АРБИТРАЖНЫЙ СУД АЛТАЙСКОГО КРАЯ

656015, Барнаул, пр. Ленина, д. 76, тел.: (3852) 29-88-01

http:// www.altai-krai.arbitr.ru, е-mail: a03.info@arbitr.ru

 

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А03-17945/2023

г. Барнаул

23 мая 2024 года

Резолютивная часть решения объявлена 13 мая 2024  года

В полном объеме решение изготовлено 23 мая 2024  года 

 

Арбитражный суд  Алтайского края в составе судьи Трибуналовой О.В.,                             при использовании средств аудиозаписи и ведении протокола судебного заседания  секретарем Кондратьевой П.В., рассмотрев в открытом судебном заседании дело по  иску        краевого государственного бюджетного учреждения «Детский лагерь отдыха «Юность» (ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Алтайского края (ОГРН: 

<

***>, ИНН: 

<

***>) о признании недействительным заключения по результатам медико-экономического контроля от 13.09.2023 N H/220233/22001_2306 в части установления нарушений по коду дефекта 1.6.1 в сумме неоплаты в размере 605 527,54 руб., с привлечением к участию в дело в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, ООО «Страховая медицинская компания РЕСО-МЕД», в лице Алтайского филиала, ООО «Капитал Медицинское страхование», в лице Алтайского филиала,

при участии:

от заявителя – ФИО1 (паспорт, доверенность от 01.08.2023, диплом рег. номер 000582 от 30.06.2010); 

от заинтересованного лица –  ФИО2 (паспорт, доверенность №1-д от 11.01.2021, диплом рег. номер 445 от 29.04.1994);

от ООО «Страховая медицинская компания РЕСО-МЕД» - ФИО3 (паспорт, доверенность № 18//10/23 от 10.10.2023, диплом рег. номер 002 от 30.11.2011);

от третьих лиц – не явились, уведомлены;

от Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Алтайском крае в лице председателя – ФИО4 (удостоверение, доверенность № 04-05/707 от 29.12.2023, диплом рег. номер 943 от 29.04.2005), 

 

У С Т А Н О В И Л:

краевое государственное бюджетное учреждение «Детский лагерь отдыха «Юность»  (далее – КГБУ «ДЛО «Юность», Учреждение) обратилось в арбитражный суд с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Алтайского края (далее - Фонд) о  признании недействительным заключения по результатам медико-экономического контроля от 13.09.2023 N H/220233/22001_2306 в части установления нарушений по коду дефекта 1.6.1 в сумме неоплаты в размере 605 527,54 руб.

В обоснование заявленных требований указано, что Фондом не обоснованно применен код дефекта 1.6.1 подразумевающий полный отказ в оплате. Медицинская помощь, оказываемая КГБУ «ДЛО «Юность» включена в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказана в полном объеме с соблюдением всех критериев безопасности, тариф применен, верно, в соответствии с оказанной медицинской помощью, сроки ожидания оказания медицинской помощи не нарушены.

Определением суда от  14.11.2023 заявление принято к производству. 

К участию в дело в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены ООО «Страховая медицинская компания РЕСО-МЕД», в лице Алтайского филиала, ООО «Капитал Медицинское страхование», в лице Алтайского филиала, Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Алтайском крае, в лице председателя.

Фонд в отзыве на заявление просил отказать в его удовлетворении, ООО «Капитал Медицинское страхование», в лице Алтайского филиала, в отзыве  заявление  в удовлетворении  заявленных  требований просило отказать,  ООО «Страховая медицинская компания РЕСО-МЕД», в лице Алтайского филиала, разрешение заявленных  требований  оставило  на усмотрение суда.

ООО «Капитал Медицинское страхование», в лице Алтайского филиала, в судебное заседание не явилось, по правилам статей 123, 156  Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебное заседание проводится в отсутствие представителя третьего лица. 

В судебном заседании в соответствии  со статьей 163 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации объявлялся перерыв.  

В судебном заседании представители заявителя на удовлетворении требований настаивали, представитель заинтересованного лица, третьего лица просили отказать в удовлетворении заявления, 

Более  подробно позиции  сторон изложены  в заявлении, дополнениях к заявлениям, отзывах и возражениях.

Выслушав представителей лиц, участвующих в деле, исследовав материалы дела, суд установил следующие обстоятельства.

Между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Алтайского края, ООО «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед», ООО «Капитал Медицинское Страхование» и КГБУ «ДЛО «ЮНОСТЬ» заключен договор № 123 от 30.12.2022 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Во исполнение вышеуказанного договора КГБУ «ДЛО «Юность» оказывает застрахованным лицам медицинскую помощь тех видов, которые установлены базовой и территориальной программами обязательного медицинского страхования, а также лицензиями на осуществление медицинской деятельности № ЛО-22-01-004062 от 26.02.2016 и ЛО-22-01-002858 от 09.07.2015.

03.07.2023  учреждением на веб-портал размещен счет № 06 и реестр счета на оплату медицинской помощи на общую сумму оказанной КГБУ «ДЛО «Юность» медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского   страхования в размере  605 527,54 pyб., за период с 01.06.2023 года по 30.06.2023, который доступен для ТФОМС Алтайского края, Алтайского филиала ООО СМК Ресо-Мед, филиала ООО «Капитал МС» в Алтайском крае. 

13.09.2023 от Фонда поступило заключение по результатам МЭК № H/220233/22001_2306 в котором Фонд отказывает КГБУ «ДЛО «Юность» в оплате оказанной медицинской помощи. Основанием для отказа явились нарушения, связанные с включением в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящей в программу обязательного медицинского страхования (код дефекта 1.6.1) на сумму 605 527,54 руб. 

27.09.2023 года в адрес Фонда  Учреждением   направлена претензия (исх. №254) на заключение № H/220233/22001_2306, с указанием на неправомерность применения кода дефекта 1.6.1 предусматривающего полный отказ в оплате оказанной медицинской помощи. 

Не согласившись с указанным заключением, Учреждение обратилось в арбитражный суд с настоящим заявлением.

Суд считает, что заявленные требования не подлежащими  удовлетворению по следующим основаниям. 

В соответствии с частью 1 статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Согласно части 4 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Частью 5 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации предусмотрено, что обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, решения, совершение оспариваемых действий (бездействия), а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение или совершили действия (бездействие).

Правоотношения в сфере обязательного медицинского страхования регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон).

В силу части 5 статьи 15 Федерального закона медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, территориальным фондом и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке (часть 1 статьи 39 Федерального закона).

В связи с чем, между  КГБУ «Детский лагерь отдыха «Юность», включенным в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в 2023 году и которому решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, Фондом и страховыми медицинскими организациями ООО «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед» и ООО «Капитал Медицинское Страхование», участвующим в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в 2023 году (далее - Страховая медицинская организация)  заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 30.12.2022 № 123 (далее - договор) по типовой форме, утвержденной приказом Минздрава России от 30.12.2020 №  1417н.

Предметом договора является медицинская помощь, оказанная Организацией застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и Финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 настоящего договора, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования (далее - медицинская помощь по территориальной программе) (пункт 1 договора).

Объемы предоставления медицинской помощи, а также объемы финансового обеспечения медицинской помощи, распределенные Организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона, приведены в приложениях №№ 1, 2 к Договору, являющихся его неотъемлемой частью (пункт 2 Договора).

Согласно части 6 статьи 39 Федерального закона оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона, по результатам контроля объемов, сроков. качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

Правила обязательного медицинского страхования утверждены приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее - Правила ОМС).

Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения (далее - Порядок проведения контроля) утвержден приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231 н.

В соответствии с частью 4 статьи 27 Федерального закона субвенции на осуществление указанных в части 1 статьи 6 Федерального закона полномочий носят целевой характер и не могут быть использованы на другие цели.

В рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования, являющейся составной частью Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов, утвержденной постановлением Правительства Алтайского края от 30.12.2022 № 540, (далее - Программа) гражданам (застрахованным лицам) оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, при заболеваниях и состояниях, указанных в разделе III Программы, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, вызванных вирусом иммунодефицита человека, синдрома приобретенного иммунодефицита, туберкулеза, психических расстройств и расстройств поведения.

В соответствии со статей  33 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-03 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 323-ФЗ) первичная медико-санитарная помощь является основой системы оказания медицинской помощи, организация оказания которой в целях приближения к месту жительства гражданина, месту его работы или обучения осуществляется по территориально-участковому принципу, предусматривающему формирование групп обслуживаемого населения по месту жительства, месту работы или учебы в определенных организациях, с учетом положений статьи 21 Федерального закона № 323-ФЗ.

Положение об организации оказания первичной медико-санитарной помощи детям утверждено приказом Минздрава России от 07.03.2018 № 92н, согласно пункту 6 которого организация оказания первичной медико-санитарной помощи детям в целях приближения их к месту жительства (пребывания) или обучения осуществляется по территориально-участковому принципу, предусматривающему формирование групп обслуживаемого населения по месту жительства (пребывания) или учебы в определенных организациях с учетом положений статьи 21 Федерального закона № 323-ФЗ.

Согласно статье 21 Федерального закона № 323-ф3 при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи он имеет право на выбор медицинской организации в порядке, утвержденном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Порядок выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи утвержден приказом Минздрава России от 26.04.2012 № 406н (далее - Порядок выбора №406н), согласно которому при выборе медицинской организации для оказания медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, гражданин лично или через своего представителя обращается в выбранную им медицинскую организацию с письменным заявлением о выборе медицинской организации. При осуществлении выбора медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, гражданин должен быть ознакомлен с перечнем врачей-педиатров, врачей-педиатров участковых, врачей общей практики (семейных врачей) или фельдшеров, с количеством граждан, выбравших указанных медицинских работников, и сведениями о территориях обслуживания (врачебных участках) указанных медицинских работников при оказании ими медицинской помощи на дому.

В соответствии с пунктом 5 статьи 16 Федерального закона № 323-ФЗ организация оказания населению субъекта Российской Федерации первичной медико-санитарной помощи относится к полномочиям органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья. В рамках осуществления указанных полномочий органы государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья определяют порядки маршрутизации пациентов по видам, формам, профилям и условиям оказания медицинской помощи.

Порядок взаимодействия медицинских организаций при направлении пациентов в другие медицинские организации утвержден приказом Минздрава Алтайского края от 04.08.2018 № 245, согласно которому лечащий врач медицинской организации, к которой пациент прикреплен для оказания первичной медико-санитарной помощи, на основании медицинских показаний определяет виды и объемы медицинских услуг, в том числе консультативных и диагностических, необходимых пациенту для оказания медицинской помощи в иных медицинских организациях, и выдает направление по учетной форме № 057/у-04.

Учитывая указанные положения нормативных документов, первичную медико-санитарную помощь в плановой форме в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи гражданин может получить:

 - в медицинской организации, к которой гражданин прикреплен по территориально-участковому принципу или на основании заявления о выборе медицинской организации в соответствии с Порядком выбора №406н;

-  в иной медицинской организации при наличии медицинских показаний по направлению лечащего врача медицинской организации, указанной в пункте 1.

Учетная форма № 057/у-04 утверждена приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 255 и имеет название «Направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию».

На официальном сайте КГБУ «Детский лагерь отдыха «Юность» в подразделе «Как отправить ребенка в лагерь» раздела «Родителям» указано, что наряду с другими документами ребенку необходимо иметь с собой заполненную медицинскую справку по форме 079у с указанием: прививок, группы здоровья, пометкой об отсутствии контактов с инфекционными больными, результаты анализов на гельминты и осмотра на чесотку, педикулез.

Учетная форма № 079/у утверждена приказом Минздрава России от 09.01.2018 № 2н и называется «Медицинская справка о состоянии здоровья ребенка, отъезжающего в организацию отдыха детей и их оздоровления».

Таким образом, ребенок, отъезжающий в организацию отдыха детей и их оздоровления, прибывает в неё не с целью госпитализации, восстановительного лечения, обследования или консультации по территориальной программе обязательного медицинского страхования, а с целью оздоровления и отдыха, для чего ему необходимо не направление, а справка о состоянии здоровья.

Изложенный порядок оказания первичной медико-санитарной помощи лежит в основе определенного Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов, утвержденной постановлением Правительства Алтайского края от 30.12.2022 № 540, и Тарифным соглашением в системе обязательного медицинского страхования Алтайского края на 2023 год способа оплаты данного вида медицинской помощи медицинским организациям, имеющим прикрепленное население, - по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц, включающему, в том числе расходы на первичную медико-санитарную помощь, оказываемую прикрепленному населению в иных медицинских организациях.

Поскольку КГБУ «ДЛО «Юность» не оказывает первичную медико-санитарную помощь по территориально-участковому принципу, то, следовательно, может оказывать её только по направлению медицинской организации, к которой гражданин прикреплен (по территориально-участковому принципу или на основании заявления о выборе медицинской организации в соответствии с Порядком выбора №406н). 

Вместе с тем, в представленных данной медицинской организацией реестрах счетов на оплату медицинской помощи в качестве направляющей медицинской организации указан непосредственно сам заявитель КГБУ «Детский лагерь отдыха «Юность», что не предусмотрено Порядком выбора № 406н.

Кроме того, в дополнительных пояснениях, в обоснование своей позиции заявитель ссылается на Порядок оказания медицинской помощи несовершеннолетним в период оздоровления и организованного отдыха, утвержденного приказом Минздрава России от 13.06.2018 № 327н, и указывает, что «организация оказания медицинской помощи несовершеннолетним в период оздоровления и отдыха в организациях осуществляется этими организациями».

Данный Порядок действительно регулирует правила оказания медицинской помощи несовершеннолетним в период оздоровления и организованного отдыха в организациях отдыха детей и их оздоровления (далее соответственно - оздоровление и отдых, организации), но не регулирует правила оказания медицинской помощи детям в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи, включающей программу обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 5 данного Порядка несовершеннолетним во время оздоровления и отдыха в организациях гарантируется оказание медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи, в том числе первичной медико-санитарной помощи. В следующем 6 пункте данного Порядка указано, что организации (организации отдыха детей и их оздоровления), к которым относится и КГБУ «ДЛО «Юность», осуществляют только организацию оказания медицинской помощи несовершеннолетним в период оздоровления и отдыха в организациях.

До оказания медицинской помощи несовершеннолетним при несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях и заболеваниях, угрожающих жизни и здоровью несовершеннолетних, организация обеспечивает оказание первой помощи лицами, имеющими соответствующие подготовку и (или) навыки, и в случае необходимости транспортировку ребенка в медицинскую организацию (пункт 7 Порядка).

Первичная медико-санитарная помощь несовершеннолетним в период оздоровления и отдыха в организациях в экстренной форме и неотложной форме при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний оказывается в медицинском пункте организации (далее - медицинский пункт) (за исключением организаций, указанных в пунктах 20 - 21 настоящего Порядка) медицинскими работниками, состоящими в штате организации, и (или) на основании договора возмездного оказания медицинских услуг, заключенного между организацией и медицинской организацией (пункт 7 Порядка).

Реестры счетов, предъявленные КГБУ «ДЛО «Юность» за указанный период, содержат сведения об оказании КГБУ «ДЛО «Юность» первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях в плановой форме, включающие профилактический прием врача педиатра с диагнозом по МКБ- 10 Z00.0 «Общий медицинский осмотр».

Вместе с тем, за счет средств обязательного медицинского страхования в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования осуществляется финансовое обеспечение профилактических мероприятий, включая профилактические медицинские осмотры граждан и их отдельных категорий, указанных в разделе III Территориальной программы, в том числе в рамках диспансеризации:

1.Диспансеризация пребывающих в стационарных организациях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, а также детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство) в приемную или патронатную семью, регламентированная приказами Минздрава России от 15.02.2013 № 72н «О проведении диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации», от 21.04.2022 № 275н «Об утверждении Порядка диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью».

Диспансеризация проводится в медицинских организациях, определенных руководителями органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации, наделенных полномочиями по установлению условий прохождения диспансеризации несовершеннолетних.

2. Профилактические медицинские осмотры несовершеннолетних в соответствии с приказом Минздрава России от 10.08.2017 № 514н «О Порядке проведения профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних».

Профилактические осмотры проводятся медицинскими организациями, к которым несовершеннолетние прикреплены для оказания первичной медико-санитарной помощи (по территориально-участковому принципу или на основании заявления о выборе медицинской организации в соответствии с Порядком выбора №406н), или в образовательных организациях, реализующих основные общеобразовательные программы, образовательные программы среднего профессионального образования.

Иная первичная медико-санитарная помощь профилактического характера, а также плановая первичная медико-санитарная помощь при различных заболеваниях оказывается в соответствии с изложенными выше требованиями действующего законодательства в медицинской организации, к которой гражданин прикреплен по территориально-участковому принципу или на оновании заявления о выборе медицинской организации в соответствии с Порядком выбора №406н, или в иной медицинской организации по направлению лечащего врача медицинской организации прикрепления.

Учитывая изложенное, представленная КГБУ «ДЛО «Юность» в реестрах счетов на оплату медицинская помощь, не предусмотрена территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Включение в реестр счетов медицинской помощи, не входящей в программу обязательного медицинского страхования, является нарушением, предусмотренным подп. 1.6.1 раздела I приложения к Порядку проведения контроля и влечет за собой ответственность для Организации, предусмотренную пунктом 154 Правил ОМС, в виде полной неоплаты медицинской помощи (коэффициент 1,0 в подпункте 1.6.1 Приложения № 5 к Правилам ОМС).

Наименования диагнозов, на которые в своих пояснениях ссылается заявитель, значение для рассмотрения настоящего дела не имеют, поскольку в случаях ухудшения состояния здоровья пациента, угрозы его жизни и здоровью медицинские работники обязаны руководствоваться указанным выше Порядком № 327н, то есть оказать пациенту первичную медико-санитарную помощь в экстренной форме и неотложной форме направить (транспортировать) несовершеннолетних по медицинским показаниям в медицинскую организацию для оказания первичной медико-санитарной помощи и специализированной медицинской помощи по территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи, включающей в себя территориальную программу обязательного медицинского страхования.

Аналогичная норма содержится в примерной форме договора об организации отдыха и оздоровления ребенка, утвержденной приказом Минпросвещения России от 23.08.2018 № 6, согласно которой организация отдыха детей и их оздоровления обязана обеспечить оказание первой помощи Ребенку лицами, обязанными оказывать первую помощь и имеющими соответствующие подготовку и (или) навыки, и в случае необходимости транспортировку Ребенка в медицинскую организацию, до оказания медицинской помощи Ребенку при несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях и заболеваниях, угрожающих его жизни и здоровью (пункт 2.1.6. примерной формы договора).

В рамках данного договора Организация обязуется оказать услуги по организации и обеспечению отдыха и оздоровления Ребенка (далее - услуги), а Заказчик обязуется оплатить услуги в порядке и сроки, указанные в настоящем Договоре (пункт 1.1. примерной формы договора).

Заявитель также указывает, что «Оказание медицинской помощи в подобных случаях (неотложная медицинская помощь) осуществляется согласно пункту 8 Порядка № 327н в медицинском пункте организации (т.е. КГБУ «ДЛО «Юность») медицинскими работниками, состоящими в штате организации».

Из этого следует, что сведения, представленные заявителем в реестрах счетов, содержат недостоверную информацию о форме оказания медицинской помощи. Так, в реестрах указана плановая медицинская помощь, а  заявитель утверждает, что оказывал именно неотложную помощь, а это уже не территориальная программа обязательного медицинского страхования, а неотложная медицинская помощь в период отдыха и оздоровления детей, не подлежащая оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

Согласно сведениям, размещенным на официальном сайте Министерства реестр организаций отдыха детей и их оздоровления Алтайского края http://www.educaltai.ru/education/additional_education/rest/2023/ КГБУ «ДЛО «Юность» включено в Реестр загородных оздоровительных и санаторно-оздоровительных организаций Алтайского края на 2023 год.

Согласно Уставу КГБУ «ДЛО «Юность», размещенному на официальном сайте заявителя, предметом деятельности учреждения является деятельность по организации отдыха и оздоровления детей и взрослых и иная деятельность учреждения, направленная на достижение целей создания учреждения. Основной целью деятельности учреждения является осуществление комплексного, многопрофильного отдыха, развития и оздоровления отдыхающих, удовлетворение потребностей личности в культурном развитии.

Средства обязательного медицинского страхования в качестве источника финансирования Уставом КГБУ «ДЛО «Юность» не предусмотрены.

Следовательно, первичная медико-санитарная помощь, включенная заявителем в реестры счетов на оплату за счет средств обязательного медицинского страхования, была оказана заявителем в неотложной форме в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи несовершеннолетним в период оздоровления и организованного отдыха, утвержденным приказом Минздрава России от 13.06.2018 № 327н, (что подтверждается самим заявителем), в рамках исполнения договора об организации отдыха и оздоровления ребенка (договора о приобретении путевки между родителем (законным представителем) и загородным лагерем), финансируется за счет лимитов бюджетных обязательств на выплату софинансирования стоимости путевок а соответствующий финансовый год, а также средств родителей (законных представителей) и не предусмотрена территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно части 2 статьи 36 Федерального закона территориальная программа обязательного медицинского страхования включает в себя не только виды, но и условия оказания медицинской помощи бесплатно за счет средств обязательного медицинского страхования.

При медико-экономическом контроле оценивается, в том числе соответствие объемов и стоимости оказанной медицинской организацией медицинской помощи объемам предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенным медицинской организации решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (для медицинской помощи, оказываемой в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования), а также соответствие видов, форм и условий оказания медицинской помощи видам, формам и условиям оказания медицинской помощи, предусмотренным территориальной программой обязательного медицинского страхования и распределенным решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (пункт 11 Порядка проведения контроля).

Выявленные в реестрах счетов нарушения отражаются в заключениях о результатах медико-экономического контроля по случаю оказания медицинской помощи и по счету на оплату медицинской помощи по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, с указанием суммы неоплаты и (или) уменьшения оплаты оказанной медицинской помощи и суммы выставленных штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (пункт 12 Порядка проведения контроля).

Результаты медико-экономического контроля, оформленные заключением, предусмотренным пунктом 12 настоящего Порядка, направляются территориальным фондом в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию и являются основанием для применения мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), установленных разделом I приложения к Порядку проведения контроля (пункт 13 Порядка проведения контроля).

В соответствии со статьей 40 Федерального закона по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату  медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, согласно статье 41 Федерального закона удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком проведения контроля (пункт 153 Правил ОМС).

Включение в реестр счетов видов медицинской помощи, а также заболеваний и состояний, не входящих в программу обязательного медицинского страхования, является нарушением, предусмотренным подпунктом 1.6.1 раздела 1 приложения к Порядку проведения контроля и влечет за собой ответственность для Организации, предусмотренную пунктом 154 Правил ОМС, в виде полной неоплаты медицинской помощи (коэффициент 1,0 в подпункте 1.6.1 Приложения № 5 к Правилам ОМС).

Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования принято решение о том, что объемы медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования и ее финансовое обеспечение для КГБУ «Детский лагерь отдыха «Юность» на 2023 год не устанавливать.

В силу пункта 20 Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, являющегося приложением № 1 к Правилам ОМС, решения такой комиссии являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

В связи с чем, 31.08.2023 заявителем КГБУ «Детский лагерь отдыха «Юность» вместе с другими участниками договора было подписано дополнительное соглашение к договору, в соответствии с которым объемы медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования и ее финансовое обеспечение для КГБУ «Детский лагерь отдыха «Юность» отсутствуют.

В соответствии с положениями пунктов 12 и 13 Порядка проведения контроля и подпункта 6.4. Договора Фонд провел медико-экономический контроль представленных КГБУ «Детский лагерь отдыха «Юность» счетов и реестров счетов за оказанную медицинскую помощь и направил заключения по результатам медико-экономического контроля в КГБУ «Детский лагерь отдыха «Юность» 13.09.2023, в том числе файл по случаям оказания медицинской помощи, подлежащей оплате страховой медицинской организацией ООО «СМК РЕСО-Мед», с суммой отклоненной от оплаты в размере  256 517,70 руб. по коду дефекта 1.6.1 «Нарушения, связанные с включением в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в программу обязательного медицинского страхования».

Довод заявителя о том, что он включен в перечень медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, правового значения для рассмотрения настоящего дела не имеет, поскольку в текущем 2024 году, также как и в 2023 году решением территориальной Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, состоявшейся в декабре 2023 года, объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, для КГБУ «ДЛО «Юность» не установлен и данное решение Комиссии заявителем не оспорено.

Акт № 18 выездной плановой комплексной проверки использования средств обязательного медицинского страхования в КГБУ «Детский лагерь отдыха «Юность» от 19.03.2024 составлен Территориальным фондом по результатам проверки, проведенной в рамках полномочий Территориального фонда по осуществлению контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования медицинскими организациями в Порядке, утверждённом приказом Минздрава России от 26.03.2021 № 255н (далее - Приказ № 255н).

В рамках данного контроля Территориальным фондом осуществляется контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования медицинскими организациями, имеющими право на осуществление медицинской деятельности и включенными в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования по территориальным программам обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации (пункт 27 Приказа № 255н).

При наличии фактов нецелевого использования средств обязательного медицинского страхования, выявленных в ходе проверки, в заключительную часть акта включается обобщенная информация о направлениях и суммах нецелевого использования средств обязательного медицинского страхования, с требованием о возврате медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования, использованных не по целевому назначению, и уплате штрафа за использование не по целевому назначению медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования, перечисленных ей по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с частью 9 статьи 39 Федерального закона № 326-03.

На основании приказа ТФОМС Алтайского края от 12.02.2024 № 63 рабочей группой проведена выездная плановая комплексная проверка использования средств обязательного медицинского страхования в КГБУ «Детский лагерь отдыха «Юность», по результатам которой составлен обсуждаемый Акт проверки.

Из буквального содержания данной части Акта проверки следует, что заявитель осуществляет медицинскую деятельность на основании лицензии, оплаченные по счетам и реестрам счетов медицинская помощь и услуги, соответствуют видам медицинской помощи и услугам, указанным в лицензии заявителя, между участниками договора производились сверки расчетов, счета и реестры формировались заявителем согласно установленным требованиям,  нарушений в их оформлении не выявлено.

Таким образом, в Акте проверки действительно не отражены результаты контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проведенного в отношении заявителя в 2023 году, но это и не предусмотрено Приказом № 255н.

Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения (далее - Порядок проведения контроля), как уже было указано ранее, утвержден приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н.

Результаты контроля, в данном  случае в виде медико-экономического контроля, оформляются соответствующими заключениями по формам, установленным Федеральным фондом (часть 9 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ).

Таким образом, Фонд  по результатам проведенного медико-экономический контроля счетов и реестров счетов КГБУ «Детский лагерь отдыха «Юность» за июнь 2023 года  обоснованно отклонил по коду 1.6.1. «Включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в программу обязательного медицинского страхования».

При указанных обстоятельствах, требования заявителя судом удовлетворению не подлежат.

Руководствуясь статьями 197-201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд 

 

Р Е Ш И Л :

в удовлетворении требований отказать.

Решение может быть обжаловано через Арбитражный суд Алтайского края                        в апелляционную инстанцию – Седьмой арбитражный апелляционный суд,  г. Томск                       в течение месяца со дня принятия решения. Если иное не предусмотрено Арбитражным процессуальным кодексом Российской Федерации, решение арбитражного суда первой инстанции может быть обжаловано в арбитражный суд кассационной инстанции при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

 

Судья                                                                                                      О.В. Трибуналова