и осуществляющих мониторинг и организационно-методическое обеспечение деятельности акушерских стационаров субъектов в Российской Федерации, отнесено только одно медицинское учреждение – ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России, других учреждений данного уровня в Свердловской области нет, поэтому вопрос о перенаправлении руководителем Института пациенток – беременных женщин с тяжелыми патологиями – в иные медучреждения не может быть решен самостоятельно (в том числе при наличии свободных коек (мощностей) на момент поступления пациентки, при наличии направления на госпитализацию в Институт).

Исследовав и оценив представленные в материалы дела доказательства по правилам статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации с учетом конкретных обстоятельств дела, принимая во внимание наличие показаний для госпитализации в соответствии с действующими приказами Минздрава Свердловской области (маршрутизация), направлений на госпитализацию в Институт от лечащего врача, характер оказанной медицинской помощи, в том числе экстренную госпитализацию, наличие коечного фонда, медицинского оборудования и медперсонала на момент обращения за госпитализацией, учитывая наличие у Института соответствующих договоров со страховой медицинской компанией, а также законодательный запрет на отказ от оказания медпомощи застрахованным пациентам, ответственность руководителя медицинской организации за несвоевременное оказание медицинской помощи, суды первой и апелляционной инстанций пришли к выводу об обоснованности госпитализации пациентов в условиях превышения плановых объемов.

Судом кассационной инстанции учтено, что в настоящем деле учреждением «НИИ ОММ»  была оказана экстренная медицинская помощь – 2 случая из 8 беременным, гинекологические больные – 1 случай, дети в возрасте от одного месяца до трех лет – 7 случаев.

Судами обоснованно отмечено, что сам по себе факт превышения объема фактически оказанных медицинской организацией услуг над запланированным не может служить основанием для отказа в оплате оказанных ею медицинских услуг. Поскольку медицинские услуги, оказанные Институтом пациентам сверх установленных объемов, являются страховыми случаями и в спорный период пациенты получили медицинскую помощь, а факт оказания Институтом медицинских услуг застрахованным в страховой медицинской организации пациентам и их стоимость подтверждается, прежде всего, имеющейся первичной медицинской документацией, то у страховой медицинской организации нет оснований для отказа в оплате оказанных услуг в соответствии с заключенным договором от 27.04.2026 № ГМф-06/ОМ-131/16 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному страхованию. 

Кроме того, судами учтен баланс интересов каждой из сторон спора с учетом того, что страховая организация обязана руководствоваться нормами действующего законодательства об оплате медицинской помощи в пределах объемов по территориальной программе ОМС, а медицинская организация имеет возможность оказывать влияние на их корректировку.          Согласно статье 41 Конституции Российской Федерации каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений. 

Таким образом, учитывая конкретные обстоятельства дела, а также то, что в рамках настоящего дела учреждением здравоохранения документально подтвержден факт оказания медицинской помощи 16 застрахованным пациентам в условиях круглосуточного стационара сверх установленных объемов, суды первой и апелляционной инстанций обоснованно удовлетворили заявленные требования о взыскании с общества «СК «Согаз-Мед» денежных средств в сумме 518 759 руб. 13 коп.

Доводы заявителя кассационной жалобы, а также  ТФОМС Свердловской области со ссылкой на определение Верховного Суда Российской Федерации от 04.04.2022 № 301-ЭС21-24224 исследованы судом кассационной инстанции. 

Проанализировав определение Верховного Суда РФ, суд кассационной инстанции приходит к выводу, что в рассматриваемом деле установлены иные фактические обстоятельства, отличные от обстоятельств, изложенных в определении Верховного Суда Российской Федерации от 04.04.2022 301-ЭС21-24224.

Верховный суд Российской Федерации, ссылаясь на определение Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020 № АПЛ19-569, согласно которому действующим законодательством предусмотрены необходимые правовые инструменты для обоснованной корректировки распределенного комиссией объема медицинской помощи в целях надлежащего исполнения обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию сторонами этого договора, указал, что поскольку медицинской организацией оказаны услуги с превышением объемов оказания медицинской помощи, установленных решением комиссии, при этом счета и реестры счетов на спорную сумму не прошли формально-логический контроль в фонде и медицинская организация не обращалась с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи, то у медицинской организации отсутствовало право на истребование у страховой медицинской организации спорной суммы.

Медицинская организация также согласилась с выделенным объемом предоставления медицинской помощи и не обжаловала решение комиссии по разработке территориальной программы ОМС и не воспользовалась своим правом на пересмотр выделенных комиссией объемов с учетом фактической потребности медицинской организации.

Однако в настоящем деле установлено, что медицинская организация обращалась в Комиссию с заявкой на корректировку годового плана на изменение объемов медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, своевременно – 14 января 2020 года. На основании протоколов заседаний Комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Свердловской области от 27.02.2020 № 2, от 27.03.2020 № 3, от 28.04.2020  № 4 заявки Института на увеличение годового объема медицинской помощи были отклонены.

Свои требования об увеличении объема оказанной медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара в 2019 году в целях дальнейшего возмещения Институту стоимости за пролеченных сверх установленных Территориальной программой ОМС пациентов Институт направлял в Комиссию 17.04.2020 (исх. № 444-10) и 28.05.2020 (исх. 580-10/2), ответчику, в ТФОМС Свердловской области и Минздрав Свердловской области, при этом ответы не получил. Ответы от указанных организаций в адрес истца не направлены.

Более того, ранее, в 2019–2020 годах, судебные инстанции отказали истцу в удовлетворении заявления о признании недействительным ненормативного правового акта, принятого Комиссией в 2019 году, что подтверждается вступившими в законную силу судебными актами по делу № А60-61570/2019.

При это отказы судов в удовлетворении подобных административных заявлений были обусловлены сложившейся в России судебной практикой удовлетворения материально-правовых требований медицинских организаций к страховым организациям при оказании медицинских услуг сверх объемов, установленных решением Комиссии по разработке территориальных программ обязательного медицинского страхования. Указанная судебная практика основывается на правовой позиции, изложенной в определениях Верховного Суда Российской Федерации от 18.10.2018 № 308-ЭС18-8218, 20.03.2019 № 307-ЭС18-18880, в Обзоре судебной практики Верховного Суда Российской Федерации № 4 (2018), утвержденном Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 26.12.2018. Поэтому при рассмотрении дела № А60-61570/2019 суды в своих судебных актах ориентировали учреждение «НИИ ОММ» заявить материальный иск, указав в постановлении суда кассационной инстанции от 28.10.2020: «отказ комиссии в увеличении объемов оказания медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС, являющийся предметом рассмотрения в настоящем споре, не лишает заявителя возможности использования иных процессуальных методов для возмещения случаев оказания медицинской помощи по круглосуточному стационару за 2018 год в связи с перевыполнением в Свердловской области установленных объемов медицинской помощи».

В настоящем деле судами установлено, что экспертами Института при проведении внутренней экспертизы подтверждены факты госпитализации пациентов в рамках КСС сверх установленных объемов, при этом все пациенты были застрахованы в Екатеринбургском филиале АО «СК «СОГАЗ-Мед» и поступили в Институт, имея соответствующее направление, а также в рамках установленной маршрутизации. Кроме того, на протяжении 2019 года в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Свердловской области от 29.12.2018 № 2373-п в Институт осуществлялась госпитализация пациентов (беременных и рожениц) Свердловской области на период планового закрытия акушерских стационаров медицинских организаций Свердловской области, что также обоснованно увеличило общее число госпитализаций в условиях КСС.

Проанализировав конкретные обстоятельства дела, суды установили, что в данном случае застрахованным пациентам требовалась экстренная госпитализация (оказание медицинской организацией медицинской помощи в экстренных случаях – 2 случая из 8 беременных, гинекологические больные – 1 случай, дети в возрасте от одного месяца до трех лет – 7 случаев), тогда как в деле № А29-7771/2020 (определение ВС РФ  от 04.04.2022 № 301-ЭС21-24224) речь шла об амбулаторно-поликлинической помощи, а именно посещении медицинского учреждения с профилактической целью и плановые обращения.

Таким образом, в рассматриваемом настоящем деле за медицинской помощью обратились, в том числе, лица, нуждающиеся в экстренной медицинской помощи: беременные женщины, требующие экстренной госпитализации, а также младенцы от одного месяца до трех лет, что не может быть оставлено без внимания судами. 

При таких обстоятельствах суд кассационной инстанции считает, что суды обоснованно рассмотрели заявленные требования, исходя из конкретных обстоятельств настоящего дела, учли факты обращения медицинской организации в Комиссию для перераспределения установленных объемов медицинской помощи, направления претензий о пересмотре выделенных объемов, а также характер медицинской помощи (в том числе экстренная госпитализация), плановое закрытие акушерских стационаров медицинских организаций Свердловской области и направление для госпитализации пациентов в Институт на основании приказа Министерства здравоохранения Свердловской области от 29.12.2018 № 2373-п, а также отсутствие аналогичных учреждений третьей Б группы, оказывающих специализированную помощь, и обоснованно удовлетворили заявленные требования. Оснований для отмены судебных актов суд кассационной инстанции не усматривает.

Кроме того, как указано судами, согласно пункту 151 Правил ОМС медицинская организация и страховая медицинская организация ежемесячно анализируют предъявленные к оплате объемы оказанной медицинской помощи и финансовых средств и за два месяца отчетного квартала оценивают риск превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинской организации и страховой медицинской организации на соответствующий квартал решением Комиссии.

В случае превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинской организации решением Комиссии на квартал, медицинская организация до окончания отчетного квартала и формирования реестров счетов обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств.

Страховая медицинская организация в течение одного рабочего дня с даты принятия реестров счетов медицинской организации с учетом результатов медико-экономического контроля, при превышении объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинским организациям решением Комиссии на квартал, обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении медицинским организациям объемов медицинской помощи и финансовых средств.

При этом на основании пункта 139 Правил ОМС оплате за счет средств ОМС подлежит объем медицинской помощи, установленный на год поквартальной разбивкой и обоснованный последующей корректировкой, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, а также с учетом условий, указанных в данном пункте.

На основании вышеизложенного суд апелляционной инстанции указал, что обязанность по обращению в комиссию с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств возложена действующим законодательством как на страховую, так и на медицинскую организацию. Вместе с тем страховая организация после получения официальной претензии не запросила у истца медицинскую документацию.  

Принимая во внимание указанные выше конкретные обстоятельства по делу, суд кассационной инстанции пришел к выводу, что доводы заявителя, изложенные в кассационной жалобе, не содержат фактов, которые не были бы проверены и не учтены судами при рассмотрении дела и влияли на обоснованность и законность судебных актов, в связи с чем не могут служить основанием для отмены обжалуемых судебных актов.

Представленные в материалы дела доказательства исследованы судами первой и апелляционной инстанций в совокупности с учетом положений статей 67, 68, 71, 75 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. Основания для переоценки доказательств и сделанных на их основании выводов у суда кассационной инстанции отсутствуют в соответствии с положениями статьи 286, части 2 статьи 287 названного Кодекса и правовой позицией Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации, изложенной в постановлении Президиума от 05.03.2013 № 13031/12.

Нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 288 Арбитражного процессуального  кодекса Российской Федерации безусловным основанием для отмены судебных актов, судом кассационной инстанции не выявлено.

С учетом изложенного обжалуемые судебные акты подлежат оставлению без изменения, кассационная жалоба – без удовлетворения.

Руководствуясь статьями 286, 287, 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд         

 

П О С Т А Н О В И Л:

решение Арбитражного суда Свердловской области от 09.09.2021 по делу № А60-14367/2021 и постановление Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 22.12.2021 по тому же делу оставить без изменения, кассационную жалобу акционерного общества «Страховая компания «Согаз-Мед» – без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.  

 

Председательствующий                                             Е.Г. Сирота 

 

Судьи                                                                          А.А. Гайдук 

 

                                                                                      А.Д. Тимофеева