АРБИТРАЖНЫЙ СУД АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ

ул. Логинова, д. 17, г. Архангельск, 163000, тел. (8182) 420-980, факс (8182) 420-799

E-mail: info@arhangelsk.arbitr.ru, http://arhangelsk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А05-279/2020

г. Архангельск

15 мая 2020 года

 

Резолютивная часть решения объявлена 14 мая 2020 года

Полный текст решения изготовлен (решение принято) 15 мая 2020 года

Арбитражный суд Архангельской области в составе судьи Чуровой А.А.

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Керниченко Т.Л.,

рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области "Архангельская областная детская клиническая больница имени П.Г. Выжлецова" (ОГРН 

<

***>; адрес: Россия 163002, г.Архангельск, Архангельская область, пр.Обводный канал, дом 7)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Архангельской области (ОГРН 

<

***>; адрес: Россия 163069, г.Архангельск, Архангельская область, пр.Чумбарова-Лучинского, дом 39 корп.1)

с участием в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований, относительно предмета спора, общества с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" (ОГРН: 

<

***>; адрес: Россия, 115184, 

<

...>,  

<

...>)

о признании недействительным решения от 21.11.2019 №165,

при участии в заседании представителей:

от ответчика –  ФИО1 по доверенности от 18.09.2019;

установил:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Архангельской области «Архангельская областная детская клиническая больница имени П.Г. Выжлецова» (далее – ГБУЗ АО «АОДКБ», учреждение) обратилось в Арбитражный суд Архангельской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Архангельской области (далее – фонд, ТФОМС) о признании недействительным решения №165 от 21.11.2019 по претензии учреждения №02-03/4235 от 10.10.2019.  

Представитель фонда с заявленными требованиями не согласна по основаниям, изложенным в отзыве на заявление.

Как следует из материалов дела, общество с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (далее – ООО «Капитал МС», страховая компания) по результатам медико-экономической экспертизы уменьшило размер предъявленного учреждением к оплате счета на 402 882 руб. 19 коп. 

Решением ТФОМС №165 от 21.11.2019 по претензии учреждения признано обоснованным уменьшение оплаты медицинской помощи в размере 389 004 руб. 55 коп., необоснованным – в размере 13 413 руб. 95 коп. 

Не согласившись с решением фонда, учреждение обратилось в арбитражный суд с рассматриваемым  заявлением.

В обоснование заявленного требования ГБУЗ АО «АОДКБ» указывает, что не согласно с выводами экспертов о несоответствии заключительного клинического диагноза и кодировки по КСГ ДС17.005 «нарушения, возникающие в перинатальном периоде» (профиль «неонатология») вместо КСГ ДС15.001 «болезни нервной системы, хромосомные аномалии (профиль «неврология») по 29 случаям оказания медицинской помощи.

ТФОМС, возражая против доводов заявителя, указывает, что изменение кодировки диагноза на КСГ ДС15.001 «болезни нервной системы, хромосомные аномалии (профиль «неврология») произведено обоснованно, что подтверждено заключениями двух независимых экспертов: фонда и страховой компании, в связи с чем правомерно уменьшение оплаты страховых случаев по коду дефекта 4.6.1. 

ООО «Капитал МС» поддержало позицию ТФОМС.  

Суд оценил доводы сторон с учетом следующих фактических обстоятельств, установленных в судебном заседании.

29.12.2018 между ООО «Капитал МС» и ГБУЗ АО «АОДКБ» заключен договор №2901/ЛПУ-50 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, согласно которому учреждение обязалось оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страхования компания обязалась ее оплатить.

Согласно пункту 4.1 договора медицинская помощь, оказанная застрахованным лицам, оплачивается в пределах объемов по территориальной программе обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от ТФОМС.

Пунктами 2.2 и 4.3 договора страховой компании предоставлено право осуществлять контроль объема, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии с порядком, установленным ФФОМС, а также не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств и (или) уплаты штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении. 

Срок действия договора – по 31.12.2019, с правом продления на следующий календарный год при отсутствии заявления о его прекращении от одной из сторон.

Тарифное соглашение в сфере обязательного медицинского страхования Архангельской области на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов подписано 28.12.2018.

Приложением №11 к Тарифному соглашению утверждены Размеры финансовых санкций в соответствии с Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (далее – Размеры).

Пунктом 4.6.1 Размеров к числу дефектов оформления первичной документации в медицинской организации отнесено некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы, что влечет за собой осуществление страховой медицинской организацией оплаты медицинской помощи с учетом разницы тарифа, предъявленного к оплате, и тарифа, который следует применить. 

28.08.2019 страховая компания по результатам акта медико-экономической экспертизы уменьшила размер предъявленного к оплате счета на сумму 402882,19 руб. (30 случаев).

Не согласившись с выводами страховой компании, ГБУЗ АО «АОДКБ» в порядке статьи 42 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон №326-ФЗ) оспорило их в ТФОМС.

Актом повторной медико-экономической экспертизы медицинской помощи, оказанной в ГБУЗ АО «АОДКБ» №186 от 21.11.2019 подтверждены выводы экспертного заключения страховой компании по 29 спорным случаям, в 1 случае выявлены нарушения, допущенные филиалом СМО при проведении экспертизы качества медицинской помощи. 

Решением ТФОМС №165 от 21.11.2019 по претензии ГБУЗ АО «АОДКБ» признано обоснованным уменьшение оплаты медицинской помощи, определенное ООО «Капитал МС», в размере 389 004 руб. 55 коп., в остальной части уменьшение оплаты признано необоснованным.

Не согласившись с указанным решением, учреждение в порядке части 5 статьи 42 Закона №326-ФЗ оспорило его в настоящем деле.

Суд находит заявленное требование не подлежащим удовлетворению в связи со следующим.

Согласно части 1 статьи 40 Закона №326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона №326-ФЗ).

В соответствии с частью 9 статьи 40 Закона №326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (часть 10 статьи 40 Закона №326-ФЗ).

Частью 1 статьи 42 Закона №326-ФЗ установлено право медицинской организации в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Территориальный фонд в соответствии с требованиями части 3 статьи 42 Закона №326-ФЗ в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (часть 4 статьи 42 Закона №326-ФЗ).

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии (пункт 12 части 7 статьи 34 Закона №326-ФЗ). При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке (часть 5 статьи 42 Закона №326-ФЗ).

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в период проведения экспертизы качества медицинской помощи, утвержден приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 №36 (далее - Порядок проведения контроля).

В силу пункта 14 Порядка проведения контроля медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Согласно пунктам 16, 19, 20 Порядка проведения контроля плановая медико-экономическая экспертиза методом случайной выборки проводится для оценки характера, частоты и причин нарушений при оказании медицинской помощи при наступлении страхового случая в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования в медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, в сроки, установленные указанными программами.

По результатам проведения медико-экономической экспертизы составляется акт экспертизы.

В соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Закона №326-ФЗ результаты экспертизы качества медицинской помощи, оформленные соответствующим актом, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

Как следует из материалов дела, страховой компанией в ГБУЗ АО «АОДКБ» проведена медико-экономическая экспертиза, по результатам которой выявлены нарушения по коду 4.6.1.

В соответствии с пунктом 53 Порядка проведения контроля территориальный фонд обязательного медицинского страхования на основании части 11 статьи 40 Закона №326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи (реэкспертиза) - проводимая другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи (пункт 54 Порядка проведения контроля).

После получения претензии учреждения на основании приказа ТФОМС проведена повторная медико-экономическая экспертиза медицинской помощи, итоги которой отражены в акте №186 от 21.11.2019. 

Согласно выводам повторной экспертизы, экспертное заключение совпало по 29 оспариваемым случаям. 

Решением ТФОМС №165 от 21.11.2019 по претензии ГБУЗ АО «АОДКБ» от 10.10.2019 №02-03/4235 признано обоснованным уменьшение оплаты медицинской помощи, определенное ООО «Капитал МС», в размере 389 004 руб. 55 коп.

Как следует из акта повторной экспертизы, все случаи предъявлены к оплате по тарифу КСГ ДС 17.001 «нарушения, возникшие в перинатальном периоде», однако во всех случаях возраст ребенка не соответствует периоду новорожденности (старше 28 дней).

И эксперт страховой компании, и эксперт ТФОМС пришли к выводу, что лечение последствий нарушений, полученных в перинатальном периоде (повод для госпитализации), по профилю «неврология» для детей старше 28 дней, подлежит предъявлению к оплате по КСГ ДС 15.001 «болезни нервной системы, хромосомные аномалии» с указанием кода по МКБ 10, который соответствует последствиям перинатальных нарушений. По мнению экспертов, все диагнозы с класса ХVI Р 00 – Р 96 «отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде» предназначены для обозначения заболеваний (состояний) плода и новорожденного.

Учреждение, оспаривая выводы экспертов, ссылается «Международную статистическую классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем» (МКБ 10), где в рубрике «отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде» указано, что в данный раздел включены нарушения, возникающие в перинатальном периоде, даже если смерть или болезнь наступила позднее. По мнению заявителя, это является правовым основанием для использования кода Р при оказании медицинской помощи пациентам в возрасте старше 28 дней (до 1 года). 

По существу, спор в настоящем деле сводится к правильности определения кода диагноза в целях определения тарифа на оплату страховых случаев.

Суд соответствующими познаниями не обладает, в связи с чем предлагал представителю учреждения (протоколы судебных заседаний от 10.02.2020 и 10.03.2020) решить вопрос о возможности назначения судебной экспертизы по делу.

Соответствующее ходатайство со стороны учреждения не заявлено.

В соответствии с частью 1 статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса РФ арбитражный суд оценивает имеющиеся в деле доказательства.

В рассматриваемом случае, выводы ТФОМС, послужившие основанием к принятию оспариваемого решения, основаны на заключении двух экспертов, обладающих соответствующими познаниями и квалификацией. 

Медико-экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом, являющимся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования (часть 5 статьи 40 Закона №326-ФЗ).

Компетентность экспертов под сомнение заявителем не ставится. Оснований не доверять выводам экспертизы и реэкспертизы у суда не имеется. Законность и обоснованность принятого решения фондом в порядке статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса РФ доказана.

В свою очередь учреждение надлежащих доказательств, опровергающих позицию фонда, суду не представило.

Что касается довода заявителя о том, что вопрос кодировки диагноза не может являться предметом медико-экономической экспертизы, то он противоречит части 6 статьи 40 Закона №326-ФЗ, поскольку медико-экономическая экспертиза проводится в целях соответствия объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации. 

Вопросы выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, являющиеся предметом экспертизы качества оказания медицинской помощи, в настоящем деле не проверялись.

Исходя из изложенного, у суда отсутствуют основания для удовлетворения заявленных ГБУЗ АО «АОДКБ» требований.

Руководствуясь статьями 110, 197-201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Архангельской области

РЕШИЛ:

Отказать в удовлетворении заявления государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области "Архангельская областная детская клиническая больница имени П.Г. Выжлецова" о признании недействительным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области от 21.11.2019 №165 по претензии ГБУЗ АО «АОДКБ» от 10.10.2019 №02-03/4235.  

Настоящее решение может быть обжаловано в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд путем подачи апелляционной жалобы через Арбитражный суд Архангельской области в срок, не превышающий одного месяца со дня его принятия.

Судья       А.А.Чурова